Tenta

Question 1

Vad är det som bestämmer hur snart och hur länge tabletterna har effekt

Answer 1

Tid till effektstart bestäms av magsäckstömningen (0,5p) och absorptionshastigheten (0,5p). Effektdurationen beror dels av dosens storlek (0,5p) och läkemedlets halveringstid (0,5p).

Question 2

Urinen kraftigt rödfärgad, den innehåller också några blodkoagler.

Nämn tre tänkbara sjukdomar som kan ligga bakom, motivera ditt svar!

Answer 2

Kombinationen av flanksmärta och makroskopisk hematuri orsakas av sjukdomar som engagerar de övre urinvägarna vanliga exempel är njursten, njurcancer och polycystisk njursjukdom. Andra tänkbara diagnoser inkluderar akut glomerulonefrit, njurinfarkt och infektion.

Question 3

Hur stor förändring i GFR (glomerulär filtrationshastighet) motsvarar ungefär en ändring av p-krea från 120 till 180 (motivera svaret)?

Answer 3

En ökning av krea från 120 till 180 innebär en ökning med 50% detta motsvarar en minskning av GFR med en tredjedel eftersom plasma koncentrationen av kreatinin är omvänt proportionell till GFR (dvs GFR= k/p-krea).

Question 4

Nämn två sjukdomar som kan ge nefritiskt syndrom med makroskopisk hematuri och förklara kortfattat patogenesen, och ange för varje sjukdom en typisk autoantikropp (eller ange att sådan saknas för den aktuella sjukdomen) (3p).

Answer 4

IgA-nefrit, depositioner av immunkomplex bestående undergalaktosylerat IgA och autoantikroppar mot detta. Immunkomplexen kan aktivera komplement systemet via lektinvägen och reta mesangieceller till aktivering, proliferation och matrix produktion. På lång sikt kan detta leda till peramenta skador.

Anti-GBM nefrit: Autoantikroppar mot kollagen IV i det glomerulära basalmembranet aktiverar komplementsystemet via den klassiska vägen. Detta leder till rekrytering och aktivering av neutrofila granulocyter som då degranulerar eller går i NET-os. Detta i sin tur leder till frisättning av proteolytiska enzymer som kan digerera hål i basalmembranen. Genom håla kan det blöda. När blödning stopps genom koagulation retas epitel i Bowmans kapsel till proliferation (halvmånebildning).

ANCA-associerad vaskulit med glomerulonefrit. Aktivering av neutrofila granulocyter av autoantikroppar riktade mot granule proteiner som exponerats på ytan. Aktivering får liknande konsekvenser som den beskrivna vid anti-GBM nefrit

Question 5

Vid kroppsundersökning (status) höger ben palperas arteria poplitea breddökad (pulserande resistens motsvarande arteria poplitea). Vid palpation över framsidan av knäleden noteras måttlig smärta men inget hematom, rodnad eller värmeökning. Knäleden har fri rörlighet.

Hur utökar Du din benstatus? Ange två viktiga moment. (2 p)

Answer 5

Du utökar Ditt status höger ben och jämför fynden med vänster ben. Tidigare fokuserades
bedömningen enbart över knäområdet men Du gör nu ett fullständigt benstatus.
Du kompletterar även status av vänster ben samt ankeltrycksmätning bilateralt för uträkning av ankel-brachialindex.

Question 6

Höger ben: Svullnad, konsistenökning med 1 cm ökat omfång jmf vänster. Ingen värmeökning eller rodnad. Palpationsömhet i vaden. Arteria poplitea palperas breddökad (pulserande resistens motsvarande arteria poplitea).
Vänster ben: Ingen svullnad, värmeökning eller konsistensökning. Arteria poplitea palperas u.a
Ankel –brachialindex hö/vä: 0.8/1.0

Vilken/vilka diagnoser är viktiga att verifiera/utesluta?

Answer 6

Diagnoserna Du vill verifiera/utesluta är ventrombos samt popliteaaneurysm höger ben. Ankel –brachialindex är något lägre i höger ben jämfört vänster ben.
Torben har dock ingen anamnes på ansträngningsutlösta bensmärtor och du bedömer att utredning avseende ev arteriell insufficiens i höger ben inte är indicerad i nuläget.

Question 7

Således finns djup ventrombos i vena poplitea samt tromboflebit i vena saphena parva. Vid eftergranskning framkommer även tydlig kompression av vena poplitea av poplitea- aneurysmet som är en möjlig anatomisk mekanism, utöver stillasittandet, som bidragande orsak till ventrombos.

Vilken behandling är indicerad akut? Motivera ditt ställningstagande! ( 2p)

Answer 7

Ventrombos behöver behandlas akut med antikoagulantia för att förhindra att trombosen
byggs på, samt för att förebygga embolisering (lungemboli). Behandlingsalternativ i denna situation är i första hand NOAK (nya orala antikoagulantia) eller warfarin under initialt skydd med lågmolekylärt heparin under inställningsfasen.

Question 8

Beskriv de principiella verkningsmekanismerna för de två olika typer av NOAK som finns.

Answer 8

Verkningsmekanismerna för de två olika typer av NOAK är direkt Faktor-Xa-hämning (rivaroxaban, apixaban, edoxaban respektive direkt trombinhämning (dabigatran) Torben får behandling med T. Xarelto (direkt faktor Xa-hämmare) i 3 månader och förbättras avseende bensvullnaden.

Question 9

Beskriv vilka riskfaktorer/funktion av celler som är kopplade till utveckling av respektive aneurysmtyp dvs. bukaortaaneurysm respektive thorakala aneurysm

Answer 9

Anerysmsjukdomen kan föreligga i fler kärlområden.Det vanligaste stället för extrakraniella aneurysm är aorta samt därefter a. poplitea. Abdominella aortaaneurysm är nära kopplade till aterosklerotiska riskfaktorer jämfört bakgrunden till thorakala aortaanerysm som är oftare en defekt funktion hos glatta muskelceller eller bindvävsproteiner. Aneurysm i aorta descendens och de torakoabdominella aneurysmen kan ha samma patogenes.

Question 10

Ange två viktiga förväntade kliniska fynd vid akut akut benischemi

Answer 10

Viktiga kliniska fynd är kallt ben, pulslöshet och ofta svår smärta.

Question 11

Ange en undersökningsmetod som kan användas för uppföljning av operationsresultat vid bypasskirurgi.

Answer 11

kontroller efter by-pass kirurgi med ultraljud 1 månad, 3 månader samt 6 månader efter kirurgi.

Question 12

Du har lärt dig att ischemidiagnostik med EKG inte är möjlig vid vänstergrenblock.
Varför beställer du ändå arbetsprovet? Vad kan bedömas?

Answer 12

Du är medveten om diagnostisk begränsning vid arbetsprov då EKG-reaktion inte kan bedömas med tanke på vä-grenblock.
Faktorer som kan bedömas vid arbetsprovet är arbetskapacitet, symptom vid ansträngning, puls samt blodtrycksreaktion.

Question 13

Ange tre viktiga luftföroreningar i städernas utomhusmiljö och ange vad som avgör var i luftvägarna de deponeras.

Answer 13

partiklar/storlek, kväveoxider /vattenlöslighet, ozon / vattenlöslighet

Question 14

PCB (polyklorerade bifenyler), dioxiner och bromerade flamskyddsmedel är tre grupper av miljögifter. Ange två egenskaper som dessa kemikalier har gemensamt och som påverkar deras toxicitet.

Answer 14

fettlösliga och svårnedbrytbara

Question 15

Redogör för de båda begreppen primär prevention och sekundär prevention

Answer 15

Primär/sekundär prevention och hälsofrämjande insatser, principer för och exempel på åtgärder på befolkningsnivå
Svarsexempel: Primär prevention innebär att genom olika insatser på individ- eller befolkningsnivå förhindra uppkomst av sjukdomar och skador samt fysiska, psykiska och sociala problem. Sekundär prevention innebär att genom tidig upptäckt, i ett tidigt skede påverka förlopp av sjukdomar och skador, att förhindra utveckling, och även att förhindra återinsjuknande.

Question 16

Betydelsen av levnadsvanor för risken att insjukna i tex hjärtinfarkt är välkänd, men även en rad psykosociala faktorer har denna effekt. Beskriv olika former av psykologiska resurser och riskfaktorer (minst två av varje) som har visats påverka (skydda mot eller öka) risken att insjukna i hjärtinfarkt.

Answer 16

Psykologiska resurser: Coping (Mastery), self-esteem, Sense of coherence Riskfaktorer: Hopplöshet, vital exhaustion, depressivitet/depression

Psykologiska riskfaktorer Kronisk stress, utmattning/trötthet, hopplöshet, depression, oro/ångest, fientlighet och cynism. Andel bland dem som är över 65 år som anger ängslan, oro och ångest är högre hos folk med låg socioekonomisk situation

Psykologiska resurser – Stärk resurserna! - Copingförmåga – bemästringsförmåga – tilltron till den egna förmågan.
- Det som händer mig i framtiden beror till största delen på mig själv. - Självkänsla – det värde man sätter på sig själv
- Jag har en positiv attityd till mig själv (håller med- eller inte med) - Upplevd kontroll – locus of control – extern/intern - Känsla av sammanhang (KASAM; sense of coherence, SOC) – hanterbarhet, begriplighet
och meningsfullhet

Question 17

Ge exempel på fysiologiska mekanismer som kan förklara dessa samband mellan psykologiska faktorer och risken att insjukna i hjärtinfarkt.

Answer 17

Kortisoldynamik såsom reaktivitet vid stresstest eller ändrad dygnsrytm (diurnal deviation); Mått på låggradig inflammation, tex nivåer av Interleukin-6; Markörer för Plaque vulnerabilitet, tex MMP-9

Question 18

Ge exempel på glukokortikoiders immunomodulerande effekter.

Answer 18

Hämmar proinflammatoriska cytokiner; Inducerar antiinflammatoriska cytokiner; Stimulerar produktion av akuta fasreaktanter.

Question 19

Beskriv liquefaktionsnekros (=förvätskningsnekros) (mekanismen för tillståndet, i vilka organ förekommer det, samt det makro- och mikroskopiska utseende i olika stadier)

Answer 19

Vissa vävnader genomgår en snabb enzymatisk nedbrytning av nekrotiska vävnaden, särskilt hjärnvävnad, vilket beror av ett annat innehåll av proteolytiska enzymer. Detta är typiskt för ischemisk hjärnskada. Nekrosområdet som blir snabbt fragmenterat, oordnad hjärnvävnad med sprickor mikro- och makroskopiskt. Efterhand kommer cystbildning, som vid större skada kan utvecklas till makroskopiska cystor med serös vätska, som kan bli flera cm stora (månader).

Question 20

Beskriv begreppet atrofi (definition, de två huvudgrupperna, ge fyra exempel på kliniska tillstånd som karakteriseras av atrofi och de underliggande mekanismerna).

Answer 20

reduktion ett organs storlek genom reduktion av cell antal och/eller cellstorlek, b/fysiologisk atrofi respektive patologisk atrofi, c/tex funktionsnedsättning, nervskada, ischemi, tryckatrofi, nutritionsbrist, förlust av hormonstimulus)

Question 21

Vad betyder Atresi?

Answer 21

Atresi: Medfödd eller förvärvad slutning av en kanal eller mynning

Question 22

Vad betyder degeneration?

Answer 22

Degeneration: omvandling av celler, vävnader eller organ så att strukturen och/eller funktionen försämras; en reversibel vävnadsskada.

Question 23

Vad betyder gangrän?

Answer 23

Gangrän: Koagulationsnekos som omfattar en flera vävnadslager, tex i fot, tarm.

Question 24

Vad betyder hyalin förändring?

Answer 24

Hyalin förändring: är en term för en glasartad, homogen, eosinofil struktur som färgas med hematoxylin – eosin. Det är en heterogen substans som uppträder intracellulärt (vanligen i epitelceller), eller extracellulärt (bindväv).

Question 25

Vad betyder hypoplasia?

Answer 25

Hypoplasi: Defekt utveckling av ett organs utveckling, mot mindre storlek och/eller form.

Question 26

Vad betyder metaplasia?

Answer 26

Metaplasi: Transformation av differentierad celltyp till en annan typ av celler. Epitel- eller mesekym. Anpassning till cellens miljö.

Question 27

Vad är skillnad mellan dysplasi och dystrofi?

Answer 27

• Olika grader av cellförändringar i epitelceller med proliferation. Reversibel, men kan progrediera mot ca in situ.
• Degeneration av vävnad, särskilt skelettmuskel, cornea mfl. Många av tillstånden är genetiskt bundna.

