TCE Flashcards
Sinal do Guaxinim
Hematoma periorbitário
Sinal de Battle
Hematoma retroauricular
O que o Sinal do Guaxinim e o Sinal de Battle indicam?
Fratura de base de crânio
Rinorreia liquórica
Extravasamento de líquor pelas narinas
Otorreia liquórica
Extravasamento de líquor pelo ouvido
Rinorreia liquórica e Otorreia liquórica são indicadores de:
Fratura de base de crânio
Dê os sinais de fratura de base de crânio:
- Hemotímpano ou perfuração timpâNica;
- Perda auditiva;
- Sinal do Guaxinim;
- Sinal de Battle;
- Otorreia liquórica;
- Rinorreia liquórica;
- Paresia ou paralisia facial periférica;
Por que o paciente pode se queixar num segundo momento de hiposmia/anosmia?
Fratura da fossa craniana anterior está localizada a lâmina crivosa, onde repousa o NC I, podendo haver a ruptura das estruturas do nervo olfatório.
Por que o paciente pode ter paralisia facial periférica e disfunção auditiva?
Porque na fossa craniana média está localizado o meato acústico interno, por onde passam os nervos facial e vestibulococlear. Uma fratura da porção petrosa da fossa média é capaz de comprometer esse meato e atingir diretamente tais nervos citados anteriormente.
Concussão:
- Perda imediata, porém transitória da consciência, com um rápido período de amnésia.
- Exames de imagem limpos, sem nenhuma lesão estrutural, apenas funcional/fisiológica, com o despertar da SRAA (substância reticular ativadora ascendente), responsável pelo gatilho do nosso despertar (a manutenção é feita por sinapses corticais bilaterais).
- O cérebro se choca e faz um movimento rotacional –> adormecimento
- Sem déficit neurológico!
Contusão:
Desaceleração do cérebro contra a parte interna do crânio, sobre o ponto de impacto (lesão por golpe) ou na área antipolar (lesão por contra-golpe). Geralmente acompanhada por um hematoma no parêNquima cerebral.
Característica do hematoma na fase aguda no exame de imagem:
Hiperdenso envolto por um halo hipodenso, que consiste num edema perilesional, citotóxico.
Lesão por contra-golpe:
O paciente faz uma aceleração com a cabeça e depois freia bruscamente de forma que a cabeça acelera para frente, de forma que o cérebro se choca contra o lobo frontal e depois acelera em direção contrária, de modo que também se choca contra o lobo occiptal. Isso ocorre devido ao movimento em chicote feito pelo pescoço com o crânio.
Hematoma subdural:
Acúmulo de sangue predominantemente venoso entre a dura-máter e a aracnoide (espaço subdural), empurrando o parênquima cerebral para o lado contralateral e fazendo uma imagem na TC de um hematoma extra-axial (fora do parênquima) hiperdenso agudo de forma côncavo-convexa. Geralmente ocorre em 30% dos pacientes com TCE grave.
Hematoma subdural subagudo:
Apresenta-se na TC como um hematoma isodenso (densidade semelhante à do parênquima cerebral).
Hematoma subdural crônico:
Cuidado!
Está presente mais em quem?
Apresenta-se na TC como um hematoma hipodenso (densidade semelhante à do líquor).
Cuidado: o hematoma subdural subagudo pode se tornar crônico.
Está mais presente em idosos porque eles têm um grau de atrofia cerebral, tendo um espaçamento maior na calota craniana, não apresentando tantos sintomas e, portanto, sendo mais difícil de identificar.
A foice do cérebro é fixa, não acompanhando a atrofia cerebral, e as veias que drenavam em direção estão esticadas e, agora, sem proteção do cérebro anteriormente inchado. Então qualquer lesão, mesmo que leve, pode romper essas veias e causar um acúmulo de sangue local, mas como há espaço na calota craniana, não ocorre compressão do parênquima, podendo ocorrer futuramente apenas. Temos um quadro arrastado de 1-4 semanas ou podemos nem ter, tendo apenas um achado no exame de imagem.
Qual o melhor exame de neuroimagem?
É a RM, mas não é realidade em muitas emergências, apesar de sua qualidade em imagem e diagnóstico serem maiores que a TC (essa não deixa de ser excelente).
Imagem em crescente (côncavo-convexa):
Hematoma subdural.
Aspecto biconvexo na neuroimagem pode estar presente no:
Hematoma subdural crônico. Nos leva a pensar que é extra-dural.
Glasgow menor ou igual a 8:
Grave.
