Surrénales Flashcards
Quelles sont les origines embryonnaires des surrénales :
- Cortex
- Médullaire
- cortex : mésoderme
- medulla : ectoderme
V/F : le développement des surrénales en période foetale est rapide
Vrai
5 eme semaine : naissance cellules endocrines
6 eme semaine : début stéroïdogénèse
8 eme semaine : formation médulla
Quelles sont les artères vascularisant les surrénales?
a. rénales et a.phrénique inf
Quelle est la différence de retour veineux entre la surrénale gauche et la surrénale droite ?
gauche : veine rénale
droite : veine cave
On distingue trois régions dans le cortex surrénalien, quelles sont elles et que sécrètent -elles ?
1) zona glomerulosa : Aldostérone (minérallocorticoïdes)
2) zona fasciculata : Cortisol (glucocorticoïdes)
3) zona reticularis : Androgènes + cortisol
Que sécrète la medulla surrénalienne ?
Catécholamines
V/F : Les Zona Fasciculata et Reticularis sont principalement régulées par le SRAA
Faux par l’ACTH
C’est la zona glomerulosa qui est régulée par le SRAA
V/F : la stimulation CRH suit un cycle circadien
Vrai
Quels sont les éléments stimulant la production de CRH?
Stress : maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie…
V/F : Le niveau maximal de cortisol dans le sang est vers 20-22h
Faux, 4-8h du matin
L’ACTH est générée par le clivage de la _____
POMC (pro opio mélanocortine)
Quels sont les rôles de la POMC?
- corticotrope : ACTH
- opioïdes : endorphines
- mélanotrope : MSH
Placer dans l’ordre ces étapes de l’effet de l’ACTH :
- Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
- Adénylate cyclase / AMPc
- Récepteur couplé aux protéines G
- Activation de STAR
- Protéine Kinase A
- Récepteur couplé aux protéines G
- Adénylate cyclase / AMPc
- Protéine Kinase A
- Activation de STAR
- Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
Revoir ça
V/F : l’aldosterone synthase est spécifique à la glomerulosa
vrai
V/F : le cholestérol est la matrice commune de la stéroïdogénèse
Vrai
Quel est le rôle de la STAR?
Amener le cholestérol vers la mitochondrie
Quelle est l’hormone activant la STAR?
ACTH
Quelle est l’étape limitante de la stéroïdogénèse ?
= conversion du cholestérol en
pregnenolone (P450scc)
si mutation à cette étape : pas compatible avec la vie
V/f : le cortisol est majoritairement lié à la CBG
Vrai :
75% lié CBG
10% libre
15% albumine
V/F : le cortisol est éliminé dans les selles
Faux, élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
Identifier les conditions augmentant les CBG, et celles diminuant :
- insuffisance hépatique
- syndrome néphrotique
- estrogènes, CO
- hypothyroïdie
- hyperthyroïdie
- grossesse
Augmentent CBG :
- estrogènes, CO
- hyperthyroïdie
- grossesse
Diminuent CBG :
- insuffisance hépatique
- syndrome néphrotique
- hypothyroïdie
Parmis :
Cortisol sérique, cortisol urinaire, cortisol salivaire
Quelle mesure est influencée par les CBG?
Le cortisol sérique (mesure totale)
Parmis :
Cortisol sérique, cortisol urinaire, cortisol salivaire
Quelle mesure est utilisée pour l’insuffisance surrénalienne ?
Cortisol sérique, si taux bas mesuré le matin
V/F: le cortisol urinaire et cortisol salivaire permettent d’évaluer l’hypercorticisme
Vrai
V/F : Le test à la dexaméthasone est un test de stimulation
Faux
Suppression
Donné à 23h la veille –> le cortisol devrait être bas à 8h AM (< 50 ans)
Utile pour hypercorticisme
V/F : dans un test de suppresion à la dexaméthasone, il faut faire une correction dans la mesure car la prise de sang donnera le taux de cortisol endogène + la dexaméthasone
Faux, uniquement le cortisol endogène est mesuré
Quels sont les tests de stimulation du cortisol ?