Question 28

Vad är skillnad mellan fibros och fibrin?

Answer 28

Skleroproteinet prokollagen bildas av fibroblaster, som i flera steg ändras kemiskt och sedan utsöndras till extracellulär rummet. Sedan bildar propokollagen komplexa nätverksfibriller - fibros. Normalt med ärrbildning, men även som sjukdomstillstånd.

Löslig fibrinogen omvandlas till fibrinpeptider genom trombin, och bygger fibriller till ett nätverk – fibrin.

Question 29

Vad är skillnad mellan granulom och granulationsvävnad?

Answer 29

• En mindre, nodulär inflammationshärd som är uppbyggd av mononuleära celler, som även kan innehålla jätteceller. Kan vara av infektiöst innehåll.

- Nybildade vävnad,
 uppbyggd av
 fibroblaster och kärl,
 efter en skada,
 inflammation eller
 infarkt.

Question 30

Vad är skillnad mellan mellan stenos och striktur?

Answer 30

• Sjukdomstillstånd med
  förträngning av
  anatomisk passage
  eller rörformig struktur.
• Rörformig förträngning i ett organ, orsakad av skrumpning genom kronisk inflammation (skrumpning).

Question 31

Vilka artärvägglager drabbas vid fibromuskulär dysplasi?

Answer 31

Fibromuskulär dysplasi klassificeras med avseende på främst drabbat artärväggslager. Tunica media och perimediala fibroplasier utgör ca 95 procent avfallen och intimal fibroplasi ca 5 procent. Fibroplasier i adventitia förekommer i enstaka fall.

Question 32

Beskriv vilken typ av kontrastmedel används vid datortomografiundersökningen och nämn två kontraindikationer att utföra undersökningen med kontrast

Answer 32

Jodkontrastmedel används för kontrastundersökning vid datortomografi. Det är viktigt att känna till kontraindikationer som njursvikt och allergiska reaktioner. Allergiska reaktioner är dock numera sällsynta med den nya generationens kontrastmedel. Jodkontrastmedel kan utlösa akut njursvikt och risken för detta ökar dess sämre njurfunktionen är.

Question 33

I dansens virvlar (vals) noterar Edvinas danskavaljer tydliga pulsationer på ryggen hos Edvina. Förklara mekanismen. (1 p)

Answer 33

Pulsationer som känns i ryggen är upparbetade thorakala kollateraler och fyndet tyder på coarctatio aortae.
(Blodflödets väg: Aorta-a.subclavia-a. thoracica interna-a. musculophrenica-aa. intercostales anterior anastomoserar med aa. intercostales posterior-a. thoracalis-aorta abdominalis.)

Question 34

Ange den farmakologiska verkningsmekanismen av salbutamol.

Answer 34

När en β2 -receptoragonist binds till β2 -adrenerga receptorn aktiveras enzymet adenyl cyklas (AC) som producerar cAMP, som leder till aktivering av proteinkinas A som i sin tur fosforylerar många proteiner som bl.a leder till

- Öppning av kalcium-aktiverade kaliumkanaler (K+ca )
- Öppning av maxi-K kanaler
- Minskad hydrolys av fosfoinositid (PI)
- Ökat utbyte av Na + och Ca2+ över cellmembranet
- Ökad produktion av Na + /K+ - ATPas
- Minskad aktivitet i myosin light chain kinas (MLCK)

Question 35

Läkemedelsinteraktioner kan leda till både ökad och minskad läkemedelseffekt. Nämn fyra olika mekanismer för interaktioner mellan läkemedel exklusive detta fall.

Answer 35

Mekanismer för interaktioner mellan läkemedel: Chelatbindning i tarmen med försämrad absorption till följd, hämning av läkemedelsmetaboliserande enzymer, induktion av läkemedelsmetaboliserande enzymer, konkurrens om proteinbindning, förstärkta receptoreffekter (agonism), receptorblockad (antagonism).

Question 36

Beskriv verkningsmekanismen vid blodtryckssänkning för angiotensinreceptorblockerare respektive calciumreceptorblockare och ange en vanlig biverkning av vartdera läkemedlet.

Answer 36

Losartan blockerar selektivt AT1-receptorn och hindrar därmed angiotensin II från att ge vasokonstriktion och aldosteronfrisättning. Vanliga biverkningar är tex yrsel och hyperkalemi. Amlodipin är en kalciumjonhämmare i dihydropyridingruppen och hämmar det transmembrana flödet av kalciumjoner till glatt muskulatur i hjärta och kärl. Mekanismen bakom amlodipins antihypertensiva effekt är en direkt relaxerande effekt på kärlens glatta muskulatur. Vanliga biverkningar är tex yrsel, huvudvärk och ankelsvullnad)

Question 37

Ge ett par exempel på andra vanligt förekommande sjukdomar (utöver lungcancer och hjärtinfarkt) och/eller hälsoriskfaktorer (utöver hypertoni) som har en tydlig koppling till tobaksbruk

Answer 37

KOL, stroke, andra cancerformer tex mun/svalg, RA och andra inflammatoriska sjukdomar, ökad frakturrisk vid benskörhet mm

Question 38

Hur ser svenska och/eller internationella rekommendationer för hälsosamma matvanor ut (i stora drag, inte %-satser)?

Answer 38

kan vara lite olika men tex NNR 2012 säger hög andel grönsaker/baljväxter, frukt/bär, nötter/frön och fisk/skaldjur, låg andel rött kött/processat kött, socker, salt och alkohol, samt rätt sorts fett och spannmål (fullkorn)

Question 39

Några av dessa organ är hjärta, kärl, skelettmuskulatur och hjärna. Ge ett exempel på en hälsosam effekt (inklusive effektens riktning, t.ex. ökning/minskning) av regelbunden och tillräcklig fysisk aktivitet för vardera av dessa fyra organ.

Answer 39

Exempel på effekter: hjärta: ökad slagvolym, kärl: ökad kärlvidgningsförmåga, skelettmuskulatur: ökad muskelaktivering, hjärna: förbättrat minne.

Question 40

En grundläggande fysiologisk mekanism i människokroppen som påverkas av fysisk aktivitet är cytokinaktiviteten (fysisk aktivitet sänker cytokinnivåerna och minskar därmed risken för låggradig subklinisk inflammation, vilket bla är en riskfaktor för hjärtinfarkt). Nämn andra grundläggande fysiologiska mekanismer som påverkas av fysisk aktivitet (och som kan förklara de goda hälsoeffekterna av fysisk aktivitet), inklusive i vilken riktning de påverkas av fysisk aktivitet.

Answer 40

Exempel på fysiologiska mekanismer: ökad mitokondrietäthet, ökad frisättning av bla endotel- och hjärnrelaterade tillväxtfaktorer, tex VEGF och BDNF mfl, minskade nivåer av blodkoaguleringsfaktorer såsom PAI-1 och fibrinogen, mm

Question 41

Vilket interleukin spelar den viktigaste rollen vid den eosinofila inflammation som ses i luftvägarna hos astmatiker?

Answer 41

Interleukin 5.

Question 42

Beskriv principen bakom den behandling som riktar sig mot interleukin 5!

Vilken effekt får denna behandling på de eosinofiler som rekryterats till luftvägarna och där aktiverats?

Answer 42

Monoklonala antikroppar riktade mot humant IL-5 påverkar bindningen av IL-5 till receptorn på cellytan.

De dör i apoptos, eftersom de har inte interleukiner att stimulerar dem.

Question 43

Hur påverkas blodtryck, hjärtminutvolymen och blodfödet av den vasodilatatation som blir följden av värme?

Answer 43

Blodtrycket sjunker initialt en aning pga minskad perifer resistens vilket medför att cardiac output ökas av minskad vagustonus och ökad sympatikus dvs det medför sekundär pulsstegring och ökad slagvolym. Det ökade blodflödet kommer att till stor del kanaliseras till huden som får en kraftigt ökad cirkulation.

Question 44

Vad händer med blodtrycket om du stimulerar en av de två baroreceptorerna i carotisbifurkationen genom att trycka på den och varför blir det så?

Answer 44

Blodtrycket sjunker eftersom trycket stiger lokalt i baroreceptorn av ökat lokalt tryck. Detta medieras via ökad hämning av vasomotorcentrum via N IX. Vasomotorcentrum minskar sympatikus- och ökar vagustonus vilket ger pulssänkning och minskad perifer resistens

Question 45

through which nerves does the baroreceptor send their signals?

Answer 45

Signals from the carotid baroreceptors are sent via the glossopharyngeal nerve (cranial nerve IX). Signals from the aortic baroreceptors travel through the vagus nerve (cranial nerve X).

Question 46

Nämn 3 vanliga orsaker till minskad bildning av erytrocyter.

Redogör för mekanismerna bakom de orsaker som du valt.

Answer 46

Anemi pga minskad bildning av erytrocyter beror oftast på järnbrist, vitaminbrist eller EPO brist. Järnbrist ger anemi genom minskad bildning av heme. Vitaminbrist ger genom minskad DNA syntes en obalans mellan kärnans och cytoplasmans tillväxt. Detta i skapar en ineffektiv erytropoes med stora klumpiga sköra erytrocyter.
EPO brist ger anemi genom utebliven stimulering av erytropoesen.

Question 47

Ulla Glomér 62 år har kronisk njursjukdom i stadium 3 (CKD 3). Fast det vet hon inte om. Hon kontrolleras på sin vårdcentral för en hypothyreos men där beställer de aldrig några prover som avspeglar Ullas njurfunktion. Egentligen har hon nu en GFR på 40 ml/min/1.73 m2, och om prover tagits regelbundet hade man kunnat se att hennes GFR för 10 år sedan var 50 ml/min/1.73 m2.
6.a. Om njurfunktionsnedsättning fortsätter minska i jämn takt, när kommer Ulla då att behöva dialys eller transplantation? (motivera ditt svar)

Answer 47

Drygt 30 år, man brukar starta dialys någonstans mellan 5 och 10 ml/min/1.73m2, och dit når hon då om hon tappar 1 ml/min/år

Question 48

Hur skulle det kunna vara till gagn för Ulla att få sin njursjukdom diagnosticerad? Ange 4 skäl och med motivering av varje skäl.

Answer 48

• Ökad risk för akut njursvikt (AKI). AKI drabbar kring 10 % av alla som läggs in på sjukhus och är förenat med ökad mortalitet och förlängd sjukhusvård. CKD är den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av AKI. AKI går att förbygga med preventiva åtgärder.
• Ökad risk för hypertoni och dess följdsjukdomar som stroke och hjärtsvikt. CKD är den viktigaste orsaken till sekundär hypertoni och cirka 80% av alla CKD patienter utvecklar hypertoni. Hypertoni i sin tur är den viktigaste behandlingsbara riskfaktorn för stroke och hjärtsvikt.
• Risk för läkemedelsbiverkningar. Många läkemedel utsöndras med hjälp av glomerulär filtration. Ulla riskerar alltså bli överdoserad om hon drabbas av någon annan sjukdom och hennes CKD förblir okänd.
• Ökad risk för frakturer. CKD är kopplad till rubbningar i kalk/fosfat omsättning, detta ökar frakturbenägenheten. Dessa rubbningar går att förebygga eller åtminstone lindras.
• Ökad risk för dialyskrävande njursvikt. Progresstakten i hennes sjukdom kommer inte nödvändigtvis att vara konstant. Denna kan öka (tex om hypertoni utvecklas) och progressen kan vid flera tillstånd påverkas med hjälp av intervention.
• Ökad risk för metabol acidos. Njursjukdom ger, speciellt i senare stadier, ofta upphov till metabol acidos. Detta leder till allmän katabolism ibland annat skelett och muskler. Acidos kan korrigeras.
• Hennes njursjukdom kan vara behandlingsbar, om progresstakten ökar kan det hända hon skulle kunna ha nytta av specifik terapi.

Question 49

Till en kostnad på drygt 10 SEK kan koncentrationen av kreatinin i plasma bestämmas. Förklara hur denna analys kan användas för att uppskatta Ullas GFR

Answer 49

Kreatinin bildas i jämn takt dygnet runt i alla muskelceller och fördelar sig fritt i kroppsvattnet. Det är en liten molekyl som filtreras fritt i glomeruli och som sedan knappt hanteras av tubuli. En sänkning av GFR ger därför en reciprok höjning av plasma-kreatinin.

Question 50

Metoprolol är en beta1-selektiv receptorantagonist, vad innebär det?

