Tentafrågor: Obstetrik - Nya curriculumet Flashcards
1
Q
A
I en gynekologisk anamnes alltid fråga om:
-Symtom, hur länge, smärta, tidigare gynekologiska besvär
-Menstruationsanamns: Regelbundet, senaste mens, menarche, menopaus
-Sexualanamnes: Fast partner, preventivmedel
-Graviditetsanamnes: Tidigare graviditeter, para, grava, aborter, om ej barn än - önskan om barn?
2
Q
A
3
Q
Vad står hCG för? Vart produceras det?
A
hCG = Humant koriongonadotropin.
Produceras i placentan.
Stimulerar gulekroppen att producera progesteron. Progesteron håller tillbaka menstruationscykeln vilket innebär att graviditeten kan fortgå.
4
Q
Ange 3 tillfällen som ökar produktionen av hCG
A
Graviditet
Ektopisk graviditet
Vissa hormonproducerande tumörer
5
Q
Vad är gulekroppen?
A
Är en liten och tillfällig endokrin struktur i äggstockarna hos däggdjur.
Gulkroppen bildas av det som är kvar av äggblåsan när denna släppt ifrån sig sin äggcell vid ägglossningen. Ägget vandrar via äggledarna till livmodern, men gulkroppen blir kvar i äggstocken.
Gulkroppen utsöndrar steroidhormonerna östrogen och progesteron, vilka reglerar förtjockningen av livmoderslemhinnan, endometrium, för att kunna ta emot ett befruktat ägg respektive att hålla det kvar. Om ägget blir befruktat utsöndrar embryots korion humant koriongonadotropin (hCG), vilket stimulerar gulkroppen att fortsätta producera progesteron, vilket håller kvar slemhinnan i livmodern och ger en miljö med många blodkärl där det befruktade ägget kan utvecklas.
Om ägget inte blir befruktat, och det alltså inte finns ett embryo att utsöndra hCG, slutar gulkroppen utsöndra progesteron och bryts ner.
6
Q
A
hCG utlöser illamående och kräkningar.
7
Q
Corpus luteum?
A
= gulekroppen = producerar progesteron och östrogen i tidig gravidtet för att möjliggöra implantation och stimulerar embryotillväxt i tidig graviditet.
8
Q
Vad räknas som första, andra och tredje trimestern?
A
Högst nivåer i blodet finns under första trimestern
när placenta utvecklas då hCG upprätthåller corpus luteum som bildar nödvändiga
hormoner.
9
Q
A
Julia har hyperemesis.
Viktigt att behandla intorkning, elektrolytförändringar och näringsbrist.
Antiemetika, tillägg Omeprazol, vid uttalade besvär vätskebehandling med NaCl. Vit B1 om längre än 3v. ev sjukskrivning under en period
10
Q
Vad kan du ge för läkemedel mot hyperemsis?
A
Du sätter in antiemetisk behandling med Lergigan comp (kombination av prometazin, efedrin och koffein) i första hand och om det inte räcker tillägg av Metoklopramid eller Ondansetron.
Om besvären är mycket uttalade och patienten har påverkad saltbalans kan även infusionsbehandling med NaCl med eventuella tillsatser vara aktuellt.
11
Q
Vilka udnersökningar bör man göra initialt vid intagning till förlossning?
A
Palperar uterus för att bedöma fosterläge (Leopolds handgrepp)!
12
Q
Vad är Leopolds handgrepp?
A
Leopolds hangrepp = en yttre palpations metod inför förlossning. Består av fyra delar. Man använder händerna för att palpera fram hur barnet ligger in mot förlossningskanalen, om det är ansiktsbjudning eller sätesbjudning.
13
Q
Vilka 4 delar ingår i Leopolds handgrepp?
A
Leopolds handgrepp 1 - Ligger barnet på längden eller tvären? Hur högt står fundus uteri och vilken fosterdel återfinns där?
Leopolds handgrepp 2 - På vilken sida befinner sig fostrets rygg?
Leopolds handgrepp 3 - Vad är föregående fosterdel (huvud eller säte - kontroll av handgrepp 1)
14
Q
A
Ny kontroll 24h efter vattenavgång.
Induktion 48h efter vattenavgång om inte spontant start.
15
Q
A
16
Q
Definition långvarig vattenavgång?
A
Långvarig vattenavgång (> 18 timmar).
17
Q
Ange 5 st tillfällen man bör ge intrapartalt antibiotika (AB under partus). Varför?
A
Risk för GBS -infektion hos barnet!
18
Q
A
19
Q
Korionamnionit? När misstänka?
A
Korionamnionit = innebär att bakterier sprider sig från vagina eller cervix till uterus, fosterhinnor, placenta och fostervatten. T.ex. vid tidigare GBS-infektion.
Bör misstänkas om det finns riskfaktorer som utdragen förlossning, tidig vattenavågng, cervixinsufficiens, mekonium i fostervatten, tidigare vaginal infektion (GBS, STI, UVI, bakteriell vaginos).
I kombination att mamma eller foster uppvisar symtom på infektion som feber (temp > 37,8 x2), fetal eller maternell takykardi, ömhet över uterus, purulent eller illaluktande fostervatten
20
Q
Behandling korionamnionit?
A
Paracetamol iv om feber.
AB Tazocin (Pip-Taz) alt cefotaxim för infektion.
Förlösa barnet behövs! Bakterier i fostervatten kan bilda biofilm.
21
Q
Riskfaktorer för korionamnionit? Minst 4st
A
22
Q
A
23
Q
A
Folyra är viktigt för DNA-syntes och under graviditet, speciellt tidig graviditet sker mycket DNA-syntes. Folsyra + B-vitamin ökar chansen för att fostret ska utvecklas normalt (ej ryggsmärgsbråck), samt minskar risken för tidigt missfall.
Även viktigt för att mamma ska kunna producera EPK.
Folsyratabletter kan köpas receptfritt på apotek. Finns även i mat som baljväxter, kål, bär, fullkorn.
24
Q
Hur mycket folsyra rekommenderas det tas inför en graviditet/under en tidig graviditet?
A
400 mg/dag
25
När bör OGTT göras under graviditet för att ureda om ev GDM?
Görs i v 24-28 om:
Tidigare graviditetsdiabetes
Tidigare stort barn (≥ 4,5 kg eller + 2 standarddeviationer)
BMI högt (ca över 35)
Hereditet för TD2
Polyhydraminos
Snabb fostertillväxt
Om spontant P-glukos varit ökat 4-5 ggr under graviditeten.
Om högt spontant P-glukos (> 9 om ej fasta, > 5,3 om fasta)
26
Vad är OGTT och hur går det till?
OGTT = Oralt glukosbelastningstest. En metod för att mäta P-glukos och utreda DM/GDM. Visar om kroppen kan hålla sockret i blodet på en jämn nivå.
Blodprov venöst, kvinna fastande innan.
Fastevärde (0-minuter), därefter prov vid 1- och 2-timmar efter glukosbelastning (dricker 75g glukos).
27
Pga de hormonella förändringar som sker under en graviditet, kommer det uppstå en insulinresistens hos alla gravida kvinnor, vilket medför att de behöver öka sin produktion av insulin.
Det är kvinnor som inte kan producera tillräckligt mycket insulin som utvecklas GDM.
28
29
Erbs pares?
Plexusskada (plexus brachialis) som uppstår i samband med förlossning.
30
Vid lågt sittande buksmärta på gravid kvinna kolla alltid om UVI.
Alltid kolla om prematura sammandragningar.
Gynundersökning, vaginalt UL kan vara bra att göra. Ev cervixpalpation.
Palpation av buken bör göras, men kan vara svårtolkat. Får dock känsla om hård eller mjuk buk. I detta fall låter det som möjlig foglossning och då är de bra att göra SI-ledtest (knä upp mot mage, du trycket nedåt mot underlaget men försitkigt, om smärta positivt test)
31
Hur lång ska cervid normalt vara under graviditet? Vad räknas som cervixinsufficiens?
Medellängd cervix graviditet 35 mm.
Cervixinsufficiens är:
-Cervix ≤ 25 mm i andra tramester + tidigare PTB/sen abort (gränsen varierar från mindre än 25-29mm)
-Cervix ≤ 20mm utan tidigare anamnes.
32
När är det indikerat att mäta cervixlängd?
Mäts med vaginalt UL.
-Vid symtom om PTB
-Rutinmässigt om tidigare PTB
Görs generellt inte på rutin.
