TCC et Commotions cérébrales (Partie 1) Flashcards

Question

Qu'est-ce que les CC avec symptômes persistants?

Answer 1

- Les manifestations persistent après plus de 4 semaines - 10-30% d'évoluton avec symptômes persistants

Answer 2

- Sx chroniques ou neuro-dégénératif plusieurs années apres une exposition répétée à des TCC - Plus de recherche encore nécessaire pour comprendre et établir les liens

Answer 3

Neurones: Cellules nerveuses Cellules gliales - Cellule épendymaires: barrière hémato-encéphalique - Astrocytes: Cellules protectrices et régulatrices - Oligodendrocytes: Facilitent la transmission du signal nerveux (gaine de myéline) Vaisseaux sanguins: Mener carburant pour que le cerveau effectue son travail

Answer 4

- Conformément à la définition: « Transmission d’une force impulsive au cerveau ». - Le cerveau est un tissu souple et déformable entouré de liquide céphalorachidien. - La force impulsive va se solder par des impacts du cerveau contre la boite crânienne qui est rigide. Au niveau cellulaire: - Étirement des différentes cellules = dommage membrane cellulaire - Force de cisaillement - Force de torsion

Answer 5

1. Force traumatique 2. Perturbation de la perméabilité de la membrane: Entrée de Ca et Sortie de K 3. Libération anormale de neurotransmetteur 4. Communication perturbée entre les neurones (peut créer manque de coordination ou autre) **C’est le début d’un travail intensif de récupération qui se traduit par une demande énergétique élevée.** **Symptômes** - Confusion/ Perte de connaissance - Mal de tête - Étourdissement - Trouble équilibre et coordination

Answer 6

1. Beaucoup de dépenses énergétiques par le tissus cérébral pour recapter le K 2. L'apport sanguin au cerveau est diminué, réduisant ainsi la disponibilité du glucose (Glucose pas disponible de facon suffisante =limite capacité du cerveau à fonction = repos ++ et grande fragilité) 3. Les taux de Ca++ restent élevés dans les neurones et perturbent notamment la production d’énergie à partir du glucose dans les mitochondries **Symptômes** - Difficultés cognitives - Dysfonctions neurologiques rendant vulnérable aux blessures additionnelles - Perturbation sommeil

Answer 7

Pourrait être en lien avec - Accumulation de déchets métaboliques - Cellules microgliales et neuroinflammation - Perturbation chronique du contrôle du flot sanguin et du SNA Ces phénomènes à caractère chronique peuvent être associé à différentes catégories de symptômes persistants: - Difficultées cognitives - Trouble de l'humeur et anxiété - Céphalées chroniques - Perturbation du sommeil - Pathologie neuro-dégénérative

Answer 8

3 outils mis à jour 1. CRT6 (Pour la reconnaissance des CC par les NON-professionnels de santé) 2. SCAT6 (Pour évaluation des possibles CC en phase aigue (jusqu'à 7 jours)) 3. Chlid SCAT6 (Pour évaluation des possibles CC en phase aigue (jusqu'à 7 jours)) 2 nouveaux outils 1. SCOAT6 (Pour le suivi des CC au bureau après les 3 premiers jours de la phase aigu) 2. Child SCOAT6 (Pour le suivi des CC au bureau après les 3 premiers jours de la phase aigu)

Answer 9

À partir du moment où la CC survient jusqu'à 7 jours après l'incident

Answer 10

Utiliser à partir de 3 jours et tout aussi longtemps qu'il y a persistance des sx ou jusqu'à guérison de l'épisode de CC

Answer 11

- Dépister les « signaux d’alerte »: c’est-à-dire les manifestations suggérant de possibles lésions plus sévères et justifiant une évaluation immédiate aux urgences. - Documenter les caractéristiques d’un épisode de CC lors de la présentation initiale et lors du suivi à court terme. - Dépister les dysfonctions associées à une CC, notamment dans les situations suspectes où une personne possiblement blessée nie la présence de symptômes d’une possible CC. (comportement fréquent)

Answer 12

- Évaluer la CC lors d’une première visite « au bureau » en termes de signes, symptômes et dysfonctions neurologiques présents initialement. - Suivre la récupération par rapport au tableau initial en prévision d’un retour aux activités normales. - Dépister les atteintes associées aux CC évoluant avec des symptômes persistants afin de mettre en place un plan de traitement individualisé.