Answer 50

Det innebär att metoprolol har högre affinitet till beta1-receptorer och blockerar dessa vid lägre koncentrationer än vad som behövs för att påverka beta2-receptorer (1 p). Selektivitet uppnås inom ett visst koncentrationsintervall. En antagonist har affinitet för receptorn men ingen (eller mycket låg) efficacy

Question 51

Vad menas med depotberedning och varför kan det vara bra?

Answer 51

Depotberedning är en tablett eller kapsel med fördröjd upplösning i tarmen i syfte att ge en jämnare plasmakoncentration och effekt av läkemedlet och även en förlängd effekt, så att doseringsintervallet kan förlängas

Question 52

Annas syster Sigrid har också hypertoni och ordinerades samma läkemedel i samma dos, dvs metoprolol 50 mg dagligen, men fick ingen effekt alls på blodtrycket.
Ange två möjliga skäl till den bristande effekten!

Answer 52

Bristande compliance (0,5 p) eller för låg dos (0,5 p), som i sin tur kan bero på ultrasnabb metabolism.

Question 53

Apixaban ett antitrombotiskt läkemedel som verkar genom en selektiv, reversibel hämning av Faktor Xa. Halveringstiden är ca 12 timmar. Apixaban bör sättas ut inför kirurgiska ingrepp med hög blödningsrisk.
Ange hur lång tid innan operation läkemedlet bör sättas ut och förklara hur du resonerar?

Answer 53

Det tar 4-5 halveringstider för läkemedlet att till största del försvinna ur kroppen, 48-36 timmar (1p). Läkemedelseffekten är reversibel och bör upphöra i takt med att läkemedelskonntrationern sjunker (0,5 p). Läkemedlet bör sättas ut minst 48 timmar före ingreppet

Question 54

Vilka är de fyra kliniska faserna i läkemedelsutvecklingen och vad undersöks i respektive fas?

Answer 54

Fas 1 – farmakokinetik och tolerabilitet, Fas 2 – effekt och dos, Fas 3 – klinisk prövning på patienter Fas 4 – uppföljning av effekt, säkerhet och användning efter godkännandet (0,5 p per fas)

Question 55

Vad betyder Autolys?

Answer 55

Autolys är processen vid en irreversibel cellskada med celler och vävnader. Nedbrytningen sker av hydrolytiska enzymer från egna celler/vävnader.

Question 56

Vad betyder heterolys?

Answer 56

Heterolys är den process som sker när vävnader och celler bryts ner från enzymer och inflammatoriska celler från andra organismer.

Question 57

Redogör för fettvävsnekros (i vilka lokaler är engagerade, hur ser tillståndeten ut mikro- och makroskopiskt, och vilken är de etiologiska och patofysiologiska mekanismernas för tillståndet)!

Answer 57

De två helt dominerade lokalerna för fettvävsnekros är bröstvävnad samt bukhålan med pankreas, och gemensamt för dessa lokaler är triglycerider i fettväven. För bröstvävnad finns det vanligen ett mindre trauma som ett etiologiskt moment, där triglycerider och lipaser släpps från de skadade fettvävscellerna och en inflammatorisk reaktion sker med PMN och makrofager med en smärre fibros bildning, vanligen flera centimeter. Tillståndet ofarligt men vanlig differentialdiagnos till bröstcancer genom sin hårdhet. Det andra tillståndet, akut pankreatit, kan vara livshotande. Alkohol och gallstenar är till 80%, men även buktrauma, infektioner kan vara den utlösande faktorn. Patogensen är att pankreas enzymer aktiveras t ex vid gallstensattack och alkohol. Läckande pankreas enzymer har toxisk effekt på acini. Läckande kärl skadar pankreasvävnaden med ödem, inflammation och även blödningar. Fettvävsnekrosen utlöser en aktivering av fosfolipaser och proteaser skadar fettvävscellerna och fria fettsyror bildas. De senare binder calcumiumjoner och förtvålning sker i pankreas, i svåra fall även i bukhålan generellt, dystrofisk förkalkning. Calcium nivån blir symptomgivande låg. Cystor i pankreas ev med abscesser. Mortaliteten är betydande.

Question 58

Redogör för hur humana vävnader kan indelas efter sin förmåga att proliferera? Samt ange fem vävnader för varje grupp som Du vill föreslå!

Answer 58

Labila, stabila, och permanenta.

Question 59

Två av våra vanligaste symptomgivande kärlsjukdomar engageras framförallt det mitterst delen av mindre arteriella kärlväggar.

16.a. Vilket är det patologiska namnet för den förändring som då uppstår? (1 p)

Vilka två folksjukdomar är det frågan om? (1 p)

Answer 59

Hyalin arterioskleros

Hypertoni respektive diabetes mellitus

Question 60

Vad kan vara den patofysiologiska förklaringen till en hypersonor perkussionston?

Answer 60

Hypersonor perkussionston kan man få av en ökad mängd luft i lungan, som vid en hyperinflation eller emfysem.

Question 61

Opåverkat allmäntillstånd.
Lungor: Hypersonor perkussionston, inga biljud.
Hjärta: Regelbunden rytm. Systoliskt blåsljud grad III/ VI över hela prekordiet Buk: Mjuk och oöm
Blodtryck: 136/ 78 mmHg

Mot bakgrund av de beskrivna fynden i status, vad vill du göra ytterligare i din kroppsundersökning av Torbjörn?

Answer 61

På grund av blåsljudet görs och dokumenteras, ett mera fullständigt hjärtstatus.

Question 62

Ictus kunde man inte palpera. Carotispulsen är litet svag och har trög stigning. Blåsljudet hörs lika bra över apex som basen, men också upp mot halsen.

Vilken blir din förstahandsdiagnos vad gäller orsak till blåsljudet? Ange också ett rimligt differentialdiagnostiskt alternativ!

Answer 62

Din förstahandsdiagnos blir aortastenos. Differentialdiagnostiskt t.ex mitralisinsufficiens.

Question 63

Beskriv kortfattat vilka patologiska förändringar man sannolikt ser på en stenotisk aortaklaff hos en 72 ålder om man kunnat ta ut den och titta på den.

Answer 63

Aortaklaffens cuspar är sannolikt degenererade, förtjockade och förkalkade men har ingen betydande fusion i commissurerna. Troligen är klaffen tricuspid.

Question 64

Ett EKG tas på Torbjörn. Först rörde han på höger arm och det blev muskelstörningar i EKG:t. I vilka extremitetsavledningar sågs då muskelstörningarna?

Answer 64

Muskelstörningarna kommer att synas på samtliga avledningar som använder mätpunkten på höger arm som referenselektrod eller undersökande elektrod.

Question 65

Hur skiljer man muskelstörningar från växelströmsstörningar i ett EKG?

Answer 65

Muskelstörningarna är högfrekventa och ter sig ”kaotiska” i EKG avledningarna till skillnad från växelströmsstörningar som är regelbundna oscillationer (50Hz) pga elektromagnetiska fält.

Hjärtkamrarnas elektriska aktivitet syns ordnat i QRS-T komplex. En anledning till att hjärtmuskelaktiviteten syns ordnat medan skelettmuskelaktiviteten ter sig kaotisk på EKG- mätningar att alla muskelceller i hjärtats kammare är elektriskt förbundna medan skelettmuskelns celler fungerar som elektriskt isolerade enheter.

Question 66

Två typer av transmembranprotein är nödvändiga för att en aktionspotential i en hjärtmuskelcell skall överledas och initiera en aktionspotential i nästa hjärtmuskelcell. Vad heter de och hur fungerar de?

Answer 66

Gap junctions: Förbinder hjärtmusklerna elektriskt genom att göra hål genom cellmembranet som förbinder intracellulärvätskan i en cell med nästa och tillåter membranpotentialen att fortledas mellan cellerna.
Spänningskänsliga Na+ kanaler: När membranpotentialen depolariseras i nästa cell kommer spänningskänsliga Na+ kanaler öppnas vilket accelererar depolarisationen och rekryterar fler spänningskänsliga Na+ kanaler och en aktionspotential initieras.

Question 67

Vilka symtom för man vid aortastenos?

Answer 67

dåliga ork och trötthet vid promenad, liksom hans yrsel under ansträngning, kan förklaras av aortastenosen. Ett annat symptom på aortastenos är bröstsmärta.

Question 68

Förklara patofysiologiskt varför patienter med aortastenos får bröstsmärta!

Answer 68

Bröstsmärta vid ansträngning hos aortastenospatienter har flera orsaker. Patienten får en ökad väggtjocklek i vänster kammare, och coronarkärlsförsörjningen kan bli otillräcklig. Ett förhöjt fyllnadstryck i vänster kammare försvårar kranskärlsperfusionen liksom att aortatrycket kan bli lågt eller inte stiga normalt under arbete pga klaffstenosen. Torbjörn har ett par gånger känt av ett tryck över bröstet vid ansträngning men det som begränsar och besvärar honom mest är trötthet och dyspné.

Question 69

Diagnosen bekräftas med ekokardiografi. I svaret står att Torbjörns systoliska vänsterkammarfunktion är normal men att han har en diastolisk relaxationsstörning. Förklara vad den diastoliska relaxationsstörningen kommer av?

Answer 69

Vänster kammare har en ökad väggtjocklek. Det tar en något längre tid att aktivera en förtjockad vägg jämfört med en normaltjock, och systole blir längre vid aortastenos pga utflödesobstruktionen. Detta innebär att det tar längre tid att också relaxera den tjocka vänsterkammarväggen. Om det dessutom finns en relativ ischemi, kan också det störa relaxationen som är en aktiv, energikrävande process.

Question 70

Vad innebär funktionell residualkapacitet? Beskriv fysiologiskt vad denna kapacitet representerar!

Answer 70

Funktionella residualkapaciteten är den lungvolym som föreligger i slutet av en normal utandning (tidalandning) och är det viloandningsläge som personen har då det medför det lägsta totala andningsarbetet.

Question 71

Torbjörn hade också en uttalat nedsatt diffusionskapacitet, till 26% av referens. Han har i vila en syremättnad mätt med pulsoxymeter på 93%. Du låter Torbjörn promenera i korridoren på mottagningen, med pulsoxymetern på. Vad förväntar du dig att det händer med saturationen, och varför?

Answer 71

Vid promenad i korridoren sjunker sannolikt hans syremättnad ytterligare jämfört hans 93% i vila. Vid en ökad hjärtminutvolym och därmed ökat flöde genom lungan kommer diffusionen att få ännu svårare att hinna ske, eftersom han har en betydande diffusionsproblematik redan i vila.

Question 72

Vid promenad i korridoren sjunker sannolikt hans syremättnad ytterligare jämfört hans 93% i vila. Vid en ökad hjärtminutvolym och därmed ökat flöde genom lungan kommer diffusionen att få ännu svårare att hinna ske, eftersom han har en betydande diffusionsproblematik redan i vila.

Som led i utredningen av Torbjörn kontrolleras också en del blodprover. Man finner ett Hb- värde på 172 g/L (referens 120- 160 g/L).

Förklara patofysiologiskt den sannolika orsaken till Torbjörns Hb- värde!

Answer 72

Torbjörns förhöjda Hb- värde förklaras sannolikt av att han har en arteriell hypoxemi. Detta stimulerar till bildning av erytropoetin i njuren, vilket i sin tur initierar en ökad erytrocytproduktion, som kompensation för den nedsatta syretransportförmågan.

Question 73

Ange tre andra, principiellt olika, orsaker till arteriell hypoxemi!

Answer 73

Andra orsaker till arteriell hypoxemi är hypoventilation, ventilations/ perfusionsrubbning och shunt.

Question 74

Torbjörns kardiolog remitterar honom till lungkliniken för en tids optimerad behandling för sin obstruktivitet och efter en månad har FEV1.0 förbättrats från 0.7 till 1.0 L. Torbjörn får då genomgå ett arbetsprov med syreupptagsmätning (även kallat ergospirometri) som visar att ventilationsreserven är 25%. Det systoliska blodtrycket steg blygsamt och tenderade att sjunka innan provet avbröts.

Vad innebär ventilationsreserv?

Varför sjönk Torbjörns blodtryck under arbetet?

Answer 74

• Arbetsprov talar för att det snarare är kardiella än pulmonella faktorer som begränsar honom. Ventilationsreserven, skillnaden mellan hans maximala ventilation vid arbetsprovet och den kalkylerade maximala ventilationsförmågan baserat på spirometridata, är normal.
• Blodtrycksfallet mot slutet av arbetet kan bero på att han inte förmår öka slagvolymen under arbete pga aortastenosen, samtidigt som kravet på hjärtminutvolym ökar, och att han får en viss perifer vasodilatation.