33
Typisk smärtlokalisation vid foglossning?
Palpationssmärta över symfys och SI-leder
34
35
Hur tänker man kring smärtstillande under graviditet?
Paracetamol ingen fara!
NSAID försiktighet udner ffa senare hälften graviditet. Risk för för vasokonstriktion av ductus arteriosus och njurglomeruli vilket har flera komplikatioenr för fostret.
Osäkert kring opioider. Men risk finns för neonatal abstinens om opioider ges regelbundet under graviditet.
36
Vilka komplikationer kan NSAID medföra fös foster?
37
Vilka komplikationer kan opioider medföra för foster?
Det finns inga säkra hållpunkter för att opioder (morfin, kodein etc.) skulle vara fosterskadande men kan orsaka neonatal andningsdepression och ska inte använda som förstahandspreparat under graviditet.
38
Vilken smärtlindring rekommenderas i första hund under gravditet?
Paracetamol
39
Smärtbehandling vid foglossning?
Paracetamol kan användas utan problem! Undvik NSAID och opioider.
TENS-apparat kan testas mot smärta nattetid.
40
Normal frekvens 110-160. Här mellan 100-150. Möjligen ca 140 med multipla decelerationer.
Normal variabilitet 5-25. Varier mer än det ska här.
Infa accelerationer.
Decelerationer efter värkar.
41
När sugklocka? (Indikationer). Minst 3 st
Dystoci
Utmattning/ingen progress i förlossning
Hotande fosterasfyxi
Maternella problem som hjärtsjukdom, risk för näthinneavlossning m.m
Försök i max 20 minuter och därefter urakut kejsarsnitt.
OBS huvudet måste vara nedom spinae med sitt bredaste omfång, huvudbjudning, fullt vidgad cervix.
Om tvillingar kan man dra tvilling nummer två i både ansikte och säte (ej lika noga för tvilling nummer två)
Sugklocka ska EJ göras om känd fetal koagulpati, om graviditet < v32 pga mjukare skallben.
42
Komplikationer av sugklocka? 2 st för barnet + 2 st för mamman
43
44
Ange minst 6 st
45
Sammandragning?
Livmodern är en muskel. Under graviditeten övar livmodern inför förlossningen. Det kallas för sammandragningar. När barnet ska födas fram drar livmodern ihop sig. Det kallas för värkar.
Sammandragning = oregelbunden muskelkontraktion av livmodern, lättare än en värk. Magen blir hård och putar ut. obehagligt, inte smärtsam. Oregelbunden start och spridning.
Sammandragningar brukar komma oregelbundet någon eller några gånger i timmen. De försvinner ofta när du vilar eller slappnar av. Men en del känner av sammandragningar även under vila. Känns av ofta från mitten av graviditeten.
46
Förvärk?
Livmodern är en muskel. Under graviditeten övar livmodern inför förlossningen. Det kallas för sammandragningar. När barnet ska födas fram drar livmodern ihop sig. Det kallas för värkar.
Värkar är smärtsamma. Sammandragningar är obehagliga.
Förvärk = en lättare, regelbunden sammandragning som startar från toppen av livmodern och sprider sig ner. Kan upplevas som ett tryck nedåt och ibland spridning till korsryggen. Längre ihållsamhet än sammandragningar, mer regelbunden och mer smärtsamt.
När kroppen börjar bli redo för förlossning kommer förvärkarna. Till skillnad från sammandragningar brukar förvärkar göra mer ont. När du har regelbundna förvärkar är du i förlossningens latensfas.
47
Förlossningsvärk?
Livmodern är en muskel. Under graviditeten övar livmodern inför förlossningen. Det kallas för sammandragningar. När barnet ska födas fram drar livmodern ihop sig. Det kallas för värkar.
Värkar är smärtsamma. Sammandragningar är obehagliga.
Förlossningsvärk = regelbundna, mer kraftiga och smärtsamma sammandragningar. Magen blir hård och utspänd. Vid förlossningsvärkar brukar det vara mindre än 10 minuter mellan värkarna. De är kraftigare och brukar göra mer ont.
Ett sätt att skilja på förlossningsvärkar och förvärkar är att lyssna på andningen. Vid en förlossningsvärk andas du ofta lite flåsigt.
48
Skilja på förvärk och förlossningsvärk?
Ett sätt att skilja på förlossningsvärkar och förvärkar är att lyssna på andningen. Vid en förlossningsvärk andas du ofta lite flåsigt.
Förlossningsvärk är mer smärtsamma, kraftigare, mindre än 10 min mellanrum. Ofta förvärkar innan. Båda är regelbundna muskelkontraktioner.
49
Vad menas med högervänt läge på foster?
Kollar åt mammans höger.
Rygg mot mammans vänster, smådelar åt mammans höger.
50
Låter som hon har förvärkar och ev förlossningsvärkar (beror på hur ofta, verkar som hon ser väldigt smärtpåverkad ut vilket kan tyda på förlossnignsvärkar).
Viktiga är hur barnet mår/är placerat inför ev PTB, om möjligt PTB är påväg och vart blodet kommer ifrån (kan också vara symtom på startad förlossning om t.ex. liten blödning i flytning). Infektionsprover alltid bra också för ev AB för mamma/foster och om det kan vara bakomliggande orsak.
51
Gravid v 30+3
Även ge surfactant om < v32 för lungmognad.
52
Tokolysbehandling? Vad för lm?
B2-agonist eller oxytocinanatagonist för att stoppa värkar.
Du informerar Johanna om din misstanke om hotande förtidsbörd och erbjuder henne
inläggning samt behandling med atosiban-infusion (oxytocinantagoinst) och betametason (kortison, stark glukokortikoid).
53
Behandling och handläggning vid risk för PTB?
Lägg in patienten för övervakning + administrering av lm.
54
Varför undvika NSAID under graviditet, ffa andra hälften av graviditeten?
55
Ge exempel på 2 riskfaktorer som kan motivera igångsättning av kvinna i v 41+0
Förstföderska och BMI >30
56
Ett poängsystem för att kvantifiera cervixmognad 0-10 där 0 är helt omogen. Uppskattar hur nära en förlossning kvinnan är.
Inkluderar Cervix riktning, längd, konsistens och öppningsgrad samt föregående fosterdels station. Kan avgöra om induktion är indicerat eller inte (>8p).
Effacement = utplåning av livmodermunnen
57
Trattformad cervix?
Effacement = utplåning av livmodermunnen.
En trattofrmad cervix tyder på att cervix är relativt intakt. Om den är utplånad är barnet påväg ner i förlossningskanalen.
58
Vertex foster?
Fostrets hjässhöjd/hjässan.
59
Ballongkateter? Indikation?
Ballongkateter = en metod för igångsättning.
Ballongkateter läggs in av läkare när det bedöms vara det bästa metoden, vilket beror på bland annat hur livmodertappen känns vid undersökning och om du till exempel gjort kejsarsnitt tidigare. Livmodertappen ska vara öppen mindre än 3 cm, annars trillar den ut på en gång.
Det är en tunn plastslang som läkaren för in genom slidan så att spetsen ligger inne i livmodern. I spetsen finns en ballong som fylls med vatten, den blir ungefär lika stor som en golfboll. Ballongen hamnar då precis nedanför barnets huvud. Slangen hänger ut ur slidan och tejpas i spänt läge till insidan på låret. Ballongen ger ett tryck nedåt och bidrar på så sätt mekaniskt till att livmodertappen öppnar sig och dessutom leder ballongkatetern till att kroppseget förlossningshormon (oxytocin) utsöndras. En barnmorska kommer var fjärde till sjätte timme dra och tejpa om slangen så att den hela tiden är spänd. Ballongkatetern kan sitta som mest i 24 timmar och när den är ute så är livmodertappen oftast öppen tre till fyra cm.
60
Amniotomi? Indikation?
Amniotomi = ta hål på fosterhinnorna.
Om livmodertappen är mogen och öppen minst ett par centimeter kan barnmorskan använda en liten plastkrok för att ta hål på fosterhinnorna så att vattnet går. När vattnet går brukar värkarna bli mer intensiva inom någon timme. Om inte värkarna kommer igång efter amniotomi så ges ett värkstimulerande dropp.
61
62
Sterila kvaddlar?
Sterila kvaddlar = subkutan injektion av sterils vatten. Liten rodnad efter på huden.
