Spondyloarthrite Flashcards
définition
= rhumatismes infla chroniques partageant des manifs cliniques et terrain génétique
> SpA ankylosante
arthrites réactionnelles
rhumatisme psoriasique
arthrites associées aux entérocolopathies infla
formes juvéniles
SpA indifférenciées
SAPHO = synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite
> Manifs :
-sd pelvirachidien ou axial
-sd enthésopathique
-sd articulaire periph
-sd extra-articulaire : uvéite, pso, MICI, coeur, infection urogénitales ou dig
épidémio et terrain génétique
> 1.5 H /1F mais en fait autant atteintes mais formes moins sévères
avant 35 ans, âge moyen : 26 ans
> Génétique :
-agrégation familiale : 20-30%
-HLA-B27 très fortement associé à SpA ankylosante ( 90%), arthrite réactionnelle ( 63-75%) et rhuma pso et associés aux MICI ( 50-70%) : RR = 200, présent chez 6-8% des caucasiens mais rare chez noirs donc élément de valeur ++
Enthèses ?
= zone d’ancrage osseuses des tendons, ligaments, capsules et fascias
–> zone de forte pression méca
=> stress méca –> déclenchement des enthésites chez des patients prédisposés
=> infla –> peut parfois précéder ossification rachis–> formation de syndesmophytes –> ponts osseux entre les vertèbres –> ankylose vertébrale irréversible
-au niveau des articulations synoviales
-des amphiarthroses ( symphyse pubienne, articulation manubriosternale, disque intervertébral )
-des diarthroses fibreuses ( articulation sacro-iliaque, sterno ou acromioclaviculaire )
Enthésite :
> rôle important du TNF alpha et de l’IL-17 –> grande efficacité des biothérapies
= > dlr locale infla, réveillée à l’exam physique par la pression et la mise en tension de l’enthèse
+ tuméfaction locale si enthésite superficielle et très infla ( = calcanéenne post ou achilléenne)
+++ aux MI :
-calcanéenne (15-40%) –> talalgie plantaire ou postérieure
-patellaires
sd pelvirachidien
= sd axial infla des enthèses du rachis et des sacro-iliaques
> dorsolombalgies infla :
-depuis au moins 3 mois
-début vers charnière thoracolombaire puis extension descendante puis ascendante
-raideur axiale –> mesure indice de Schober
-puis ankylose rachidienne lorsque ponts osseux présents = 1er signe : disparition lordose lombaire physio ( distance L3-mur) puis cyphose exagérée conduit à flessum des hanches
-peut porter sur rachis cervical : haut risque de fractures transdiscales ou corporéales, instables –> risque compression médullaire
-atteintes costovertébrales –> sd restrictif invalidant
> pygalgies ou fessalgies = sacro-iliite
-dlr pleine fesse infla, irradiant dessous du pli fessier
-unilat, bilat ou à bascule
-aucun caractère neurogène (pas de dysesthésies, pas de paroxysme), ni trajet radiculaire, ni signes neuro
-déclenchée par manœuvre de cisaillement : plusieurs manœuvres maintenues 20 sec et 3 doivent déclenchées la douleur
sd articulaire periph
= oligoarthrites des MI touchant volontiers les grosses articulations : genou et cheville, svt asymétriques
> coxite fréquente et redoutable
> arthrite des IPD : surtout rhuma pso avec dactylites ( retenues dans les critères CASPAR)
> dactylites : atteinte infla de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil = en saucisse
atteinte entésopathique periph
= caractéristique des SpA
> talalgie +++ : infla, survenant le matin lors du premier pas, se calme dans la journée –> très évocatrice si bilat ou à bascule chez sujet jeune
-talalgie plantaire inf sous le calcanéus
-talalgie post : tendon calcanéen ou existence bursite pré ou rétro achiléenne
–> tjr chercher autres enthésites par palpation et mise en tension : tubérosité tibiale ant, grand trochanter, ischion
> dactylites :