The breathing reserve (BR) is expresses as either the difference between the maximal voluntary ventilation (MVV) and the maximum exercise ventilation (VE) in absolute terms, or this difference as a fraction of the MVV.

Question 75

Vid akut inflammation sker vaskulära förändringar i vävnaden som leder till stas och ödem.

a) Ange de två viktigaste vaskulära förändringarna.

Förklara mekanismerna (inklusive mediatorer) som ligger bakom dessa två förändringar. (2p)

Answer 75

• vasodilatation och ökad permeabilitet
• vasodilatation: histamin, PG, NO, effekter på glattmuskel i kärlväggarna ökad permeabilitet: histamin, C3a, C5a, leukotriener, bradykinin endotelretraktion, endotelskada.

Question 76

Ge exempel på tre olika orsaker till kronisk inflammation. Var och en av de tre skall exemplifiera olika sjukdomsmekanismer.

Answer 76

persisterande infektion, främmande kropp, nedsatt immunkompetens, autoimmun infektion m.m.

Question 77

Vad är granulomatös inflammation? Förklara med andra ord än enbart granulom.

Answer 77

kronisk inflammation med epitelcellsliknande (epiteloida) celler = aktiverade makrofager

Question 78

Ge exempel på ett tillstånd som förknippas med granulomatös inflammation.

Answer 78

här kan det finnas flera korrekta svar exempelvis tuberkulos, främmande- kroppsreaktion

Question 79

Vid oxidativ stress kan signaleringen via MAPK-kaskaden förändras via en reaktion som involverar fosfatas. Förklara hur MAPK-signaleringen förändras vi oxidativ stress.

Answer 79

Fosfataser är viktiga enzym som avlägsnar fosfatgrupper från olika MAP- kinaser och stänger på så sätt av signaleringen. Vid oxidativ stress inhiberas fosfatas genom oxidation. Detta medför att MAPK-signaleringen förstärks (kinaserna fortsätter att vara fosforylerade = aktiva under längre tid).

Question 80

Du vet att maligna tumörer brukar uppvisa cellulär atypi. Beskriv tre olika karaktäristika kopplade till cellulär atypi som du letar efter mikroskopiskt? Definiera begreppen som du använder.

Answer 80

Atypi (något onormalt, otypiskt)

- Pleomorfism: många former, variation mellan cellerna i hur deras form är. 
- Hyperkromasi: Mycket färg (mörka cellkärnor) 
- Kärnförstoring: Ökad kärn/cytoplasmarelation 
- Nukleolförstoring: liten prick i kärnan

Question 81

Gunnar undrar hur man kan avgöra i biopsin huruvida tumören är en metastas eller primär på platsen. Vad svarar du?

Answer 81

Dels kan man titta på tumörmorfologin som kan ge vägledning (t.ex. så kallad lepidskt växtsätt i lunga); dels immunhistokemisk profil hos tumören (proteinuttryck som liknar det i ursprungsvävnaden). I vissa fall finns det inget säkert sätt att avgöra mikroskopiskt utan diagnos ställs efter klinisk/röntgenologisk korrelation (t.ex. skivepitelcancer i lunga – oklar metastas eller primär).

Question 82

Crizotinib är ett läkemedel som används vid lungcancer där man bekräftat förekomst av EML4-ALK fusioner.

a) EML4-ALK fusioner förekommer relativt sett oftare hos icke-rökare. Vad skulle kunna vara en rimlig förklaring till detta? (2p)

Answer 82

mutagener i tobaksrök ger ffa punktmutationer, inte translokationer.

Question 83

Crizotinib är en ATP-analog. Förväntar man sig att denna typ av läkemedel har en hög selektivitet? Förklara!

Answer 83

nej, det gör man inte. Kinashämmare som är ATP analoger har oftast låg selektivitet - de “fickor” i proteinerna som binder ATP (en relativt liten molekyl) ser ganska likartade ut för de flesta molekyler.

Question 84

Förklara skillnaden mellan traditionell kemoterapi och modern “targeted therapy” (målspecifik terapi).

Answer 84

grunden för det terapeutiska fönstret för traditionell kemoterapi är oftast skillnaden i proliferationshastighet mellan tumörceller och (de flesta) normala celler i kroppen (ledande till problem att reparera svåra DNA skador i replikerande celler, ledande till känslighet för mitoshämmare); målspecifik behandling riktas mot överuttryckta eller muterade proteiner och ger mindre effekt på normalceller.

Question 85

Beskriv signalvägen nedströms om adrenerga beta-receptorer.

Answer 85

adenylatcyklas, cAMP, proteinkinaser

Question 86

Vid blödningsutredning analyserar man initialt aPTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och PT (protrombinkomplex). Resultat uttrycks i sekunder för aPTT och i INR för PT. Ange två principiellt olika orsaker till ett onormalt högt INR.

Answer 86

Två av: Leversjukdom, brist på fakor II, VII eller X, brist på vitamion K, behandling med warfarin

Question 87

Venös tromboembolism är vanligt. Analys av D-dimer används i diagnostik av venös tromboembolism.
a) Förklara varför man får en ökad koncentration av D-dimer.

Answer 87

Fibrin är en essentiell beståndsdel av tromboser. När fibrin bryts ned bildas D-dimer .

Question 88

Flera olika läkamedel kan användas vid behandling av venös tromboembolism. Ange ett läkemedel som ofta används vid behandling av venös tromboembolism och förklara dess verkningsmekanism.

Answer 88

Hepariner- injektion/infusion- ökar reaktionshastigheten för antitrombins hämning av trombin och faktor Xa

Warfarin- oralt- hämmar syntes av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer genom att hämma vitamin K epoxidreduktas och därmed återbildningen av vitamin K

Dabigatran –oralt- direktverkande hämmare av trombin

Apixaban, edoxaban, rivaroxaban- oralt- direkt verkande hämmare av faktor Xa

Question 89

Vilka ytterligare prover förutom blodstatus vill Du ta för att bekräfta/utesluta järnbrist?

Answer 89

Du tar också S- Fe, S-TIBC och S-ferritin för att bedöma järnstatus.

Question 90

Du erinrar dig dock att S-Fe, S-TIBC och S-ferritin har en relativt låg specificitet och sensitivitet. Ange minst 2 vanliga sjukdomstillstånd som kan orsaka högt S-ferritin.

Answer 90

inflammation och där inte spegla en sann järnbrist.

Akut och kronish alkoholmisbruk

Cancer

Question 91

Vid besöket berättar Torsten att han mått lite sämre sista tiden, han känner sig bland annat svullen i kroppen. Vikten har ökat fast aptiten har varit dålig. När Du undersöker honom märker Du att benen är svullnad bilateralt. Blodtrycket är också lite sämre reglerat än tidigare, 166/96 i sittande i båda armarna.

Ange tre relevanta blodprover som Du kan ta för att utreda orsaken till hans bensvullnad. Motivera Ditt svar.

Answer 91

Hjärtsvikt, njursvikt och nefrotiskt syndrom är viktiga differentialdiagnoser vid svullnad. Pro- BNP är oftast förhöjt vid hjärsvikt, p-kreatinin (och Cys C) är förhöjda vid njursvikt, vid nefrotiskt syndrom är U-albumin högt medan p-albumin är sänkt. Dessutom är kolesterol högt vid nefros.

Question 92

Ange 3 sjukdomar/tillstånd där man kan ha både blodhosta och kreatininstegring och förklara mekanismerna.

Answer 92

Tumörer i njurarna kan metastasera i lungorna och tvärt om. Vissa systemiska vaskulitsjukdomar, såsom granulomatos med polyangit, mikroskopisk polyangit och anti- GBM nefrit kan ge glomerulonefrit och lungblödningar. Vidare finns fler systemsjukdomar och flera infektioner, t ex tuberkulos, som kan drabba både njurar och lungor.

Question 93

Vilka förändringar kan man förvänta sig att se med ljusmikroskopi vid fokal segmentell glomeruloskleros ?

Vad kan man förväntas se med immunfluorescensundersökning vid denna diagnos?

Answer 93

Det typiska för FSGS är just som namnet ange sklerosering i kapillärslyngor där utbredningen är fokal (endast vissa glomeruli har skadan) och segmentell (endast vissa slyngor i angripna glomeruli har skadan). Vid Immunfluorescensundersökning är fynden oftast sparsamma, men IgM och C3 ses i varierande omfattning.

Question 94

Det finns både primära och sekundära former av FSGS. Om Torsten har sekundär FSGS vad är den troligaste orsaken? Förklara mekanismen.

Answer 94

FSGS beror på brist på podocyter. Den vanligaste orsaken till sekundär FSGS är fetma och med tanke på Torstens BMI så är det den troligaste förklaringen. Vid fetma nås njurarna av tillväxtfaktorer som gör att glomeruli växer, därvid kan relativ podocytbrist uppkomma eftersom podocyter har begränsad förmåga till proliferation.

Question 95

Nämn några olika egenskaper i den histologiska bilden (biopsi) som beaktas vid gradering av tumörer?

Answer 95

Vid histologisk gradering av tumörer tas hänsyn till faktorer som differentieringsgrad och cellmorfologi.

Question 96

Torsten har ett primärt lung-adenocarcinom, grad II. Tumören avlägsnas radikalt och molekylära undersökningar för undersökning av mutationsspektrum. Tumören visar sig ha förändringar som påverkar generna för p53, hTERT och ALK.

Förändringar i dessa 3 gener sker oftast genom helt separata mekanismer. Beskriv dessa mekanismer och hur de påverkar uttryck/funktion av respektive protein.

Answer 96

Mekanismerna för förändring i dessa gener är vanligen: Mutation (p53), ledande till förlust av funktion; amplifiering (hTERT) ger ökat uttryck; translokation (ny proteinsekvens, konstitutiv aktivitet hos enzym).

Question 97

Crizotinib är en ATP analog som även inhiberar andra kinaser. Två termer används för att beskriva till vilken grad läkemedel har effekt på en eller flera målmolekyler. Vilka?

Answer 97

Selektivitet och specificitet är två termer som används för att beskriva hur ett läkemedel har effekt på en eller flera målmolekyler.

Question 98

Lungcancer behandlas även med cytotoxiska cancerläkemedel (“kemoterapi”). Ett effektivt sådant läkemedel kallas Taxol (paclitaxel) och binder tubulin.

På vilket sätt leder tubulinbindning till effekter på tumörer?

Answer 98

Tubulinbindning hämmar segregationen av kromosomer under mitosen.

Question 99

Två olika typer av effekter på tubulin har beskrivits, den ena för taxol och den andra för exempelvis vinblastin/vincristine. Vilka effekter har dessa två typer av läkemedel på tubulin?

Answer 99

Taxol gör detta genom att hämma depolymerisering av tubulin, i princip alla andra substanser hämmar polymerisering.

Question 100

Nämn två akuta allvarliga komplikationer som kan uppstå vid perimyokardit.

Answer 100

Arytmier och hjärttamponad.

Question 101

Vad kan du göra omedelbart på vårdcentralen för att komma vidare med orsaken till Okas (51 år) GFR-sänkning?

Answer 101

En filtrationssänkning kan vara prerenal, renal eller postrenal. Urinsticka och urinsediment kan snabbt peka mot en renal genes. Anamnesen och avsaknaden av statusfynd talar emot (men utesluter inte) prerenal genes. Att tidigt göra en bladderscan är inte fel, men med tanke på Okas ålder är ett hinder på subvesikulär nivå inte den mest sannolika orsaken.

Question 102

Vid snabbt förlöpande glomerulonefrit (RPGN) är det vanligt med autoantikroppar som kan analyseras av klinisk kemi.

Ange 3 sådana autoantikroppar och vilken/vilka sjukdomar de är markörer för.

Answer 102

Vid RPGN är det vanligt med autoantikroppar t ex C-ANCA, P-ANCA, anti-GBM, anti-DNA, anti-C1q, anti-IgA, anti C3 konvertas (=nephritic factor) och kryoglobuliner av blandad typ (typ 2 och 3).

Question 103

Vad kan man förvänta sig att hitta vid ljusmikroskopisk undersökning av rapidly progressive glomerulonephritis njurbiopsi och förklara mekanismerna bakom fynden.

Answer 103

Vid njurbiopsi såg man segmentella nekroser och halvmånebildingar. Detta beror på att aktiverade neutrofiler går i nekros/NET-os (segmentella nekroser) och släpper ut proteolytiska enzymer som digererar hål i basalmembranen. Detta leder till en blödning ut i Bowmans kapsel där aktiverade monocyter och epitelceller sedan prolifererar (halvmånebildningar).