Sterila kvaddlar är sprutor med sterilt vatten som du får i huden. Metoden kan användas som smärtlindring under förlossning. Kvaddlarna sätter igång kroppens egen smärtlindring. De tar också uppmärksamheten från förlossningssmärtan.
63
Partogram?
= grafisk registrering av nyckeldata under förlossningen inmatad mot tiden på ett enda pappersark. Ger en översikt av förlossningens progress.
Relevanta mätningar kan inkludera statistik som livmoderhalsutvidgning, fostrets hjärtfrekvens, förlossningens varaktighet och vitala tecken.
64
Gravid kvinna i förlossning
65
Vad är ett perimortemkejsarsnitt och när ska det utföras?
Perimortemkejsarsnitt = akut kejsarsnitt på plats vid hjärtstopp på gravid kvinna där cirkulation inte återfås inom 4 min.
Ska utföras inom 4 min efter konstaterat hjärtstopp.
Perimortem sectio utförs i första hand för att ge möjlighet till effektiv HLR om kvinnan är gravid >23 veckor. Chansen för att lyckas med återupplivningen minskar efter 4 minuter. Perimortem sectio bör därför utföras efter 4 minuter HLR om inte patienten återfått spontan cirkulation
66
Fördelen med perimortem kejsarnsitt?
67
Ange en möjlifg orsak till hjärtstillestånd hos gravid kvinna
Fostervattenemboli, DVT, LE
68
Fostervattenemboli?
Fostervattenemboli = ostervattenemboli är ett tillstånd som innebär att fostervatten kommer in i mammans blodomlopp. Det orsakar en akut allergisk reaktion. Den drabbade insjuknar ofta snabbt. Fostervattenemboli kan leda till att mamman slutar andas, får hjärtstopp och kraftiga blödningar eller blodproppar. Emboli orsakad av kraftiga sammandragningar i livmodern mot slutet av graviditetsperioden, som pressar ut fostervatten i moderns blodomlopp.
Risk finns för hjärtstopp.
69
Vad är EPDS och hur kan det användas på gravida vid inskriving på mödrahälsovårdscentralen?
EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) = självskattningsformulär för att upptäcka depressionssymtom och oro hos kvinnor postpartum och används på de flesta BVC. Kan även användas redan under graviditet, då många gravida postpartum varit det tidigare. Handlar om att hitta riskpatienter. Frågorna i EPDS-formuläret kan göra det lättare att samtala om och på ett strukturerat sätt kartlägga förekomsten av nedstämdhet.
ett underlag för strukturerat samtal med gravida om psykiskt mående.
Att genom ett strukturerat samtal om psykiskt mående under graviditeten, med EPDS som underlag, upptäcka misstänkt depression samt oro och därigenom möjliggöra tidiga stödinsatser.
Psykisk ohälsa föreligger hos ca 10–20 % av alla gravida kvinnor och kan påverka graviditeten, föräldraförmågan samt barnet på ett ogynnsamt sätt. Psykisk ohälsa ska särskilt uppmärksammas inom mödrahälsovården.
70
71
Ge minst 4 st exempel
Kontroller enligt
basprogrammet är tillräckligt för att upptäcka dessa tillstånd.
72
73
Ange en riskfaktor för hyperemesis gravidarum
Flerbörd
74
Du behandlar Tamara med NaCl 0.9% 1000 ml på akutmottagningen och skriver recept på
antiemetika samt ger allmänna råd om hur hon ska äta och dricka
Lergigan är bra antimetika till gravida. Pimperan bra om lergigan inte räcker till.
NaCl infusion pga hyponatremi.
Omeprazol i förebyggande syfte för frekventa kräkningar.
Beviplex forte = Vitamin B1, B2, B6 och nikotinamid. Viktigt med normala B-vitamin och folsyra under graviditet för normal utveckling av foster. Risk finns för näringsbrist t.ex. B1/Tiamin om kvinnan med hyperemesis gravidarum inte får i sig tillräckligt med mat.
75
Ange exempel på minst 3st livsstilsråd man kan ge en gravid kvinna med hyperemesis
Äta och dricka med täta små måltider (ej ha magsäcken full), äta innan man går upp, dricka i första hand.
Ev testa mat med ingefära. Äta kall mat. Undvik starkt och illaluktande mat.
76
Gravid kvinna med dessa provsvar.
TSH kan vara sänkt pga hCG har liknande struktur. Höga nivåer hCG därmed stimulera ökad T4/T3 produktion.
Om en gravid kvinna drabbas gestationell hypertyreos bör man i första hand avvakta, ev sätta in betablockerar mot t.ex. symtom.
77
Flerbörd
Vid ankomst till förlossning bör en gravid kvinna alltid:
-Kort anamnes om tidigare graviditeter, förlossningar och nuvarande graviditet
-Ta blodtryck (?)
-Urinprov (?)
-CTG
-Yttre palpation av barnet för att skatta storlek och läge
-Vaginal undersökning spekulum för att bedöma livmoderhalsens status (konsistens, längd, position i bäckenet, öppningsgrad, tecken på hinnbristning, hur långt ner föregående fosterdel trängt i lilla bäckenet).
-Värkfrekvensen och -intensiteten noteras.
Omföderskor har mycket snabbare förlossning än förstföderskor
78
Hinnorna är hela, så första steget blir amniotomi vid avstannad förlossning, i detta fall pga sekundär värksvaghet
79
Dystoci?
80
Primär värksvaghet?
81
Sekundär värksvaghet?
82
Hur handlägger du en värksvaghet?
83
Amnioninfusion? + ange 2st indikationer
Amnioninfusion = metod där isoton vätska (NaCl) förs inte i uteruskaviteten via cervix och en tunn kateter. Används med försiktighet.
Används vid oligohydramnios med variabla decelerationer (beror på tryck på navelsträngen pga för lite fostervatten)
eller kraftigt mekoniumfärgat fostervatten ("späder ut", tror bidra till minskad risk för full mekoniumaspirationssyndrom)
84
Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)?
Barnet andas in mekonium, oftast till följd av kraftiga andningsrörelser i samband med svår förlossning, eller pga onormala luftvägar. Inandat tarmbeck/mekonium kan blockera små luftrör och försvåra gasutbyte i lungorna och leda till aspirationspneumoni.
Tarmtömning sker inte normalt i uterus. Om ett barn under en besvärlig förlossning blir mycket stressat, exempelvis på grund av syrebrist, kan det leda till att barnet bajsar i fostervattnet och även försöker ta andetag redan innan födelsen. Det kan leda till att barnet får ner bajstillblandat fostervatten i lungorna, det vill säga aspirerar mekonium.
Mekonium triggar igång en inflammatorisk reaktion, en slags kemisk lunginflammation. Ibland har barnet svårt att komma igång att andas direkt efter födelsen, ibland kommer symptomen under de första levnadstimmarna med flåsig andning, stigande syrgasbehov och ofta snabb försämring. På röntgen av lungorna ses ett typiskt fläckigt mönster.
Behandlingen är andningsstöd med syrgas, CPAP och respirator i svårare fall. Antibiotika ges eftersom det finns risk för en pålagrad bakterieinfektion.
Mekoniumaspirationsyndrom (MAS) leder ofta till högt blodtryck i lungorna, pulmonell hypertension (PPHN). Med neonatal intensivvård läker MAS inom 1-2 veckor.
85
Symtom på mekoniumaspiration? Minst 3 st
Ibland har barnet svårt att komma igång att andas direkt efter födelsen, ibland kommer symptomen under de första levnadstimmarna med flåsig andning, stigande syrgasbehov och ofta snabb försämring. På röntgen av lungorna ses ett typiskt fläckigt mönster.
86
Behandling mekoniumaspiration?
Behandlingen är andningsstöd med syrgas, CPAP och respirator i svårare fall. Antibiotika ges eftersom det finns risk för en pålagrad bakterieinfektion.
Mekoniumaspirationsyndrom (MAS) leder ofta till högt blodtryck i lungorna, pulmonell hypertension (PPHN). Med neonatal intensivvård läker MAS inom 1-2 veckor.
87
Hur bör du handlägga/övervaka ett foster med misstänkt akut asfyxi under förlossning?
CTG
Skalp-pH och -laktat
88
Hur bör du handlägga/övervaka ett foster med misstänkt akut asfyxi postnatalt?
