SOP Flashcards
SOP é uma endocrinopatia que se caracteriza por?
- Oligomenorreia (oligovulação) ou amenorréia + evidências clínicas ou laboratoriais de hiperandrogenismo
# infertilidade # obesidade # múltiplos cistos ovarianos
Epidemiologia da SOP?
- 80% dos hiperandrogenismos nas mulheres
- 5-10% das mulheres em idade reprodutiva
- 30-40% pacientes com infertilidade
- 90% das mulheres com ciclos irregulares
Etiologia da SOP?
- Genética, multifatorial e poligenica
- Alterações surgem na fase fetal > elevados níveis maternos de androgenios/insulina > alteração na programação genética > SOP
Base da fisiopatologia da SOP?
Hiperandrogenismo
Quais são os 4 compartimentos endocrinologicamente ativos que podem causar hiperandrogenismo e anovulação crônica?
- Compartimento adrenal
- Compartimento ovariano (+ importante)
- Compartimento hipotálamo-hipófise
- Compartimento periférico
O aumento da atividade da enzima citocromo P460c17 resulta em?
Maior síntese de androgenios ovarianos e adrenais
Consequências na alteração da liberação pulsátil do GnRH/FSH?
Aumento LH
Diminuição FSH
Aumento proporção LH/FSH
Resultado do aumento do LH e diminuição do FSH?
↑ LH: aumento da androgenese ovariana
↓ FSH: diminuição ação da aromatase OVARIANA nas cel granulosa (diminui conversão de androgenios em estrogenios potentes - estradiol)
Consequências de níveis elevados de androgenios intrafoliculares? (2)
- Atresia folicular
- Espessamento túnica albuginea (proliferação fibroblastica)
Consequências de níveis elevados de androgenios circulantes?
- Anormalidades no perfil lipídico
- Desenvolvimento de hirsutismo e acne
- Maior conversão androgenio em estrogenio (estrona) na periferia (aumento da atividade da aromatase periférica)
Onde principalmente ocorre a conversão periférica de androgenio em estrogenio?
No estoma do tecido adiposo
- Conversão maior em pacientes obesos
Resultado do aumento da conversão periférica de androgenio?
- Aumento do estrogênio
- Retroalimentação crônica do hipotálamo e hipófise
Efeito da estimulação endometrial por estrogênio sem oposição?
Hiperplasia endometrial
Causas da resistência insulínica no SOP?
- Anormalidades genéticas e/ou
- Aumento do tecido adiposo
Resistência insulínica. Consequências?
- Atresia folicular > anovulação e amenorréia
- Acantose nigricans
Fisiopatologia. Compartimento hipotálamo hipófise. Principal anormalidade nas mulheres com anovulação por SOP?
- Secreção inadequada de gonadotrofinas
- Alteração na pulsatilidade do GnRH > produção preferencial de LH
- Causa primária de SOP ou disfunção secundária ao freedback anormal dos hormônios esteroides?
Resultado da hipersecreção de LH?
- Hiperplasia do estroma ovariano e das células da teca»_space; aumento produção testosterona e androstenediona > aumento conversão > hiperestrogenismo > supressão secreção de FSH > não crescimento adequado de novos folículos
Como está o LH e o FSH na sop?
LH geralmente aumentado (50%)
FSH diminuído ou normal
Como está a relação LH/FSH na sop?
Aumentada (maior que 2 em 60%)
O que torna a teoria de um distúrbio hipotálamo hipófise discutível?
Regularização dos níveis de gonadotrofinas após manipulação cirúrgica dos ovários (< 24h)
Fisiopatologia. Principal alteração no compartimento ovariano?
- Aumento da produção de androgenios
- Aumento atividade CYP 17
- Diminuição atividade aromatase (↓ aromatase)
- Alterações na atividade da 5 alfa redutase
Quais os efeitos imediatos que os androgenios provocam?
- Inibição da secreção e pulsatilidade do FSH
- Aumento dos níveis de LH > ↑ androgenios
Resultado da supressão do FSH? Onde os folículos se acumulam?
- Ausência de crescimento/maturação folicular adequada»_space; inibe ovulação
- Acumulam-se abaixo da túnica albuginea»_space; aspecto de policístico
Substância rica nos folículos atresicos?
Inibina B
Ação da inibina B?
Inibe FSH a nível hipofisário
Relação LH com a atividade androgenica na sop?
- Níveis de LH correlacionam-se diretamente com os de testosterona total
- Ovários ficam mais sensíveis a ação do LH (desregulação CYP 17)
Fisiopatologia. Alteração no compartimento adrenal?
Desregulação CYP 17
Constituintes do compartimento periférico?
Pele e tecido adiposo
Fisiopatologia. Alterações no compartimento periférico?