- hypoglycémie induite à l’insuline
- test au CRH
- stimulation au cortrosyn (ACTH synthètique)
Réponse normal implique généralement cortisol >500
Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
V/F : on retrouve des récepteurs glucocorticoïdes dans tous les types cellulaires
Vrai, effets multisystèmiques
Sur quels organes trouve t-on les récepteurs minerallocorticoïdes ? Quel est l’effet?
- rénal principalement
- aussi sur cellules cardiaques et endothéliales
Effets: Rétention hydro sodée et excrétion du K+
Malgré des taux circulants de cortisol de l’ordre de plus de 10^3 fois ceux de l’aldostérone, comment expliquez vous la spécificité du récepteur minéralocorticoïde pour l’aldostérone?
- Le cortisol et l’aldostérone active de façon équivalente le récepteur minéralo
- Le cortisol lie le récepteur minéralo , mais n’entraîne pas d’action sur la cellule rénale.
- Le cortisol est inactivé en cortisone par la 11 BHSD 2 a/n rein.
- Le cortisol demeure fortement lié à la CBG et à l’albumine et entraîne peu d’effet sur le MR.
- Le cortisol est inactivé en cortisone par la 11 BHSD 2 a/n rein
V/F: le cortisol a une activité catabolique > anabolique
Vrai
Quelle est l’action du cortisol sur le glucose ?
- anti hypoglycémiante pendant le jeune en maintenant le niveau de glucose
- action hyperglycémiante durant le stress
Quel est l’effet du cortisol sur le tissu adipeux ?
- augmentation lipolyse
- adipogénèse viscérale (résistance insuline, gain pondéral)
Quel est l’effet du cortisol sur les muscles squelettiques et quel est l’impact clinique ?
- dégradation des protéines musculaires (pour néoglucogénèse)
–> faiblesse et perte musculaire proximale
Quel va être l’effet cardiovasculaire du cortisol ?
- augmentation contractilité cardiaque
- augmentation résistances périphériques
- augmentation de la réactivité vasculaire aux vasoconstricteurs (catécholamines, angiotensine 2)
–> augmentation tension artérielle
–> à long terme : HVG
Quels sont les effets du cortisol sur les reins ?
- rétention sodium
- rétention H2O
- hypokaliémie (augmentation excrétion)
–> alcalose hypokaliémique, augmentation VCE
Quels sont les effets cutanés du cortisol ?
- diminution activité fibroblastes
- diminution collagène et tissus conjonctifs
impact: peau mince, ecchymoses, diminution cicatrisation/guérison, vergetures pourpres
Quels sont les effets osseux du cortisol ?
- diminution absorption intestinale Ca++
- diminution réabsorption rénale Ca++
- augmentation PTH
- augmentation ostéoclastes
- diminution ostéoblastes
—> résorption osseuse, modification micro architecture osseuse, ostéoporose et fractures pathologiques
Quels sont les effets hématologiques et immunitaires du cortisol ?
- augmentation des leucocytes par démargination
- diminution monocytes, lymphocytes et éosinophiles
- diminution cytokines et médiateurs pro infl (IL-1, PG)
- diminution immunité cellulaire et humorale (- d’anticorps)
V/F : le cortisol a un effet excitateur sur les autres axes endocriniens
Faux, diminution axe somatotrope, axe gonadotrope et thyreotrope
Quels sont les effets du cortisol sur le système nerveux central et psy ?
- anxiété
- insomnie
- labilité émotionnelle
- dépression
- psychose
- diminution fonction cognitive
V/F : un excès de cortisol peut donner une crise de glaucome
Vrai, car augmentation pression intra oculaire
peut donner aussi cataractes
Les androgènes surrénaliens sont principalement formés à la zona ____ et régulés par ______
Reticularis
l’ACTH
V/F : Les androgènes circulants sont majoritairement liés à l’albumine
Faux
60% : SHBG
38% : albumine
< 2% libres
Quelles sont les hormones androgènes surrénaliennes que nous pouvons doser ?
Surrénaliens :
- DHEA-S
- Androsténédione
- 17-OH- progestérone
Total :
- testostérone (totale)
- SHBG
Quels éléments peuvent être des sources d’erreur dans le dosage des androgènes ?
- phase ovulatoire
- heure du dosage (AM)
Les effets androgéniques provenant des androgènes surrénaliens varient chez la femme selon la phase du cycle ovarien. Comment ?
