SOFRIMENTO FETAL Flashcards
Feto restrito com 30 semanas de gestação, morfologicamente normal, apresenta dopplervelocimetria com diastole ausente nas artérias umbilicais, a conduta e:
O que devemos fazer em todos os fetos com restrição de crescimento?
Avaliar como está a circulação fetal através da dopplerfluxometria. Ao realizarmos o doppler da artéria umbilical podemos ter basicamente 3 alterações (que evoluem nessa ordem): alteração do índice de pulsatilidade ou resistência, diástole zero ou ausente, e diástole reversa (imagem 1).
No caso do aumento da resistência da artéria umbilical devemos acompanhar mais de perto esse feto, pois é um indicativo de sofrimento crônico.
Nos casos de diástole zero devemos avaliar o ducto venoso para sabermos se há tempo viável de realizarmos corticoterapia para maturação pulmonar ou se o feto está sofrendo muito e, portanto, devemos realizar parto imediato.
Já no caso de diástole reversa, o feto está grave, e o parto deve ser realizado imediatamente.
Primigesta com 31 semanas vem encaminhada da Unidade Básica de Saúde a um centro de referência por diminuição de movimentos fetais, sem contrações e sem perdas vaginais.
Exame físico: PA= 106X67mmHg, FC= 86bpm, altura uterina= 26 cm, apresentação cefálica, sem rechaço à palpação uterina, BCF= 144bpm; membros sem edema.
Ultrassonografia realizada há 7 dias observou feto cefálico, com peso no percentil 1 e índice de líquido amniótico 54mm.
Realizada cardiotocografia hoje= normal.
A CONDUTA SUBSEQUENTE É:
Gabarito liberado pela banca: Dopplerfluxometria fetal / Ultrassonografia com doppler / Ecografia com doppler
Sabemos que diante de um quadro de restrição do crescimento fetal o ultrassom obstétrico com doppler deve ser realizado, no mínimo, semanalmente.
É fundamental a avaliação do estado hemodinâmico fetal, podendo predizer possíveis desfechos desfavoráveis.
Definição de restrição de crescimento intrauterino fetal:
o Peso fetal abaixo do percentil 3 ou
o Queda de dois quartis do percentil do peso entre dois exames ou
o Peso fetal abaixo do percentil 10 com alteração de Doppler
Parâmetros para avaliação do líquido amniótico - Utilizamos como referência o Livro de Obstetrícia Zugaib 3ª edição:
Classificação de acordo com índice de líquido amniótico:
o < ou = 3 cm: Oligoâmnio grave
o < ou = 5 cm: Oligoâmnio
o 5.1 a8 cm: Reduzido
o 8.1 a 18 cm: Normal
o > 18 e < 25 cm: Aumentado
o ≥ 25 cm: Polidrâmnio
› Classificação de acordo com a medida do maior bolsão vertical livre:
o < 1 cm: Oligoâmnio grave
o < 2 cm: Oligoâmnio
o < ou = 2 e <3 cm: Reduzido
o 3 a 8 cm: Normal
o > 8 e s 12 cm: Aumentado
o > 12 e < ou = 16 cm: Polidrâmnio
o > 16 cm: Polidrâmnio grave
Medidas de ressuscitação uterina
As medidas incluem:
ø iniciar oxigenoterapia materna,
ø diminuição de uterotônicos para reduzir efetivamente a situacão de taquissistolia (não permitem tempo para o relaxamento uterino adequado entre as contrações)
ø adoção de DLE materno,
ø analgesia farmacológica…
Todos visando a melhora da oxigenação fetal, para avaliar se há melhora do padrão de vitalidade e manter a condução do trabalho de parto.
Utilizadas principalmente em casos DIP II, na fase ativa do trabalho de parto, de paciente sem comorbidades e sem alterações de exame fisico
Fisiopatologia dos traçados da cardiotocografia intraparto
Categoria l - Todos os seguintes critérios devem estar presentes: Linha de base entre 110-160 bpm / Variabilidade moderada 6-25 bpm / Ausência de desacelerações variáveis ou tardias / Desacelerações precoces podem estar presentes ou não / Acelerações transitórias podem estar presentes ou não. É um traçado tranquilizador quanto ao
bem estar fetal.
-> redução da frequência cardíaca fetal junto com a contração uterina devido a compressão do pólo cefálico durante a contração. A compressão do pólo cefálico leva a uma desaceleração benigna, é normal de ocorrer no período expulsivo devido à compressão contra a parede pélvica materna. Ela é classicamente representada por desacelerações cujos ápices coincidem com os ápices das contrações.
