Síndrome de Cushing Flashcards
Defina a síndrome de Cushing:
Caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem devido ao aumento excessivo de glicocorticoides, mais especificamente o cortisol.
Dê a sua classificação:
- Iatrogênico: nós temos uma fonte exógena de ACTH em quantidade suficiente para estimular a maior produção de cortisol. Por exemplo, quando o paciente usa pomadas, spray nasal, comprimidos, quando estão tratando alguma condição. É, disparado, a principal causa de síndrome de Cushing.
~Espontânea ou não iatrogênica~ - ACTH dependente: constitui 90% das causas da síndrome. Temos uma subdivisão em:
x Doença de Cushing (microadenoma hipofisário produtor de ACTH): consiste num tumor localizado na hipófise capaz de aumentar a produção de ACTH e estimular excessivamente a adrenal, que fica hiperplasiada bilateralmente.
x Secreção ectópica de ACTH: temos um tumor localizado em outro lugar que não a hipógfise capaz de produzir ACTH e esta estimular a adrenal. Ex: tumor de pequenas células do pulmão (principal causa de secreção ectópica de ACTH); carcinoma medular da tireoide; tumor carcinoide (pâncreas, timo e pulmão*); feocromocitoma e tumores relacionados; - ACTH independente: o meu problema não está na hipófise, e sim na adrenal, que geralmente aumenta de forma unilateral. Eu não preciso de determinada quantidade de ACTH para estimular o córtex da adrenal a produzir cortisol. Temos como principais causas o adenoma macronodular, a hiperplasia adrenal (terceira causa de ACTH independente; há uma produção intra-adrenal de cortisol, não circulante; assim temos uma estimulação autócrina de cortisol) e o carcinoma adrenocortical (grande e produtor de várias classes de glicocorticoides; é a principal causa de síndrome de Cushing em crianças); síndrome de Carney; síndrome de Mccune-Albright.
Discuta as manifestações clínicas da SC:
De maior valor preditivo:
- Pletora facial (vermelhidão da face);
- Fraqueza proximal (dificuldade de subir uma escada, de levantar de uma cadeira baixa);
- Estrias violáceas e grandes > 1cm (grandes; muitas vezes tem que medir com a régua) - são mais largas que as estrias da obesidade e da gravidez;
- Crianças obesas com baixa velocidade de crescimento (o glicocorticoide tem um poder de interferir no crescimento linear das crianças quanto de fazer elas ganharem peso);
- Hematomas de fácil surgimento;
De menor valor preditivo, apesar de serem os mais comentados:
- “Giba de búfalo” (coxim de adiposidade na região cérvico-dorsal);
- Face em lua cheia;
- Hipertensão (glicocorticoide aumenta a PA);
- Diabetes (glicocorticoide aumenta a glicemia);
- Ganho de peso (obesidade centrípeta - tem distribuição central -, com acúmulo de gordura principalmente em região abdominal e poupando extremidades);
- Sinal da papada;
- Osteoporose (lembrar que o glicocorticoide em excesso inibe osteoblasto porque é catabólico);
- Fadiga;
- Edema periférico;
- Amenorreia;
- Hirsutismo (presença de pelos mais escuros e mais grossos em locais tipicamente masculinos, como barba, inframentoniano, nas costas, abaixo da cicatriz umbilical e entre os seios) e acne - acontece em cerca de 80% das mulheres;
Outras alterações cutâneas:
- Hiperpigmentação - 61% dos casos - mais comum na SEACTH;
- Ferimentos fáceis e com difícil cicatrização;
- Maior susceptibilidade à infecção fúngica;
Outras:
- Disfunção gonadal - virilização pode estar presente em 20% da smulheres, sendo mais comum no carcinoma adrenal;
- Nefrolitíase;
- Poliúria/polidipsia;
- Alterações psicológicas;
Quais exames complementares pedir e como geralmente estão? ESTUDAR MELHOR ESSA PARTE
- Hemograma: revelando tipicamente poliglobulia, neutrofilia, linfopenia e eosinopenia.
- Bioquímica geralmente normal
- Pode haver hipercalciúria
Qual a relação entre o potássio e a síndrome de Cushing?
Hipocalemia: decorre da perda de potássio pela ação do cortisol no receptor mineralocorticoide renal. Hipocalemia franca com alcalose metabólica indicam hipercortisolismo grave, geralmente secundário a secreção ectópica de ACTH. A maioria dos pacientes com síndrome de secreção ectópica de ACTH apresenta hipocalemia, enquanto 10% dos casos de doença de Cushing apresentam o distúrbio.