- 70% des effets androgéniques en phase folliculaire
- 40% des effets en phase ovulatoire car augmentation de la production d’origine ovarienne
Que va causer un effet d’androgènes surrénaliens chez l’homme? chez la femme ?
homme : effet négligeable sauf chez enfant (puberté précoce)
femme : hirsutisme, oligo/aménorhée, virilisation
L’aldostérone est synthétisée au niveau de la zona ____ et est régulée par (3) : ______
- zona glomerulosa
- ATII, K+ (régulation primaire), ACTH (régulation secondaire)
V/F : Le SRAA est stimulé par l’hypertension
Faux, hypotension
L’aldostérone agit via les récepteurs ________ des tubules rénaux et va ____ la réabsorption de Na+ et H2O et ____ la réabsorption de K+
1) Minéralocorticoïdes
2) augmenter
3) diminuer
V/F : l’aldostérone est fortement liée à la CBG
Faux, faiblement lié
30-50% libre
L’aldostérone a une demi-vie courte de ____ et est principalement dégradée au ____. Elle est ensuite éliminée dans les ____sous forme de ____et d’aldostérone libre.
- 15-20min
- foie
- urines
- métabolites
Comment doser l’aldostérone ?
- aldostérone sérique : mesure de la rénine et calcul d’un ratio rénine/aldo pour évaluer si excès
- collecte urinaire sur 24h
Quels sont les tests dynamiques pour mesurer l’aldostérone ?
suppression :
- Surcharge en sel PO ou IV: supprime l’aldostérone urinaire et/ou sérique
- Captopril : inhibe SRAA - diminue aldostérone
Cathétérisme veines surrénaliennes pour évaluer la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone
Quel est le précurseur commun des cathécholamines?
Tyrosine
Quel est le principal régulateur des catécholamines ?
Système nerveux sympathique
V/F: les catécholamines permettent de contrer l’hypoglycémie
Vrai
- Glycogénolyse (foie,muscles)
- néoglucogénèse (foie)
- Lipolyse (adipocytes)
Regarder tous les effets des catécholamines diapo 47
V/F : les catécholamines sont responsables de la tension artérielle
Vrai
Quels sont les symptomes de l’insuffisance surrénalienne?
- Fatigue, faiblesse
- No vo
- D+ abdo
- Innapétence
- hypoglycémie (déficit glucocorticoïdes)
- hypotension/orthostatisme (déficit minéralocorticoïdes)
- salt craving (déficit minéralocorticoïdes)
- Diminution pilosité pubienne / axillaire (Déficit Androgènes chez femme)
- Diminution libido (Déficit Androgènes chez femme)
Quels sont les signes d’insuffisance surrénaliennes?
- perte de poids
- tachycardie
- hypotension/HTO
- hyperpigmentation cutanée (IS primaire - augmentation PMOC)
V/F: le traitement d’un choc surrénalien est une urgence médicale
Vrai
Quelle est la prise en charge d’un choc surrénalien ?
- remplacement en glucocorticoïdes (solucortef 100mg IV puis 50mg IV q6-8h)
- réplétion volémique
- Réplétion volémique : NaCl 0.9% IV
- Correction de l’hypoglycémie : dextrose IV si requis
- Identifier et traiter le facteur précipitant
- traitement chronique lorsque situation stable
Quels sont les principes de traitement de l’insuffisance surrénalienne chronique ?
- Remplacement en glucocorticoïdes (8-12mg/m2/jour chez adulte)
- remplacement en minerallocorticoïdes (florinef 0.05-0.1 mg po AM)
- bracelet medic-alert
- enseignement : ils doivent savoir gérer leur médication eux mêmes. Ex: augmenter 2-3x la dose si fièvre ou maladie grave x48-72h; consulter à l’urgence si vomissements empêchent prise de médicaments
Quelle est la particularité de la dexaméthasone concernant sa spécificité glucocorticoïde/mineralocorticoïde?
100% glucocorticoïde et aucun effet mineralo
Quelle est l’évaluation biochimique initiale d’une insuffisance surrénalienne ?