-POX
-APGAR
-Lab med blodgas, blodstatus, CRO, glukos, elektrolytstatus, leverstatus, blododlingar
-EKG
-Ev lungröntgen om ansträngsandning. T.ex. kan en långdragen förlossning ge mekoniumaspirationssyndrom pga mekanoniumaspiration, kommer ge infiltrat på lungröntgen.
-UL-hjärna för att se om hjärnblödning
89
Fostret bajsar inte normalt i fostervatten, kan släppa mekonium (avföring som samlats i tarmarna under fostertiden) vid stress t.ex. pga asfyxi under förlossning
Vid mekoniumfärgat vatten under förlossning kan det vara bra att suga rent barnets munn när denne föds.
90
Ett foster har genomgått en tuff förlossning som varit långdragen med meknoiumfärgat vatten. Hur handlägger du barnet de första minutrarna efter födseln?
91
Hb
Ferritin
TSH, T4
P-glukos
Cellprov
HIV, syfilis, Hepatit B
Rubella
Klamydia
Blodgruppering 0 erytrocytantikroppar
92
Förklara varför man ofta till ta Hb och ferritin på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården
93
Puerperiet?
Barnsängstiden = puerperiet.
Från 2 timmar fram till 6-8 veckor efter förlossningen.
Avslag = normal blödning postpartum. Alla blöder efter en förlossning från det sår som uppstår när placenta stöts ut från uterus (infästningen). Blöder i ca 6-8v. Kan lukta. Ökad infektionsrisk.
94
Avslag?
Avslag = normal blödning postpartum. Alla blöder efter en förlossning från det sår som uppstår när placenta stöts ut från uterus (infästningen). Blöder i ca 6-8v. Kan lukta. Ökad infektionsrisk under denna tid pga öppna såren, så kan vara bra att avstår från sex (använd konodom annars), ej använda tampon och duscha istället för att bada.
När du är aktiv och rör på dig kan det komma lite mer blod. Det är också vanligt att det kommer mer blod om du har legat stilla och sedan reser dig. Då kan det också komma blodklumpar.
Blödningen avtar med tiden. Första dagarna är det som en riklig mens. Sedan blir avslaget brunaktigt innan det till slut blir ljusare och upphör.
Söka vård om blöder mer än första dygnet, många/stora klumpar, blöder igenom en normalstor binda på 1h, Feber >38 grader och ont i nedre delen av buken. En större blödning kan bero på att uterus inte drar ihop sig som den ska eller pga rester av placenta är kvar.
95
Ange två metoder för att få bort rester av placenta som inte velat stöta ut sig själv
Läkemedel eller skrapning
96
Ange minst 4 möjliga komplikationer under puerperium (barnasäng)?
97
Förklara varför man ofta till ta TSH/T4 på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården?
98
Ange 2 st möljliga komplikationer till obehandlad hypotyreos under graviditet
99
Ange 2 st möjliga komplikationer till obehandlad hypertyreos under graviditet
100
Förklara varför man ofta till ta P-glukos på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården?
101
Patofysiologi graviditetsdiabetes?
102
Förklara varför man ofta till cellprov på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården?
Upptäcka ev cervixcancer
103
Förklara varför man ofta till HIV/syfilis/Hepatit B på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården?
104
Förklara varför man ofta vill kolla rubellaimmunitet (om ej känd immunitet) på gravida kvinnor vid inskrivning på mödrahälsovården?
105
Vad är rubella och hur kan det påverka en graviditet?
Rubella = Röd hund = RNA-virus.
Ovanlig i Sverige pga vaccin, finns ffa hos ovaccinerade. Lindra symtom, ev feber, allämn sjukdomskänsla och lindrigare exantem (hudutslag, ofta start i ansikte med spridning till resten av kroppen).
En rubella infektion under graviditet ger ökad risk för grava hjärnskador, blindget, dövhet.
Serologisk diagnostik krävs för immunitetsbedömning och rubelladiagnos. Om mamman får infektion under första 8-12 veckorna (ffa v1-8) rekommederas avbrytande av graviditet. Viruset överförs ffa i tidig graviditet. Lindrigare skador/inga om infektion under senare graviditet.
Vaccin bör ges till mamman postpartum.
106
Varför vill man ta STD-prov med klamydia och gonorre på gravida kvinnor vid inskrivning till mödrahälsovårdscentralen?
107
Varför bör man ta blodgruppering och erytrocytantikroppar på en gravid kvinna?
Om mamman och barn har olika blodgrupp/ak kan mammans IF attackera fostret. Kan orsaka hemolys och anemi hos foster. Hemolys ökar risken för hyperbilirubinemi postpartum.
108
Vad är RhD/Rh-immunisering och vilka kvinnor behöver Rh-profylax?
RhD = Rh-faktor på etrytrocyter.
85% i Sverige är RhD-positiva vilket innebär att man bär på RH-faktorn.
De flesta är alltså RhD-positiva. Om mamman är RhD-negativ och pappan RhD-positiv är risken att barnet blir RhD-positiv (60%).
Om mamman och barnet har olika RhD-positivitet, finns det en liten risk att mammans IF börjar producera ak mot barnets eytrocyter (1-1,5%) och då uppstår en Rh-immunisering som kan orsaka hemolys och anemi hos fostret. Ak bildas när fostret EPK läcker över till mamman. Kan ske närsom, större risk i slutet av graviditet, större risk vid intrauterina ingrepp (fostervattenoriv vändningsförsök, vaginal blödning) och i samband med förlossning.
De gravida som är RhD-negativa och bär på ett RhD-positivt foster erbjuds en förebyggande spruta med Anti-D profylax (så RhD-immunisering med ak-bildning inte sker).
Om immunisering redan sketts lämnas regelbundna blodprov till läkare och om detta stiger kan blodprov behövas tas från barnet (via navelsträngen).
Fostret kan få blodtransfusion inne i livmodern om blodvärdet hos fostret är lågt.
Behandlingen börjar med ett ultraljud. Ultraljudsbilden hjälper läkaren att hitta ett bra ställe för transfusionen. Sedan för läkaren in en nål genom magen in i livmodern. Fostret får blodet genom navelsträngen.
Ffa kan mor-barn med Rh-immunisering, har fostret öakd risk för hyperbilirubinemi pga hemolys och kan behöva solbehnadling. En del barn behöver byta blod via blodtransfusion intrauterint eller efter partus.
Risken för blodbrist är ännu större vid nästa graviditet om ytterligare olika Rh-positivitet - då har ju ak redan bidlats.
109
Komplikationer till olika RhD hos foster och barn?
Ffa kan mor-barn med Rh-immunisering, har fostret öakd risk för hyperbilirubinemi pga hemolys och kan behöva solbehnadling. En del barn behöver byta blod via blodtransfusion intrauterint eller efter partus.
Risken för blodbrist är ännu större vid nästa graviditet om ytterligare olika Rh-positivitet - då har ju ak redan bidlats.
De flesta i Sverige är RhD-positiva. Risk finns om moder Rh-negativ och foster Rh-positiv.
110
Järn är bla. viktigt under en graviditet pga. det uppstår en ökad produktion av erytrocyter.
111
Ffa 2st mekanismer:
-Det sker en relativ utspädning av blodvolymen, då asmavolymen ökar och därmed "späds" blodet ut. Risk att också ansamla vätska i kroppen pga sänkningen av det kolloidosomtoiska trycket.
-Uppstår ökat behov av järn för att kunna producera EPK, även hos fostret. Fostret "snor" en del av ferritinet från mamman till sin egen EPK-produktion.
112
Vad är ferritin ett mått på?
Kroppens järndepåer
113
Definition graviditetshypertoni?
Blodtryck ≥140/90 efter vecka 20, x2 (vid två separata mätningar)
Om detta konstateras hos mamman, ska hons sättas in på blodtrycksbehandling.
114
När bör en kvinna med graviditetsinducerad hypertoni behandlas farmakologiskt? Vad bör du behandla med?
Behandling rekommenderas vid BT > 150/100.
Mål är <150/100 eller < 130/80 om samtidig njurskada.
OBS - ej bra med för lågt tryck för då får fostret inte tillräckligt med blod och därmed näringsbrist (>80dBT).
Antingen kan man behandla med α+β-blockad eller kalciumantagonist i första hand.
T.ex. Trandate (Labetalol) 100 mg x3 är en vanlig startdos.
Trandante (Labetalol) = α+β-blockad. Labetalol sänker blodtrycket genom att blockera perifera arteriolära alfa-adrenoceptorer, och på så vis minska det perifera motståndet, och med samtidig betablockad skyddar hjärtat från reflexsympatiskt arbete som annars skulle uppstå.
