Sindromes respiratórias na infancia

Question 1

Qual o marcador de doença da via aérea inferior?

Answer 1

Taquipneia

Question 2

Qual o valor de referência de FR em menores de 8 anos?

Answer 2

até 2m: >= 60 irpm
2-12m: >= 50 irpm 
1-5 anos: >= 40 irpm 
5-8 anos: >= 30 irpm 
>8 anos: >=20 irpm

Question 3

Como classificar a infecção de acordo com a presença ou não do estridor e taquipneia?

Answer 3

• Sem taquipneia e sem estridor: infecção de via aéreas superiores (IVAS)
• Com estridor (FR variável): doenças periglóticas, por ex laringe.
• Com taquipneia, sem estridor: pneumonia

Question 4

Qual a etiologia mais comum do resfriado comum?

Answer 4

Rinovirus.

Outros: coronavirus, parainfluenza, influenza, virus sincicial respiratório.

Question 5

Qual a manifestação clínica típica do resfriado comum?

Answer 5

• Obstrução nasal e coriza (tem que ter!!)
Após alguns dias a coriza apresenta aspecto purulento pelo aumento de polimorfonucleares . Isso NÃO significa complicação bacteriana!
• Pode ter roncos na ausculta pulmonar
Ronco = presença de secreção no interior das vias aéreas superiores.
• Tosse predominantemente noturna (pelo gotejamento pós nasal com a criança deitada)
• Hiperemia de mucosas
• Pode ter Febre, pode ter febre baixa ou alta. Febre alta não indica complicação bacteriana
• Não tem estridor. Não tem taquipneia.

Dx: clínico!

Question 6

O que é Sindrome de Reye?

Answer 6

Degeneração hepática com encefalopatia. Alta letalidade. Pode ocorrer com infecção influenza ou varicela com uso de AAS.

Question 7

Quais as Complicações bacterianas do resfriado comum?

Answer 7

OMA (mais comum) e sinusite bacteriana aguda

Question 8

Como é a otoscopia do paciente com OMA?

Answer 8

Otoscopia na OMA: membrana timpânica hiperemiada, opaca e ABAULADA, otorréia pode estar presente se a membrana já tiver perfurado.

Otorreia: secreção purulenta no conduto auditivo. Pode ocorrer na OMA e na otite externa (aqui a membrana está normal)

Question 9

Quando usar atb na OMA?

Answer 9

• Crianças < 6 meses
• Criança com otorréia (qualquer idade)
• Quadros graves em qualquer idade (dor moderada a grave, febre >=39, dor >48h)
• 6m-2anos quando for BILATERAL

         Nos demais casos é possível apenas  observar, sem iniciar antibiótico e reavaliar em 48 horas. Mas não é errado tratar com antibiótico!

Question 10

Quais os agentes e o tratamento da OMA?

Answer 10

Agentes: S.pneumoniae, H.influenzae não tipavel, M.catarrhalis

• Tratamento: amoxicilina 10 dias – 45mg/kg/dia (tem que decorar essa dose)

Nem todo S.pneumoniae responde a essa dose por alteração na afinidade da PBP (penicilin binding protein) pelo atb, nesses casos deve-se usar a dose de 80-90mg/kg/dia.

Usar a dose mais alta em crianças menores de 2 anos, crianças que frequentam creche ou usaram recentemente antibiótico.

• Algumas cepas de H.influenzae e M.catarrhalis produzem beta lactamase, logo, tem que prescrever amox + clavulanato (inibidor da beta lactamase). Não adianta só aumentar a dose da amoxi!
• Falha terapêutica após uso de amoxi puro: mudar para amox+clavulanato
• Se OTITE + CONJUNTIVITE: A infecção é provavelmente por Haemófilo!! –> Nesse caso prescrever amox+ clavulanato desde a consulta inicial!!

Question 11

Quais são as complicações da OMA?

Answer 11

• Complicações:
Otite media com efusão: A inflamação melhora mas a secreção persiste mesmo após o curso de antibiótico. Tende a resolver em 3 meses. Se não resolver o otorrino pode instalar um tubo para drenar a secreção.