Answer 13

L’outil d’éducation permettant d’améliorer la détection des CC par toutes les personnes susceptibles d’y contribuer.

Answer 14

1- Repos initial avec surveillance des symptômes (24-48h): Stade de la crise énergétique 2- Activité physiques et mentales très légères à domicile 3- Activité physique d'intensité légère ➡️ Activité physique progressive jusqu'à une intensité modérée / Retour graduel à l'école (travail) avec austements prn 4- Introduction exerices techniques propres à l'activité pratiquée/ Retour à l'étude sans restriction 2-3-4 : Activités sans risque de chute, contact ou collision. C’est la notion de « Seuil des symptômes » qui guide la progression à travers ces étapes. Le retour aux activités physiques et cognitives peu progresser en parallèle. 5- Critères d'autorisation de retour en milieu sportif: ABSENCE de symptômes et retour complet à l’école/travail requis ce stade 6- Entrainement progressif multi-joueur SANS CONTACT propre à l'activité pratiqué 7- Autorisation de retour à l'entrainement sans restriction 8- Entrainement complet sans restriction et sans récidive des sx au moins une journée avant le retour au jeu 9- Retour à la compétition 6-7-8-9: Retour à l’entrainement en milieu sportif Une autorisation d’un professionnel de santé peut être requise avant de passer à l’entrainement sans restriction

Answer 15

1. Le « seuil des symptômes » peut être utilisé pour guider la progression jusqu’à une intensité modérée d’exercice. Le retour progressif à l’apprentissage est maintenant considéré optionnel 2. Il est maintenant recommandé d’obtenir une autorisation d’un professionnel de santé avant le retour en milieu sportif. (Le milieu sportif est considéré à risque de collision ou contacts accidentels) 3. Peu de changement au niveau des étapes de l’entrainement en milieu sportif Notez que, dans certains sports, une SECONDE autorisation d’un professionnel de santé peut être requise avant de passer à l’entrainement sans restriction

Answer 16

V Introduire rapidement activité physique et cognitive en respectant le seuils des sx Suite à la période initiale de repos relatif: Les bénéfices d’une activation cognitive et physique précoce sont maintenant bien établis.

Answer 17

Aux étapes 2-3-4 il est recommandé de tenter une activation graduelle, tant sur le plan cognitif que physique, même en présence de symptômes résiduels tant qu’il n’y a pas d’augmentation plus que « LÉGÈRE ET BRÈVE » des symptômes. Exacerbation légère et brève des symptômes = « Une augmentation maximale de 2 points sur une échelle de 0 à 10 points pendant moins d’une heure par rapport à la valeur de base rapportée avant l’activité ».

Answer 18

Cesser l’activité et tenter la même étape le lendemain

Answer 19

1. Activités quotidiennes n'occasionnant qu'une légère exacerbation des sx 2. Activités scolaires (à domicile) 3. Retour à l'école à temps partiel 4. Retour à l'école à temps complet

Answer 20

**Individuel** 1 . Activités quotidiennes n'aggravant pas les sx 2A . Ex aérobie intensité légère 2B . Ex aérobie intensité modéré 3 . Ex individuels spécifiques au sport **Retour à l'école/travail complété et résolution complète des sx** **Environnement sportif** 4 . Entrainement sans contact 5 . Entrainement sans restriction (avec contact) 6 . Retour compétition

Answer 21

En général, une autorisation devrait être obtenue avant le retour à l’environnement sportif à l’étape 4 Exception: Si les exercices individuels propres à l’activité pratiquée sont considérés à risque, une autorisation devrait être obtenue AVANT l’Étape 3. (exemple gym, trampo, ski) Selon les règles spécifiques des sports, une autorisation peut être requise AVANT de passer à l’étape 5.

