Taquiarritmias Flashcards
Taquiarritmias de QRS estreito (< 0,12 ms) - análise do intervalo RR:
- RR regular = taquicardia sinusal, taquicardia atrial unifocal, flutter atrial, TSV
- RR irregular = FA, flutter atrial de condução variável, taquicardia atrial multifocal (TAM)
Taquiarritmias de QRS alargado (≥ 0,12 ms) - análise do RR:
- RR regular = TV monomórfica ou taquicardia supraventricular com condução aberrante
- RR irregular = TV polimórfica ou FA associada com pré-excitação ventricular
Taquiarritmias supraventriculares – classificação:
Taquicardia sinusal
- Definição
- ECG
Definição: resposta fisiológica ao aumento do tônus simpático
Causas: estresse físico ou emocional
ECG:
- FC entre 100-180 bpm
- Onda P sinusal
- QRS estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
Taquicardia sinusal inapropriada
- Diagnóstico
- Tratamento
- Diagnóstico de exclusão (taquicardia sinusal sem causa identificada)
- Tratamento: ivabradina 5 mg 2 x/dia (inibidor seletivo dos canais de sódio If do nó sinusal)
Taquicardia por reentrada sinusal
- Definição
Definição: taquicardia sinusal com início e término súbito (comportamento paroxístico)
Taquicardia atrial
- Definição
- Determinação do foco da arritmia
- Classificação
- Definição: apresenta no ECG ondas P com morfologia não sinusal
- Morfologia da onda P determina o foco da arritmia:
Onda P negativa em aVL e positiva em V1 → AE
Onda P positiva em aVL e negativa em V1 → AD
Onda P positiva em DII, DIII e aVF → região alta
Onda P negativa em DII, DIII e aVF → região baixa - Classificada em unifocal ou multifocal
Taquicardia atrial unifocal
- Classificação de acordo com o mecanismo:
- Reentrante: formação de circuito de reentrada
- Automática: foco atrial com automatismo
Taquicardia atrial unifocal - ECG:
ECG:
- Frequência atrial: 100-250 bpm.
- Onda P diferente da sinusal e com a mesma morfologia
- Taquiatrial sem bloqueio: FC igual à frequência atrial.
- Taquiatrial com bloqueio: FC menor que a frequência atrial → comum na intoxicação digitálica
- QRS: estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
Taquicardia atrial unifocal
- Tratamento:
- Instabilidade: cardioversão elétrica (100-200 J) → refratariedade: amiodarona
- Estabilidade: adenosina (1ª linha), betabloqueador (esmolol ou metoprolol IV) ou bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínicos (2ª linha), amiodarona (se refratário ao BB e BCC)
*Cronicidade: ablação por radiofrequência do foco ectópico
Taquicardia atrial multifocal (TAM)
- Mecanismo
- Causas
- Fatores desencadeantes
Mecanismo: múltiplos focos ectópicos atriais com automatismo
Causas: DPOC descompensada (principal), pneumonia, TEP, cardiopatias
Fatores desencadeantes: drogas (aminofilina), distúrbios eletrolíticos (hipoK, hipoMg)
Taquicardia atrial multifocal (TAM) - ECG:
ECG:
- Frequência atrial e cardíaca > 100 bpm
- Onda P com pelo menos 3 morfologias distintas na mesma derivação
- Intervalo RR irregular (pulso irregular)
- QRS: estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
Taquicardia atrial multifocal (TAM)
- Tratamento:
Tratamento: manejo da causa base/fatores precipitantes (descompensação pulmonar, suspender a aminofilina, corrigir K e Mg)
Flutter atrial
- Caracterização
- ECG
Caracterização: taquicardia atrial que ocorre devido formação de circuito de macroreentrada
ECG:
- Frequência atrial (onda F – serrilhada ou em dente de serra): em torno de 300 bpm
- FC: geralmente 150 bpm (condução AV 2:1 é a mais comum)
- Intervalo RR regular.
