Tema 2 Flashcards
Concepto de historia clínica
recopilación ordenada de la información de un paciente, a través del diálogo, para su diagnóstico y su objetivo fundamental que es la curación o alivio del enfermo. Sistema de registro. es un indicador de calidad, útil para la epidemiología y la investigación
Requisitos para la anamnesis
Debe ser rigurosa, ordenada, confidencial, con un lenguaje adecuado, con una distancia adecuada entre los interlocutores, cuidar las expresiones faciales y la posición corporal así como el tono y el timbre de voz, en un ambiente amable y privado, con preguntas dirigidas, abiertas y jerarquizadas
Apartados de la historia clínica
datos de filiación, motivo del ingreso, antecedentes familiares, antecedentes personales (alergias, hábitos tóxicos), enfermedad actual, Anamnesis por órganos y aparatos; examen físico, pruebas complementarias, diagnóstico o juicio clínico, tratamiento, evolución
Documentos de la historia clínica
hoja de historia clínica con fecha y hora, hojas de curso clínico, hojas de datos de enfermería, hojas de seguimiento, hojas de quirófano, hojas de prescripciones médicas, hojas de exploraciones específicas resultados otros servicios, registros de enfermería (plan, constantes, líquidos, perfusiones, valoraciones), hoja social, hojas de autorización, hojas administrativas
cuales son la principal ventaja y desventaja de la historia clínica informatizada
la ventaja que es única, el principal inconveniente es que interfiere en la relación con el paciente y los costes elevados
cuáles son las utilidades de la historia clínica para Enfermería
tener la información suficiente y adecuada del paciente para una atención personalizada, ayuda a reconocer los nuevos síntomas y su relevancia y permite evitar errores de actuación