Categoria II - Qualquer traçado que não se enquadre em categoria l ou IIl. Pode ser um sinal de hipóxia fetal, devemos instituir manobras de reanimação fetal e repetir o exame.
-> resposta vagal do feto à hipóxia ocasionada pela diminuição do fluxo placentário durante a
contração uterina. Desaceleração tardia: É um bebê com baixa reserva de oxigênio, que após a contração faz resposta simpática - vasoconstrição - que aumenta a pressão arterial fetal. Isso acaba
estimulando os barorreceptores e, via nervo vago, desencadeia uma resposta parassimpática que diminui temporariamente os níveis de frequência cardíaca fetal. Esse bebê tem maior chance de acidemia fetal e hipoxemia intraútero.
obs: após 2 cardiotocos (a segunda realizada após medidas de reanimação intrauterina) categoria II temos que pensar na possibilidade de resolução da gestação
Categoria III - Ausência de variabilidade e algum outro critério: Bradicardia ou Desacelerações variáveis ou tardias recorrentes ou Padrão sinusoidal. É critério de mal prognóstico fetal e indicativo de hipóxia. Devemos interromper o
parto pela via mais rápida. No caso apresentado temos uma cardiotoco que pode ser analisada da seguinte forma.
-> redução da frequência cardíaca fetal devido a compressão do cordão umbilical e, portanto, sem relação com a contração uterina. A compressão funicular é a famosa DIP3 ou desaceleração variável, que ocorre independente das contrações e está associada à compressão do cordão umbilical.
Papel do liquido amniotico
O líquido amniótico exerce um papel importante como proteção a traumas e permite o adequado crescimento e desenvolvimento do feto, além de servir como barreira térmica e contra infecções.
No início da gestação o LA é basicamente um ultrafiltrado do plasma materno, sendo extremamente claro, praticamente sem células até o fim do primeiro trimestre. Já próximo ao termo há presença de células descamadas do feto e âmnio, lanugem e vérnix caseoso em suspensão, provocando turvor.
A quantidade de líquido amniótico é dinâmica e depende do equilíbrio através da produção placentária, secreção traqueal e diurese fetais, bem como sua absorção (deglutição e aspiração fetais, assim como a reabsorção intramembranosa).
Ele é constituído de proteínas, glicose, fosfolipides, ureia, bilirrubinas, vitaminas, ácido úrico, imunoglobulinas, hormônios (prolactina, cortisol, insulina, hCG, hormônio somatotrófico coriônico, progesterona, estrógenos) e muitas enzimas.
Porem, o LA não tem função nutritiva ou energético. A nutrição do feto é dada pelo suprimento materno
transplacentário. Além disso, sua composição tem 98-99% de água e apenas 1-2% de elementos sólidos. A composição do liquido amniotico não se altera, apenas a quantidade
E interessante destacar que sua composição sofre a ação de alterações maternas e fetais. Há um equilibrio dinâmico entre a gestante e o concepto, sendo que com o avançar da gestação a contribuição materna para sua formação vai diminuindo em detrimento da contribuição fetal.
Pela definição, classificamos como oligoâmnio a medida do ILA < 5 cm ou, ainda, medida do maior bolsão < 2 cm.
Por outro lado, quando o líquido está aumentado, chamamos de polidrâmnio. Pode ser subclassificado em polidrâmnio leve: ILA entre 25 e 29 cm; Moderado: ILA entre 30 e 34 cm; Grave: ILA igual ou acima de 35 cm.
Parâmetros que devemos avaliar na cardiotografia (sao quatro):
1) Linha de base (normal 110-160 bpm);
2) Variabilidade (normal 10-25 bpm);
3) Acelerações transitórias (aumento de pelo menos 15 bpm por 15 segundos); e
4) Desacelerações (normal quando ausentes).
Cada um desses critérios pontua um ponto, exceto as acelerações transitórias (AT) que levam 2 pontos.
Vamos revisar rapidamente as classificações da CTG anteparto.
Ativo: 4-5 pontos / Hipoativo: 2-3 pontos / Inativo: 0-1 ponto.
Geralmente estimulamos apenas fetos hipoativos, com estímulo sonoro (buzina) e/ou alimentação ou movimentação maternas.
Um feto reativo tem elevação da FCF basal em 20 bpm por pelo menos 3 minutos consecutivos; Se a amplitude da FCF for menor do que 20 bpm e/ou durar <3 min, ele é hiporreativo; Se após estímulo, nada se altera na FCF, é não reativo (preocupante…..).
Manobra de versao cefalica externa
1) No que consiste
2) Fatores que influenciam
3) Contraindicacoes
4) Complicacoes
5) Taxa de Sucesso