- QRS: estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
Flutter atrial
- Padrões eletrocardiográficos:
- Flutter típico (tipo I): ondas F negativas em D2, D3 e aVF e positivas em V1
- Flutter reverso: ondas F positivas em D2, D3 e aVF e negativas em V1
- Flutter 4:1 (1 complexo QRS para cada 4 ondas F)
- Flutter 1:1 (1 complexo QRS para cada onda F)
- Flutter atípico (tipo II): ondas F com frequência > 350 bpm
- Flutter de condução variável: apresenta RR irregular
Flutter atrial
- Principal complicação:
- Tratamento:
Principal complicação: tromboembolismo
Tratamento:
- Instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada (50-100 J nos aparelhos bifásicos e 100 J nos aparelhos monofásicos)
- Estabilidade: BB ou BCC ou digoxina (se insuficiência cardíaca) → se refratariedade, cardioversão elétrica ou química (ibutilida)
*Anticoagulação em caso de cardioversão: mesma abordagem da FA - Tratamento definitivo: ablação por cateter
*Típico: ablação no istmo
*Atípico: ablação pós-mapeamento
Fibrilação atrial
- Mecanismo
- Epidemiologia
- Fatores de risco
- Fatores desencadeantes
Mecanismo: formação de circuitos de microreentrada
Epidemiologia: arritmia sustentada mais comum, acometendo 1-2% da população adulta (3-9% dos idosos > 65 anos)
Principais fatores de risco: idade avançada, HAS, doença isquêmica do miocárdio e doença orovalvar mitral (comumente estenose e de etiologia reumática), hipertireoidismo, cardiopatia dilatada (incluindo pós-IAM), cardiomiopatia hipertrófica, diabetes, obesidade, apneia do sono, miocardite, pericardite, pós-operatório de cirurgia cardiotorácica, TEP, DPOC descompensada, libação alcoólica (Holiday syndrome) e tabagismo
Fator desencadeante: extrassístole (mais comum), taquicardia ou flutter atrial
Fibrilação atrial - ECG:
ECG:
- FC entre 90-170 bpm
- Ausência de onda P
- Ondas F (irregularidades finas ou grosseiras na linha de base)
- QRS estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
- RR irregular
*FA de baixa resposta ventricular: FA com FC < 100 bpm - mais comum em idosos com doença prévia do nó AV e usuários de drogas inibidoras do nó AV (betabloqueadores, antagonistas do cálcio e digitálicos)
Fibrilação atrial - classificação:
- FA paroxística (ou intermitente): duração < 7 dias (geralmente < 24 h)
*FA paroxística recorrente: 2 ou mais episódios - FA persistente: duração > 7 dias
- FA persistente de longa data: duração > 1 ano
- FA permanente: FA persistente ou FA persistente de longa data optada pela permanência do ritmo fibrilatório (não restauração do ritmo sinusal)
- FA isolada (lone atrial fibrillation): FA sem cardiopatia ou fator predisponente (paroxística, persistente ou permanente). Mais comum em pacientes < 60 anos
- FA não valvar: FA na ausência de qualquer valvopatia (corrigida ou não)
Fibrilação atrial - Manifestações clínicas:
- Palpitações, fadiga, dispneia e intolerância aos esforços
- Ao exame físico: pulso irregularmente irregular, dissociação pulso-precórdio, ausência de onda A no pulso venoso
*Bulha ausente devido perda da contração atrial: B4
Fibrilação atrial
- Principal complicação
- Tratamento
Principal complicação: tromboembolismo (FA é a causa mais comum de AVE isquêmico cardioembólico)
Tratamento:
- Instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada (50-100 J nos aparelhos bifásicos e 100-200 J nos aparelhos monofásicos)
- Estabilidade: optar por controle da FC ou controle do ritmo (ambas estratégias não mostram diferença estatística na mortalidade) + avaliar anticoagulação
Fibrilação atrial
- Controle da FC
Controle da FC – drogas inibidoras do nó AV: betabloqueador, antagonistas de canais de cálcio não di-diidropiridínicos e digitálicos