Question 104

Vilka två fibrösa komponenter är aortaväggen i huvudsak uppbyggd av och på vilket sätt skiljer sig dessa åt i funktion?

Answer 104

I aortaväggen finns två fibrösa komponenter, elastin och kollagen. Elastinet är elastiskt och har betydelse för kärlväggens rörlighet vid låga tryck och liten utspänning av kärlväggen. Kollagen är styvt och har huvudsaklig betydelse vid höga tryck och stor utspänning av kärlväggen – minskar möjligheten till ytterligare kärlvidgning.

Question 105

En stor blödning leder till snabbt isättande försvarsmekanismer styrda av sympatiska nervsystemet inom både central och perifer cirkulation. Vilka effekter finner man kardiellt samt i resistenskärl och inom mikrocirkulation och varför?

Answer 105

En stor blödning som hos Oka leder till ökad hjärtfrekvens samt förhöjd perifer resistens för att vidmakthålla perfussionstrycket i kärlen, och för att sänka kapillärtrycket vilket leder till en transkapillär vätskeabsorption för att öka mängden cirkulerande blodvolym.

Question 106

För att nå intracellulära mål (ex. enzymer) måste läkemedel passera cellmembraner. Flera mekanismer är möjliga för en sådan passage. Nämn 4 stycken.

Answer 106

Passive diffusion, carrier mediated transport (faciliated diffusion and active transport), pinocytosis or phagocytes, filtration

Question 107

Vad betyder anaplasia?

Answer 107

Anaplasia is a condition of cells with poor cellular differentiation, losing the morphological characteristics of mature cells and their orientation with respect to each other and to endothelial cells.

Question 108

Metastasering innebär att tumörceller sprider sig i kroppen och får fäste på en ny plats, fysiskt skild från primärtumören. Metastasering kan ske via tre olika vägar. Vilka?

Answer 108

There are three primary ways tumors can spread to distant organs:

Through the circulatory (blood) system (hematogenous)
Through the lymphatic system
Through the body wall into the abdominal and chest cavities (transcoelomic).

Question 109

Många läkemedel har effekt på andra organismer. Antibiotika och antivirala medel är exempel på detta. Vad kallas läkemedel mot maskar och vad kallas läkemedel mot svampinfektioner?

Answer 109

• Maskmedel eller antihelmintikum

- antimykotikum

Question 110

Många läkemedel hämmar receptorkinaser. Här skiljer man mellan receptor- tyrosinkinaser och cytokinreceptorer. Dessa aktiveras och signalerar på olika sätt. Beskriv skillnaderna.

Answer 110

After binding of the ligand, the receptor tyrosine kinase (RTK) autophosphorylates Tyrosine -> activates GRB2 ->SOS -> RAS -> downstream kinase -> transcription factors. Think anabolic/growth factors - Insulin, IGF-1, FGF, PDGF, EGF

Nonreceptor tyrosine kinase receptors dimerizes -> recruits JAK -< JAK cross-phosphorylate dimer -> activate STAT and dimerize it -> STAT translocates into nucleus and activates transcription. The hormones are mostly related to immunity. Think acidophils and cytokines. A good mnemonic is PIGG(L)ET: Prolactin, Immunomodulators (cytokine, IL-2, Il-6, IFN), GH, G-CSF,

Question 111

Var sker förstapassagemetabolism?

Answer 111

Fyra viktiga enzymatiska system är involverade:

Gastrointestinala enzym
Enzymer i tarmväggen
Bakteriella enzymer
Enzymer i levern

The four primary systems that affect the first pass effect of a drug are the enzymes of the gastrointestinal lumen, gut wall enzymes, bacterial enzymes, and hepatic enzymes.

Question 112

Alltfler proteinläkemedel registreras, bl.a. terapeutiska antikroppar. Här finns begreppet “humaniserade” antikroppar. Varför behöver man “humanisera” antikroppar? Hur görs detta rent praktiskt?

Answer 112

Cytokiner som kan bli neutraliseras av några läkemedel. Exempelvis: Man kan ta TNF- α och immunserar en mus och får en musantikropp vilket man använder. Mus anti-kroppar kan man inte injicera i människan. Hur kommer man runt? Klonar genen för mus anti-kroppen. Om man har den variabla delen man är ute efter, vi kan med rekombinant teknik byta ut FC-delarna till ett humant immunoglobulin. Därmed får man en humaniserad antikropp.

Question 113

Ge exampel på mekanismer för receptor desensitering!

Answer 113

Två av dessa eller andra korrekta mekanismer:!

• Minskat antal receptorer: internalisering av receptorer, minskad nysyntes!
• Förändring av receptor molekylen ändrad affinitet för liganden!
• Förändring av kopplingsmolekyler–ändrad!affinitet!för!G@protein!
• Förändring av enzymaktiviteter: AC, GC, PLC.!

Question 114

Hur kan man jämföra potens hos läkemedel ?

Answer 114

Man kollar på EC50

Question 115

a) Benzodiazepiner binder till GABAA receptorn. Vad är detta för typ av receptor?

Answer 115

Ligandstyrd jonkanal för Cl

Question 116

Hur kan det komma sig att olika substanser (diazepam, temazepam, oxazepam) som alla binder till samma receptor (har samma verkningsmekanism) kan ha skilda indikationer (diazepam används för preoperativ sedering, temazepam som insomningstablett, diazepam och oxazepam som ångestdämpande)?

Answer 116

Skillnaderna beror på olika farmakokinetik.

Question 117

Lars Åke sätts in på behandling med “konventionell cytostatika”, cisplatin i kombination med vinorelbin. Cisplatin är ett DNA skadande läkemedel och vinorelbin är en tubulinhämmare.

Answer 117

Cisplatin orsakar DNA skador. Tumörceller prolifererar vilket gör dem mer känsliga. Tumörceller har extra svårt att hantera DNA skador: p53 defekter leder till att proliferation inte avbryts via p21 CDK inhibition. Tubulinhämmare stör mitosen, något som prolifererande celler är känsliga för.

Question 118

Redogör för faktorer som påverkar upptag av nilsholgeromib från tarmen.

Answer 118

: LM faktorer: löslighet, parikelstorlek, saltform, joniseringsform, beredningsform, drugstability i GI. Värdfaktorer: transportprocesser, magtömning, tarmrörelser, blodflödet till GI, mat

Question 119

Kärnreceptorer är ligand@aktiverade transkriptionsfaktorer. En rad viktiga läkemedel aktiverar eller hämmar dessa receptorer. Klass I receptorer finns i cytoplasman och bildar dimererer efter bindning av ligandj klass II receptorer finns i cellkärnan och bildar heterodimerer.

a) Beskriv mekanismerna för hur inaktiva klass I receptorer i cytoplasman aktiverar genexpression efter ligandbindning.
b) Klass II receptorer binder heterodimerer med RXR. Vad står RXR för?

Answer 119

receptorerna förekommer bundna till chaperoner (Hsp90) i cytoplasman. Ligandbinding ”frigör” receptorerna från Hsp90, receptorerna transporteras sedan till kärnan där de binder till specifika element i DNA.

retinoidreceptorn

Question 120

b) Förklara hur tamoxifen kan vara en antagonist i vissa vävnader och en agonist i andra.

Answer 120

detta tros bero på olika förekomst av transkriptionella coVregulatorer i olika vävnader. I bröstepitel leder detta till en antagonistisk effekt, i uterus och ben till agonism.

Question 121

Omeprazol är ett mycket välanvänt läkemedel mot halsbränna och sura uppstötningar. Substansen är en hämmare av parietalcellernas H+/K+ ATPas.

a) Omeprazol binder kovalent till en nukleofil aminosyra i målproteinet. Vilken aminosyra är det fråga om? (1 p)

Answer 121

cystein

Question 122

b) Vilken blir den farmakodynamiska konsekvensen av en kovalent bindning?

Answer 122

Irreversibel hämning och en långverkande effekt.

Question 123

a) På vilken nivå (membran cytoplasma kärna) verkar Myc? b) Vad har proteinet för funktion?

Answer 123

kärna

TF

Question 124

Funktionen av Myc regleras genom att proteinet bildar heterodimerer med ett annat protein.
d) Vad heter detta protein?

Answer 124

MAX

Question 125

a) Ge ett exempel på endogen antipyretisk substans och beskriv kortfattat hur den verkar.

Answer 125

glukokortikoider som via HPA axeln inhiberar pyrogena cytokiner, t ex IL1. Eller antiinflammatoriska cytokiner, t ex IL10, som också inhiberar pyrogena cytokiner.

Question 126

Provsvaren visar bl.a. på sänkta albuminnivåer, förhöjda nivåer bilirubin, förhöjd PK INR (protrombinkomplex) samt förhöjda transaminasnivåer (ALAT) i plasma.

• Förändrade nivåer proteiner och andra makromolekyler i plasma har olika förklaringsgrunder.

Answer 126

Lars@Åkes förhöjda värden av bilirubin och ALAT vid leversjukdom beror på helt olika mekanismer. Förklara den principiella skillnaden.
Svarsförslag: Förhöjt ALAT beror på akut cellmembranskada och läckage av protein, förhöjt bilirubin beror på försämrad leverfunktion.

Question 127

Både apoptos och nekros kan leda till frisläppning av intracellulära proteiner men det finns en principiell skillnad i hur effektiv frisättningen blir beroende på “dödsmekanism” (apoptos eller nekros). Förklara denna skillnad.

Vad exponerar apoptotika celler?

Answer 127

Vid nekros läcker det cellulära proteininnehållet ut i sin helhet, vid apoptos kommer apoptotiska kroppar att bildas där fosfatidylserin exponeras på cellmembranen. Detta leder till de apoptotiska kropparna fagocyteras av makrofager. Apoptos leder alltså till mindre frisläpp av intracellulärt protein (vilket sannolikt är en viktig anledning till att organismen utvecklat apoptos).

Question 128

a) Förklara begreppet oxidativ stress.

b) Ge exempel på ett intracellulärt enzym som skyddar mot oxidativ stress samt vilken reaktiv molekyl som är substrat.

Answer 128

a) Oxidativ stress uppstår då oxidativa processer (produktion av fria radikaler) överväger mot de antioxidativa och orsakar skador på cellens makromolekyler.
b) Exempelvis kan man nämna Superoxid dismutas (SOD) med substratet superoxidjon radikal, katalas med substrat väteperoxid, glutationperoxidas olika typer av peroxider sm substrat, m fl.

Question 129

Beskriv mekanismen för hur HIF 1α nivåerna regleras i friska celler under normala och hypoxiska betingelser.

Beskriv också hur en defekt funktion av VHL ger ökat uttryck av HIF 1α?

Answer 129

: I närvaro av syre hydroxyleras HIFV1α av ett hydroxylas (PHD). Detta leder till nedbrytning av HIFV1α genom att enzym kodat av VHL binder och fäster ubiquitin på HIFV1 (enzymet är ett E3 ligas). Ubiquitinerat HIFV1 bryts ned av proteasomen. Vid hypoxi så kommer HIFV1α att hydroxyleras i mindre grad och därmed också ubiquitineras i mindre grad och mindre nedbryting leder till högre koncentration av proteinet i cellen.
Om VHL inte fungerar kommer HIFV1α inte att brytas ned i vanlig ordning utan det blir höga nivåer även under normoxiska förutsättningar.

Question 130

Vissa onkgener överuttrycks på mRNA nivå. Detta överuttryck kan ske via olika mekanismer. Beskriv två sådana mekanismer.

Answer 130

(i) mutationer i genens promotor som leder till ökad mRNA produktion
(ii) translokationer som gör att genen hamnar under annan transkriptionell kontroll (ex cmyc/ Ig) (iii) genamplifieringar (HER2, EGFR)

Question 131

På vilket sätt kommer ett ökat BCL2 uttryck att minska känslighet för cytostatika?

Answer 131

BCL2 är ett antiapoptotiskt protein som sitter i det yttre mitokondriemembranet. Högt uttryckt kommer att leda till mindre benägenhet för celler att gå i apoptos och därmed leda till minskad känslighet för olika läkemedel som inducerar apoptos.

Question 132

Beskriv den principiella skillnaden mellan “konventionell kemoterapi” och “målspecifik terapi”.