-association enthésopathie infla distale + ténosynovite + arthrite tripolaire
-pas confondre avec la goutte si MTP
> atteinte paroi thoracique ant :
-articulations sternoclaviculaire et manubriosternale voire chondrosternales
signes extra articulaires
–> peuvent précéder manifs rhumato
> uvéite ant aiguë :
-non granulomateuse
-paucisympto ou sévère
-uni ou bilat ou à bascule
-pas de ttt : donne synéchies
-dépistage et surveillance +++
> entérocolopathie infla
-diarrhée banale ou glairo-sanglante –> tjr chercher Crohn
ou rectocolite hémorragique
- fissurations anales
-pancolite infla
-sténoses infla
> psoriasis :
précède de 10 ans le rhuma pso masi formes synchrones voire sans pso possible
-certaines atteintes plus associées au rhuma pso : = zones bastions, résiduelles à distance d’une poussée –> à rechercher +++
-atteinte du scalp
-pso inversé : plis rétro-auriculaires, axillaires, ombilic, pli
interfessier
-pso unguéal
-pso vulgiare en plaques
-pso en goutte
-pustulose palmoplantaire
-hydrosadénite suppurée ( = maladie de Verneuil) dans les creux axilllaires et région anogénitale
> atteintes cardiaques : tb rythme et conduction
critères de classification SpA axiale
=> chez patient ayant des rachialgies depuis + de 3 mois et âge de début < à 45 ans :
sacro iliite à l’imagerie* + au moins 1 signe de SpA**
ou
HLA-B27 positif + au moins 2 signes de SpA
*sacro iliite à l’imagerie :
-infla active à l’IRM
ou
-sacro iliite radiologique selon critères modifiés de NY
** signes de SpA :
-uvéite
-enthésite
-dactylite
-pso
-crohn, RCH
-rachialgie infla
-arthrite
-bonne réponse aux AINS
-atcd familial de SpA
-HLA-B27
-CRP élevée
critères de classification SpA périphérique
arthrite ou enthésite ( éval clinique ) ou dactylite (éval clinique)
+
> 1 critère de SpA :
-uvéite
-pso
-crohn, rch
-infection préalable
-HLA-B27
-sacro-iliite à l’imagerie
ou
> 2 critères autres de SpA :
-arthrite
-enthésite
-dactylite
-rachialgie infla
-atcd familial de SpA
SpA ankylosante
= SpA axiale radiographique
–> forme la + typique, la + sévère
=> atteinte de squelette axial pouvant conduire à une ankylose
-peut évoluer vers ankylose rachidienne complète par ossification des enthèses, peu douloureuse
-dans 50% des cas : atteinte periph
–> uvéite +++ dans 10 à 30% des cas, parfois révélatrice et évoluant de façon indep de l’atteinte rhuma
Arthrite réactionnelle
= arthrites aseptiques
-associés parfois à conjonctivite, urétrite chez H, cervicite chez F
-survenant qql sem après infection génitale ou dig
> Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter : triade urétrite-conjonctivite-arthrite
> chlamydia trachomatis, shigella, yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis, salmonella, campylobacter
–> peut évoluer vers forme ankylosante
entérocolopathies infla chroniques
> Dans 10-20% des crohn et rch : arthrites periph ou sacro-iliite radiologique asympto
5% des cas : SpA ankylosante
atteinte periph évolue parallèle à dig
axial pas parallèle
Verneuil + crohn possible
radio
-radio rachis cervical de face bouche ouverte, de profil, de profil en flexion et extension
-rachis thora et lombaire face et profil
> enthésophyte : ossification cicatricielle le long d’une enthèse periph = épine calcanéenne
> ostéophyte : excroissance osseuse en periph d’une articulation ou partie ant vertèbre = arthrose
> syndesmophyte : ossification enthèse vertébrale, spécifique SpA, aspect fin et non grossier, direction verticale, formation lente et aboutit à fusion des 2 vertèbres
Lésions :
> charnière thoracolombaire : debut par érosion infla de l’angle ant de la vertèbre puis ossification sous-ligamentaire puis syndesmophytes
