Síndromes Coronarios Flashcards
Síndrome Coronario Agudo
Definición
El síndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que determina la formación de un trombo intracoronario.
Angina inestable (AI).
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Muerte súbita.
Según la cantidad y duración del trombo, la existencia de circulación
colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura.
Clínica del SICA
- Dolor precordial que se irradia al hombro y brazo izquierdo.
- Nauseas y vómitos
- Diaforesis
- Disnea
Síndrome Coronario Agudo
Epidemiología
México
Se estima que para el 2020, las muertes por enfermedades
cardiovasculares se incrementaran del 15 al 20%.
Edad: 20-40 años - 11%
50-60 años - 49%
70-80 años - 37%
90 y más años - 3%
Masculino 69% de los casos.
Femenino 31% de los casos.
Las enfermedades isquémicas representan el 41%
Síndrome Coronario Agudo
Fisiopatología
Isquemia:
Deficiencia entre el aporte y consumo de oxígeno
Mecanismos:
* Estenosis
* Espasmo
* Enfermedad Microvascular
La aterosclerosis se compone de dos fenómenos interrelacionados:
Aterosis: acumulación focal de lípidos intracelulares y extracelulares.
Esclerosis: endurecimiento cicatrizal de la pared arterial.
Consecuencias metabólicas de la isquemia:
* Cambio de metabolismo aerobio a anaerobio
* Acumulación de lactatos y acidosis
* Disminución de la producción de ATP
* Liberación de sustancias como histamina, adenosina, serotonina, bradiquinina
* Alteración del Na, K y Ca
* Producción de radicales libres y endotelina I
Efectos de la isquemia:
- Hipoperfusión
- Alteraciones transitorias de la función
Eléctrica
Mecánica - Daño reversible: hipoxia <20 min
Factores de Riesgo Coronario
- Diabetes Mellitus
- Hipercolesterolemia
- Tabaco
- Hipertensión Arterial
- Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica
- Sexo masculino
- Antecedentes familiares
- Eventos cardiovasculares previos.
Síndrome Coronario Agudo
Presentación Clínica:
ASINTOMÁTICA:
Isquemia silente
SINTOMÁTICA:
* Angina o disnea de ejercicio
* Arritmias (palpitaciones, síncopes)
* Insuficiencia cardíaca
* Muerte súbita
Categorías SICA
INFARTO AL MIOCARDIO CON ALTERACIÓN DEL SEGMENTO ST
ANGINA INESTABLE SIN ALTERACIÓN DEL SEGMENTO ST O IAM SST
Angina de Pecho
La angina es el síntoma más característico de la cardiopatía isquémica, siendo definida como:
“dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria”
Clasificación:
* ANGINA ESTABLE
* ANGINA INESTABLE
* ANGINA DE PRIZMENTAL
* ANGINA POR ENFERMEDAD MICROVASCULAR
Clasificación Angina
Canadian Cardiovascular Society
Grado I: la actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II: limitación ligera de la actividad ordinaria.
Grado III: limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional puede aparecer angina de reposo.
ANGINA ESTABLE
La angina estable es aquella en la que no hay cambios en su forma de presentación en el último mes e implica la no previsible aparición de complicaciones de forma inminente o evolución desfavorable en un futuro inmediato.
No hay cambios ECG ni elevación de biomarcadores
Se observa un proceso obstructivo que compromete de 60-75% del flujo coronario.
Criterios para diagnóstico de Angina estable (Patterson y Morowitz)
- Aparición con el ejercicio.
- Duración breve (2 a 15 minutos).
- Cede con el reposo o la ingesta de nitritos.
- Se localiza subesternalmente.
- Se propaga a la mandíbula, cuello o miembro superior izquierdo.
- Ausencia de otras causas de dolor.
Diagnóstico
- Prueba de esfuerzo
- Ecocardiografia: valora FE y función diastólica
- Prueba de Holter
- Gamagrama cardiaco
- Cateterismos
Tratamiento
- Clase I: vasodilatadores coronarios, beta bloqueadores, ASA, pravastatina.