- Alterações na sensibilidade, disponibilidade e clearance de androgenios
- Aumento da aromatização (↑ estrona E1)
- Hiperestrogenismo e inversão da relação E1/E2 (E1 > E2)
- Androgenios em excesso > 5-alfa redução
Resultado da 5-alfa redução dos androgenios em excesso?
- Formação de di-hidrotestosterona (+ potente, n é aromatizado) > inibem aromatase ovariana e estradiol
Teoria das duas células e duas gonadotrofinas?
- LH > teca: colesterol > androgenios (androstenediona e testosterona)
- FSH > granulosa: androgenios > estrogenio
Presença da enzima 5 alfa redutase é a grande determina em grande parte a presença ou ausência de?
Hirsutismo
Ação da obesidade na sop?
- Aumento da aromatização periférica
- Inibição síntese hepática de SHBG > aumenta fração livre de estradiol e testosterona
- Aumento da insulina
Implicação no ovário do aumento da insulina?
- Estimulação síntese de androgenios pela teca (sinergia com LH)
Redução ponderal de até 5% pode implicar em?
- Regularização dos ciclos
- Concepção
O que é e qual a porcentagem e a consequência de pacientes com sop que possuem resistência insulínica?
- Insensibilidade tecidual à ação da insulina
- 50%
- hiperinsulinemia compensatória
Ação da hiperinsulinemia sobre os tecidos?
- Acantose nigricans
- ↑ reatividade do endotélio
- ↓ SHBG > ↑ testosterona livre
- ↓ IGFBP-1 > ↑ disponibilidade IGF1
Ovário: estimula teca (IGF1) > ↑ androgenio
A resistência insulínica decorre do hiperandrogenismo?
Não
- Distúrbios da ação da insulina precedem o aumento dos androgenios
Como a resistência insulínica e a hiperinsulinemia afetam a esteroidogenese ovariana?
Células estromais ovarianas possuem receptores de insulina e IGF1
insulina > ↓ SHBG e IGFBP-1
- ↑ IGF1 livre > estimula teca ovariana > ↑ produção de androgenios ovarianos
- ↑ estrona livre > ↑ secreção de LH > ↑ androgenios ovarianos
Como está a secreção de insulina no paciente com sop, resistência insulínica e disfunção betapancreatica?
Aumento da insulina basal e diminuição da insulina pós prandial
Manifestações clínicas da SOP?
- Irregularidade menstrual
- Hiperandrogenismo
- Obesidade
- Resistência a insulina
- Intolerância glicose e DM2
- Dislipidemia
- HAS
- Sd metabólica
- Infertilidade
- Abortamento precoce (30-50%)
- Complicações na gravidez (DG, DHEG, prematuridade, mortalidade perinatal, gemelar)
- SAOS (obesas e RI)
- Distúrbios psicológicos
Sintomas originários da Irregularidade menstrual?
- Oligomenorreia/Amenorréia
- Sangramento uterino disfuncional
Até dois anos pós menarca 50% meninas apresentam irregularidades menstruais por imaturidade eixo hipotálamo hipófise ovário
Na sop: irregularidades se mantém após os dois anos
Por que ocorre a Oligomenorreia/Amenorréia?
Anovulação > não forma corpo luteo > sem progesterona (nao tem a queda da progesterona que provoca a menstruação)
Por que ocorre o sangramento uterino disfuncional?
Estímulo do estrogênio ao endométrio sem oposição da progesterona > proliferação e espessamento > Sangramentos com padrão imprevisível
longo prazo: Hiperplasia do endométrio e carcinoma
Manifestação clínica mais comum do hiperandrogenismo?
Hirsutismo
Acne vulgar, seborreia, alopecia androgenica frontal), virilização
Quais são os sinais de virilização?
Masculinização:
- Timbre da voz grave
- Redução das mamas
- Hipertrofia muscular
- Clitoromegalia
+ Acne, alopecia, hirsutismo, seborreia
Se sinais de virilização, o que fazer?
- Pensar inicialmente em tumores produtores de androgenios nos ovários ou suprarrenais; ou ingestão exógena (pp se aparecimento rápido)
- Testosterona > 200 indica tumor virilizante
Definição de hirsutismo e hipertricose?
- Crescimento de pêlos grossos e pigmentados (terminais) em regiões que não deveriam existir na mulher (face, tórax, abdome)
- Aumento lanuginoso generalizado (pêlos macios, ligeiramente pigmentados) associados ao uso de medicamentos ou malignidades
Fisiopatologia do hirsutismo?
- Dentro do folículo piloso: Test > 5a redutase > DHT
- Testosterona e a DHT convertem pelos finos, curtos e não pigmentados em pelos ásperos em áreas SENSÍVEIS aos androgenios
- Na SOP: alteração da sensibilidade cutânea aos androgenios (atividade local da enzima 5a redutase)
Escala para quantificação do grau de hirsutismo?