Hematoma epidural (extra-dural):
- Definição;
- Aspecto na neuroimagem;
- Sangramento entre a dura-máter e a calota/abóbada craniana, geralmente envolvendo uma fratura da região temporo-parietal, por onde passa a a. meníngea média e seus ramos. Como essa artéria está envolvida com a dura-máter, o sangue se acumula nessa região extra-dural. Ou seja, aqui temos uma lesão arterial.
- Intervalo lúcido: paciente perde a consciência no momento do trauma, acorda minutos depois mas minutos ou horas depois ele novamente perde a consciência. Ele mostra que há acúmulo de sangue dentro do crânio. Inicialmente, está compensado, mas aí o acúmulo leva a uma hipertensão intracraniana e o sensório do paciente rebaixa. Não é exclusivo do hematoma epidural, podendo ocorrer também no subdural.
- Hematoma hiperdenso extra-axial de formato lenticular (biconvexo).
Posso ter extradurais nos dois hemisférios cerebrais?
Sim, mas são dois diferentes, pois a sutura sagital e a foice do cérebro impedem que um hematoma passe par ao outro lado. A dura-máter é entranhada na sutura sagital superior.
Região hiperdensa no meio de uma região hipodensa:
A. meníngea média sangrando ativamente na fase aguda.
Lesão axonal difusa:
- Movimento de aceleração e desaceleração –> estruturas com pesos e densidades diferentes (corpo celular e axônio). As estruturas se rompem difusamente, principalmente entre o corpo celular e o axônio.
- Geralmente o pct não acorda após o TCE, ficando em coma prolongado –> difícil distinguir primeiramente concussão de lesão axonal difusa
- Exame de neuroimagem limpo (ex: TC) - dissociação clínico-radiológica -, por ser uma lesão a nível celular, mas alguns exames como a Rm é mais fidedigna, podendo evidenciar alterações.
- É uma lesão por cisalhamento!
- Inchaço no cérebro.
- < 30% das lesões hemorrágicas.
- Substância branca subcortical lobar, corpo caloso, mesencéfalo.
- TC inocente.
Quando que o exame neurológico é prioridade no atendimento inicial de um paciente neurológico grave?
NUNCA! A prioridade é sempre o ABCD, mesmo que eu tenha certeza que há alguma lesão intracraniana no doente. Porque não é isso que vai matar de imediato o paciente, e sim algo no ABCD que deixamos passar.
Determinantes de pior prognóstico:
- Hipotensão.
- Hipoxemia.
Recomendações:
- Receber volume para corrigir a hipotensão;
- SFO ou ringer lactato;
- Se tiver idade nos extremos entre 50 e 69 anos, a ATLS recomenda manter a PAS > 110 mmHg e O2 complementar para todo doente com TCE ou não.
- DIagnosticar e abordar as lesões que já vimos, a fim de evitar que se formem lesões secundárias.
- Evitar lesões sistêmicas, como pneumonia por broncoaspiração.
- Glasgow < 8 –> indicação de intubação mesmo se o doente estiver saturando bem –> evitar broncoaspiração e lesão cerebral secundária.
- Não hiperventilar o doente de forma empírica, exceto em raras condições. A hiperventilação empírica pode causar isquemia cerebral –> posso causar lesão secundária por isquemia de forma iatrogênica, principalmente se o paciente tem um limiar baixo para isquemia.
- Descompressão gástrica –> paciente faz uma gastroparesia, relaxando o EEI e dilatando o estôMago –> se não descomprimir o estômago, o paciente pode rebaixar a conscência no TCE e broncoaspirar, evando a uma lesão cerebral secundária
- Às vezes fazer droga vasoativa
- Doente estável –> naso ou orogástrica –> descompressão –> avaliação neurológica –> imagem
Sinal do Guaxinim - o que eu tenho que evitar?
Sonda nasogástrica
ECG
Avalia a gravidade da lesão no TCE. TCE leve - 13 a 15 TCE moderado - 9 a 12 TCE grave - 3 a 8 NÃO EXISTE GLASGOW 0!
Descerebração:
Hiperextensão do MS assim como do MI e uma flexão de punho e rotação interna do braço. É uma lesão mais baixa, mais próxima do tronco cerebral e, por isso, mais grave, recebendo 2 pontos no Glasgow.
Decorticação:
Lesão mais alta, onde eu só desconectei o córtex doente, não o cérebro como um todo. Faz a mesma hiperextensão dos MMII e faz uma rotação interna em flexão do punho e flexão de cotovelo. É uma lesão menos grave e tem prognóstico melhor.
Causas de deteriorização neurológica aguda:
- Evolução para HI;
- Evolução para HI e herniação.
Hipertensão intracraniana:
Quando a pressão está mantida por pelo menos 10 min > 10 mmHg. Tem que ser sustentada.
