Síndromes colestáticas Flashcards
Nomeie as estruturas apontadas na anatomia da via biliar
Quais estruturas anatômicas formam o triângulo de Calot?
- Ducto hepático comum
- Borda inferior do fígado
- Ducto cístico
Qual o padrão laboratorial de uma Sd Colestática?
Elevação de BD, FAL e GGT (5’nucleotidase)
TGO e TGP “tocadas”
Frente a um caso de síndrome colestática, qual o primeiro exame a ser pedido? Por que?
USG abdominal
Pois permite uma localização “grosseira” da obstrução
Exemplo:
- “Colédoco dilatado em toda sua extensão”
- “Colédoco e vesícula não visualizados; via biliar intra-hepática dilatada”
Quais os tipos de cálculos biliares?
Cite os nomes, composição, prevalência, característa radiográfica e fatores de risco para sua formação.
- Amarelo: Mais comum (80%); Colesterol; Radiotransparente; Risco: feminino, dislipidemia, dç ileal
- Preto: 2º mais comum; Bilirrubinato de cálcio; Radiopaco; Risco: Hemólise, cirrose, dç ileal.
- Castanho: Único que origina-se na própria via biliar (os outros na vesícula); Risco: colonização bacteriana por obstrução duradoura por cisto/tumor ou parasita
Quais as doenças calculosas biliares?
- Colelitíase
- Colecistite aguda
- Coledocolitíase
- Colangite aguda
De quê se trata a colelitíase? Qual seu quadro clínico? Possui icterícia?
Presença de cálculos na vesícula biliar
Clínica:
Maioria é assintomática,
nos sintomáticos: Dor abdominal <6h pós libação alimentar;
anictérico
Como diagnosticar uma colelitíase? O que este exame revela? Como diferenciar de outra entidade que pode estar presente?
USG Abdominal: Imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior.
Para diferenciar de pólipo biliar: NÃO possui sombra acústica e é fixo
Que exame é este e o que ele revela?
Uma USG abdominal mostrando uma vesícula biliar com um cálculo hiperecogênico + sombra acústica posterior
O que é este exame e o que ele revela?
USG de vesícula biliar
Imagem fixa, hiperecogênica sem sombra acústica posterior
Portanto, trata-se de um Pólipo biliar
Como conduzir o tratamento da colelitíase de um paciente sintomático e de um assintomático?
Sintomáticos: Colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
Assintomáticos: Cirurgia SE… (um desses)
- Vesícula em porcelana
- Cálculo >2,5cm
- Associação com pólipo>1cm
- Anemia hemolítica
Qual exame é este e o que ele revela? Descreva
RX de abdomen
Vesícula em porcelana: imagem cística com paredes radiopacas
De quê se trata a Colecistite aguda? Quê achados de sinais e sintomas levam a sua suspeita? Existe icterícia?
É uma inflamação por obstrução duradoura da vesícula biliar.
Clínica: Dor>6h com Murphy (+), ANICTÉRICO
Sinais sistêmicos: Febre + leucocitose + PCR elevado
O que é o sinal de Murphy?
Parada súbita da respiração decorrente de uma forte dor, quando o paciente inspira fundo durante a palpação do ponto cístico.
Como realizar o diagnóstico por imagem de uma colecistite aguda?
O que fazer quando um paciente tiver uma clínica muito sugestiva de colecistite aguda e vier com o primeiro exame de imagem normal?
Primeiro exame a ser pedido: USG abdominal
Outros: Cintilografia biliar, ColangioRM, ColangioTC
SE… USG normal, pedir:
cintilografia biliar (Maior sensibilidade e acurácia)
Qual o achado na USG característico de colecistite aguda? Qual não é?
Não é o cálculo isolado (lembre-se que somente o cálculo sem inflamação é colelitíase)
O achado característico é: halo hipoecoico ao redor da VB, decorrente da inflamação
Como tratar uma colecistite aguda?
- Antibioticoterapia (não operar sem ATB antes)
- Colecistectomia videolaparoscópica até 72h
- Em casos graves (sem condição cirúrgica): Colecistostomia percutânea
Quais as possíveis complicações da colecistite aguda?
- Empiema de vesícula (conteúdo purulento)
- Gangrena
- Colecistite aguda enfisematosa
O que pode ocorrer quando a colecistite aguda complica com uma gangrena?
Gangrena: perfuração, fístula com intestino gerando íleo biliar (obstrução intestinal)
Qual o principal fator de risco para uma colecistite aguda enfisematosa e suas características?
Fator de risco: Homem diabético
Infecção pelo Clostridium: gera ar no interior e na parede da VB
Há indicação de colecistectomia profilática para um homem diabético?
NÃO
A indicação vai seguir o protocolo normal, a diferença é que em caso de colecistite aguda, a chance de evoluir para gangrena e perfuração é maior.
Qual exame é este?
O que a seta está apontando? É típico de que condição clínica?
Uma TC de abdome em corte coronal e axial, respectivamente.
A seta mostra ar na VB, típico da colecistite aguda enfisematosa
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
O diagnóstico de uma colecistite aguda deve levar em conta quais parâmetros?
- Clínica
- Laboratório
- Imagem
OBS: ou seja, critérios operatórios, função renal, grau de icterícia ou qualquer outro não entra.
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Como classificar uma colecistite aguda como
Grau III ou Grave?