Answer 22

Étape 1 : Vérifie la capacité de franchir toutes les étapes du retour progressif aux activités qui devrait avoir été complété avant de considérer une tel décision Étape 2: Évaluation clinique normale Étape 3: Se demander si d'autres considérations particulières qui demanderait une conduite plus prudente Étape 4: Décision

Answer 23

Répondre à 3 questions - Retour à l'aprentissage avec succès? (Retour complèt à l'aprentissage sans accommodement et sans récidive de sx) - Aucun sx au delà du niveau habituel précédant la blessure? (Tous les sx ayant suggéré la présence de CC sont résolus) - Étape 3 du retour au sport complétée avec succès? (Activité individuelle spécifique au sport sans restricition d'intensité et sans récidive de sx) **Aucun retour aux activités à risque de CC ne devrait être considéré sans ces 3 critères**

Answer 24

L’examen clinique devrait, au minimum, inclure les composantes suivantes: - Examen normal du rachis cervical - Évaluation neurologique fonctionnelle normale: équilibre, coordination, démarche et fonctions oculomotrices/vestibulaire. - État cardio-vasculaire et respiratoire normal. **Aucun retour aux activités à risque de CC ne devrait être considéré sans ces critères!** Tests additionnels (optionnels): - Dans certains milieux ayant plus de ressources (ex: sport professionnel) des évaluations complémentaires peuvent être utilisées: - Évaluation formelle à l’effort - Batteries de tests neurocognitifs

Answer 25

**Propres à l'individus** Histoire préalable de CC: - CC rapprochées dans le temps (ex: même saison) - CC associée à un seuil traumatique de plus en plus faible - CC associée à un temps de guérison de plus en plus long Conditions préexistantes: - Migraines - Trouble de l’humeur ou autres conditions de santé mentale - Troubles d’apprentissage - Utilisation de médication psychoactives et d’anticoagulants **Facteurs externes** - Nature de l’activité visée: - Activité à haut risqué de CC (ex: sport de combat) - Activités comportant des coups intentionnels à la tête - Tout doute concernant l’information obtenue, notamment en lien avec la possibilité d’une pression externe ou auto-imposée de retour au jeu.

Answer 26

Dans la situation où les 3 étapes de l’évaluation permettent de documenter: - La récupération symptomatique complète, même à l’effort cognitif et physique. - Un examen clinique normal. - L’absence d’autres considérations pertinentes. Le professionnel de santé peut émettre une recommandation favorable de retour en milieu sportif pour poursuivre la progression aux étapes 4 à 6 du retour graduel au sport tant qu’il n’y a pas de reprise de symptômes.

Answer 27

Même en présence de: - Récupération symptomatique complète - Un examen clinique normal Un avis concernant le retour aux activités à risque devrait idéalement être obtenue auprès d’un médecin avec une bonne expérience des CC. Ainsi, lorsque des « considérations autres » sont présentes, le professionnel de santé ne devrait pas hésiter à: * Recommander de retarder le retour aux activités à risque. * Suggérer d’obtenir un avis d’un expert médical en CC avec le retour aux activités à risque.

Answer 28

**Lettre d’autorisation proposée par les « Lignes directrices canadiennes » :** - Ce modèle de lettre permet à un MD avec une expertise en CC de formuler une recommandation. - Par contre, elle n’aide pas un professionnel moins familier à: Formuler une telle recommandation sur de bonnes bases et Documenter l’information obtenue. **Un outil conçu guider et documenter la décision.** - Documenter l’information subjective obtenue. - Guider et documenter une décision bien informée. - Les informations au verso indiquent: Les « autres considérations » et L’examen clinique à documenter - Formulaire complet pour aider clinicien, pas nécessairemnt pour expert, permet formuler décision bien éclairé

Answer 29

* Contribuer à des décisions basées sur les recommandations en vigueur. * Documenter l’information obtenue pour formuler la décision. * D’une perspective médico-légale, ceci va notamment documenter l’information SUBJECTIVE obtenue et constituant la base de la recommandation de retour aux activités à risque.