Hindrar ffa att sBT inte blir för högt, men dBT hålls relaktivt konstant.
115
Vad är Trandate för läkemedel och vad är en vanlig startdos vid graviditetsinducerad hypertoni?
Trandante (Labetalol) = α+β-blockad. Labetalol sänker blodtrycket genom att blockera perifera arteriolära alfa-adrenoceptorer, och på så vis minska det perifera motståndet, och med samtidig betablockad skyddar hjärtat från reflexsympatiskt arbete som annars skulle uppstå.
Hindrar ffa att sBT inte blir för högt, men dBT hålls relaktivt konstant.
Trandate (Labetalol) 100 mg x3 är en vanlig startdos.
116
117
Du har upptäckt en graviditetsinducerad hypertoni. Vad är viktigt att göra härnäst?
-Sätta in på BT-sänkande behandling t.ex. Trandate 100 mg x3
-Boka ett tillväxtultraljud för att se om IUGR
-Extra polikliniska kontroller av BT + U-sticka 1-2ggr/v (screena för njurpåverkan/preeclampsi)
118
Nämn en komplikation hos foster pga. graviditetsinducerad hypertoni
IUGR.
Viktigt att kolla med tillväxltultraljud. Viktigt att kolla på fostervattenmängd och blodflöde i navelsträngsartären (görs med doppler).
119
Beräknad partus (BPU) = v 39+6
2 sätt att beräkna partus:
1) Kan antingen beräknas med Naegles formel (sista mensens 1:a dag + 7 dagar - 3 mån)
2) BPU fastställs via UL oftast mha. BPD (skallbredd).
120
121
Vilka induktionsmetoder finns det och när väljer man vilken?
T.ex. hormongel/tablett, ballongkateter, amniotomi (ta hål på fosterhinnot) eller oxytocindropp.
Vad av induktion beror på hur mogen cervix och vart fostret befinner sig.
Prostaglandintablett/gel i formm av Misoprostol. (Cytotec) ger mognad av cervix och kan bidra till att cervix börjar öppna upp sig. Även uteruskontraktioner.
Om cervix är delvis öppen kan man använda en ballongkateter (stimulerar fysiologisk oxytocinfrisättning genom att skapa ett tryck nedåt från uterus) eller genom amniotomi (tar hål på fosterhinnorna).
Om livmodertappen är mogen och ev utplånad kan man koppla på oxytocindropp som stimulerar uteruskontraktioner, kraftigare och tätare värkar.
122
När inducerar man en förlossning? Minst 4 st exempel
Igångsättning kan vara planerad i förväg sedan flera dagar eller startas under förlossning vid t.ex. långsam eller avstannad progress. En orsak till induktion kan vara graviditetshypertoni som tablettbehandlas.
Så induktion sker antingen vid komplikatioenr under förlossning t.ex. avstannat förlossningsarbete/sekundär värksvaghet, om fostrets hälsa är påverkat (IUGR, överburenhet) eller om mamman har sjukdom (graviditetsinducerad hypertoni, preeklampsi, diabetes).
Innan induktion ska CTG-registrering och inre palpation utföras. Bishop score används för att avgöra om induktion kommer krävas
123
Vilka undersökningar behöver göras innan induktion och val av induktionsmetod?
CTG-registrering och inre palpation utföras. Bishop score används för att avgöra om induktion kommer krävas, ibland kommer inte induktion vara till hjälp utan sectio är bättre.
124
Vad behöver man göra innan oxytocindropp?
125
Hur många värkar är målet vid oxytocindropp och vad räknas som hyperstimulering?
126
Oftast: Ballongkateter kan testas, därefter amniotomi och därefter oxytocindropp om inte förlossningen har kommit igång ordentligt.
127
Oxytocin = ett hormon. Stimulerar starkare uteruskontraktioner i samband med förlossning, kontraktion av bröst som ger frisättning bröstmjölk och kan ge känsla av välbehag. Frisätts från hypofysen.
Bla stimulerar frisättning när det uppstår ett tryck på cervix uteri, när barn suger på bröstvårtan och av beröring (nerver).
128
Vart sitter oxytocinreceptorer i uterus?
I myometriet, ger uteruskontraktion.
Få oxytocinreceptorer i början av graviditet, som i högst koncetration vid förlossning.
129
Graviditetsinducerad hypertoni -> Ökad risk för essentiell hypertoni.
Rekommenderas att kolla upp BT 1 ggr/år på VC och goda livsvanor/vikt.
130
131
Ge 4st förlsag
Mina teorier:
Ändrade hormoner - svamp
Om gallstas - hyperbilirubinemi och klåda
Bakteriell vaginos
Torra slemhinnor av någon anledning t.ex. övertvättning. Hade kunnat vara E2-brist men otroligt i hennes situation
132
Förkortiningen "VVP" i gynstatus?
Vula-vagina-portio
133
Du ger Linn allmänna råd hur man kan lindra klåda. Använda olja i stället för tvål vid tvätt av underlivet, ha kläder som inte sitter åt och om klådan fortsätter prova behandling med receptfria läkemedel mot svamp.
134
Anemi.
MCV åt mindre hållet ev tydande på mikrocytär anemi - kan råda ferritinbrist - vilket det gör.
LPK också ökat, men det är ofta normalt med lätt ökning under graviditet.
-Ferritinbrist konstaterat
-Folatbrist.
Patienten tar redan ferritin, men dosen kan behöva ökas, 100 mg x3 är en av de lägsta doserna. Så öka dosen.
Tillskott folsyra om hon inte redan tar detta. Om hon legat lågt länge på folsyra finns det risk för missbildninar som ryggmärgsbråck.
135
Normaldos folsyra graviditet?
Folatbrist:
Folsyra 5 mg x1 i ca 2 veckor
och sedan 1 mg x1 som underhållsbehandling
136
Hur tänker man kring nyupptäckt järnbrist efter v. 35?
Efter graviditetsvecka 35 är det svårt att hinna få upp Hb med peroralt järn och istället rekommenderar du intravenöst järn.
137
Vattenavgång + intrapartal feber -> Möjlig infektion. Speciellt med tanke på frossa.
Viktiga diffdiagnoser på en kvinna med intrapartal feber är: Infektion, chorioamnionit, sepsis
Bör ta blododling, urinodling, genital odling och STI-odling för att försöka hitta lokalisation.
138
Korionamnionit?
Korionamninoit = Infektion i korion- och amnionhinnor, korioamnionit, innebär fara för både mamma och foster och kräver antibiotikabehandling.
Korioamnionit innebär att bakterier sprider sig från vagina eller cervix till uterus, fosterhinnor, placenta och fostervatten.
Fetal takykardi brukar anges som ett diagnostiskt kriterium. Infektionen predisponerar sannolikt för asfyxi, och feber hos mamman ska alltid föranleda skärpt observation av CTG-mönstret med en lägre tolerans för avvikelser.
139
Hur ska man handlägga och behandla intrapartal feber (under fölrossning)?
Feber, takykardi hos barn och foster, ömhet över uterus, purulent/illaluktande fostervatten kan vara symtom på korionamninoit. Bör misstänkas om feber + utdragen förlossning/tidig vattenavgång/cervixinsufficiens/mekonium i fostervatten/STI, UVI, bakteriell vaginos
Vid intrapartal feber -> Misstänkt korionamninoit, infektion, sepsis.
Ge bredspektrum AB iv (Pip-Taz 4g x 3 iv eller cefo-taxim 2g iv). Ge paracetamol-infusion för att sänka feber (1g). Att ge ringer skadar inte.
Vid tecken på korionamnionit ska kvinnan få AB förlösas, bara AB hjälper inte då bakterier i fostervatten kan bilda biofilm. Inducera förlossning, ev sectio om indikationer.
Viktigt att kolla vitalparametrar. Ta även blodstatus, blododling, urinodling, genitalodling, STI-odling. CRP. Yttre palpation och vaginal undersökning kan ge ledtråd om orsak.
140
141
Ange minst 4 funktion fostervatten har
142
Minst 4 st positiva effekter med hud-mot-hud
Barnet läggs naket mot förälderns nakna hud med en filt över barnets rygg.