Está presente em somente 2% dos casos de síndrome de Cushing e cerca de 30 a 50% dos casos de carcinoma adrenocortical e SEACTH.
Fale sobre a importância da TC e RM de sela túrcica:
Auxiliam na detecção de tumores hipofisários, sendo melhores para detectar tumores maiores. Entretando, no caso de tumores pequenos, a carótida pode nos guiar até a sela túrcica e a localização do tumor.
Se o tumor é muito grande, ele acaba por comprimir o quiasma óptico, podendo ter sintomas compressivos de redução do campo visual periférico e cefaleia.
Faça um breve resumo dos testes de rastreio:
- Cortisol pós dexametasona: aplica-se 1mg de dexametasona entre 23h e 0h, período em que o cortisol está quase zerado, a fim de de suprimir o eixo hipotálamo hipófise adrenal. Avalia cortisol total, ligado à globulina carreadora de cortisol (CBG), mas há condições que alteram os níveis de CBG e, consequentemente, de cortisol. Ex: uso de anticoncrpcionais.
Se < 1,8 ug/dL: exclui SC
Se > 1,8 ug/dL: confirmar - Cortisol livre salivar da meia noite: vantagem de não depender da CBG, podendo usar tranquilamente em pacientes que usam anticoncepcional. Nas pessoas normais, o cortisol vai estar baixo, quase zerado. A gente quer ver exatamente o quanto ele está zerado. O paciente leva para casa um tubo que vem um algodão dentro. Às 0h ele tira o algodão e coloca debaixo da língua. Alguns laboratórios indicam mastigar o algodão para estimular mais a salivação, mas o importante mesmo é que o algodão fique na cavidade oral por 3 a 4 min. Se o cortisol livre vier cerca de 2x o valor de referência, fala a favor de síndrome de Cushing, porque era para estar quase zerado. O grande problema é que ele tem peculiaridades. A primeira delas é para o paciente que não tem o ritmo circadiano tão certinho, como trabalhadores noturnos, porque não quer dizer que o cortisol à 0h esteja baixo devido à alteração no ritmo de sua secreção. Então talvez este não seja o melhor exame. Ademais, pacientes tabagistas, sabemos que a nicotina altera um pouco a dosagem do cortisol salivar, então pedimos que eles fiquem 24h sem fumar, o que nem sempre é possível ou até o paciente nos omite a informação e o resultado pode estar falseado. E também não pode ter nenhuma lesão na cavidade oral, porque qualquer micro sangramento pode falsear o exame. Pedimos para o paciente fique 3h antes sem escovar os dentes;
- Cortisol livre urinário: também livre de CBG, em que analisamos em urina de 24h, sempre em duas amostras. Basicamente o paciente coleta a amostra num dia que fique inteiramente em casa pois vai coletar toda urina que fizer no dia e armazenar na geladeira. A primeira urina descarta, a segunda coleta todo xixi que fizer durante o dia e a primeira da manha seguinte coleta e toda a urina de 24h leva para o laboratório de análise. Se vier acima do valor de referência fala a favor de síndrome de Cushing. Mas se vier muito alterado, 3 a 4x o valor, não temos mais dúvidas, já fecha o diagnóstico e não precisamos confirmar refazendo exame. A grande peculiaridade é que dosamos cortisol urinário, então em pacientes com DRC com clearance reduzido pode haver alteração da excreção do cortisol, então para esses pacientes não é um bom exame;
- Liddle 1: é o primeiro exame, porém mais sensibilizado, pois ao invés de ser 1 mg a 0h é totalizando 8 comprimidos em 48h. O racional é o mesmo que o cortisol pós dexa, tentamos suprimir o eixo, só que aqui sensibilizamos o exame dando uma dose ainda mais de dexametasona. Se o cortisol veio pra baixo conseguimos suprimir o eixo, mas se veio maior é síndrome de Cushing. Existem algumas situações em que os pacientes têm o eixo hiperativo, como os obesos. Como na síndrome de Cushing uma das complicações é a obesidade acaba que quando avaliamos o paciente o cortisol pós dexa pode estar falseado. Aumentamos a dose para bypassar a hiperatividade do eixo;
Quais são os parâmetros da dosagem de ACTH para se chegar ao diagnóstico?