Answer 30

Dépistage des atteintes et définition du plan de traitement

Answer 31

V C'est un menu "à la carte" à utiliser en fonction de l'évolution clinique

Answer 32

Bleu: À compléter pré saison ou lors de la première visite Vert: Outil recommandé pour des dépistages de base Orange: Section optionnel

Answer 33

**Bleu** - ATCD personnels **Vert** - Symptômes : Niveau de base et évolution post-blessure - Évaluation cognitive - Signes vitaux : Évaluation orthostatqiue - Rachis cervical - Évaluation neurologique - Équilibre (mBESS) - Démarche funambule (Tandem) - Dépistage vestibulaire et oculo-moteur (mVOMS) **Orange** - ATCD familiaux - Démarche funambule (Tandem) : + ou - complexe et double tâche - Équilibre (mBESS) : + ou - sur tapis de mousse - Dépistage anxiété /dépression / trouble sommeil - Évaluation cognitive informatisée - Évaluation à l'effort

Answer 34

Évalution des symptômes Dans le SCOAT on retrouve 2 colonnes pour dans un premier temps documenter le niveau de base des symptômes avant la blessure (pas toujours à 0) avec le niveau maximum des symptômes à la suite de la blessure

Answer 35

À CHAQUE VISITE

Answer 36

V Exemple: Présence importante de nausée, étourdissements et symtômes visuels: Le clinicien peut penser à une perturbation de la sphère oculo-motrice et vestibulaire

Answer 37

20 secondes chaque - Position sur 2 pieds (sur 10) - En tandem (sur 10) - Sur un pied (sur 10) Nombre total d'erreurs sur 30 *Possibilité de faire sur tapis de mousse*

Answer 38

Marcher en tandem 3 mètres aller-retour le plus rapidement possible *Possible double tâche*

Answer 39

Évaluation de la capacité de poursuivre la marche en tandem sur 5 pas une fois les yeux fermés en marche vers l’avant… Ensuite à reculons. (5 pas yeux ouverts puis 5 pas yeux fermés)

Answer 40

2 composantes oculo-motrices et 2 compostantes oculo-vestibulaires

Answer 41

Fonction qui contrôle le mouvement des yeux pour fixer une cible SANS mouvement de la tête ou du corps Exemple: Test de « saccades »: Alterner le regard rapidement entre deux cibles (plan horizontale ou vertical) dans le plan horizontal et vertical sans bouger la tête.

Answer 42

Important réflexe qui permet de fixer le regard sur une cible visuelle PENDANT les mouvements du corps ou de la tête. Exemple: Test de réflexe oculo-vestibulaire horizontal: Garder le regard fixé sur une cible en effectuant des mouvements rapides de rotation de la tête (30 degrés de chaque côté) dans le plan horizontal. (peut être répété dans l'horizontale)

Answer 43

* Dépistage de l’anxiété * Dépistage de la dépression * Dépistage des troubles du sommeil * Batterie de tests cognitifs (ex: ImPACT) * Test de tolérance à l’effort (ex: BCTT ou Buffalo Concussion Treadmill Test)

Answer 44

* Le SCOAT6 est un MENU À LA CARTE pour le dépistage de dysfonctions susceptible d’expliquer les symptômes persistants. * Un outil basé sur une appréciation QUANTITATIVE et QUALITATIVE de l’évolution des symptômes. * Permet d’INDIVIDUALISER LE PLAN de traitement et d’orienter les trajectoires de soins. * Tel que déjà mentionné, des ÉQUIPES MULTIDISCIPLINAIRES peuvent prendre en charge cette démarche. * Un outil qui sera précieux pour l’éducation des intervenants de première ligne susceptibles de contribuer à l’évaluation des personnes évoluant avec des symptômes persistants après une CC.