Answer 132

kemoterapi är inte “cancerspecifik”, det terapeutiska fönstret beror på skillnad i känslighet mellan prolifererande tumörceller och ickeVdelande normala celler. Tyvärr är cyklande normala celler känsliga. Målspecifik terapi baseras på cancerspecifika proteiner (BCRVABL, muterat RAS), överuttryckta receptorer (HER2) mm (finns en gråzon här).

Question 133

Resonera över möjliga anledningar till att metastaser ses i dessa lokaler (ben och lunga) baserat på anatomiska faktorer och biologiska mekanismer.

Answer 133

lungan är första kapillärbädd “nedströms” från njuren och tumörceller riskerar att fastna där. Benvävnad är överrepresenterad som metastaslokal för ett stort antal tumörer och representerar en typiskt god “jordmån” enligt Pagets “seedVandVsoil” hypotes. Det finns god tillgång till tillväxtfaktorer i stroma.

Question 134

Nämn tre olika egenskaper i den histologiska bilden som beaktas vid gradering av tumörer.

Answer 134

Gradering: vävnadsaplasi, differentieringsgrad i vävnaden, plus två av följande: mitoser, kärnatypier (storlek), nukleoler, hyperkromasi, nekroser.

Question 135

Namnge och beskriv 3 olika typer av mutationer.

Answer 135

Här kan det finnas många olika korrekta svar, exempelvis bassubstitution (silent, missense, nonsense), deletion/insertion, translokation, frameshift, m.m. .

Question 136

Utifrån dina generella kunskaper om mutationer och dess effekter på protein@funktion, beskriv två olika sätt som en mutation (till exempel vid ärftlig sjukdom) skulle kunna bidra till ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd.

Answer 136

Det finns många olika korrekta svar men utgångspunkten är att studenten beskriver att mutation leder till förändrat uttryck/funktion av ett protein med immunreglerande funktion, t.ex. toleransutveckling, aktivering av T@celler, antigenpresentation m.m. För full poäng krävs två olika förslag med förståeligt resonemang (loss@of@function/gain@of@function). Bakomliggande orsaken till systemiska autoimmuna sjukdomar är ofta defekter i det adaptiva immunförsvaret, framför allt i så kallade mönster@igenkänningsreceptorer. NLR familjen (nucleotide@binding domain and leucine@rich repeat–containing family) är en grupp av proteiner som är viktiga för patogen@igenkänning men är också involverade i processer såsom vävnadshomeostas och apoptos.

Question 137

a) CDKN2A@genen (kodande för proteinet p16, en hämmare av cyklin@beroende kinaser) är en så kallad suppressorgen. Individer som nedärver en defekt CDKN2A@gen löper risk för att få olika former av maligniteter, framför allt melanom. Trots att alla celler i kroppen har en defekt CDKN2A@gen så canceromvandlas endast ett fåtal celler i kroppen. Hur kan det komma sig?

Answer 137

Effekten är recessiv på cellnivå då de allra flesta celler har en fungerande CDKN2A@allel. På organismnivå kommer ett antal celler förlora den andra CDKN2A allelen.
Detta leder dock inte omedelbart till cancer: ytterligare genetiska förändringar måste tillkomma och det kommer att finnas många celler med defekt CDKN2A funktion som inte blir neoplastiska.

Question 138

b) Förklara varför mutationer i onkogener sällan nedärvs

Answer 138

Effekten blir dominant på cellnivå, alla celler som uttrycker genen kommer att påverkas (från tidigt embryo) och detta kommer oftast att störa embryonalutvecklingen. Inte förenligt med organogenes och liv.

Question 139

a) Vad är graderingen en reflektion på?

Answer 139

hur pass väldifferentierad tumören är/hur mycket den liknar ursprungsvävnaden.

Question 140

b) Om man tar exemplet adenocarcinom, ge förslag på två saker som patologen skulle kunna undersöka med mikroskopet för att avgöra om tumören är låggradig eller höggradig.

Answer 140

: adenocarcinom = deriverat från körtelvävnad. Låggradiga tumörer (väldifferentierade) liknar ursprungsvävnaden, bildar körtelstrukturer, uppvisar intracytoplasmatisk slemförekomst, och ofta ej så uttalad cellulär atypi.

Question 141

a) Vad är en prognostisk faktor?

Answer 141

prognostisk = vägledande om sjukdomsförloppet

Question 142

b) Förklara utifrån ett tumörbiologiskt perspektiv hur en proliferationsmarkör som Ki@67 skulle kunna användas som en prediktiv faktor.

Answer 142

prediktiv = ger information om sannolikheten att patienten kommer att svara på en viss behandling. Man kan tänka sig att olika onkologiska läkemedel slår olika bra på olika tumörer beroende på hur hög andel prolifererande celler det finns i tumören. Om man kan genom vetenskapliga studier bevisa att det finns skillnader i behandlingsrespons hos

patienter vars tumörer skiljer sig i Ki67 (proliferativt index) kan man använda denna som en prediktiv faktor för att i förväg kunna identifiera (”prediktera”) de patienterna som har nytta av behandlingen.

Question 143

Vilka är de bakomliggande mekanismer som leder till ett mononukleärt cellinfiltrat vid kronisk inflammation?

Answer 143

Rekrytering och extravasering av cirkulerande monocyter/lymfocyter via chemotaxi, aktivering av vävnadsmakrofager via cytokiner (IFN@γ), aktivering av T@ lymfocyter.

Question 144

Vilka är de bakomliggande mekanismer som leder till vävnadsdestruktion vid kronisk inflammation?

Answer 144

Frisättning av proteaser och toxiska syremetaboliter.

Question 145

Vilka är de bakomliggande mekanismer som leder till fibros vid kronisk inflammation?

Answer 145

Frisättning av tillväxtfaktorer (PDGF, FGF, TGFβ), fibroblastproliferation, angiogenes, remodellering genom kollagenaser.

Question 146

Beskriv de bakomliggande mekanismer som framkallar sjukdom vid amyloidos.

Answer 146

Lösliga prekursor@proteiner ackumuleras till olösliga fibriller som ansamlas främst extracellulärt men också intracellulärt. SAA cirkuleras och kan ansamla i många olika organ, främst njure, lever och mjälte. Ansamlingarna leder till vävnadsdestruktion och förlust av funktion, exempelvis proteinuri och nefrotiskt syndrom till följd av obliterering av glomeruli i njuren, arrytmier och cardiomyopatier i hjärtat.

Question 147

Vilken är den troligaste orsaken till ung persons mycket höga LDL-kolesterol?

Answer 147

Familjär hyperkolesterolemi

Question 148

Vilken enzym hämmar warfarin?

Answer 148

Viktamin K epoxid reduktas

• Gamma karboxylering

Question 149

Det mest använda orala antikoagulationsläkemedlet i Sverige är fortfarande warfarin. När man börjar behandla med warfarin tar det flera dagar innan man får full effekt. Varför? Förklara mekanismen hur warfarin verkar.

Answer 149

Warfarin hämmar enzymet VKORC (Vitamin K epoxid reduktas), som behövs för regenerering av vitamin K som i sin tur är en kofaktor för gamma@karboxylas som sätter

på en extra karboxylgrupp på Glu på de K@vitaminberoende koagulationsfaktorerna varvid vitamin K oxideras. Warfarin hämmar endast syntesen av de vitamin K@beroende koagulationsfaktorerna, men hämmar inte de som redan finns i blodet.

Question 150

Hur ärvs hemofili A?

Answer 150

X-linked recessive trait,

Question 151

Beskriv typiska histologiska kännetecken för ett vulnerabelt (instabilt) plack och förklara hur dessa är kopplade till ökad risk för plackruptur.

Answer 151

Korrekt beskrivning av karakteristika för ett vulnerabelt plack (tunn fibrös kapsel, minskat innehåll av EC matrix och fibroblaster/glatta muskelceller, ökad lipid kärna, ökat antal inflammatoriska celler inklusive makrofager i skulderregionerna, ökad neovaskularisering +/V intraplack hematom). Förklaringar till hur dessa karakteristika kan kopplas till ökad risk för ruptur av placket.

Question 152

Hemofili A är en allvarlig ärftlig sjukdom där koagulationsfaktor VIII har en nyckelroll. Beskriv vilken faktor som aktiveras av faktor VIII i koagulationskaskaden och vilken annan koagulationsfaktor som är co@faktor i detta steg. (2 p)

Answer 152

Faktor VIII är cofaktor till faktor IXa i aktiveringen av faktor X. Kalcium behövs också i detta steg.

Question 153

Vilka fyra mekanismer förorsakar låg syremättnad av blodet, så kallad hypoxi?

Answer 153

Hypoventilation, diffusionsskada, ventilationVperfusion mismatch och shunt.

Question 154

En morgon vaknar Britta och känner att hjärtat slår snabbt och ojämnt. När besvären inte släppt efter någon halvtimme ringer hon till sin vårdcentral. Hon får komma dit för en bedömning.

Vad misstänker du kan vara problemet med Britta?

Answer 154

Du misstänker någon form av rytmrubbning på hjärtat, t.ex. förmaksflimmer, oregelbundet blockerat förmaksfladder eller sinusrytm med frekventa extraslag.

Question 155

Beskriv patofysiologiskt varför Britta känner sig mera andfådd när hon har förmaksflimmer än vid sinusrytm?

Answer 155

Frånvaro av förmakskontraktion ger en försämrad diastolisk kammarfyllnad vilket resulterar i en lägre slagvolym. Dessutom är ofta frekvensregleringen vid ansträngning påverkad, och en excessiv takykardi kan bidra till andfåddheten.

Question 156

Vilka orsaker finns generellt till bilateral bensvullnad?

Answer 156

1. Hjärtsvikt – med ökat venöst återflöde och venstas
2. Låg koncentration av plasmaproteiner/albumin p g a ökade förluster eller syntesminskning (lever).
3. Venös insufficiens p g a skador på klaffsystemet i benens vener.

Question 157

I egenskap av läkare på akuten träffar du Ahmed som är en 65-årig man som inkommer till akuten med plötslig (kraftig) central bröstsmärta med utstrålning i vänster arm och upp i Käke.

Du behöver få en bättre bild av Ahmeds bakgrund och nuvarande problem. Vilka relevanta frågor vill du ställa till honom?

Answer 157

Nuvarande problem: Detaljerad anamnes kring symptom (t ex smärtkaraktär, liknande symptom tidigare och i så fall vid vilka situationer, när debuterade de), bakgrund (tidigare sjukdomar, aktuell medicinering) samt riskfaktorer (t ex hereditet för hjärt@ kärlsjukdom, rökvanor, alkoholvanor).

Question 158

Hur verkar Nitroglycerinet på Ahmeds kärl?

Beskriv kort på cellulär nivå och förklara hur det fysiologiskt kan ge Ahmed minskade symptom.

Answer 158

Cellulärt @ Glyceryltrinitrat avger NO som ökar cGMP som minskar tonus i glattmuskelceller i kärlväggarna och åstadkommer venös (och arteriell) kärlvidgning.
Fysiologiskt @ kärlvidgningen resulterar i ett minskat venöst återflöde (minskat preload) som leder till att hjärtats arbetsbörda och därför också dess syrebehov minskar.

Glyceryltrinitrat avger NO som ökar cGMP vilket sänker kalciumjon@halten i vaskulär glattmuskel och vidgar kärlen. Kärlvidgningen resulterar i ett minskat venöst återflöde

(minskat preload) som leder till att hjärtats arbetsbörda och därför också dess syrebehov minskar.

Question 159

Vad är troponin I (beskriv på cellulär nivå)?

Answer 159

Ett myofibrillärt protein i tvärstrimmig muskulatur. Ingår i tropomyosinkomplexet. Binder aktin och hämmar aktin@myosin interaktion i frånvaro av calciumjoner. Finns i en speciell kardiell form (proteinvariant) för hjärtmuskulatur (finns ej i skelettmuskulatur). Det är denna form som mäts vid analys av Troponin I som markör för hjärtinfarkt. Troponin finns i cardiomycyten både i en strukturellt bunden form (som kräver nekros för frisättning) och en pool i cytoplasma (mindre andel) som frisätts snabbt vid hjärtinfarkt.

Question 160

När du lyssnar på hjärtat hör du att Ahmed är takykard, samt noterar även att han har en 3:e ton. Förklara uppkomsten av 3:e tonen.

Answer 160

Dov, lågfrekvent ton i diastole efter andratonen som uppstår vid den snabba fyllnaden av ventriklarna. Tredjeton anses vara ett specifikt fynd för hjärtsvikt med förhöjt fyllnadstryck i vänster kammare.