*Alvo: FC < 110 bpm em repouso
*Refratário ao controle farmacológico da FC com inibidor do nó AV: ablação do nódulo AV + MP definitivo
Fibrilação atrial
- Controle do ritmo
Controle do ritmo – cardioversão química: propafenona ou amiodarona
Controle do ritmo – cardioversão elétrica sincronizada: aparelho monofásico (100-200J) ou bifásico (50-100J)
*Após retorno do ritmo sinusal iniciar antiarrítmico profilático: amiodarona, propafenona ou sotalol
Fibrilação atrial
- Manejo na cardioversão:
- FA < 48h e sem alto risco tromboembólico: heparina em dose plena por 6-12h e após cardioversão (química ou elétrica)
- FA ≥ 48h ou duração indeterminada ou alto risco tromboembólico:
*ECO transesofágico disponível: na ausência de trombo atrial, fazer heparina em dose plena por 6-12h e após cardioversão. Na presença de trombo ou contraste ecogênico espontâneo no AE, anticoagular por 3-4 semanas e repetir ECO-TE para confirmar desaparecimento do trombo para então proceder com cardioversão
*ECO transesofágico indisponível: anticoagulação plena por 3-4 semanas (aumentando PTTa 1,5-2x controle) e após cardioversão
Fibrilação atrial
- Anticoagulação após reversão:
- No mínimo anticoagular por 4 semanas após cardioversão (stunning atrial)
- Anticoagulação crônica (ad aeternum): CHA2DS2-VASc ≥ 2 em homens e ≥ 3 em mulheres / FA valvar (estenose mitral moderada-grave ou prótese valvar) / cardiomiopatia hipertrófica
Fibrilação atrial
- Esquemas de anticoagulação:
Esquemas de anticoagulação:
- Anticoagulantes de ação direta (DOAC): dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana
*Terapia de escolha
*CI se ClCr < 15 ou FA valvar - Antagonistas da vitamina K (warfarina): escolha se ClCr < 15 ou FA valvar
*Associar heparina a warfarina e suspender após INR atingir alvo terapêutico (entre 2-3)
Paciente com alto risco tromboembólico e CI de anticoagulação crônica → dispositivo de oclusão percutânea do apêndice
atrial esquerdo
Escore CHA2DS2-VASc (avaliação do risco tromboembólico):
- Escore ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres: anticoagulação recomendada
- Escore 1 em homens ou 2 em mulheres: considerar anticoagulação
- Escore 0 em homens ou 1 em mulheres: não anticoagular
Escore HAS-BLED (avaliação do risco de sangramento):
- Estima o risco de sangramento em 1 ano no paciente com FA em uso de warfarina
- Escore ≥ 3 indica alto risco de sangramento
- Avaliar risco-benefício da anticoagulação e corrigir fatores modificáveis
Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP)
- Classificação:
Classificação:
- Taquicardia por reentrada nodal (forma mais comum): circuito de reentrada via nó AV
- Taquicardia por reentrada em via acessória: circuito de reentrada por via acessória (geralmente feixe de Kent)
Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP)
- Manifestações clínicas
Manifestações clínicas (paroxismo → início e termino súbitos): palpitações, síncope, tonteira, dispneia, desconforto torácico, poliúria (liberação aguda de PNA)
*TSVP por reentrada nodal → palpitações caracteristicamente referidas no pescoço
TSVP
- Tratamento
Tratamento:
- Instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada 50-100J
- Estabilidade:
1. Manobra vagal (inibição do nó AV): compressão do seio carotídeo por 5-10 segundos, manobra de Valsalva (expiração forçada com a glote fechada por 10-15 segundos), reflexo do mergulho (imersão da face em água fria por 20-30 segundos), reflexo oculocardíaco (compressão do globo ocular)
2. Adenosina em flush IV (1ª dose de 6 mg → não reversão: 2ª dose de 12 mg)
3. betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio.