- cortisol sérique
- ions, gaz artériels
- glycémie
- ACTH (sur glace) : pour distinguer primaire de central
- Anticorps : anti 21 hydroxylase
Un patient arrive à l’urgence en choc surrénalien sur infection. Entre les glucocorticoides et les mineralocorticoïdes, lequel des deux doit être compensé urgemment? Comment?
On veut rétablir les glucocorticoïdes rapidement. On peut donc donner de la déxaméthasone (rapport 25/0 GR/MR). Dès que le patient va mieux dans sa phase de réplétion chronique, on met un minéralo sinon il va y avoir un déficit (cortef peut compenser GR et MR par exemple)
Quelle est la différence d’ACTH entre une insuffisance surrénalienne primaire ou centrale ?
Primaire : ACTH augmenté
Centrale : ACTH bas
Comment différencier une insuffisance surrénalienne primaire d’une centrale à l’aide des éléctrolytes ?
Primaire : on va trouver une diminution du sodium et augmentation du potassium
Centrale : sodium et potassium normaux.
En effet le SRAA fonctionne normalement en central car le probleme n’est pas au niveau des surrénales mais en central.
Le SRAA, avec la kaliémie, est le principal régulateur des minéralocorticoïdes qui seront donc normaux en insuffisance surrénalienne centrale
Pourquoi la rénine est élevée en insuffisance surrénalienne primaire ?
Car elle tente de stimuler la surrénale anormale à faire de l’aldostérone
Quels sont les tests dynamiques à faire pour évaluer une insuffisance surrénalienne?
1) cortrosyn 250mgIV (ACTH synthétique)
Mesure du cortisol sérique à 0, 30, 60min
Cortisol < 500 nmol /L indique atteinte primaire
2) Hypoglycémie induite à l’insuline (gold standard)
Vérifie intégrité de l’axe entier
Glycémie < 2.5 mmol/L via injection insuline
Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
Test à risque de complication, à faire sous surveillance
V/F : un test dynamique au cortrosyn pour évaluer une insuffisance surrénalienne permet d’exclure une atteinte centrale
Faux, il peut y avoir un faux négatif si les surrénales sont toujours intactes ou s’il s’agit d’un déficit partiel en ACTH
ex: si patient opéré de l’hypophyse (équivalent d’une atteinte centrale) et lendemain on fait test: surrénale est encore en bonne santé, pas encore atrophiée par manque d’acth
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance surénalienne primaire ?
Maladie d’addison (80%)
La maladie d’addison est une maladie d’origine ____ avec une prévalence de _ /1 000 000 et un rapport homme/femme de _
- autoimmune
- 35-140 / 1 000 000
- 2F/1H
Quelle est la physiopathologie de la maladie d’addison ?
- destruction du cortex surrénalien par les anticorps anti 21-hydroxylase
- medulla préservée
- symptomes lorsque 90% détruit
- déficit en glucocortico précède minerallo
Quelle est la triade classique de l’APS de type 1 (Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidiasis
Ectodermal Dystrophy) ?
- maladie addison
- hypoparathyroïdie
- candidiase mucocutanée chronique
triade présente chez 75% des patients
L’APS de type 1 est due à une mutation du gène ____ . C’est une maladie autosomale ____. Qui débute à l’âge de _____
- gène AIRE
- autosomale récessive
- < 10 ans, tôt dans l’enfance
Quelle est l’autre atteinte endocrinienne la plus fréquemment retrouvée dans l’APS de type 1 ?
Insuffisance ovarienne (50%)
On trouve aussi : Hypothyroïdie (< 10%), diabète type 1 (< 5%), hypophysite (< 1%)
Quelles sont les atteintes auto immunes non endocriniennes pouvant être retrouvées dans un APS de type 1 ?
- vitiligo
- alopécie
- anémie pernicieuse
- dysplasie des ongles
- kératoconjonctivites
Quel est le type d’APS (syndrome polyglandulaire auto immun) le plus fréquent ?
APS de type 2
Quelle est la triade classique de l’APS de type 2 ?