• Mastoidite aguda: ocorre infecção do periósteo (periostite!!!!!!!). Há deslocamento do pavilhão auricular (edema), hiperemia, dor e edema retroauricular. Tratamento: internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral.

Question 12

Quando pensar em sinusite bacteriana e usar antiniótico?

Answer 12

• Quadro de resfriado arrastado, sintomas >=10 dias, tosse diurna e noturna OU
• Quadro grave: >= 3 dias com febre maior de 39 e secreção purulenta OU
• Quadro que piora: estava melhorando e teve piora

• Diagnóstico é clínico!

Tratamento: igual OMA pois são os mesmos agentes etiológicos. Amoxicilina 45mg/kg/dia
A unica diferença é a duração do tratamento. Na sinusite deve-se fazer o antibiótico por mais 7 dias depois que a criança melhora.

Question 13

Qual o agente da faringite bacteriana?

Answer 13

Streptococcus B hemolítico do grupo A (S. Pyogenes)

• sempre tem que receber atb para evitar a febre reumática.
• Faringite estreptococica ocorre em paciente com 5-15 anos. Crianças menores de 3 anos não tem receptores de streptococos na orofaringe então não tem faringite streptococcica.

Question 14

Qual o quadro clínico da faringite bacteriana?

Answer 14

Quadro clínico:
• Febre alta e dor de garganta importante desde o início! Não tem pródromo de febre baixa que piora.
• Pode ter vômito, dor abdominal.
• Exsudato amigdaliano (a presença do exsudato não é obrigatória! )
• Hiperemia de pilar amigdaliano anterior
• Petéquias no palato: pode ocorrer na viral e na bacteriana. Mas é mais comum na bacteriana!! A petequia é mais marcante de infecção bacteriana do que o exudato!
• Adenomegalia cervical
• Não tem tosse!!! Não tem coriza! Não tem obstrução nasal!

Obs: faringite bacteriana pode não ter exudato e faringite viral pode ter exsudato.

Question 15

Qual o quadro clínico da faringite viral?

Answer 15

faringite leve, mialgia, tosse, conjuntivite,rouquidão, diarreia.,

Question 16

Como é feito o dx complementar da faringite streptococcica?

Answer 16

Diagnóstico complementar:
• Teste rápido para pesquisa do antigeno streptococico. Elevada especificidade, menos sensível que a cultura. Se positivo pode começar a tratar. Se negativo não exclui, manda pra cultura.
• Cultura
• Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio a E.

Question 17

Como é o tratamento da faringite bacteriana?

Answer 17

O tratamento é eficaz para prevenção de febre reumática até 9 dias após o início dos sintomas.

É melhor tratar em excesso do que não tratar um caso necessário.

• Principal objetivo do tratamento: profilaxia primária da febre reumática. Pq mesmo sem antibiótico os sintomas da faringite melhoram.
• Penicilina benzatina

• Alternativa: Amoxicilina por 10 dias!!
Se for menos de 10 dias não faz prevenção de febre reumática pq não garante a erradicação da bactéria.

Para tratamento de faringite estreptococcica pode fazer amoxicilina em dose única diária (aumenta a adesão medicamentosa).
• Para pacientes alérgicos: azitromicina (5 dias), cefalexina. Não é a primeira escolha em não alérgicos pq há casos de resistência!

Question 18

Quais os dx diferenciais de faringite?

Answer 18

Diagnóstico diferencial **
• Mononucleose: Epstein Bar. Linfadenopatia, esplenomegalia, linfocitose com atipia

• Adenovirose: conjuntivite, sintomas de IVAS –> febre faringoconjuntival
• Herpangina: coxsackie A/ úlceras dolorosas/ lactente e pré escolar. tto: sintomáticos
• PFAPA: febre periodica, estomatite aftosa, faringite e adenite. Quando pensar: aftas + quadros recorrentes+ culturas negativas. Tratamento: corticoides. não é uma doença infecciosa.

Question 19

Quais são as complicações supurativas da faringite streptococcica?

Answer 19

Abscesso periamigdaliano e abscesso retrofaríngeo.

Question 20

Quais são as patologias que cursam com estridor?