*Refratariedade aos fármacos → indicação de ablação: - Reentrada nodal: ablação preferencial da via lenta
- Reentrada em via acessória: ablação da via anômala
Taquicardia por reentrada nodal (TARN)
- Epidemiologia
- ECG
- Mecanismo
Epidemiologia: mulher jovem
ECG:
- FC entre 120-220 bpm
- Início e término súbito (início precedido por extrassístole atrial)
- Ativação atrial retrógrada: sem onda P
*Eventual onda P’ de aspecto pseudo-S (DII, DIII e aVF) e pseudo-r’ (V1), sendo RP’ < P’R
- QRS estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
- Intervalo RR regular
Mecanismo eletrofisiológico: dupla via nodal (nódulo AV apresenta duas vias de condução): via alfa (condução lenta e período refratário curto) e via beta (condução rápida e período refratário longo)
Taquicardia por reentrada em via acessória (reentrada atrioventricular)
- Epidemiologia
- Classificação
Epidemiologia: infância
Classificação: forma ortodrômica (mais comum) e forma antidrômica
TSVP em via acessória – forma ortodrômica (condução retrógrada) - ECG:
ECG:
- FC 150-250 bpm
- Início e término súbitos (início precedido por extrassístole atrial ou ventricular)
- Ativação atrial retrógrada: sem onda P.
* Eventual onda P’ um pouco depois do QRS, sendo RP’ < P’R.
- QRS estreito (exceto se bloqueio de ramo associado)
- Intervalo RR regular
TSVP em via acessória – forma antidrômica (condução anterógrada) - ECG:
ECG:
- FC 150-250 bpm.
- Início e término súbitos (início precedido por extrassístole atrial ou ventricular)
- Ativação atrial retrógrada: onda P’ bem depois do QRS, sendo RP’ > P’R
- QRS alargado
- Intervalo RR regular
Taquicardia juncional não-paroxística
- Mecanismo
- Causas
Mecanismo: hiperautomatismo da junção AV (nodo AV ou feixe de His)
Principais causas: intoxicação digitálica (85% dos casos), IAM de parede inferior, pós-operatório de cirurgia cardíaca, cardiopatia reumática aguda
Taquicardia juncional não-paroxística
- ECG
- Manejo
ECG:
- FC > 100 bpm
*Alguns autores consideram FC 60-120 bpm (sinônimo de ritmo idiojuncional acelerado)
- Ritmo Juncional: QRS estreito, sem onda P precedente
- Intervalo RR regular
Manejo: quadro autolimitado / suspensão do digitálico
Taquicardia de Coumel (taquicardia reentrante juncional permanente)
- Epidemiologia
- Mecanismo
- ECG
Epidemiologia: rara, predomínio infantil (crianças e adolescentes)
Mecanismo: circuito de macrorreentrada utilizando uma via acessória com condução lenta e retrógrada (do ventrículo para o átrio)
Taquicardia de Coumel
- ECG
- Manejo
ECG:
- FC 130-160 bpm
- Onda P’ negativa nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), sendo RP’ > P’R
- QRS estreito
- Intervalo RR regular
Manejo: ablação da via acessória por radiofrequência
Taquiarritmias ventriculares – classificação:
*TV sustentada: duração < 30s OU instabilidade hemodinâmica
*TV não-sustentada: duração < 30s e sem instabilidade hemodinâmica
TV monomórfica
- Causas
- Principal fator de risco
- Causas: cardiopatia estrutural (90%) ou idiopática (10%)
- Principal fator de risco: FE < 40%
ECG:
- FC > 100 bpm.
*Alguns autores consideram > 120 bpm.
- QRS: alargado (≥ 120ms)
- Morfologia do QRS: repetida em cada derivação.
- Intervalo RR regular
*Dissociação AV pode ocorrer (encontro eventual de ondas P sem relação com os complexos QRS)
*Batimento de fusão (ou batimento de Dressler): morfologia intermediária entre o QRS estreito e alargado. Achado raro, geralmente visto no início ou no final de uma TV
