Arthrose

Question 1

définition

Answer 1

= maladie de l’ensemble de l’articulation synoviale, touche le cartilage puis la mb synoviale et l’os sous chondral

> 10% de la pop : maladie ostéoarticulaire très fréquente
surmortalité CV

> surtout hanche, genou, mains, rachis
–> si autres localisation : chercher cause associée : trauma, rhuma infla, microcrist
dlr et gêne fonctionnelle si sympto
–> ttt tjr adapté aux symptômes cliniques et non radio
–> tjr évaluer retentissement dans la vie quotidienne
–> risque chute chez personne âgée : tjr rechercher une arthrose

Question 2

compo articulation synoviale

Answer 2

> cartilage :
-non innervé, ni vascu
-chondrocytes
-matrice avec 80% de collagène et de protéoglycanes
–> rôle : absorber les contraintes mécaniques entre deux surfaces

> os sous-chondral :
-repose sur le cartilage
-apporte nutriments au cartilage

> mb synoviale :
-tissu conjonctif lâche
-sécrétion du liquide synovial en faible quantité
–> lubrifie l’articulation

> capsule : entoure l’ensemble

Question 3

mécanisme de l’arthrose

Answer 3

=> excès de contraintes mécaniques sur les articulations + aug des médiateurs infla responsable d’une infla locale qui entraîne production d’enzymes protéolytiques telle que métalloprotéases qui digèrent matrice collagène :

> destruction cartilage : par enzymes qui détruisent le collagène et protéoglycanes

> infla de la mb : recrutement de cellules immunitaires sous l’effet des débris du cartilage

> remodelage os : géodes, sclérose sous-chondrale et excroissances = ostéophytes

=> dr arthrosique : fait intervenir l’os, la capsule mise en tension lorsqu’il y a des épanchements, la mb et des mécanismes de sensibilisation à la dlr

Question 4

fdr

Answer 4

=> arthrose primitive :
> vieillissement : rare avant 40a, + après 60a
>obésité et surpoids
>sd métabolique
>femmes : surtout après ménopause
>hérédité : surtout arthrose digitale
>excès de contraintes mécaniques : microtrauma répétés, fractures, atcd de lésions ou chir, tb congénitaux ou acuqis ( genu varum, valgum, dysplasie hanche), port charges lourdes

–> 3 phénotypes : lié au vieillissement et/ou métabo et/ou
post-trauma

=> arthrose secondaire :
-sur des arthropathies destructrices : PR, arthrite septique, arthropathies microcristallines, spondylo

Question 5

Coxarthrose

Answer 5

= arthrose de l’articulation coxofémorale

> entre 40 et 75 ans : 1 à 5% de la pop sympto, prédo femme
50% des cas : secondaire à vice architectural : dysplasie

–> diagnostic Coxarthrose : radio clinique

Question 6

clinique Coxarthrose

Answer 6

> terrain : > 40ans, fdr

> dlr :
-pli de l’aine, pouvant irradier sur face ant et antéromed cuisse voir post et projetée sur genou ( = attention gonarthrose)
-mécanique : ++ si effort, arrêt au repos, pas la nuit sauf chgt de position, raideur matinale < 30min
-raideur de hanche
-retentissement fonctionnel : chercher limitation périmètre de marche, galère mettre chaussettes, enfiler un collant, s’accroupir, sortir de la voiture, vie sexuelle

–> questionnaire : indice de Lequesne : voir évolution retentissement Coxarthrose

> exam clinique : bilat, comparatif, debout, marche, couché
-boiterie esquive, flessum, attitude vicieuse en rot lat, amyotrophie psoas, quadriceps
-douleur ou limitation douloureuse à la mobilisation, mvt surtout limités en rot med et extension au début
-palper genou –> rechercher gonarthrose
-abs de sd rachidien, Léri neg

Question 7

Imagerie Coxarthrose

Answer 7

= RADIO de face debout du bassin et faux profil de Lequesne ( évalue interligne articulaire qui croît d’arrière en av) des 2 hanches

–> 4 signes typiques :
-pincement localisé de l’interligne articulaire : sup-lat de face voire sup ou sup-med mais pas tjr visible si début donc importance profil
-ostéophytes marginaux : +++ spécifique arthrose : périfovéal, péri-céphalique, céphalique, avant-toit, en hamc sous le col fémoral
-sclérose condensante de l’os sous-chondral : dans les zones d’hyperpression, pôle sup de la tête et toit cotyle
-géodes : lacunes cerclées en regard du pincement max de l’interligne( =zone d’hyperpression)