- Clase II: diltiazem más beta bloqueadores, pravastatina, clopidogrel, anticoagulación.
- Clase III: Verapamilo asociado a beta bloqueadores, dipiridamol, anticoagulación.
- Clase IV: angioplastia coronaria trasluminal percutanea, Cirugía de revascularización miocárdica.
ANGINA INESTABLE SIN ALTERACIÓN DEL SST
a) Angina acelerada, ha notado un cambio en el comportamiento de un síntoma crónico en lo referente a la intensidad, duración y desencadenamiento de la isquemia.
b) Angina de reciente aparición, la cual es inducida por un mínimo de ejercicio.
c) Angina en reposo.
d) Angina post IAM.
Se muestran una más severa y extensa obstrucción.
Por otro lado, habrá o una lisis espontánea del trombo o el desarrollo de múltiples y eficientes colaterales, previniéndose de esta manera la necrosis.
Clasificación de Braunwald
Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses)
Clase II. Angina de reposo en el último mes.
Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.
Clase A. angina secundaria (factor desencadenante)
Clase B. angina primaria
Clase C. Angina post IAM (2 semanas)
Tratamiento
- Nitratos.
- Antiagregantes plaquetarios:
- aspirina 162-325mg y posteriormente de 75-162mg.
- Clopidogrel 75mg por al menos 9-12 meses.
- Inhibidores de la GP IIb-IIIa Abciximab, Xemilofiban, Orbofiban, Sibrafiban.
- Los beta bloqueadores orales reducen la progresión del infarto y mejora a corto y largo plazo la sobrevida del paciente.
- IECA mejoran hasta en un 40% la fracción de eyección.
- ARA II. En caso de intolerancia
- angioplastia coronaria trasluminal percutanea, Cirugía de revascularización miocárdica
Angina de Prizmental
Cuadro de dolor torácico secundario a isquemia miocárdica, caracterizado por ocurrir casi exclusivamente en el reposo.
El episodio no suele ser desencadenado por el ejercicio o estrés emocional.
Se asocia a TV y FV
Se debe a espasmo coronario, lo cual causa una transitoria, abrupta y marcada reducción en el diámetro de un vaso epicárdico, motivo de la isquemia.
Se asocia al consumo de cigarros.
Denervación simpática regional miocárdica
Mitógenos vasoconstrictores
Por lo general afecta a pacientes jóvenes sin los clásicos factores de riesgo coronario.
El dolor es casi siempre intenso y puede acompañarse de eventos sincopales. El ataque doloroso suele darse entre la media noche y las 8 de la mañana.
La supervivencia a cinco años es excelente (89% a 97%).
Tratamiento
* Control de los factores de riesgo:
* Abandonar el hábito tabáquico
* Controlar la tensión arterial
* Mantener un peso adecuado
* Buen control de los niveles de glucemia y de colesterol
* Control del estrés físico y mental
* Cesar en el consumo de alcohol
* Calcio antagonistas (Benidipino)
* Nitratos en la fase aguda
* Magnesio
* Estrógenos
* Esteroides
* Angioplastia (arteria mamaria)
* Colocación de sten
* Denervación simpática
ANGINA POR ENFERMEDAD MICROVASCULAR
Entidad que se asocia a la presencia de dolor precordial y cambios electrocardiográficos del segmento ST en ausencia de enfermedad epicárdica obstructiva.
* Mujeres
* Resistencia a la insulina
* Deficiencia estrogénica
* Tabaquismo
* disfunción endotelial
* Obesidad
* Dislipidemia
Tipos de disfunción microvascular
* Tipo 1 Primaria: En ausencia de daño cardíaco estructural
* Tipo 2 En presencia de cardiomiopatías
* Tipo 3 En presencia de enfermedad arterial coronaria epicárdica
* Tipo 4 Iatrogénica: Posterior a intervención coronaria
* Tipo 5 Iatrogénica: Posterior a trasplante cardíaco
Diagnóstico
* Valoración de la reserva del flujo coronario en ausencia de lesiones obstructivas de las arterias coronarias mediante la infusión de Ach seguida de administración de adenosina.
