Sykepleieprosessen

Question 1

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: Personalia

Answer 1

Navn, alder, siviltilstand, nærmeste pårørende

Question 2

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: Bolig og hjemmesituasjon

Answer 2

type bolig, antall etasjer, trapper, heis, hvem bor pasienten med?, bistand i hjemmet, dagtilbud.

Question 3

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: helsetilstand

Answer 3

sykehistorie, generell funksjon, anamnese (opplysninger fra pasienten selv), medisiner, eventuelle alergier, pasient og pårørendes opplevelse av situasjon

Question 4

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: Mental kapasitet

Answer 4

bevissthetsnivå, hukommelse, tankeprosesser, orienteringsevne
styrke og utholdenhet

Question 5

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: kommunikasjonskapasitet

Answer 5

tale, språk, ikke-verbal kommunikasjon

Question 6

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: Sansekapasitet

Answer 6

syn, hørsel, hudsans, muskel- og leddsans

hjelpemidler- briller, linser, høreapparat

Question 7

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: fysisk kapasitet

Answer 7

styrke, utholdenhet, bevegelighet, koordinasjon, balanse

hjelpemiddler -krykker, gåstol, rullestol

Question 8

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: respirasjon

Answer 8

• Frie luftveier
• respirasjonsfrekvens- dybde og rytme
• respirasjonsbevegelse
• respirasjonslyder og eventuellt pustebesvær (dyspné)
• hosting- når (hele tiden, anfallsvis), produktiv, tørr, karakter (gjøende, surklende, hard, tett)
• ekspektorat (mengde, farge, konsistens, lukt)
• bruk av hjelpemuskler, eventuell uro, angst

Question 9

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: blodsirkulasjon

Answer 9

• puls (frekvens, rytme, kvalitet) og blodtrykk
• hud (farge, temperatur, fuktighet) og negler
• diurese og eventuell hevelse (ødem)

Question 10

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: temperatur

Answer 10

indre: rektal, aksillær, oral, tympanisk
ytre: hudtemperatur, -farge, -fuktighet og utseende: sentral og perifert
muskelaktivitet

Question 11

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: ernæring

Answer 11

høyde, kroppsvekt, vekttap, kmi
mat og væskeinntak, vaner
matlyst, tann, tygge og svelgeproblemer
hår og negler

Question 12

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: eliminasjon

Answer 12

erinlating og defekasjon: mønster og vaner, hyppighet, eventuelle besvær
urin (mengde, lukt, farge, utseende)
avføring (mengde, konsistens, lukt, farge)

Question 13

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: kroppspleie

Answer 13

tilstand i hus, slimhinner, munnhule (tannkjøtt og tenner), hår, skjegg, negler
vaner med tanke på kroppsstell, hudpleie, munnstell (protese, bro, implanta) sminke

Question 14

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: aktivitet

Answer 14

aktivitetsmønster og maner

daglig aktiviteter, fritidsaktiviteter, trening og mosjon

Question 15

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet:søvn og vhile

Answer 15

vaner (lys, temperatur, sengeleie, annet)
søvn- og hvilemønster, tidspunkt, omfang
opplevs søvnkvalitet, søvnmønster, bruk av sovemidler

Question 16

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: seksualitet

Answer 16

fungering og tilfredshet/utilfredshet

Question 17

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: sosial kontakt

Answer 17

kontaktarenaer og sosialt nettverk
opplevelser av tryggheit/utrygghet
sosiale ferdigheter og aktiviteter
materielle og miljømessige ressurser

Question 18

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: selvbilde og identitet

Answer 18

roller og gruppetilhørlighet
kroppsoppfatning og opplevelse av egenverd
kultur, tradisjoner,normer og verdier

Question 19

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: lidelse, mening og håp

Answer 19

er situasjonen forbundet med tap og lidelse
opplevelser og aktiviteter som bidrar til en opplevelse av mening og håp
åndelige behov og livssyn (tilknyttet tros-/livssynssamfunn)

Question 20

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: smerter

Answer 20

pasientens beskrivelse av smerten- lokalisasjon, varighet, intensitet, karakter

Question 21

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: stress og mestring

Answer 21

stressfaktorer (fysiske og psykologiske)
stressreaksjoner (søvn, ernæring, psykisk, helserisiko)
mestringserfaringer og mestringsstrategier
mestrigsmotivasjon og ressurser i miljøet

Question 22

Hva kan man samle inn i datasamlingen på punktet: Livsstil og endring av livsstil

Answer 22

levevaner med hensyn til kosthold, aktiviteter, røyk, rusmidler
helsefremmende og helseskadelige livsstilsfaktorer
erkjent behov og motivasjon for endring
forventninger og mål for fremtiden

Question 23

hvilke kritterier stilles til målformulering

Answer 23

• Realistiske-skal beskrive den tilstand eller situasjon som en ønsker og som en har vurdert som realistisk
• skal værepasientsentrert, tilpasset den enkelte pasient
• skal formuleres såklart og presistsom mulig og
• tidfor forventetmåloppnåelseskal angis.