Answer 45

V Parfois, l’avis d’expert est le meilleur niveau d’évidence disponible pour guider les pratiques cliniques

Answer 46

- Symptômes post-commotionnels persistants - Persistance de signes neurologiques à l’examen - Persistance de dysfonctions neurologiques malgré: Une période prolongée de retrait des activités à risque, Une participation appropriée et soutenue à un plan de traitement personnalisé dans le cadre d’une approche multidisciplinaire - Présence d’anomalie structurale à risque de complication à l’imagerie conventionnelle (sous réserve d’un avis neurochirurgical)

Answer 47

Est-ce toutes les conditions associées ont été identifiées et traitées? * Céphalées post-traumatiques * Dysfonction du rachis cervical * Dysfonctions oculo-motrice ou oculo-vestibulaire * Troubles de l’humeur et anxiété * Etc…

Answer 48

V Se demander si tout à été fait avant de conclure qu'il y à persistence définitive et retraite

Answer 49

Caractéristiques documentées au fil des épisodes répétés de CC: * Augmentation de la sévérité des symptômes à chaque épisode * Augmentation de la durée des symptômes (temps de récupération qui augmente) * Commotions cérébrales survenant à des seuils d’impact de plus en plus faibles. *Amsterdam marque le retour des facteurs aggravants qui n'étaient pas présence à celui de Berlin*

Answer 50

* Impliquer un professionnel de santé ayant une excellente expertise et expérience des CC. * Être bien documenté par un dossier médical reflétant une approche multidisciplinaire.

Answer 51

* Les « facteurs aggravants » documentés * L’incertitude scientifique à ce sujet * Les résultats d’une approche multidisciplinaire individualisée et soutenue. * Le niveau de risque associé à: L’activité visée, au style/rôle de l’athlète * Les préoccupations et les croyances des personnes impliquées. * Les bénéfices physiques et psychologiques d’un mode de vie actif (incluant les activités alternatives). Les facteurs psychologiques: * Valeurs / importance de l’activité / identité athlétique * Tolérance au risque * Volonté / confiance face à l’idée d’un retour à l’activité à risque **Considérations spécifiques aux enfants et adolescents** * Le stade de développement cognitif permet-il de bien apprécier les risques et bénéfices et d’y accorder une importance adéquate ? Les parents : * Ont-ils une compréhension et une position commune et adéquate ? * Quelles sont leurs motivations ?

Answer 52

* Avoir un rôle d’information (risques et avantages). * Utiliser un niveau de langage adéquat * Éviter ou clairement identifier toute possibilité de perception de conflit d’intérêt. * Permettre un temps de réflexion *** La décision ultime est celle de l’athlète (ou de l’adulte légalement responsable)** S’assurer que l’athlète (et ses parents, si applicable): * Peut prendre une décision sans influence externe inappropriée * Est apte à prendre une telle décision * A l’opportunité de s’exprimer et obtenir des réponses à ses questionnements

Answer 53

* Un sujet peu/pas étudié et qui restera difficile à étudier. * En présence d’une récupération incomplète, demandez-vous toujours si tout a été fait ? * Une décision partagée ou le clinicien joue un rôle d’expert et de facilitateur. * Ultimement la décision est celle de l’athlète (+/- l’adulte responsable).

Answer 54

Tout lien statistique entre 2 variables, qu’il y ait ou non un lien de cause à effet.