–> permet de détecter arthrose secondaire à vice archi car calcul coxométrie sur cliché de face :
-couverture ext tête > 25°
-couverture ant tête > 25°
-obliquité du toit du cotyle < 10°
-angle céphalo-cervico-diaphysaire < 135°

> formes évoluées : perte sphéricité de la tête fémorale

–> degré imagerie et symptômes pas toujours corrélés

> IRM : discuté si doute avec diag différentiels ( = ostéonécrose, algo, fissure)

> Arthroscan : pas utile sauf si recherche atteinte cartilage coxofémoral sans signe à la radio ou ostéochrondromatose secondaire à la coxarthrose

Question 8

bio Coxarthrose

Answer 8

=> pas de bio:
pas de SI

-liquide synovial pas nécessaire: si fait : mécanique sans cristaux

Question 9

diag différentiels Coxarthrose

Answer 9

-cruralgie : mais dlr neuropathie, abolition refléxe rotulien, hypoesthésie face ant cuisse

-algodystrophie de hanche : surtout 3ème trimestre de grossesse

-ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : chercher fdr alcool et cortico

-fissure ostéoporotique du bassin

-tendinopathie moyen fessier : dlr lat vers grand trochanter

Question 10

pronostic Coxarthrose

Answer 10

= grandes variabilités interindividuelles dans la cinétique d’évolution clinique ou radio

-progression moyenne du pincement de 0.2 à 0.3 mm/an

=> mais forme peu évolutives ( surtout supéroméd ) et épisodes de chondrolyse semi-rapide voire rapide

Question 11

Coxarthrose destructrice rapide

Answer 11

=pincement de + de 50% de l’interligne ou de 2 mm en 1 an
–> surtout femme de 65ans, obèse

> dlr intense, brutale à recrudescence nocturne = pseudo-infla
peut être déclenchée par trauma ou surmenage physique
évolution vers pincement global sans ostéophytose
seule la répétition des clichés à 3 mois d’intervalle min met en évidence la chondrolyse

–> évolution vers ostéolyse de la tête fémorale avec perte sphéricité

=> doute avec coxite –> impose ponction articulaire

Question 12

Coxarthrose secondaire à autre patho de hanche

Answer 12

-vice archi si pas dépisté et pris en charge
-ostéonécrose de la tête fémorale à stade évolué
-maladie de Paget
-fracture du cotyle ou du toit cotyle
-coxites évoluées ( spondylo, PR, arthrite septique ou microcris)
-inégalité membres inf si > 3cm

Question 13

ttt méd Coxarthrose

Answer 13

=> vise à contrôler douleur et retentissement fonctionnel

> fct du nb d’articulations touchées par athrose et des comorbidités qui peuvent limiter certaines prescriptions (ex: ains et insu rénale)

> efficacité tt évaluée par :
-échelle dlr
-périmètre de marche
-indice de Lequesne
-indice de qualité de vie

= NON-PHARMACO
-educ théra (éviter marche si dlr, act physique, éviter debout trop lgts, port charges lourdes )
-perte de poids si surpoids
-canne controlat lors des poussées
-rééduc douce avec balnéo
-cure thermale : surtout si polyarthroses et comorbidités empêchant médocs, effet antalgique et psy

=PHARMACO :
-doliprane 3g/j si besoin
-AINS per os cure courte, poso la plus faible efficace ( CI si >75 ans)
-palier 2 et palier 3
-infiltration cortico intra-articulaire : si échec tt bien conduit

Question 14

ttt chir Coxarthrose

Answer 14

= PTH : efficacité antalgique et fonctionnelle
=> si arthrose sympto avec retentissement clinique important malgré ttt bien conduit
–> imagerie seule n’est pas une indication

> aide indice Lequesne : >10-12
durée : 20 ans
reprise marche J1

> complications aiguës : hématome, phlébite, arthrite septique, retard cicatrisation

> complications tardives :
- luxation PTH : éduquer à éviter flexion, rot med et adduction excessifs
-descellement PTH précoce dans la 1ère année –> chercher infection ou tardif –> usure +++
-détérioration condylienne
-fissure périprothétique
-ossification périprothétique

Question 15

Gonarthrose

Answer 15

= arthrose du genou uni, bi ou tri compartimentales
-fémorotibial lat = externe
-fémorotibial med = interne
-fémoropatellaire

–> la + fréquente, prédo femme, après ménopause
2-10% H, 3-% F, entre 40 et 75ans

–> diag radio clinique

Question 16

clinique Gonarthrose fémorotibiale

Answer 16

> terrain : >40ans, fdr, genu varum/valgum

> dlr globale du genou :
-mécanique
-sensation raideur, craquement, lâchage du genou
-épisodes de blocage –> évoquer corps étranger (ostéochondrome) ou lésion méniscale arthrosique
-aug dlr avec dérouillage matinal et épanchement => poussée infla
-fonctionnel: limitation périmètre de marche, galère à monter/descendre escaliers