Answer 20

• Abscessos profundos de pescoço
• Epiglotite aguda
• Laringotraqueobronquite aguda

Estridor: ruído predominantemente inspiratório. Resultado do barulho que o ar faz ao passar por uma via aérea obstruida.

Question 21

Qual a clínica e a conduta da epiglotite aguda?

Answer 21

Quadro clínico
•	Agudo e fulminante
•	Febre alta e toxemia
•	Dor de garganta, disfagia e sialorréia
•	Estridor
•	Posição em tripé

Conduta imediata
• Garantir imediatamente via aérea
• Intubação traqueal e traqueostomia
• Em quanto não entuba: deixa a criança em paz (posição confortável, não visualize orofaringe, não solicite exames, oferecer O2 se ela não ficar perturbada).
• Etiologia: Haemophilus influenzae B (tem vacina- pentavalente), por isso se tornou uma doença rara. Mas tem outros agentes que causam: S.pneumoniae, Spyogenes e S.aureus.
• Prognóstico pós intubação é excelente.

TTO pós IOT: cefriaxone, cefuroxima ou meropenem IV 10 dias

Question 22

O que é Laringotraqueobronquite viral aguda (crupe)?

Answer 22

Laringotraqueobronquite viral aguda (crupe)
• Resulta da infecção viral da mucosa que reveste laringe, traquéia e bronquios.
• Quadro clínico: pródromos catarrais, febre baixa, tosse metálica (CRUPE) – tosse de cachorro, rouquidão (é uma doença infraglotica e acomete cordas vocais), estridor.

Etiologia
• Virus parainfluenza (75%)

Question 23

Qual o tratamento do crupe?

Answer 23

• Com estridor em repouso (obstrução grave): nebulização com adrenalina (efeito temporário) e dose de corticóide (dexametasona, a ação plena pode demorar algumas horas para se estabelecer, logo a criança não pode ir embora tão rápido).
• Sem estridor em repouso: corticoide

Question 24

O que apresenta o RX de uma criança com crupe?

Answer 24

Exames complementares: o diagnostico é clinico!

• Radiografia simples: afilamento infraglotico (sinal da torre ou sinal da ponta do lápis)

Question 25

Qual o dx diferencial de crupe?

Answer 25

• Laringite estridulosa (crupe espasmódico):
Despertar súbito durante a noite e sem pródromos.

• Traqueíte bacteriana:
Criança que vinha com crupe mas que começa a evoluir com febre alta e piora clínica. Resposta parcial ou ausente à adrenalina pq a obstrução é causada também pelo excesso de secreção.

Question 26

Qual a principal etiologia da pneumonia em menores de 5 anos?

Answer 26

Em menores de 5 anos, exceto RN, a maioria das pneumonias é viral.

Question 27

Quais as etiologias da pneumonia bacteriana?

Answer 27

• > 2 meses: S.pneumoniae (bacteria mais comum); S.aureus (raro, quando pensar? Pneumonia muito grave, tem complicações como derrame pleural, porta de entrada cutânea).
• < 2 meses: S.agalactiae (grupoB) e gram negativos entéricos (e.coli) –> transmissão vertical pela mãe durante a vida uterina ou pela passagem no canal de parto.

Question 28

Qual o quadro clínico típico da pneumonia?

Answer 28

Taquipneia sem estridor!

• Pródromos catarrais nos primeiros dias: confunde com quadro viral
• Evolui com febre alta e tosse importante
• Sinais clássicos: estertor, ausculta da voz falada
• Taquipnéia: dado mais importante (pq nem sempre a ausculta é possível perfeitamente - criança chora)

O diagnóstico pode ser estabelecido apenas com a clínica. Se dúvida: RX.

Question 29

Quais são os sinais de gravidade da pneumonia bacteriana infantil?

Answer 29

Sinais de gravidade:
• Tiragem subcostal MANTIDA (marcador de uma importante diminuição da complacência pulmonar, se a complacência diminui é necessário mais força para insufla-lo).
• BAN (batimento de asa nasal)
• Gemência: som que surge quando a criança expira através de uma glote parcialmente fechada.
• Cianose ou queda de saturação (<92%, indica necessidade de oxigenioterapia)

Pneumonia grave: taquipneia+ tiragem
Pneumonia muito grave: taquipneia + cianose.