Baixo: ACTH independente < 10 pg/ml Indefinido: 10-20 pg/ml - interpretado como ACTH dependente, mas com um pé atrás Alto: ACTH dependente > 20 pg/ml
Todo tumor de hipófise é síndrome de Cushing? E qual o padrão ouro para diferenciar? Qual a outra opção?
Não, pois um tumor grande (> 6mm) temos certeza que é sd de Cushing (temos ACTH o suficiente para estimular a produção de cortisol), mas um tumor pequeno (< 6 mm) não temos tanta certeza. O padrão ouro para diferenciar é o cateterismo do seio petroso, que coleta ACTH central e periférico. A outra opção é o Liddle 2.
Resuma o tratamento:
Tumor de adrenal como causa - indicamos adrenalectomia - temos que tirar o tumor
Doença de Cushing - cirurgia transfenoidal para tirar o tumor
Mas em algumas situações, a doença de Cushing nao cura, ou fica com resíduos , ou faz recidiva, precisando segunda tentativa de cirurgia ou terapias adjuvantes como radioterapia ou terapia medicamentosa, que também pode ser usada no tumor de adrenal
ACTH ectópico - temos que ver de onde está vindo para tratar a causa. Ex: carcinoma medular da tireoide - tireoidectomia total - trata tanto o carcinoma da tireoide quanto a síndrome de Cushing.
Mas em algumas situações, a doença de Cushing nao cura, ou fica com resíduos , ou faz recidiva, precisando segunda tentativa de cirurgia ou terapias adjuvantes como radioterapia ou terapia medicamentosa, que também pode ser usada no tumor de adrenal
ACTH ectópic - temos que fer de onde está vindo para tratar a causa.
Adrenalectomia - tiramos o tumor da adrenal ou atpe mesmo a adrenal inteira. Mas tem que ser com muita precisão e deve-se fazer o diagnóstico correto, pois se indica muito precocemente a adrenalectomia , estamos trazendo um novo problema para o paciente.
Ex: Síndrome de Nelson - tira a drenal tirando os sinais e sintomas que o cortisol produziria, mas ao tirar o cortisol há a retirada do feedback negativo no eixo. Então, se eu tenho um tumor pre-existente na hipofise ele vai aumentar, pq nao tenho o feedback negativo para conter o crescimento da hipófise. Então, além da adrenalectomia o paciente ganha uma cirurgia de retirada do tumor hipofisário.
D de cushing c/ tumor de hipófise - cirurgia por retirada transfenoidal - entra pela cavidade nasal, passa pelo seio esfenoidal, chega na região selar e tira o tumor. A eficácia depende da experiencia do cirurgio e do tamanho do tumor. Microadenoma - chance de cura de 90% e macroadenoma chance de 65%
Risco do tratamento de hipopituitarismo - ao manupular a hipofise na tentativa de tirar o tumor, pode lesar a hipofise causando uma deficiencia nos hormonios que ela produz
Remissão + recidiva/ ou residuo - 2a abordagem de cirurgia ou terapia adjuvante como radioterapia
pREFERENCIALMENTE estereotáxica - cirurgica, mais precisa, bem direcionada para o local x convencional
COntorlar com medicamentos pelo menos durante 5 anos até começar a ter efeito
Risco de hipopituitarismo até maior do que na cirurgia r disfunção cognitiva - por mais que seja a mais direcionada a radiação pode atingir estruturas adjacentes, destruir parenquima e disfunção cognitiva
Atuam na hipófise - ocupam receptores presentes nos tumores de hipofise - temos tumores com receptorespara somatostatina e dopamina mas os remédios os ocupam reduzindo o seu crwscimento e inibindo a secreção de acth
inibem determinadas enzimas que participam do processo de formação do glicocorticoide na adrenal e inibem todaa cascata de produção do glicocorticoide
Podemos associar esses medicamentos para controlar ainda mais a doença do paciente
POdemos usar a terapia tanto na doença de Cushing quanto nos tumores de adrenal.
Os medicamentos que atuam na adrenal nao reduzem o tamanho do tumor hipofisário entao se tenho pct com sintomas compressivos nao posso só usar medicamentos que atuam na adrenal
Pasireotide - analogo de somatostatina
Cabergolina - agonista dopaminérgico - inibem receptore de dopamina tipo 2 - off label
Cetoconazol - barato, eficiente, off label - sem respaldo em bula
Odsilodrostat - aprovado em 2020 , alem de ser uma nova droga, tem bneficios metabolicos, conrola glicose ,PA e até circunferencia abdominal