Positiva effekter är att barnet skriker mindre, hud-mot-hud lindrar smärta, barnet blir varmt och hållertemperaturen, sök-och sugreflexer vaknar till liv, barnets doftcentrum stimuleras, barnet tar bröstet själv, sugning stimulerar barnets maghormoner och tarmrörelserna ökar.
Hud-mot-hud används mycket inom neonatalvården.
143
Hur många poäng på EDPS anses som högt?
Höga poäng, 12 poäng eller mer som ett riktmärke, indikerar psykisk ohälsa, men inte svårighetsgrad eller hur länge symtomen har varat.
144
Riskbedöm + föreslåg graviditetskontroller
Jag skulle säga medelrisk pga högre BMI >30 är fetma.
PCOS har ofta lättare att bli gravida senare. EDPS ok (<12p).
145
När göra OGTT? Vilken vecka?
Runt v.28
OGTT görs om
Tidigare graviditetsdiabetes, Tidigare stort barn (≥ 4,5 kg eller + 2 standarddeviationer), BMI ≥ 35 (lite olika region till region verkar det som).
146
PCOS -> Höga androgener
Obesitas och metabola syndromet ökar också riskera under graviditet.
147
Canestan = medel mot svamp.
Viktigt att kolla så hon ej utvecklat GDM pga MetS och fetma. Kan ge glukosuri med ökad risk för svampinfektion genitalt.
Gynundersökning.
Svampodling
148
149
Vulvovaginit?
Vulvovaginit innebär en inflammation i vulva och vagina, ofta orsakad av jästsvampen candida eller vid bakteriell vaginos.
Candidavaginit är vanligt hos kvinnor i fertil ålder och minst 75 % drabbas någon gång av en symtomgivande infektion.
Recidiverande candidavulvovaginit definieras som > 3-4 skov per år.
150
Flukonazol?
= Antimykotika för systemiskt bruk, triazolderivat.
Kan användas för att behandla flera, ofta mer svåra svampinfektioner, t.ex. Vaginal candidiasis, akut eller återkommande, då lokal behandling inte är lämplig.
Hämmar scampens CYP-450 -> Förlust av ergosterol i svampens cellmembran -> Sämre lipid sammansättning cellmembranet -> Nekros hos svampcell.
151
Daktacort?
= lokalbehandling mot hudmykoser (svampinfektioner). Innehåller Hydrokortison och
Mikonazol.
Används vid Tinea (fotsvamp) eller annan kutan candidiasis med inflammation/klåda (kortison hjälper mot klåda och inflamamtion).
Fungicid effekt främst. Viss antibakteriell effekt.
Hämmar ergosterol hos svampen -> Sämre lipid sammansättning cellmembranet -> Nekros hos svampcell.
152
Många gravida får sömnsvårigheter i slutet av graviditeten. Vilka farmakolgoiska lm är säkra att använda på gravida för att underlätta sömnbesvär?
T.ex.
-Lergigan (antihistamin, H1-R-antagonist) eller
-Atarax (lugnande medel, snabb antihistamin, H1-R, minskar klåda och lugnande via påverkas på formatio reticularis; vakenhetscentrat).
153
Louise har kända panikångestattacker som aggraverades förra graviditeten. Du skriver ut 30 st Lergigan 25mg att ta 1-2 till natten (Atarax kan också skrivas ut) och ber Louise att vidare vända sig till sin barnmorska på mödrahälsovården.
Barnmorskan föreslår lite tätare besök med stödjande samtal och senare delen av graviditeten mår Louise riktigt bra.
154
Hur kan man behandla sömnsvårigheter och panikångest som uppstår under graviditet?
-Mindre recept på lugnande (Lergigan eller Atarax)
-Föreslå stödjande samtal via BM med tätare besök
155
Bishop score används för att avgöra om induktion kommer krävas, ibland kommer inte induktion vara till hjälp utan sectio är bättre.
Vaginal undersökning behövs ju alltid för att se hur öppen en kvinna är, samt för att känna av huvudet befinner sig.
Yttre palpation är t.ex. viktgit för att känna av läget på barnet - vad för typ av bjudning.
Man gör ett CTG-intagningstest. I början av förlossningsförloppet använder man sig vanligtvis av CTG-övervakning då och då. Om något skulle vara avvikande under förlossningen görs övervakningen hela tiden. Mot slutet av förlossningen övervakar man nästan alltid kontinuerligt med CTG.
156
Prostaglandin Tampong pga tid sectio.
Bishop score 2 är ett omoget cervixstatus. Den induktionsmetod man har att tillgå om inre modermunnen är sluten är prostaglandin och av de tillgängliga beredningsformerna väljer du tampongen (Propess) eftersom Louise är tidigare kejsarsnittad. Om intensiva värkar skulle uppstå kan du dra ut tampongen.
I enstaka fall kan gel med prostaglandin läggas längst upp i slidan och verkar då lokalt på livmodertappen. Första timmen efter att du fått gel är det viktigt att du ligger ned så inte gelen rinner ut. Därefter kan du vara uppe och röra dig som vanligt. Efter sex timmar görs en ny bedömning. Gelbehandling kan behöva upprepas flera gånger innan livmodertappen mognat tillräckligt för att gå vidare till nästa steg. Tabletter kan också ges.
I enstaka fall kan ett litet inlägg (som en liten tampong) appliceras långt upp i slidan som långsamt utsöndrar prostaglandin. Inlägget tas ut efter 24 timmar om ingen effekt uppnåtts.
Målet med prostaglanding är att få cervix att mogna. Nästa steg blir ofta hinnsvepning.
157
När bör en gravid kvinna söka sig till förlossningen?
Om inte värkarbetet startar inom 48-72 h efter vattenavgång bör värkarbetet stimuleras.
158
När sker utdrivningsskedet på förlossningen?
Utdrivningsskedet inleds när cervix öppnat sig helt till 10 cm, och ingen cervixkant finns (retraherad cervix).
När kronan på huvudet nåt bäckenbotten kommer den tryck mot ändtarmen och utlösa en krystreflex.
Nu ska kvinnan krusta för att öka det intraabdominella trucket så att innehåller i livmodern pressas ut.
159
Vad gör du? Vilken är din arbetshypotes? (2p)
Tidgare snittad kvinna som gör vaginal förlossning, som plötsligt får mycket ont, det finns blod på handsken och barnet är påverkat på CTG -> Misstänkt uterusruptur.
Största riskfatkorn för uterusruptur är tidigare sectio och nu vaginal förlossning.
Före värkarbete är kraftig smärta och ev blödning huvdsakliga symtom på uterusruptur. Under värkarbete är det förkortat intervall mellan värkar som sedan plötsligt avstannar ett tecken!
Om värkarna plötsligt upphör, om förestående fosterdel återfinns högre upp i förlossningskanalen än tidigare, eller vid riklig vaginal blödning, ska uterusruptur misstänkas.
I dett CTG kan man se täta värkar som sedan plöstligt upphör.
160
När bör uterusruptur misstänkas under förlossning?
Om värkarna plötsligt upphör, om förestående fosterdel återfinns högre upp i förlossningskanalen än tidigare, eller vid riklig vaginal blödning, ska uterusruptur misstänkas.
Även om duration av värkarna förkortat intervall och slutligen mer eller mindre oavbrutna värkar. För att sedan totalt upphöra.
161
Vad bör blodsockret ligga under för värden vid OGT för att inte ha en graviditetsdiabetes?
Fastevärdet ≤ 5,2
1 timmar ≤ 9,9
2 timmar ≤ 8,5.
162
Du bedömer att Marie har medelhög risk inför förlossningen, mot bakgrund av hennes BMI, stora viktuppgång under graviditeten och tidigare kejsarsnitt.
I övrigt bedömer du att graviditeten varit normal.
163
Vad mendas med att barnets huvud står "nedom spinae"?
Jag har ej hittat svaret, men tänker att det kan vara som i bilden.
164
Jag skulle säga att barnet ligger något högt på HR. Men normalt på ca 16 slag/min, variablitet mellan 5-25 vilket är normalt.
Inga uppenbara accelerationer eller decelerationer.
2 värkar/10 min. Varit så de senaste 40 min.
Slutbedömning: Normalt CTG, låg risk för hypoxi.
Vad som ej står med: Starkare värkar än vid intagnings CTG:t (syns ej i denna bild). Barnets basalfrekvens har också stigit med ca 20 slag/min jämfört med intagnings CTG vilket är ett observandum (ökad HR kan tyda på stress).