Question 30

Quando internar caso de pneumonia?

Answer 30

Indicações de hospitalização:
• < 2m **: criança < 2m com taquipnéia tem pneumonia grave e deve ser internada

• Comprometimento respiratório grave: tiragem, cianose, gemência… (A OMS retirou tiragem subcostal da lista de sinais de gravidade)
• Comprometimento do estado geral: criança vomita tudo que ingere, incapaz de ingerir alimentos ou líquidos.
• Doença de base: que podem descompensar com a pneumonia ou que podem causar uma pneumonia mais grave
• Complicações e extensão radiológica

Question 31

Como é o tratamento da pneumonia?

Answer 31

Tratamento ambulatorial (> 2 meses de idade)
• Amoxicilina 10 dias
• Se a criança não aceita VO: penicilina procaína (IM)
REAVALIAR EM 48H

Tratamento hospitalar (criança > 2m de vida)
•	Penicilina cristalina (IV) (cobre pneumo mas não cobre stafilo nem haemofilo)

• Pneumonia muito grave: oxacilina + ceftriaxona (ou cloranfenicol no lugar do ceftriaxone)
Obs: clindamicina cobre CA MRSA.

Tratamento hospitalar (<2m)
•	Ampicilina + aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina)

Question 32

No que pensar se falha terapêutica (persistência da febre ou instabilidade clínica após 48-72h de tratamento)?

Answer 32

• checar adesão
• resistencia
• complicações: derrame pleural

O derrame pleural que é causa de falha terapêutica é o exsudato infectado (empiema).
• Paciente com empiema só melhora com a drenagem torácica.

Falha após 48-72h
• Radiografia –> derrame (sim) –> toracocentese –> empiema? (purulento, pH< 7,2, glicose < 40mg/dl e bactérias) –> sim –> drenagem –> manter tratamento.

Question 33

O que são os critérios de light?

Answer 33

Diz se o derrame pleural é exsudato ou transudato:

Critérios de Light para exsudatos:

1- Relação entre proteína do líquido pleural / ptn sérica > 0,5

2- Relação entre LDH do líquido pleural / LDH sérica > 0,6

3-LDH no líquido pleural >2/3 do limite superior do LDH no soro

A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a
presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.

Question 34

Como se caracteriza a pneumonia por germe atipico?

Answer 34

• Quadro arrastado e com manifestações extrapulmonares: cefaleia, mal estar, febre, rinorreia, rouquidão, tosse…
• Não melhora com penicilina
• Não crescem em meios de culturas normais
• Mycoplasma (associado a guillain barre) e chlamydia
• Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis) –> passagem pelo canal vaginal no parto (ou cesaria com bolsa rota prévia).

Question 35

O que é e por quem é causada a pneumonia afebril do lactente?

Answer 35

Quadro pulmonar após episódio de conjuntivite no RN tratado só com colírio. Causada pela Chlamydia trachomatis.

Quadro clínico:
• Conjuntivite no RN ( no final da primeira semana de vida). Não pode tratar só com colírio. Tem que dar atb pra erradicar a bactéria e prevenir a pneumonia.

• Primeiras manifestações pulmonares começam no primeiro trimestre de vida (1-3 meses)
• Início insidioso (afebril)
• Tosse intensa + taquipneia (raros sibilos)

Exames complementares
• Hemograma: eosinofilia
• Radiografia: infiltrado intersticial

Tratamento
• Macrolídeo (eritro ou azitromicina).
• A eritromicina nas primeiras semanas de vida pode causar ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO (vômitos em jato, não biliosos e massa palpável)

Question 36

Qual o principal efeito colateral da eritromicina nas primeiras semanas de vida?

Answer 36

ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO (vômitos em jato, não biliosos e massa palpável)

Question 37

Quais são as três fases da coqueluche?