Question 161

Beskriv den farmakologiska verkningsmekanismen för loop diuretika

Answer 161

Loop@diuretika @ verkar huvudsakligen genom hämning av Na+/K+/Cl transportern i den uppåtstigande skänkeln av Henles slynga, men verkar även i proximala och distala tubuli. Parallellt till den minskade kloridreabsorptionen minskar också återupptaget av natrium, kalcium, magnesium och kalium. Den minskade reabsorptionen av elektrolyter leder till ökad utsöndring av vätska/vatten. Bikarbonatutsöndringen påverkas praktiskt tagit ej.

Question 162

Föreslå undersökningar på kliniskt fysiologiska avdelningen som är lämpliga att utföra för att närmare bedöma orsaken till Mattias besvär och EKG@avvikelse. Beskriv också vad du önskar bedöma med respektive undersökning.

Answer 162

Statisk och dynamisk spirometri och diffusionskapacitetsbestämning för bedömning av lungornas volymer och förmåga att syresätta blodet. Ekokardiografi för bedömning av eventuella hemodynamiskt betydelsefulla vitier, hjärtrummens utseende och funktion och eventuell tryckstegring i lungkretsloppet. Arbetsprov (puls, blodtryck, ekg@ reaktion, arbetskapacitet) med tillägg av SAT/artärblodgaser och PEF@bestämning.

Question 163

Ange fyra orsaker till pulmonell hypertension?

Answer 163

Orsaker till pulmonell hypertension kan vara hypoxi, lungsjukdomar (KOL och lungfibros som påverkar kärlbädden), lungembolisering (akut/kronisk), mitralisvitium (stenos särskilt) och vänsterkammarsvikt. Idiopatisk pulmonell hypertension är en mer ovanlig orsak.

Question 164

Ett blåsljud uppkommer av blodets turbulens när det strömmar genom hjärtat.
- Vilka två principiella typer av klaffel ger blåsljud?

Answer 164

Blåsljud kan uppkomma på grund av stenos eller insufficiens i en klaff.

Question 165

Hur beskriver man ett blåsljuds karaktäristika för att ge vägledning till felets typ och svårighetsgrad?

Answer 165

Blåsljud kan uppkomma på grund av stenos eller insufficiens i en klaff. Blåsljud bedöms utefter intensitet, frekvens, konfiguration, tidpunkt i hjärtcykeln, duration, lokalisation och utstrålning.

Question 166

När du som distriktsläkare lyssnar på Izidors hjärta hör du en regelbunden normofrekvent rytm samt ett medelfrekvent systoliskt blåsljud grad III/ VI med accelererande/decelererande karaktär och PM I2 dx.

Utifrån anamnes och auskultationsfyndet misstänker Du att Izidor har ett klaff@fel. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera ditt svar med den patofysiologiska kopplingen mellan klaffelet och typen av blåsljud.

Answer 166

Aortastenos. Systoliskt blåsljud, pga att i systole ska blodet passera den förträngda klaffen. Crescendo/ decrescendo då det är en stenos, och tryckdifferensen över klaffen byggs upp under första delen av systole och minskar sedan åter. PM I2 dx eftersom blåsljuden fortleds i blodströmmens riktning.

Question 167

Ange två sannolika orsaker till aortastenos hos Izidor.

Answer 167

Mest sannolikt rör det sig om åldersbetingad degeneration av klaffvävnad med dystrofisk förkalkning. Mindre sannolikt kan det bero på bicuspid klaff som förkalkats eller reumatisk feber.

Question 168

Förklara varför en patient med aortastenos blir trött vid ansträngning?

Answer 168

Oförmåga att öka slagvolym vid ansträngning kan förklara hans nedsatta ork. Trycket över bröstet vid ansträngning kan vara ischemibetingat då den ökade väggtjockleken i vänsterkammaren ger ett ökat syrebehov i myokardiet som inte kan tillgodoses vid ansträngning. Izidor skulle också, utöver sin aortastenos, kunna ha förkalkningar i kranskärlen som ger angina pectoris symptomen.

Question 169

Hur bedöms graden av aortastenos utifrån ekokardiografi med Doppler?

Answer 169

Med Doppler mäts flödeshastigheten över klaffen och med Bernouillis förenklade ekvation, 4 x hastigheten 2 , beräknas tryckskillnaden över klaffen. Kombineras Dopplermätning av hastighetsintegral för flödet valvuärt och subvalvulärt med mätning av den subvalvulära arean i vänster kammares utflödestrakt, kan aortaklaffarean beräknas.

Question 170

Vad innebär avseende vänsterkammarfunktion ”diastolisk vänsterkammar funktionsstörning av typ relaxationsrubbning”, och förklara varför Izidor har det?

Answer 170

Aortastenosen ger en koncentrisk vänsterkammarhypertrofi och en tjockare vänsterkammarvägg relaxerar långsammare än normalt.

Question 171

På akutmottagningen är Monika fortsatt helt besvärsfri och nytt EKG tas som visar samma bild som på vårdcentralen. Akutläkare finner också ett helt normalt fysikaliskt status. Monika läggs in för observation på sjukhusets hjärtavdelning. Blodprov tas för analys av plasma Troponin T.

Fråga 1:4 (4 p) Rita upp en schematisk bild av en sarkomer i en hjärtmuskelcell. Namnge nyckelproteinerna som ingår i den kontraktila enheten och beskriv deras respektive funktion.

Answer 171

Bild bör innehålla och korrekt namnge aktin, myosin, tropomyosin och troponinkomplexet. Funktion för dessa nyckelproteiner skall beskrivas.

Question 172

Vid undersökningen konstateras att Alberto är 165 cm lång och väger 72 kg. Över hjärtat hörs ett svagt (grad 2) systoliskt blåsljud. Blodtrycket efter vila är 182/76 mmHg.

Ange två klaffel som mest sannolikt kan ge upphov till blåsljudet?

Vad kan du mer göra i ett fysikaliskt status (kroppsundersökning) som kan ge ytterligare vägledning om eventuellt klaffel?

Answer 172

Du tänker att systoliskt blåsljud i första hand kan bero på aortastenos eller mitralisinsufficiens i Albertos ålder. Du konstaterar i status att blåsljudet har ett tidigsystoliskt maximum, att det fortleds över carotiderna bilateralt men att carotispulsen har ordinär kvalitet och stigning.

Question 173

Förklara, på EKG vektornivå, vad som är mekanismen för ST höjningar?

Answer 173

I den del av myocardiet som hypoxiskt kommer det att finnas hjärtmuskelceller med membranpotential som inte är lika hyperpolariserad som i en normal hjärtmuskelcell.
Därför kommer det att finnas en vektor under diastole som inte finns hos ett friskt hjärta. Vektorn pekar från flertalet bröstkorgsavledningar och baslinjen är på så sätt negativt förskjuten. Skillnaden i depolariserad menbranpotential är inte lika stor mellan normala och hypoxiska celler och därför blir vektorn i systole försumbar. ST sträckan (systole) kommer därför att vara högre än baslinjen i diastole – en ST höjning.

ST höjningar kommer av att det i den del av myocardiet som inte blodförsörjs pga infarkten kommer att finnas hjärtmuskelceller med membranpotential som inte är lika polariserad som i en normal hjärtmuskelcell. Då kommer det att finnas en vektor under diastole som inte finns hos ett friskt hjärta. Baslinjen blir således förskjuten.

Question 174

Mattias har lite svårt att slappna av i vänster arm och sköterskan ser att det blir muskelstörningar.

• Vilken/ a avledningar påverkas av detta?

Answer 174

Det blir störningar i samtliga extremitetsavledningar utom avledning II.

Question 175

Vilka typer av jonkanaler ger upphov till hjärtmuskelcellernas absoluta refraktärperiod?

Answer 175

Spänningskänsliga Ca2+ och Na+.

Question 176

Vilken åtgärd för ventrikular flimmer?

Answer 176

En defibrillering försöker man att få hjärtmuskelcellerna att samtidigt vara i refraktärperiod.

Question 177

Förklara hur hjärtmuskelcellernas refraktärperiod i samband med defibrillering kan stoppa ett pågående ventrikelflimmer!

Answer 177

En refraktär hjärtmuskelcell kommer inte kunna depolariseras av ytterligare en aktionspotential förrän den första aktionspotentialen är över. För att flimret skall fortgå måste det hela tiden fortplantas till hyperpolariserade områden i hjärtat där de spänningskänsliga jonkanalerna re@aktiverats och är tillgängliga för att sätta igång en aktionspotential. Om en större del av hjärtat kommer att synkront depolariseras av defibilleringsströmmen och bli refraktär, kommer det inte finnas sådana områden tillgängliga och flimrets fortleding i hjärtmuskeln hävs.

Question 178

Föranleder det nytillkomna EKG fyndet hos Ingrid någon ytterligare åtgärd? Motivera!

Patient har vänstersidigt skänkelblock

Answer 178

Med tanke på att nytillkommet vänstersidigt skänkelblock kan vara uttryck för kranskärlssjukdom, remitterar du Ingrid till kardiologen för kranskärlsutredning.

• Vänstergrenblock bör alltid inge misstanke om ischemisk hjärtsjukdom (akut eller kronisk). I detta fall får man misstänka att Monikas aktuella bild med instabil angina är orsaken till vänstergrenblock

Question 179

FSGS ger nefrotiskt syndrom. Vilka lab mässiga fynd kan du förvänta dig vid nefrotiskt syndrom?

Answer 179

proteinuri, hypoalbuminemi, hyperlipidemi

Question 180

Vilka neurohormonella förändringar ger sannolikt upphov till ett ökat blodtryck på mottagningen jämfört med i hemmet hos Stefan? Ge två exempel och beskriv mekanismerna!

Answer 180

Sympatiska nervsystemet ger upphov till relativt plötsliga blodtrycksstegringar med frisättning av adrenalin från binjuremärg och noradrenalin från perifera sympatiska nervändslut. Dessa ger takykardi genom att aktivera beta1 receptorer i sinusnoden samt

vasokonstriktion genom att aktivera alfa1 receptorer i arterioler. Kortisol, frisatt på grund av ACTH insöndring (som också kan stimulera aldosteronfrisättning) ökar känsligheten för adrenalin/noradrenalin och ökat kortisol förekommer ofta vid stress.

Question 181

) Vilka blodtryckssänkande läkemedel som minskar effekterna av stegrad sympatikusaktivitet skulle du kunna erbjuda Stefan? Ge två exempel med kort beskrivning av mekanismerna!

Answer 181

Du kan välja på att erbjuda Stefan betablockad eller alfablockerare. Betablockerare fungerar genom att specifikt blockera beta1 receptorn och sänka puls och dessutom minska reninfrisättningen. Alfablockerare fungerar genom att blockera alfa1 receptorer och ger därmed vasodilatation. Eftersom Stefans blodtryck är för högt väljer du att sätta in en betablockerare. I samband med blodtryckskontrollen idag den 5:e mars, får Stefan även lämna ett morgonurinprov.

Question 182

Vilka skademekanismer ligger bakom mikroalbuminuri vid hypertoni?

Answer 182

Glomerulär endotelcellsdysfunktion som bl.a. leder till minskat antal negativa laddningar på endotelcellsytan och basalmembranet och minskad utsöndring av vasodilatorer. Ökat intraglomerulärt tryck (p g a hemodynamisk obalans) t ex genom att Angiotensin II ger vasokonstriktion på efferenta arterioli (fler receptorer än i afferenta)

Question 183

Urinsticka visar att Stefan har makroskopisk hematuri med kraftig proteinuri. Negativ nitrit och avsaknad av typiska symtom talar emot urinvägsinfektion. Du ringer till en njurkonsult för att få råd om fortsatt handläggning. Njurkonsulten föreslår komplettering med ytterligare en urinanalys.

Vilken ytterligare urinanalys tror du njurkonsulten föreslår?

Answer 183

Analys av sediment i urin.

Question 184

Förklara hur och var de olika cylindrarna bildas (erytrocytcylindrar och hyalina cylindrar).

Answer 184

En inflammatorisk process i njuren gör att strukturella element (såsom basalmebran) i glomeruli förstörs och celler (erytrocyter) kan läcka över till primärurinen.

På sin väg genom tubuli utsätts cellerna för låg resp hög osmolalitet och blir dysmorfa samt klumpar ihop sig till cylinderformade aggregat).
Hyalina cylindrar förekommer normalt i lågt antal i urinen och består av mukösa proteiner (Tamm@Horsefall protein alt uromodulin) som utsöndras av njurepitelcellerna.