165
Min teori: Hypoxi föreligger men kompenseras av HR. Orsak kan vara navelsträngskompression/knuten runt. Ökad risk t.ex. om stort barn (LGA, +2SD) vilket detta barn kan vara utifrån historik.
Tentasvar:
Tilltagande hypoxi kan ge stigande basalfrekvens. Mer sannolikt i denna situation med glesa värkar och epiduralanestesi är feber. Kontrollera patientens temperatur. Skalpblodprov är fel.
Oftast uppstår tilltagande hypoxi när antalet värkar ökar, men i detta fall har värkarna varit detsamma. EDA vid förlossning ger ökad risk för feber >38 grader med oklar mekanism.
Så om stigande basalfrekvens på foster vars mamma har EDA under förlossning, kan detta tyder på ökad syreförbrukning som kan tyda på att EDAn ger feber hos mamma av oklar mekanism och för att kontrollera detta tas tempen.
166
Vad finns det för för- resp nackdelar med epiduralanestesi (EDA)?
Biverkningar:
-EDA kan öka risken för feber hos mamman, vilket kan bidra till ökad basalfrekvens hos foster. Modern behöver då behandlas prodylaktiskt med AB. Mekanismen är oklar.
-Ökad risk för urinretention
167
Om du upptäcker feber på en mamma intrapartalt - vad bör du utesluta?
-Har hon EDA kan denna ge feber via okar mekanism.
-Korionamninoit kan ge feber, palpera uterus och se om öm/hård.
-Annan infektion kan ge feber, lyssna på lungor.
168
Vilka läkemedel vill du ordinera en kvinna som intrapartalt får feber? Varför?§
169
Vilket AB ska ges som profylax vid intrapartal feber?
Bensylpenicillin för att minska risken för barnet att drabbas av GBS-sepsis efter födseln.
170
Cervix har varit öppen 5 cm under en längre stund och värkarbete ca 2 värkar/10 min (inte hänt så mycket på några timmar). Kolla på partogrammet - vad är din ordiantion och vad är indikationen?
Gröna linjen är cervix öppningsgrad den har stannat av helt och det verkar som det är dags för en induktion. Hon är öppen redan några centimeter (ballongkateter kommer inte hjälpa) och vattnet har gått (amnitomi kommer inte hjälpa). Cervix är redan mogen annars så prostaglangin tillförsel fyller inte längre någon funktion.
Hon bör för oxytocindropp/oxytocininfusion för värkstimulering pga värksvaghet (sekundär dystoci för öppnade sig, men nu stannar av)
171
Vad behöver cervix har gjort förutom att öppna sig innan det är dags för utdrivningsskedet (krystning)?
Cervix ska också vara retraherad (dragit sig bakom huvudet på barnet) lite. Fostrets huvud bör också stå nedom spinae.
172
På grund av värksvaghet ordinerar du Oxytocininfusion och förlossningen går sedan fint framåt och
tre timmar senare är cervix retraherad och fostrets huvud står vid spinae.
7 kontraktioner på 10 min - överstimulerad av oxytocindropp. Bör sänka hastigheten. Målet är ca 4 kontraktioner/10 min.
Basalfrekvens svårtolkat, men ca 130-150. Variabilitet därmed okej. Inga uppenbara accelerationer.
173
Hur mycket är det normalt att blöda under partus/postpartum? Vart går gränsen för postpartumnlödning (PPH)?
174
Uterusatoni
175
Ange 4 st orsaker till en postpartumnlödning (PPH) och vilken av dessa som är vanligast
176
Ange de 2 viktigaste åtgärderna vid uteruatoni som ger en postpartumblödning. Ange även minst 3st läkemedel som kan användas för att minska/stoppa postpartumblödning.
177
Vad är Cytotec för läkemedel?
Cytotec (Misoprostol) som är en syntetisk Prostaglandin E-analog ökar uteruskontraktionen och därmed sluts blodkärlen som försörjt placenta och blödningen avstannar.
178
Ange minst 2 st läkemedel som kan hjälpa att minska/stoppa en postpartum blödning pga uterusatoni
Tranexamsyra för att genom hämmad plasminogenaktivering minska blödningen (stabiliserar de fibrinpluggar som bildas).
Cytotec (Misoprostol) som är en syntetisk Prostaglandin E-analog ökar uteruskontraktionen och därmed sluts blodkärlen som försörjt placenta och blödningen avstannar.
Oxytocininfusion - stimulerar uteruskontraktionen via oxytocinreceptorer och därmed sluts blodkärlen som försörjt placenta och blödningen avstannar.
179
Ange 2 st icke-farmakologiska åtgärder vid uterusatoni för att minska postpartumblödning
Uterusmassage
Aortakompression
180
KUB = Kombinerat Ultrajud och Blodprov. En algoritm för att beräkna sannolikheten för T13, T18 och T21 (kromosomavvikelser). KUB är alltså en analys av kromosomer.
Nackuppklarningens AP-mått, PaPP-A och Beta hCG. Vid kromosomavvikelser kan fostret ha ökat nackuppklarningsmått, t.ex. Downs syndrom.
UL används för att undersöka nackuppklarning. Om Papp-A och Beta hCG ligger nära medianen + normalt AP-mått är sannolikheten för kromosomavvikelse låg (1:1000). Någon indikation för amniocentes eller korionvillibiopsi med vidare analys av kromosomer föreligger alltså inte.
Om misstänkt kromosomavvikelse från KUB kan man alltså gå vidare med amniocentes eller korionvillibiopsi.
För diagnos krävs invasivt prov med amniocentes eller CVS och analys med QF-PCR, Micro Array eller karyotypering.
181
Graviditeten fortskrider sedan normalt, frånsett en del smärre krämpor i form av foglossning och halsbränna. Selma går upp 13 kg under graviditeten vilket är inom det rekommenderade intervallet. Hon söker sedan på förlossningsavdelningen i vecka 40+3 med värkar. Status vid inkomst: Allmäntillstånd: Afebril. Andas genom värkar. Blodtryck: 115/70 Puls: 85 Yttre palpation: Foster i vänstervänt längsläge. Huvudet fixerat. Vaginal undersökning: Cervix mediosakral, mjuk, bibehållen 2 cm, öppen 2 cm. Ffd huvud i tvärvidd i bäckeningången. Klart, lätt rosafärgat vatten rinner
Gör en systematisk tolkning av CTG:t och beskriv din tolkning samt gör en riskbedömning inför
förlossningen. (3 p).
Frisk kvinna i botten, okomplicerad graviditet, 0 para -> Lågrisk, frisk kvinna. Dessutom fullgången, normalviktig, normal graviditet, spontan förlossningsstart och normalt CTG.
Kontraktioner något höga, ca 1/10 min. Långdragna ca 3 min.
Hjärtfrekvens foster initialt ca 120 slag/min. Ökar till ca 130.
Variabilitet ca 20 vilket är ok (Normal 5-25).
Ev små accelerationer regelbundet.
Inga decelerationer.
Sammanfattning: Normalt CTG, låg risk för hypoxi.
182
Ange minst 4 hållpunkter för lågrisk inför riskbedömning förlossning
Tidigare frisk
Fullgången
Normalviktig
Förstföderska med normal graviditet
Spontan förlossningsstart
Normalt CTG
183
Normalt CTG. Låg risk hypoxi.
Hur definierar vi i Sverige (Sydöstra Sjukvårdsregionen) aktiv förlossning? Vilken fas befinner Selma sig i vid ankomsten till förlossningen? (2 p)
Med andra ord: Vilka 3 kriterier finns det för att räknas som aktiv förlossning? (2/3 måste vara uppfyllda)
Selma är i latensfas då hon endast har 1/3 kriterier. Minst 2/3 kriterier behöver vara uppfyllda för aktiv förlossning.
I latensfasen är värkarna/kontrkationerna ofta oregelbundna. Vissa är smärtsamma, andra inte. Latensfasen innebär att förlossningen är på gång.
184
Aktiva fasen av en förlossning?
185
Latensfas?
= fasen precis innan aktiv förlossning. Det är förlossningens första fas och längsta del. Latensfasen varar mellan några timmar till ett par dagar (förstföderskor ca 20h, omföderskor ca 13,5h). Patienten är då oftast hemma.
I latensfasen är värkarna/kontrkationerna ofta oregelbundna. Vissa är smärtsamma, andra inte. Latensfasen innebär att förlossningen är på gång.
186
Öppningsskedet av en förlossning?