> syndesmophytes ascendants ou descendants puis dans formes ankylosantes, ossification ligaments intervertébraux le long du rachis thoracolombaire –> colonne bambou ou aspect rail de chemin de fer
> articulation sacro-iliaque : enthésopathie partie basse selon les 4 phases évolutives
stades évolutifs de l’enthésopathie à la radio
0 = infla sans traduction radio
1 = érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous chondrale à l’insertion osseuse
2 = érosion et ébauche d’apposition périostée
3 = enthésophyte
autres exams complémentaires
> CRP / VS :
-60% non traités ont crp élevée mais plus modeste que PR
–> élévation importante : chercher affection tumorale, infectieuse, MICI
> HLA-B27 :
-si SpA ankylosante : pas besoin
-absent : pas écarter diag
-présent : ne signe pas la maladie mais conforte le diag
> EFR
> ECG
ttt médicamenteux
–> obj : rémission ou faible activité
=> AINS +++
-efficace dans 70%
-rechute dlr dans les 48h si arrêt
-prise le soir d’une forme prolongée pour couvrir la nuit
-si échec 2 semaines après, essai autre AINS
-deux AINS pendant 4 semaines pour conclure à leur échec
-propioniques et indoliques plus actifs
-diclofénac interdit –> risque CV
-attention si MICI
- 25 à 50% : spa reste active malgré AINS
> antalgiques : en + des AINS, permettent de faciliter rééduc
> ttt locaux : infiltration cortico ou synoviorthèse si rebelle au ttt
ttt de fond
= si non réponse ou rép partielle aux AINS et gestes locaux
–> rep évaluée par EVA, SI si présent avant ttt, échelle BASDAI, ASDAS
> Si axial : anti-TNF ou anti-IL17 et si échec chgt
> Si periph :
MTX
puis si échec anti-TNF ou anti-IL17 ou anti-IL23 +/- MTX
ttt non médicamenteux
> arrêt tabac ( moindre rep aux anti TNF et progression vers ankylose)
> éducation théra
> rééduc : exercices, kiné, ergo, physiothérapie
–> réduit risque ankylose
-rééduc supervisée +++ : autograndissement, posture anti-cyphose, mobilisation hanches en extension, rééduc respi
> comorbidités :
-risque des AINS
-surmortalité CV
-ostéoporose
> chirurgie :
-remplacement prothétique articulaire
-libération articulaire si ankylose
-ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures
> social : ALD
suivi
- tous les 3-6 mois
–> éval activité maladie, retentissement fonctionnel et tolérance médocs ( doser CRP et creat si AINS)
> Axial :
-EVA
-nb de réveils nocturnes
-taille, indice de schober
-ampliation thoracique
> periph : exam clinique systématique de toutes les articulations
> palpation enthèses
> extra-articulaire :
-pso : mesurer surface atteinte
-MICI : diarrhées, dlr abdo
-uvéite : nb, intensité
> score d’activité :
-BASDAI : 6q sur dlr, fatigue et dérouillage matinal la semaine précédente : seuil à 4 pour parler de maladie active
-ASDAS : clinico-bio : CRP ou VS, résultats de 3 des 6q du BASDAI et EVA : score 1.3 : inactive, > 3.5 : active
–> servent à poser indic des anti-TNF dans SpA axiales
> suivi radio :
-tous les 2-3ans : cervical profil, lombaire face et profil, bassin
-surtout si syndesmophytes au début
pronostic
> fonctionnel :
-coxite
-début précoce (avant 16 ans)
-dactylite
-SI important
-résistance aux AINS
-tabac actif
-syndesmophytes au diag
—> facteurs de mauvais pronostic
-indice fonctionnel BASFI : évalue le retentissement fonctionnel
-ankylose rachidienne, atteinte hanche et sd restrictif –> handicap
> complications :
-ostéoporose et risque fracture si pas ttt
complications chroniques
-osseuse : ostéoporose, risque fracturaire
-dilatation cul de sac pleural
-cœur : tb conduction, insu aortique
-surrisque CV : fréquence accrue AVC et infarctus
-dysplasies bulleuses kystiques des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif
-amylose AA