Answer 55

* Force de l’association. * Constance de l’association * Spécificité de l’association: autres explications? (Le point le plus important en lien avec l'analyse des effets à long terme des CC) * Lien temporel caractéristique * Lien entre la dose et l’effet * Vraisemblance en lien avec un mécanisme * Cohérence entre les données épidémiologiques et biologiques (ex: neuropathologie)

Answer 56

* ‘Punch drunk syndrome’ (Martland, 1928) * Traumatic encephalopathy (Parker, 1934) * Dementia pugilistica (Millspaugh, 1937) * CTE or Chronic traumatic encephalopathy (Critchley, 1949) * Chronic progressive traumatic encephalopathy (Critchley, 1957) * Chronic Traumatic Encephalopathy (Omalu, 2005)

Answer 57

Sur la base des études de cohortes disponibles: Anciens athlètes amateurs (principalement au football Américain): * Pas d’augmentation du risque Dépression ou suicide: Anciens joueurs de soccer professionnels: * Pas de risque accru d’hospitalisation pour condition psychiatrique Anciens joueurs de soccer et de football Américain professionnels * Pas de risque accru de suicide

Answer 58

Anciens athlètes amateurs : * Pas de risque accru comparativement à des hommes de la population générale. Anciens joueurs de soccer et de football Américain professionnels: * Mortalité accrue en lien avec des maladie neurologiques et la démence. * Mortalité accrue en lien avec la Sclérose Latérale Amyotrophique.

Answer 59

* Faible nombre d’études * Pas d’études chez les femmes. * Peu de documentation des potentiels « facteurs confondants » susceptibles d’affecter le niveau de risque. (exemple: Génétique, éducation, tabagisme, drogue, diète, HTA, MCV, Db...) **Donc, le critère de causalité « spécificité » reste mal documenté.**

Answer 60

Critères définis par comparaison des caractéristiques neuropathologiques de cerveaux de patients : - Décédés en contexte d’un syndrome clinique d’ECT. - Décédés en lien avec d’autres pathologies neuro-dégénératives. Ces travaux ont permis de démontrer des caractéristiques distinguant l’ECT, notamment sur le plan de l’accumulation de protéine « tau ». Ces caractéristiques sont différentes de ce qui est observe : - Lors du vieillissement normal - En lien avec d’Autre pathologies neurodégénératives comme la maladie d’ Alzheimer’s.

Answer 61

La protéine Tau stabilise des structures intracellulaires appelées microtubules. - Les microtubules jouent des rôles de support mécanique, organisation et transport dans les cellules. Suite à la transmission d’une force traumatique au cerveau, il y aurait: * Dommage aux microtubules. * Libération de protéines Tau (illustrées en bleu ci-contre). * Passage de protéines Tau à l’extérieur des cellules * Accumulation de protéine Tau selon une distribution caractéristique

Answer 62

* L’ECT-N n’est pas un diagnostic clinique; * C’est une entité neuropathologique identifiée sur le tissu cérébral après le décès. La littérature à ce jour suggère que: * L’ECT-N est rarement observée dans des échantillons tirés de « banques de cerveaux » génériques. * L’ECT-N est fréquemment observée dans les tissus cérébraux d’Anciens athlètes professionnels. - Ces études ne permettent pas d’établir définitivement un lien de causalité. **- L’exposition importante à des impacts répétés à la tête est potentiellement associé au développement de l’ECT-N.**

Answer 63

* Un premier consensus sur les critères diagnostiques du syndrome d’ECT fut récemment publié * Ces critères diagnostiques de l’ECT-C vont permettre mieux comprendre le niveau d’association avec l’ECT-N suite au décès. * Actuellement, la prévalence de l’ECT-N et de l’ECTC chez les anciens athlètes, les anciens militaires et la population générale n’est pas connue.

Answer 64

* La notion de facteurs confondants (critère de « spécificité ») reste le principal critère à mieux documenter pour établir un lien de causalité définitif dans les études de cohortes. * L’exposition importante à des impacts répétés à la tête est potentiellement associé au développement de l’ECT-N. * La récente définition du syndrome clinique d’ECT va permettre de mieux étudier son association avec l’ECT-N suite au décès. * Le consensus d’Amsterdam propose d’établir un groupe de travail multidisciplinaire pour guider la recherche à ce sujet.