187
Hur snabbt öppnar sig livmoderhalsen normalt?
188
Utdrivningsskedet förlossning?
I utrdivningsskedet kommer krystreflexen utlösas när barnets huvud ställer in sig i bäckenet. Här kvinnan vill krysta för att öka buktrycket och förlösa barnet.
189
Efterbördesskedet i en förlossning?
Den period från barnets partus tills placenta är ute. Om placenta eller placentarester är kvar kan detta orsaka en postpartumblödning.
Om placentan inte kommer ut kan det t.ex. bero på uteruatoni t.ex. pga långdragen förlossning.
190
Puerperium (barnsäng) av förlossning?
191
Vilka 5-6 huvudsakliga faser består en förlossning av?
1. Latensfasen
Sedan aktiva fasen:
2. Öppnignsskedet - livmoderhalsen ska öppnas med 1 cm/h i genomsnitt
3. Utdrivningsskedet - Livmodertappen är fullt öppen på 10 cm, nu ska kvinnan krysta för att öka buktryck och få ut barnet från uterus.
Därefter:
4. Efterbördesskedet - placenta ska ut
5. Puerperium (barnsäng) - placenta har lämnat ett sår som blöder och som ska läka
192
193
Hur vill man utreda infertilitet hos ett par?
Anamnes på båda med bl.a. medicinering, tidigare sjukdomar, tidigare graviditeter, hereditet.
Utredning av kvinnan:
----
BMI, menscykelanamnes, gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud
Bedömning av äggstocksreserv, ultraljud,
s-Antimüllerian hormone, (AMH)
s-TSH, s-T4
s-Prolaktin,
s-Progesteron i lutealfas
Chlamydia/gonorree i urin eller cervixsekret
Uterus och tubarundersökning med hjälp av vaginalt ultraljud (hysterosalpingografi)
Utredning av mannen:
----
BMI, Spermaprov 1-2 prover
Undersökning av genitalia genom palpation och ev ultraljud
Sammanfattning:
Infertilitetsutredningen som omfattar anamnes, gynekologisk undersökning, hormonprover samt spermaprov.
194
Prover som kan vara bra att ta på kvinnan vid utredning av infertilitet hos ett par?
s-Antimüllerian hormone, (AMH) (speglar ovarialreserven)
s-TSH, s-T4 (tyreoidearubbning kan påverka fertilitet)
s-Prolaktin (prolaktinom som hämmar fertilitet)
s-Progesteron i lutealfas
Chlamydia/gonorree i urin eller cervixsekret (oebahndlad infektion kan ge salpingit, ärrvävnad och infertilitet)
195
Prover som kan vara bra att ta på mannen vid utredning av infertilitet par?
Spermaprov 1-2, kolla morfologi och rörelsemönster
196
När räknas det som infertilitet/ofrivillig barnlöshet?
Efter 1 år av oskyddade samlag
197
När ska man sätta in Trombyl som profylax under graviditet, mot vad och varför?
Gravida med hög risk för preeklampsi och gravida med tre eller flera måttliga riskfaktorer ska erbjudas insättning på profylax i form av Trombyl mot preeklampsi inkl IUGR.
Mekanismen för detta är inte helt klarlagd, men ASA har både direkt effekt på trombocyter och endotelfunktion, bland annat genom hämning av cyklooxygenas
Trombyl = ASA = acetylsalisylsyra = Hämmar COX = Ökad genomblödning bla till placenta. Minskar därmed risken för preeclampsi som kan ge IUGR hos foster.
198
Riskbedömning av en gravidtet kan göras utifrån 4 kategorier. Vilka?
psykisk hälsa, social hälsa, medicinsk hälsa och obstetrisk hälsa.
199
Medelrisk (1p) BMI 31, hereditet diabetes, förhöjd risk preeklampsi (PE) (1p)
IVF-graviditet i sig är ingen riskfaktor.
200
När bör man göra et OGTT och i vilken gravidtetsvecka?
ca v 29
Om kvinnan har högt BMI eller hereditet för graviditetsdiabetes, typ 2 diabetes, tidigare GDM hos kvinnan själv
201
Misstanke om stort barn (1p). Ultraljud tillväxt och fostervattenmängd (1p) Ställningstagande till induktion för att undvika makrosomi (1p)
202
Orsaker till ökat SF-mått? Åtgärder?
-Stort barn, LGA - kolla föräldrars längd
-Polyhydroaminos (ev missbildningar)
-Flerbörd
-Makrosomi
-Kraftig viktökning moder
Vid ökat SF-mått kan det vara bra att göra UL-tillväxt och kolla fostervattenmängd. Ta stälnning till induktion för att undvika makrosomi.
203
Makrosomi?
= barn födelsevikt > 4500g
Komplikationer ffa i samband med förlossning -> Risk för cervixruptur, vaginal ruptur, bäckenbottenskador, asfyxi, hypoxi, instrumentell förlossning, skudlerdystoci, trauma för barnet
Problem under förlossning om dåligt regulerad diabetes eller avvikande placentafunktion.
204
205
Hur handlägger du en postpartum-blödning?
ABCDE - VP styr åtgärder
2 grova infarter
Tappa urinblåsa
Blodgruppering, BAS-test.
Tillkalla narkos inför ev op
Koagulationsprover (se så ej koagulationsrubbning)
Ge uteruskontraherade lm
Bimanuell uteruskompressionr, ev aortakompression
Arbetar utifrån minnesramsan 4T; syftar på orsaker till postpartumblödnign
1) Tone - Uterusatoni - ej kontraktion efter förlossning - ej avstannad blödning efter placentaavlossning
2) Trauma - Vävnadsskador t.ex. uterusruptur
3) Tissue - Placentarester kvar
4) Thrombin - Koagulationsrubbning
Cyklapron
Transfusion ges enligt 4:4:1 principen (erytrocyter; plasma; trombocyter)
206
Vad menas med att ge blod i 4:4:1 principen vid massiv blödning?
Transfusion ges enligt 4:4:1 principen (erytrocyter; plasma; trombocyter)
207
Cyklokapron?
= tranexamsyra = Fibrinolyshämmare (hömmar plasminogen -> Inget plasmin som bryter upp)
Minskar blödning, stabiliserar fibrinplugg.
Kan ges vid riklig menstruation, men även i akutsituationer t.ex. postaprtumblödning.
208
Vad vill du göra om misstänkt stor postpartum blödning med cirkulatorisk påverkan med misstänkt placentarest kvar?
Op akut!
Intrauterin exploration, curette för att skrapa ut rester.
Ge blod.
209
Hur vill du utreda sekundär amenorré?
Anamnes
Gynekologisk undersökning med vaginalt UL
u-hCG för att kolla så inte gravid, ej tumör
Hormonprover: Prolaktin, FSH, Östradiol, TSH, T4/T3, AMH
210
Vilka hormonprover vill du ta för utredning av sekunär amenorré?
Prolaktin, FSH, Östradiol, TSH, T4/T3, AMH
211
Nämnst minst 4 st diffdiagnoser till sekundär amenorré efter traumatisk förlossning med postpartum blödning
Skada i uterus om tidigare gravidtet/trauma (Asherman’s syndrom),
hypogonadism (Sheehan’s syndrom (hypofysnekros pg. av blödningen)),
prolaktinom/hyperprolaktinemi,
prematur menopaus (ovariell insufficiens),
graviditet.
Stress med hypothalamuspåverkan.
212
Ashermans syndrom?
= ett tillstånd i livmodern när det finns ärrvävnader i endometriet inuti livmodern eller livmoderhalsen -> Sammnväxningar.
Ökad risk efter kirurgi/op i livmoder (myomoperation), skrpaning, aborter, kejsarsnitt.
Kan oligomenorré, amenorré, infertilitet, bäckensmärtor.
213
Sheehans syndrom?
= en mycket ovanlig orsak till hypofyssvikt som kan drabba kvinnor efter en svår förlossning. Orsaken är en infarkt i hypofysen -> Underproduktion av hypofyshormon.
Typiska symtom är uttalad trötthet och utebliven mjölkproduktion.
Sekundär amenorré, håravfall på kön och armhålor, lågt BT.
Ökad risk vid flerbörd och om placentaproblem.
214
Vad kan man använda som profylax för postpartumblödning?
215
Hur ska man handlägga en postpartumblödning?
216
Det finns ffa 4 st orsaker till postpartumblödning. Dessa kallas för 4T. Vilka syftar dem på?