–> indice de Lequesne

> exam clinique :
-déviation axiale, flessum, boiterie, dérobement ou lâchage (= flexion spontanée –> faiblesse quadriceps), amyotrophie quadriceps
-douleur à la mobilisation : flexion lgts conservée
-craquements à la flexion
-épanchement : signe du flot, choc patellaire
-tuméfaction creux poplité –> kyste poplité –> épanchement important => peut se rompre avec dlr intense et tableau de pseudophlébite
-test des stabilités antéropost ( conservées) et lat ( laxité med ou lat ) => ELEMENT FONDAMENTAL POUR INDICATIONS DE CHIR
-exam hanche –> éliminer coxarthrose projetée ou associée

Question 17

imagerie Gonarthrose fémorotibiale

Answer 17

= RADIO :
-de face, appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension
-profil
-défilé fémoropat 30° de flexion
-incidence en schuss ( de face, en charge, 30° de flexion, cliché en postéroant ) –> permet de voir le compartiment post => le + précocement atteint et de voir pincement interligne pas vu en extension

–> 4 signes :
-pincement interligne à un ou les deux compartiments
-ostéophytoses marginale ext ou int, vu sur cliché face ou des épines tibiales, en schuss, en av et arr du tibia, sur face post condyle et au-dessus de la trochlée vu sur profil
-sclérose
-géodes

–> DISCORDANCE radio-clinique possible

> IRM si doute diag : ménisque, ostéonécrose, fissure

Question 18

diag différentiels Gonarthrose fémorotibiale

Answer 18

-atteinte coxofémorale projetée
-ostéonécrose d’un condyle fémoral
-atteinte ménisque isolée : brutal, sujet jeune, trauma, blocage du genou
-arthropathie microcristalline évoluant à bas bruit
-fissure plateau tibial

Question 19

pronostic Gonarthrose fémorotibiale

Answer 19

= par poussées ( dlr puis périodes d’accalmie) et très variable à l’échelon individuel

> épanchement à répétition ou chronique –> mauvais pronostic d’évolution => gonarthrose destructrice rapide –> chercher chondrocalcinose

Question 20

Gonarthrose fémorotibiale secondaire

Answer 20

-arthrite chronique : PR, spondylo, septique, microcris
-ostéonécrose évoluée
-maladie de Paget

Question 21

ttt med Gonarthrose fémorotibiale

Answer 21

= pareil hanche

> Mais en + :
-si épanchement, s’assurer qu’il régresse
-lutter contre le flessum par programme d’auto-exercices

-AINS en topiques locaux
-infiltrations cortico si épanchement
-infiltrations d’acide hyaluronique : pas remboursée
-antiarthrosiques d’action lente : glucosamine, chrondroïtine, insaponifiables d’avocat et de soja) : pas remboursé

Question 22

ttt chir Gonarthrose fémorotibiale

Answer 22

> même indic que hanche

= prothèse genou
-totale : sympto avec retentissement fonctionnel malgré ttt bien conduit
-unicompartimentale : si isolé sans tb de l’axe ni laxité ligamentaire
–> reprise marche progressive, rééduc prolongée 6 sem

= ttt conservateur : rare
–> gonarhtrose unicompartimentale sur genu varum : ostéotomie de valgisation
–> sur genu valgum : ostéotomie de varisation chez sujet < 65ans sympto sans laxité liga
–> permet de retarder la pose de prothèse totale de 12 ans

Question 23

fdr Gonarthrose fémopatellaire

Answer 23

-femme
-dysplasie fémopatellaire ( subluxation lat patella)
-chrondromalacie patellaire ( amincissement localisé du cartilage patellaire avec ulcération et fissure visible en IRM)
-atcd de luxation de la patella

Question 24

clinique Gonarthrose fémopatellaire

Answer 24

–>atteinte symétrique et bilat

> dlr méca de la face ant du genou :
-majorée si patella plaquée contre trochlées fémorales –> descente des escaliers, station assise prolongée = signe du cinéma, l’agenouillement
-épanchement possible

> exam clinique :
-dlr réveillée par :
-extension contrariée de la jambe
-palpation patella
-pression de la patella sur genou fléchi
-manœuvre du rabot = dlr déclenchée par frottement
patella sur trochlée
-manœuvre de Zohlen = dlr quand examinateur s’oppose
à la l’ascension de la patella lors de la contraction du
quadriceps
-épanchement possible
-exam des autres compartiments et hanche