Ferriman Gallwey
Alopecia frontal, por ser uma manifestação mais rara na sop, quando encontradas, o que fazer?
Rastrear:
- Tireoidopatias
- Anemias
- Outras afecções
Quais os 4 fatores que envolve a patogênese da acne vulgar e seborreia por hiperandrogenismo?
# Atividade da isoenzima 5a redutase tipo 1 mais intensa > ↑ DHT # Estimulação excessiva de receptores androgenicos na unidade pilosebacea:
- Bloqueio da abertura folicular por hiperqueratose
- Aumento produção de sebo
- Inflamação > cicatrizes
- Proliferação de Propinionibacterium acnes
Padrão de pilificação púbica em homens e mulheres?
- M: triangular
- H: estende-se para linha alba e coxas
Medicamentos que podem causar hirsutismo?
Anabolizantes
Metoclopramida
Danazol
Metildopa
Medicamentos que podem causar hipeetricose?
Minoxidil
Ciclosporina
Hidrocortisona
Fenitoína
Como ocorre a Acantose nigricans? Localizações?
- RI > hiperinsulinemia > estimula crescimento de queratinocitos e fibroblastos dermicos
- Axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna da coxa e vulva
Acantose nigricans relacionada a malignidade?
- Adenocarcinoma de estômago e pâncreas (insulinomas)
- Instalação abrupta e mais extensa
Prevalência dislipidemia e padrão lipídico na sop?
- 70%
- ↑ LDL, ↑ Tgl, ↓ HDL, ↑ CT/HDL
Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica?
3 ou +
- Circunferência abd
- PA: > 135x85
- Tgl: > 150
- HDL: < 50M, < 40H
- Glicemia j: > 100
Padrões de corte da circunferências abd para SM em homens e mulheres?
H
- Brancos e negros: 94
- Sul-asiáticos, chineses, ameríndios: 90
- Japoneses: 85
- Japonesas: 80
- Outras: 90
Principal causa dos abortamentos precoces na SOP?
Insuficiência lutea
SOP é um diagnóstico de exclusão?
Verdadeiro
Quais diagnósticos afastar antes de confirmar SOP? DD de disfunção ovulatória (oligo/anovulação)
Oligo/
- Hipotireoidismo
- Hipertireoidismo
- Hiperprolactinemia
- Hipogonadismo hipogonadotrofico (dosar ↓LH, ↓FSH, ↓E2)
- Insuficiência ovariana precoce (↑LH, ↑FSH, ↓E2)
DD hiperandrogenismo
- Hiperplasia adrenal congênita (↑17-OH-P)
- Tumor ovariano secretor de androgenio (↑ Test total)
- Tumor suprarrenal secretor de androgenio (↑ SDHEA)
- Cushing (↑ cortisol)
- Uso exógeno
Exame físico da paciente com sop?
- PA
- IMC
- Circunferência abd
- Acantose nigricans
- Sinais de hiperandrogenismo
Exames laboratoriais solicitados para confirmar/excluir sop?
# excluir outros diagnósticos # detectar ↑ LH e testosterona
- TSH
- Prolactina (↑ = alteração na pulsatilidade do GnRH)
- Testosterona total e livre (> 200 → USTV/RM de pelve)
- SDHEA (> 700 → TC/RM abd)
- 17-OH-P (> 200 → dosar ACTH): HAC
- Cortisol plasmático ou na urina 24h ou supressão com dexametasona: somente se mais sinais sugestivos de Cushing
- LH e FSH
- Progesterona na fase lutea média (21-24 dia)
- Glicemia de jejum e ttog 75
- Perfil lipídico
Como estão as dosagens de insulina basal, estradiol, estrona, SHBG na sop?
- IB: ↑
- Estradiol (E2): = ou ↓
- Estrona (E1): ↑
- SHBG: ↓
Achado ao USTV?
- Não considerar achado isolado de micropolicistose como diagnóstico: em até 20% mulheres eles ocorrem
# 12 ou + folículos medindo 2-9mm # volume ovariano aumentado (> 10cm3)
Quando solicitar histeroscopia e biópsia endometrial pelo risco de Hiperplasia e ca de endométrio?
- > 35 anos + sangramento anormal
- Mais jovens + sangramento anovulatorio refratário aos tratamentos hormonais
Critérios diagnósticos para SOP?
# Excluir outros diagnósticos - Criterios de Rotterdam:
- Oligomenorreia/Amenorréia
- Hiperandrogenismo (clínico/laboratorial)
- Ovários policísticos no US
Críticas aos critérios de Rotterdam? (3)
- Não considerar RI
- Paciente com ciclos menstruais normais podem ser diagnosticadas com SOP
- Pacientes sem hiperandrogenismo podem ser diagnosticadas com SOP
Síndrome de Hairan? Hipertecose?