- diabète type 1
- hypothyroïdie
- maladie addison
Concernant l’APS de type 2 :
- étiologie
- rapport F/H
- age de début
- étiologie polygénique (HLA)
- F > H
- adolescent / adulte
Décrire l’adrénoleucodystrophie
- Maladie dégénérative de la substance blanche (démyélinisation)
- mutation liée à l’X
- 1/25 000 hommes
- 2ème cause d’insuffisance surénalienne primaire chez l’homme
Quel est le mécanisme de l’Adrénoleucodystrophie?
- B oxydation déficiente
- accumulation de longues chaînes d’acides gras toxiques –> SNC, surrénales, testicules, foie
V/F : chez tous les jeunes femmes avec une insuffisance surrénalienne primaire on devrait doser les anticorps à la recherche d’adrénoleucodystrophie
Faux, chez tous les HOMMES, mutation liée à l’X
Quelle est la présentation clinique de l’adrénoleucodystrophie?
très variable :
- asymptomatique
- addison seul
- Adrénomyéloneuropathie (20 30ans) : trouble équilibre, déficit cognitif progressif
- forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
Quelles sont les causes infectieuses d’insuffisance surrénalienne primaire ?
- tuberculose
- CMV
- VIH
- histoplasmose
- Coccidioidomycose
Quels sont les cancers qui vont métastaser aux surrénales et créer de l’insuffisance surrénalienne primaire ?
sein, poumons, GI, rein
Quelles sont les causes infiltratives d’insuffisance surrénalienne primaire ?
- sarcoidose
- amyloidose
- hémochromatose
Quel type d’hérédité est associé à l’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH) ?
a) Hérédité autosomique dominante
b) Hérédité autosomique récessive
c) Hérédité liée au sexe
d) Hérédité multifactorielle
b) Hérédité autosomique récessive
Quel sont les défauts principaux dans la CAH ?
a) Défaut de synthèse de l’aldostérone
b) Défaut de synthèse de la testostérone
c) Défaut de synthèse de la progestérone
d) Défaut de synthèse du cortisol
a) aldostérone
d) cortisol
Quelle enzyme est principalement déficiente dans plus de 90% des cas de CAH ?
a) 11-bêta-hydroxylase
b) 17-alpha-hydroxylase
c) 21-hydroxylase
d) 3-beta-hydroxylase
c) 21-hydroxylase
–> diminution synthèse cortisol et aldostérone
Accumulation du précurseur 17- OH- Progestérone
Augmentation synthèse des androgènes (DHEA-s, Androstenedione)
V/F : on trouve une augmentation de l’ACTH dans l’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
vrai
Voir schéma p.74 pour comprendre Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
Quelles sont les différentes formes de CAH? quelle est leur fréquence?
1) classique : salt wasting (80%)
Naissance
Crisse surrénalienne
Hyperkaliémie, hyponatrémie, acidose, déshydratation
Ambiguité sexuelle chez les filles (examen physique utile surtout chez la fille)
2) classique : simple virilisante (20%)
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguité sexuelle possible (F)
3) non classique : tardive
adolescence et adulte (F)
oligoaménorrhée, infertilité, hirsutisme
De quoi dépend la forme clinique du CAH?
De la sévérité du blocage 21-hydroxylase
Que va t-on chercher au laboratoire du CAH?
- 17 OH progestérone élevée
- cortisol bas ou cortrosyn sous optimal
- DHEA-S, androsténédione
- rénine, aldostérone
- Recherche mutation génétique
V/F: à l’imagerie du CAH on trouve des surrénales atrophiées
Faux, augmentées de taille
Quel est le traitement de la CAH ?
- Remplacement en glucocorticoïde (permet de diminuer ACTH et androgènes)
- Remplacement en minérralocorticoïdes
comment différencier une insuffisance surrénalienne primaire de centrale ?
Central :
- déficit glucocorticoïdes isolé
- déficit minéralocorticoïde absent (SRAA fonctionnel)
- hyperpigmentation absente
Au bout de combien de temps voit on une atrophie surrénalienne avec la prise de corticothérapie chronique ? Pourquoi ?
généralement > 3 mois mais possible > 3 semaines
rétroaction négative au niveau central, perte sensibilité à la CRH et ACTH
–> sevrage nécessaire si arrêt cortisone
Autre que l’atrophie surrénalienne, quels sont les effets secondaires à surveiller?
- ostéoporose
- dyspepsie, ulcus
- gain poids
- dysglycémie