Skal skrives i presens/nåtid

Question 24

hvilke kriterier stilles til dokumentasjon av sykepleietiltak

Answer 24

• Hva som skal gjøres
• Hvem som skal gjøre det
• Hvordan det skal gjøres
Når handlingene skal utføres: til hvilke(n) tid(er), hvor ofte, hvor lenge

Question 25

Beskriv hvilke krav stilles til sykepleiedata?

Answer 25

Relevant - at de er i samsvar med fagets fokus og funksjoner, de er sykepleiefaglig relevante. - Har utgangspunkt i pasienten og den aktuelle situasjonen, de er person- og situasjonsrelevante Nødvendig - Skal ikke hente ut mere data/info enn det som er nødvendig for å vurdere behov for sykepleie og planlegge hva som skal gjøres i den aktuelle situasjonen. Tilstrekkelig - Nok data/ opplysninger til å sikre grunnlaget for god sykepleie. Selvom det kan være av "personlig" karakter. Gyldig At de er sanne eller holdbare, presise, pasientens egne bedømmelse av situasjonen, hans forventninger, ønsker, ressurser og begrensninger.

Question 26

beskriv ulike typer data som er viktig og et helhetlig bilde av en pasient

Answer 26

Historisk data -opplysninger som beskriver helsetilstanden og funksjonsnivået til pasienten før den hendelsen eller situasjonen som er bakgrunn for nåværende kontakt med helsevesenet. aktuell data - nåtiden og opplysninger om pasienten og hans situasjon her og nå, og i umiddelbar fortid (kjennte murring i brystet  da han våknet i dag morges) objektiv data - det pasienten uttrykker skriftlig eller muntlig subjektiv data - det sykepleieren får gjennom observasjoner av pasienten og fra anfre personer enn pasienten selv, skriftlig eller muntlig. husk- tilstrekkelige, gyldige, nødvendige, relevant

Question 27

beskriv hvilke datakilder sykepleier kan benytte

Answer 27

primær datakilde - alltid pasienten selv, førstehåndsopplysninger fra pasienten. samtale med, observere og undersøke. sekundær datakilde - andre kilder enn pasienten selv. andrehåndsopplysninger. pårørende(husk at deres opplysning er dems oppfatninger) kollegaer og andre i helseteam

Question 28

Beskriv betydningen av munn- og tannpleie både for helse og velvære.

Answer 28

Et godt stell av munnen vil kunne tilstrebe velvære og forebygge sykdom i munnhulens strukturer. forebygge munntørrhet og infeksjoner. en frisk munnhule, friske og hele tenner er viktig for å spise, for å snakke, for utseende, selvfølelse og for allmenntilstand og fordøyelse. dårlig munnstell kan gi bakterievekst i munnhulen og forårsake alvorlige infeksjoner i munnhulen som kan spres til andre steder i kroppen.

Question 29

Beskrive sykepleiefaglige tiltak for å forebygge utvikling av trykksår (decubitus) hos en pasient som er sengeliggende

Answer 29

* Identifisere pasienter med fare for å utvikle trykksår * Observere huden på trykkutsatte områder (hudinspeksjon og palpasjon) * Avlaste trykkutsatte områder ved å fordele trykk på utsatte hudområder, gjennom å hjelpe med stillingsendringer og tilpasse underlag i seng/stol (eksempel antidecubitus madrass) * Forebygge belastning ved skyvekrefter ved forflytninger * Hjelpe med mobilisering * Hjelpe pasienten til å ivareta god hygiene slik at huden er ren og myk * Kartlegge ernæringsstatus – evt bidra til bedre ernæring og væskebalanse * Kartlegge evt smerter og bidra til god smertelindring

Question 30

Nevn 5 mulige komplikasjoner av immobilitet

Answer 30

mulige komplikasjoner - muskelatrofi, kontrakturer, osteoporose, trombose, ortostatisk hypotensjon, pulsforandringer, ødem, pneumoni, atelektase, obstipasjon, urinretensjon, steindannelse i urinveier, UVI, urininkontinens, trykksår, endret selvfølelse, tretthet, uro, rastløshet, nedstemthet, sensorisk deprivasjon