Question 25

imagerie Gonarthrose fémopatellaire

Answer 25

= RADIO de face, en schuss, de profil en charge et incidence axiale à 30 ou 60° (= montrent diminution ou disparition de l’interligne lat avec ostéophytose patellaire trochléenne lat vu aussi sur profil )

–> chercher signes de dysplasie trochléopatellaire ( angle trochléen normal < 140° sur incidence axiale à 60°)

Question 26

ttt Gonarthrose fémopatellaire

Answer 26

= kiné et ttt antalgique :
-rééduc isométrique du muscle vaste méd pour réaxer la patella avec apprentissage d’auto exercices
-limiter sports sollicitants si dlr : ski, vélo
-AINS topique ou per os, dose faible durée la plus courte
-antalgiques simples
-infiltration cortico si épanchement

= chir rare : transposition de la tubérosité tibiale, patellectomie, arthroplastie totale de la patella

Question 27

Arthrose digitale

Answer 27

= arthrose de la base du pouce (2e : arthrose trapézométacarpienne ou rhizarthrose : favorisés par tb statique du 1er métacarpe ou microtauma répétés ) , articulation interphalangienne distale (1er), plus rare articulation interphalangienne proximale => localisation la + fréquente avec genou, svt associée

• • chez femmes après ménopause et sujets avec atcd au 1er degré
    -arthrose digitale radiologique : 20% en souffrent sous dlr méca touchant tous les doigts parfois

Question 28

clinique Arthrose digitale

Answer 28

> dlr méca chronique
apparition progressive de tuméfactions nodulaires des inter phalanges distales ou proximales parfois douloureuses, entraînant des déformations importantes
abs de douleur métacarpo-phalangiennes

> exam clinique:
-dlr à palpation et mobilisation des arti proxi ou distales ou base du pouce
-recherche synovites des IP et de nodules : d’Heberden si IPD et Bouchard si IPP
-pouce adductus+ amyotrophie de la loge thénar qd rhizarthrose évoluée

–> si déformation typique, radio pas nécessaire, DIAG CLINIQUE

Question 29

clinique Arthrose digitale

Answer 29

> dlr méca chronique
apparition progressive de tuméfactions nodulaires des inter phalanges distales ou proximales parfois douloureuses, entraînant des déformations importantes
abs de douleur métacarpo-phalangiennes

> exam clinique:
-dlr à palpation et mobilisation des arti proxi ou distales ou base du pouce
-recherche synovites des IP et de nodules : d’Heberden si IPD et Bouchard si IPP
-pouce adductus+ amyotrophie de la loge thénar qd rhizarthrose évoluée

–> si déformation typique, radio pas nécessaire, DIAG CLINIQUE

Question 30

imagerie Arthrose digitale

Answer 30

= radio mains de face
-pincement interligne
-ostéophytes lat exubérante et nodosités
-géodes
-ostéocondensation sous chondrale

Question 31

pronostic Arthrose digitale

Answer 31

-invalidante par dlr et gêne fonctionnelle et gêne esthétique
-régression et diminution des dlr dans le temps au prix de nodules, déformants, handicapants, dans les gestes de la vie quotidienne

Question 32

Arthrose digitale érosive

Answer 32

= forme destructrice définie par présence d’érosion à la radio

> forme sévère avec :
-dlr intenses, mixtes (méca+infla), sur plusieurs semaines
-des synovites des IPP, IPD
-gêne fonctionnelle importante

> radio : géodes + pincement total avec aspect en aile de mouette, destruction ou effondrement de la plaque osseuse sous chondrale –> signes d’érosion et destruction

> forme infla : ressemble à rhumatisme infla, surtout rhuma psoriasique comme il y a des atteinte des IPD

Question 33

ttt Arthrose digitale

Answer 33

> médical :
-educ du patient
-auto-exercices de renfo muscu et de travail des amplitudes
-orthèse digitale pour éviter déformation

-antalgiques 1 voire 2 ou 3
-AINS per os ou topiques cure courte
-infiltration cortico
-antiarthrosiques d’action lente : déremboursé

> chir :
IP :
-exceptionnel
-réaxation, blocage de l’articulation (arthrodèse), remplacement prothétique

rhizarthrose :
-trapézectomie ou prothèse

Question 34

Arthrose de l’épaule

Answer 34

=athrose de l’articulation scapulo-humérale

> excentrée : ascension de la tête humérale, plus en face de la glène scapulaire –> secondaire à rupture de la coiffe

> centrée : sans ascension, plus rare, rechercher patho articulaire destructrice comme PR, chondrocalcinose

> clinique : dlr méca, raideur secondaire

> radio: cliché de face, de profil des 2 épaules, rot med et lat de l’épaule à la recherche de calcifications à l’insertion des tendons