Answer 37

Coqueluche: Bordetella pertussis. Tem 3 fases clínicas:

• Fase catarral: hiperemia conjuntival, rinorreia, espirros, febre baixa
• Fase paroxística: acessos de tosse que são sucedidos por guincho. Entre os acessos de tosse o paciente fica assintomático
• Fase de convalescença: redução da tosse.
• Tratamento: azitromicina ou claritro

Se Criança < 3 meses: tosse + apnéia + cianose (não faz guincho) . Pode convulsionar.
No hemograma do paciente com coqueluche aparece reação leucemóide (leucocitose importante) com predomínio de LINFÓCITOS.

Question 38

Como diferenciar bronquiolite viral aguda (pneumonia viral) da pneumonia bacteriana?

Answer 38

Pela presença de sibilos na bronquiolite.

Question 39

O que é bronquiolite viral aguda?

Answer 39

No menor de 2 anos, na pneumonia viral o acometimento dos bronquios é o mais importante, por isso chama de bronquiolite.
• Primeiro episódio de sibilância associado a uma infecção viral em uma criança menor de dois anos.
• Infecção viral do trato respiratório inferior.

Etiologia
• Vírus sincicial respiratório (VSR)

Quadro clínico: lactente com pródromos virais que evolui com taquipneia e sibilância.
• < 2 anos de idade
• Prodromos catarrais
• Febre e tosse
• Taquipneia
• Sibilos
• Tempo expiratório prolongada: quando o sibilo nao estiver presente pesquisar a presença disso.

Ausculta com estertores crepitantes . Pode ter tiragem e cianose.

Question 40

Como deve ser feito o tratamento da bronquiolite viral aguda?

Answer 40

SUPORTE!
• Oxigenoterapia para SatO2 < 90%
• Nutrição/ hidratação
• Beta agonista: teste terapêutico?? Não deve ser feito
• Nebulização com salina hipertônica: criança hospitalizada.
• Não pode fazer corticoide no primeiro episódio. *
• Não precisa de fisioterapia respiratória.

• usar corticoide se: episodios recorrentes, uso prévio de corticoide, quadro moderado a grave de broncoespasmo ou história significativa de atopia.

Question 41

O que é laringomalácia?

Answer 41

• Principal anomalia laringea congenita
• causa mais comum de estridor em lactentes jovens
• Estridor deriva de uma tendência ao colapso das estruturas supraglóticas durante a inspiração
• Manifesta-se nas duas primeiras semanas de vida com piora progressiva até os 6 meses
• Estridor piora na posição supina, no choro, agitação, alimentação, infecção…

DX:laringoscopia. Se obstrução moderada a grave: fazer tbm broncoscopia para excluir outras anomalias.

TTO: expectante: melhora com o tempo.

Se obstrução grave: supraglotoplastia

Question 42

O que é deficiencia de alfa 1 antitripsina?

Answer 42

Essa enzima inibe as enzimas proteolíticas liberadas por leucócitos e bactérias mortas.

Clínica: colestase em neonatos, cirrose em lactentes, enfisema pulmonar no adulto jovem.
DX: niveis séricos reduzidos de alfa 1 antitripsina

tto: vacinação antipneumo e influenza
Tratamento vigoroso de pneumonias 
Uso de broncodilatadores para combater a doença obstrutiva
reposição da enzima
contraindicar tabagismo

Question 43

O que é a sindrome de Kartagener?

Answer 43

Situs inversus, sinusite e otite cronica, doença pulmonar.

Discinesia ciliar primária!

Question 44

Como é a classificação dos sibilantes?

Answer 44

• Sibilante transitório precoce: sibilou nos primeiros 2-3 anos de vida, mas depois parou. Essa criança sibilou porque teve repetidos episódios de bronquiolite.
• Sibilante persistente: continuou sibilando aos 6 anos. Essa é a criança que tem asma
• Sibilante de início tardio: até os 3 anos não tinha sibilado, mas aos 6 sim.

Pacientes com mais chance de persistir com sibilos na vida adulta:
•	Episódios recorrentes
•	Historia familiar
•	Rinite alérgica e eczema atópico
•	Eosinofilia (>3%)

Question 45

verdadeiro ou falso:
as faringites por Adenovirus podem causar exsudato amigdaliano e são acompanhadas por adenomegalia regional, resolvendo-se espontaneamente em até 7 dias.

Answer 45

verdadeiro.