Tenue de dossier

Question 1

Identifier les 3 1ère qualités d’une information au dossier et leurs caractéristiques

Answer 1

L’information doit être:
1.PERTINENTE
. Que doit-on écrire? les informations nécessaire pour comprendre le pb du pt et des soins à appliquer
.Que doit-on observer? Observation mentale et physique
.Qu’est ce qui a été fait? les interventions
.Quels sont les changements : positifs-négatifs-stable
2.FACTUELLE : données objectives et subjectives (S+O), faits. Éviter les suppositions (apparemment /semble que/ parait que)
3.PRÉCISE : utilisation des termes médicaux/ des abréviations reconnus/ des mesures précises / localisation exacte

Question 2

Identifier les 3 DERNIÈRES qualités d’une information au dossier et leurs caractéristiques

Answer 2

4. COMPLÈTE: utiliser des méthodes mnémotechniques pour ne rien oublier ( ex: DIR)
   Décrire la situation dans sa globalité
5. À jour : sur 24h / respecter la chronologie / structuré / rédiger la note au fur à mesure/ éviter les notes tardive
6. Structuré : respecter la méthode de l’établissement ( narrative / DIR/ SOAPIE)

Question 3

Les règles de la tenue de dossier

Answer 3

1.Ne pas effacer les erreurs/ éviter le liquide correcteur
2.Noter uniquement les faits. Ne pas faire de reproches
3.Corriger les erreurs selon les normes
4.Ecrire lisiblement au stylo non effacable
5. Éviter le superflu
6.Ne pas écrire une note pour quelqu’un d’autre. Ecrire uniquement ses propres observations, constats et données
7.Commencer la note avec l’année , l’heure ou la note est réalisé . A la fin signer avec sa signature et son titre

Question 4

Méthode DIR

Answer 4

D: données subj (PQRSTU) , donné obje (examen physique et mentale)
I : interventions - surveillance clinique - engagement
R: résultat de l’engagement, amélioration, détérioration , stabilité

Question 5

Méthode SOAPIE

Answer 5

S: subjectif
O: objectif
A: analyse
P: plan
I: intervention
E: évaluation

Question 6

Personne autorisé a accéder au dossier

Answer 6

1. Les intervenants impliqué dans les soins de la personne sauf le PAB
2. Le parent ou le tuteur de l’enfant qui a moins de 14 ans ou le mandateur/curateur du client

Question 7

Fonction du dossier

Answer 7

1. communication
2. continuité des soins
3. amélioration continue de la qualité des soins
4. documentation juridique
5. formation-recherche

Question 8

situations dans lesquelles certains intervenant et les représentant légaux du client peuvent accéder au dossier

Answer 8

. Situation ou la personne ne peut prendre de décision éclairé
. professionnel juridique