Question 185

En motsvarande immunfluorescensundersökning, men med användande av färgning av komplement faktor 3 (C3) visade ett likartat mönster i glomerulus.
Beskriv utförligt de immunologiska mekanismer som pågår i Stefans glomeruli!

Answer 185

Uppkomst av IgA@nefropati (IGA)
är komplex, och har även systemiska komponenter. Patogenes:
1. IgA1 som är defekt glykosylerat i komplementära CR 3–hinge@region (Galaktos–Gd@ IgA1) (molekylärt är alanin är utbytt mot serin).
2. Dessa Gal@defekta glykaner med en terminal GalNac av IgA1 blir en neoepitop som känns igen avimmunsystemet och cirkulerande anti@glykan antikropppar av IgG typ kan mätas.
3. Dessa cirkulerade antikroppar har tropism för mesangiet, och deras närvaro korrelerar med sjukdomens progress. Dock: sådana antikroppar finns även hos släktingar som inte har IgA@nefropati. Något mera behövs uppenbarligen för att trigga sjukdomen. Genetiskt så finns det en hög korrelation mellan HLA klass II och mellan komplementfaktor H, men SNP@analys har inte kunnat lösa gåtan exakt vilka gener som är ansvariga.
4. De cirkulerande immunkomplexen aktiverar mesangiecellerna, och dessa prolifererar under inflytande olika faktorer: CD89@IgA, fibronectin, kollagen, och laminin. Särskilt att aktivering av IgA, bundet som ett immunkomplex till transferrin@receptorn CD71, kan starkt aktivera mesangiecellerna till proliferation. Slutligen spelar komplementsystemet roll. Den klassiska vägen är väl känd, men större intresse riktas mot två andra vägar när det gäller IGA: alternativa aktiveringsvägen med C3 eller properdin (bakterierväggar), samt lectinvägen (mannan eller ficolin: MBL) som genererar C3 convertas–C3 till C3b, C5 till C5b@9 (MAC), och C5a med PMN och sedan inflammationskaskaden. 25 % av IGA@patienterna har MBL@vägen aktiverad.
5. Progress av sjukdomen förutsätter mediatorer, som kan antas vara auto@och/eller parakrina. PDGF medierar mesangieproliferation, men kan även leda till en sekundär tubulointerstitiell skada.

Question 186

Immunfluorescensundersökning visar IgA och komplementfaktor 3 lokaliserade i mesangierna i Stefans glomeruli, vilket tyder på immunkomplex. Diagnosen är IgA nefropati (den vanligaste primära glomerulonefriten i västvärlden). Åtta månader efter att Stefan gjorde sin njurbiopsi kontrolleras hans njurfunktion. Han visar sig ha måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR ca 30 ml/min/1,73 m2). Stefan är oroad för sin njurfunktion.

Fråga 1:14 (2p) Vad kan orsakerna vara till den kvarstående nedsatta njurfunktionen hos Stefan?

Answer 186

Svarsförslag: Det kan finnas flera anledningar till Stefans nedsatta njurfunktion. Observera att man måste tänka på patientens hela sjukhistoria: (notera det första stycket av medflyttad text).

a) Stefan har sedan fem år tillbaka en behandlingskrävande hypertoni (två anti@ hypertensiva), och för fjorton månader sedan fann man att man behövde komplettera med ytterligare ett läkemedel (trippelbehandling) för att normalisera blodtrycket. Det är gör det högst troligt att han kan ha en skada i skada i njurkärlen. Morfologiskt tar det sig uttryck som förändring i arterioler och små artärer: en hyalin arter i oloskeros och/eller fibrointimal förändring. I övriga parenkymet utgörs förändringen av fokal och global glomeruloscleros, tubulär atrofi, interstitiell fibros. En sammanfattande benämning på detta är nefros cleros.
b) En annan orsak till låg GFR kan vara att Stefan för 14 månader befanns ha en IgA@ nefropati. Förträngning av de kapillära kärlen i glomeruli noterades i njurbiopsin. Eftersom Stefan har en höggradig proteinuri (5 g/L)och hematuri kombinerat med en redan sänkt GFR är prognosen inte så gynnsam.

Question 187

Hur skiljer sig hämning av ACE enzymet från att blockera angiotensin II receptorn åt avseende effekterna på de olika komponenterna i renin angiotensin aldosteron systemet? Beskriv två konkreta skillnader!

Answer 187

ACE@hämmare ökar bradykininhalten vilket knappast påverkas av angiotensin II receptor antagonister. Å andra sidan blockerar angiotensin II receptor antagonister enbart typ 1 receptorn och eftersom angiotensin II halten stiger kommer angiotensin II typ 2 receptorn att aktiveras när man behandlar med denna medicin

Question 188

Vilka fyra kärl palperar du på Albertos nedre extremitet (latinska eller engelska namn, men var konsekvent).

Answer 188

: a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis

Question 189

Anders Nilsson söker på grund av sveda vid vattenkastning, trängningar och blod i urinen sedan några dagar

Vilka lab@ prover vill du ta i första hand?

Answer 189

urinprov för urinsticka och en urinodling samt tar Hb och kreatinin.

Question 190

På röntgenrond får urologerna se Anders DT@bilder. Det finns en stor kärlrik tumör i höger njure. Tumören mäter 77 mm i diameter och sitter mitt i njuren och den ser ut att växa in i njurbäckenet. Det finns en njurartär och en njurven till höger njure. Det finns tumörtromb i

njurvenen, men ej i vena cava inferior. Vänster njure ser normal ut och det finns inga förstorade lymfkörtlar eller tecken på metastaser i övriga bukorgan, eller i undersökta delar av skelettet.

Vilken typ av njurcancer tror du att det rör sig om? Varför tror du det?

Answer 190

Det är sannolikt en konventionell/klarcellig njurcancer. Det är den vanligaste typen av njurcancer. Tumörerna är ofta kärlrika och det är oftast denna typ av njurcancer som ger veninväxt (hos ungefär 10%).

Question 191

Vad är skillnaden mellan mikroalbuminuri och albuminuri?

Answer 191

Vid mikroalbuminuri handlar det om lägre koncentration albumin i urin än vid albuminuri. Mikroalbuminuri definieras som en albuminutsöndring på 30-300 mg/dygn eller en albumin/kreatinin kvot mellan 3 och 30 g/mol kreatinin. För albuminuri handlar det om större mängder albumin. Kommentar: Albuminuri behöver inte vara synligt i urin (t ex genom att man ser skum i urinen). Endast mätning med olika labmetoder kan fånga albuminuri på ett säkert sätt. Albumin/kreatinin kvot är att föredra om man har ett stickprov.

Question 192

Vilka skademekanismer ligger bakom mikroalbuminuri vid hypertoni?

Answer 192

Glomerulär endotelcellsdysfunktion som bl.a. leder till minskat antal negativa laddningar på endotelcellsytan och basalmembranet och minskad utsöndring av vasodilatorer. Ökat intraglomerulärt tryck (p g a hemodynamisk obalans) t ex genom att Angiotensin II ger vasokonstriktion på efferenta arterioli (fler receptorer än i afferenta)

Question 193

Nämn de vanligaste orsakerna till makroskopisk hematuri?

Answer 193

Infektioner* (urinvägar eller njure), cancer/tumör (urinvägar eller njure), njursten (med obstruktion).

Question 194

Urinsticka visar att Stefan har makroskopisk hematuri med kraftig proteinuri. Negativ nitrit och avsaknad av typiska symtom talar emot urinvägsinfektion. Du ringer till en njurkonsult för att få råd om fortsatt handläggning. Njurkonsulten föreslår komplettering med ytterligare en urinanalys.

Vilken ytterligare urinanalys tror du njurkonsulten föreslår?

Answer 194

Analys av sediment i urin.

Question 195

Utifrån patients kroniska njursvikt, vilka prover beställer du till årsbesöket för att få en helhetsbedömning över hennes njursjukdom och vanliga system som kan påverkas vid en njursvikt?

Answer 195

GFR för att bedöma njurfunktion, blodstatus (risk för anemi), fosfat/kalciumjon/PTH (kalciumVfosfatbalans), bikarbonat (risk för acidos), elektrolyter (natrium/kalium), lipidstatus

Question 196

Vad är cystatin C respektive kreatinin och hur kan dessa användas för att skatta GFR?

Answer 196

Kreatinin är en nedbrytningsprodukt från muskler (från kreatininfosfat) som produceras i jämn hastighet och mängden i blod speglar därmed filtrationshastighet.
Cystatin C är ett protein som bildas av kärnförande celler. Det elimineras genom filtration genom glomeruli. Båda kan användas som en endogen markör för beräkning av GFR.

Question 197

Förklara patofysiologiskt hur det höga fosfatvärdet vid njursvikt leder till låg kalciumnivå i blodet?

Answer 197

Höga nivåer av fosfat vid njursvikt ökar FGF23 vilket hämmar aktivering av vitamin D (1 alfahydroxylas i njurtubuli hämmat) vilket i sin tur leder till minskat upptag av kalcium ifrån tarm. FGF23 verkar även för att reducera fosfat i blod genom att mer fosfat utsöndras i urin och minskat upptag i tarm (sistnämnda via minskat aktivt vitamin D).
Även komplexbildning kan påverka calciumnivån

Question 198

Förklara patofysiologiskt varför Ingrid har en metabol acidos?

Answer 198

Minskad aminiogenes och minskad filtration av organiska syror leder till acidos i blodet.

Question 199

Det går att kompensera en metabol acidos (dvs neutralisera pH) med lungorna (respiratoriskt).
Förklara fysiologin för detta?

Answer 199

Om man hyperventilerar kommer mer CO2 ventileras ut vilket neutraliserar pH.

Question 200

Du diskuterar Alberto med en sjuksköterska som undrar vad som skulle kunna hända om man inte upptäckt avflödeshindret i tid.

Hade Alberto kunnat få permanenta skador? Förklara ditt svar!

Answer 200

Svarsförslag: Ett kvarstående avflödeshinder i urinvägarna kan ge upphov till en tubulointerstitiell skada med fibrotisering.

Question 201

Första steget i urinproduktionen är filtrering i njurens glomeruli.
a) Redogör för strukturer som utgör filtreringsbarriären (det glomerulära kapillära membranet).

Answer 201

Endotel med fenestrae, basalmembran (kollagen och proteoglykaner) och epitel/podocyter med så kallade ”slitVpores”

Question 202

Beskriv utförligt den inflammatoriska processen på cellulär nivå vid KOL, och de tre delkomponenter av KOL som inflammationen leder till.

Answer 202

Hos personer känsliga för skadliga partiklar och gaser leder långvarig exponering för ffa. cigarettrök till en kronisk inflammatorisk process i luftvägarna, vars slutresultat är delkomponenterna i KOL, dvs. kronisk bronkiolit, emfysem och kronisk bronkit. Inflammationen är slutresultatet av ett komplext samspel mellan olika celltyper, bl.a. inflammatoriska celler tillhörande det medfödda (”innate”) och adaptiva immunsystemet.

Som svar på skadlig exponering aktiveras luftvägsepitelceller och makrofager. Makrofager rekryteras från cirkulationen till alveolen där de fagocyterar partiklar och frisätter matrix metalloproteinaser, som förorsakar nedbrytning av lungvävnad. De aktiverade makrofagerna och epitelcellerna frisätter en rad kemokiner, som i sin tur verkar attraherande på monocyter, neutrofiler, och TVlymfocyter från cirkulationen. Dendritiska celler aktiverar och orkestrerar det adaptiva immunsystemets svar med TV och BVceller. CD8+ TVceller ansamlas i luftvägar och lungvävnad. Sådana celler, liksom NKVceller och NKTVlika celler kan förstöra lungvävnaden genom sina cytolytiska aktiviteter. CD4+ TVceller ökar i antal i lungan vid mer uttalad KOL och vid emfysem, där de rekryterar och aktiverar andra immunceller, bl.a. neutrofiler, vilket leder till ett självunderhållande immunsvar. När TVceller svarar med igenkänning av antigen kommer de att differentiera som svar på den inflammatoriska miljön och frisätta specifika cytokiner.

Question 203

How to calculate number of pack years

Answer 203

Number of pack-years = (packs smoked per day) × (years as a smoker)

Question 204

Vad för slags undersökning är spirometri och vilka är de primära mätvärdena?

Answer 204

Svarsförslag: Spirometri betyder andningsmätning där man bestämmer hur stora volymer en individ kan andas in eller ut samt hur stora maximala andningsflöden personen kan prestera. Mätetal är volym (L), tid (s) och flöde (L/s).