* TAC con emisión de positrones
* Resonancia magnética con realce tardío
* Determinación de lactato en seno coronario
Tratamiento
* IECAS por disminuir la disfunción endotelial, aumentan la sintesis de bradicinina que a su vez estimula la producción de oxido nítrico
* Uso de estatinas
* Betabloqueadores beta 1 selectivos (nevibolol)
* Imipramina que tiene un efecto anticolinérgico que modularía la microcirculación coronaria y disminuye el dolor al disminuir la percepción del mismo.
* L-arginina es precursora del óxido nítrico y mejora la función endotelial y disminuye la sintomatología
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
El termino IAM debe ser utilizado cuando existe evidencia de necrosis miocárdica con una clínica consistente de isquemia.
- Obstrucción al flujo coronario.
- Puede tardar 20 min en desarrollarse pero la completa necrosis tarda de 2-4 horas.
- Circulación colateral
- Gravedad de la oclusión
- Sensibilidad de los miocitos a la isquemia.
- Todo el proceso dura 5-6 semanas.
Síndromes de dolor torácico agudo
Dolor típico para infarto
Opresivo, transfictivo, urente, sensación de molestia o pesantez
Dolor atípico para infarto
25-35% tienen una presentación atípica
Dolor urente en epigastrio, pirosis o dolor de corta duración
Equivalente anginoso
Disnea, síncope, diaforesis, nauseas y vómitos, sensación de cansancio extremo
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Factores desencadenantes
- Esfuerzos
- Estrés emocional
- Cambios bruscos de temperatura
- Relación con alimentos
- Procesos infecciosos y hemorrágicos
- Alteraciones del ritmo
- Descontrol hipertensivo
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Criterios Diagnósticos
- La detección de biomarcadores cardiacos, preferiblemente troponina con al menos de algunas de las siguientes condiciones:
Síntomas de isquemia.
Alteraciones recientes o presumiblemente recientes del segmento ST- onda T, o BIRDHH
- Desarrollo de ondas Q patológicas.
- Evidencia de estudios de imagen que muestran anormalidades en el movimiento de la pared.
- Identificación de un trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
- Biomarcadores.
- Muerte súbita con síntomas sugestivos de IAM.
- Intervención coronario percutánea con elevación de biomarcadores >20% sobre los ya establecidos.
- Trombosis asociada a stent.
- Trombosis asociado a bypass.
El daño miocardico es detectado por elevación de:
Mioglobina
Troponina I y T
Fracción MB de la Creatinfosfoquinasa
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tratamiento de Urgencia
- Aspirina : 160 a 325 mg, dosis mantenimiento = 75-160 mg /día
- Nitroglicerina : 0.4mg sublingual cada 5 min hasta un máximo de 3 dosis.
- Analgésicos: Buprenorfina o nalbufina para control del dolor.
- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tratamiento Hospitalario
- Sulfato de Morfina: 1-5mg cada 5 min hasta revertir la sintomatología (vigilar hipotensión).
- Nitratos: evitar su uso en hipotensión o taquicardia.
- Betabloqueadores: metoprolol 5mg IV lento (1-2 min) y continuar VO de 25-50mg. Carvedilol 25mg cada 12 hrs.
- Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropirimídicos en isquemia recurrente: diltiazem y verapamilo.
- IECAS y ARA: captopril, losartan para evitar edema y congestión pulmonar.
- Antagonistas de la aldosterona: espironolactona.
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tratamiento Antiplaquetario
- ASA
- CLOPIDOGREL
- Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (Abciximab, eptifibatide, tirofiban).
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tratamiento Anticoagulante
- Inhiben la generación de trombina.
- El tratamiento anticoagulante se debe agregar al tratamiento antiagregante lo más pronto posible.
- Enoxaparina o heparina.
Manifestaciones EKG