- Hiperandrogenismo acentuado
- RI
- Acantose nigricans
- Forma grave
Consequências da SOP em curto prazo?
- Obesidade
- Dislipidemia
- Infertilidade
- Menstruação irregular
- Hirsutismo/acne/alopecia androgenica
- Intolerância a glicose/Acantose nigricans
Consequências da SOP em curto prazo?
- DM
- Câncer endometrial
- Doença cardiovascular
- HAS
- ↑ risco ca mama e ovário (↑ estrogenio sem oposição)
Objetivos do tratamento da SOP?
- Irregularidade menstrual: ↓ peso, Contraceptivos orais
- Hirsutismo: Contraceptivos orais + Espironolactona
- Infertilidade: Indutores da ovulação
- Resistência insulínica: Metformina
Como age a redução do peso corporal nos sintomas da sop?
- ↓ RI > ↓ insulina e ↑ SHBG
- Perda de somente 5% ja melhora ovulação e fertilidade em 75% das pacientes
Como age a redução do peso corporal nos sintomas da sop?
- ↓ RI > ↓ insulina e ↑ SHBG
- Perda de somente 5% ja melhora ovulação e fertilidade em 75% das pacientes
Como se faz o tratamento inicial com ACO na SOP?
- DUM > 4 semanas? Dosar bHCG > negativo > Progesterona para desencadear sangramento menstrual antes do ACO
- Utilizar o ACO com menor propriedade androgenica possível
Como os ACO agem melhorando a ovulação e hirsutismo?
↓ produção androgenica adrenal e ovariana e ↓ crescimento de pêlos
- Componente progestinico: ↓ LH
- ↑ produção SHGB = ↓ testosterona livre
- ↓ androgenios circulantes
- Inibição 5a redutase: ↓ conversão de Test > DHT
- Progesterona antagoniza o efeito proliferativo endometrial do estrogenio
Tratamento hormonal com progestogenos. Formas de se fazer?
- Progestagenos cíclicos: 10-14d (n garantem controle acne, hirsutismo e contracepção)
- Acetato de medroxiprogesterona de depósito: IM trimestralmente > ↓ GnRH e gonadotrofinas (↓ hirsutismo em 95%) ** orientar sobre efeitos colaterais
Objetivo do tratamento do hirsutismo?
- ↓ androgenios para evitar conversão pelos finos em pelos terminais
- Geralmente demora 3-6 meses para melhora clínica: orientar remoção mecânica dos pêlos durante esse período
Tratamento para o Hirsutismo?
- Remoção mecânica (depilação/epilação)
- ACO (ciproterona ou ciproterona + etinilestradiol - Diane/Selena)
- Finasterida (inibe 5a red 2): associar com ACO
- Espironolactona: antagoniza aldosterona
Como se dá a ação do acetato de ciproterona no tratamento do hirsutismo?
- Inibição competitiva da Test e DHT em nível dos receptores androgenicos
Ação da espironolactona no tratamento da SOP? (4)
- Inibição do DHT em nível do receptor intracelular
- ↓ CYP = ↓ biossíntese de testosterona
- ↑ catabolismo androgenico = ↑ estrona
- Inibição 5a redutase cutânea
Efeitos colaterais da espironolactona?
- Irregularidade menstrual
- ↑ potássio (evitar em IR ou hipercalemica)
Algoritmo de tratamento da Infertilidade em pacientes com sop?
1) Dieta e exercícios Não ovulou ↓ 2) Citrato de clomifeno Não ovulou ↓ 3) Citrato de clomifeno + Metformina Não ovulou ↓ 4) Drilling ou gonadotrofinas ou Fertilização in vitro
Em que momento do ciclo e por quantos dias utilizar o Citrato de clomifeno?l
- A partir do 3 ou 5 dia do ciclo
- Utilizar por 5 dias
Monitorar ciclo com US > acompanhar crescimento folicular e orientar melhor momento para o coito
Hirsutismo/Androgenios adrenais: pode-se associar Dexametasona ou Prednisona
Contraindicações ao uso de Clomifeno?
- Gravidez
- Cisto ovariano não relacionado a SOP
- Hepatopatia
- Disfunção tireoidiana ou adrenal grave
- Tumor hipofisario
- Sangramento uterino anormal
Como é feito o Drilling ovariano?
- Cauterização ovariana laparoscópica
Ações da Metformina?
- ↓ glicogenese hepática
- ↑ sensibilidade a insulina
- ↓ absorção intestinal de glicose
Efeitos colaterais da Metformina?
- Gastrointestinais