Há uma disfunção de órgãos ou sistemas:
- Sepse
- IRA
- Rebaixamento nível consciência
- INR>1,5
- Plaquetopenia<100.000
- PaO2/FiO2< 300
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Como tratar uma colecistite aguda
Grau III ou Grave?
Tratamento conservador (ATB) até estabilizar quadro orgânico;
Assim que estável, indicar colecistectomia videolaparoscópica (CVL);
Caso cirurgia inviável: Colecistostomia percutânea
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Como classificar uma colecistite aguda como
Grau II ou moderada?
Presença de algum destes achados, SEM disfunção orgânica:
- Leucocitose> 18.000
- Massa palpável e dolorosa em QSD
- Evolução >72h
- Sinais de complicação local da colecistite aguda
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Como tratar uma colecistite aguda
Grau II ou Moderada?
CVL em centro avançado;
Se paciente não estiver em condições cirúrgicas:
ATB + Colecistostomia percutânea
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Como diagnosticar e tratar um caso de colecistite aguda Grau I ou Leve?
Ausência de critérios para moderada e grave;
CVL é considerada segura.
Acerca do Tokyo Guideline 2018.
Qual o tempo hábil para realização da CVL?
<72h
Porém, dá para fazer com segurança em até uma semana.
Quais ATB podem ser considerados de risco para a formação de lama biliar/microlitíase?
Ceftriaxona e Octreotide
De quê se trata a Coledocolitíase e quais suas causas?
Presença de cálculo no colédoco;
Causas:
- Primária (10%): cálculo marrom;
- Secundária (90%): amarelo e preto.
Qual o quadro clínico da coledocolitíase? Cursa com icterícia? Como está a vesícula?
Pode ser assintomático;
Cursa com icterícia intermitente por causa da mobilização do cálculo;
Vesícula não-palpável.
Como diagnosticar uma coledocolitíase? Quais os melhores exames? Cite suas características.
Inicia com USG abdominal
porém….
Os melhores exames são:
- ColangioRM sem contraste (não invasivo)
- USG endoscópico (pouco invasivo)
- CPRE (muito invasivo, já trata)
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Que exame é este?
Colangiopancreatografia intraoperatória
Que exame é este?
USG endoscópica
Que exame é este? Usa-se contraste?
Uma ColangioRM
Não usa contraste
Que exame é este?
CPRE
(colangio pancreatografia retrógrada endoscópica)
Quais as possíveis complicações de uma CPRE?
- Perfuração duodenal retroperitoneal (retropneumoperitôneo)
- Sepse, hemorragia;
- Colangite, pancreatite
Quando deve-se investigar coledocolitíase com CPRE?
- PROBABILIDADE ALTA de Colangite Aguda: Fazer CPRE
- USG com cálculo no colédoco;
- Colangite aguda (icterícia + febre);
- BT>4 + colédoco dilatado.
Quando investigar coledocolitíase com USG EDA, ColangioRM ou Colangio intraoperatória?
- PROBABILIDADE MODERADA de Colangite Aguda:
Fazer ColangioRM ou USG EDA ou Colangio intraop
Idade>55a;
Colédoco dilatado;
Bioquímica hepática alterada.
Quando não investigar coledocolitíase?
PROBABILIDADE BAIXA de Colangite aguda:
Não fazer nada
Nenhum preditor
Como conduzir o tratamento de uma coledocolitíase?
Colecistesctomia +
- Esfincterotomia
- Dilatação papilar com balão
- Terapia intraductal
De quê se trata a Colangite aguda? Quais suas manifestações clínicas?
Obstrução da via biliar + Infecção
- Não-grave: Tríade de Charcot:
Febre + Icterícia colestática + Dor abdominal
- Grave: Pêntade de Reynolds:
Charcot + Rebaixamento nível consciência + Hipotensão
Como tratar uma colangite aguda?
- ATB (ceftriaxona + metronidazol)
- Drenagem:
Obstrução BAIXA: CPRE
Obstrução ALTA: Drenagem transhepática percutânea
Qual a clínica de um tumor periampular?
Icterícia colestática progressiva
+
Vesícula de Courvoisier (palpável e indolor)
+
Emagrecimento
Qual o diagnóstico diferencial de TU periampular?
Qual o marcador laboratorial do câncer mais comum destes?
- CA cabeça de pâncreas: CA 19.9/ adenocarcinoma ductal
- CA ampola de vater
- Colangiocarcinoma “distal”
- CA de duodeno
Como diagnosticar um tumor periampular? Qual o padrão-ouro?
USG de abdomen
Padrão-ouro: TC de abdome
Qual a principal característica do CA de ampola de Vater?
NECROSE ESPORÁDICA:
alívio ictérico + melena
Há tratamento para tumor periampular de cabeça de pâncreas?
Em raros casos há tratamento curativo através da cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
Na maioria: paliação
Qual a hipótese diagnóstica de um paciente com:
Icterícia colestática progressiva
+
Emagrecimento
+
Sem vesícula palpável
?
Colangiocarcinoma peri-hilar: Tumor de Klatskin
Como se dá o diagnóstico por imagem de tumor de Klatskin, qual exame pedir primeiro e qual confirma? O que deveria mostrar no laudo?
USG:
Vesícula murcha com dilatação de via biliar intra-hepática
Confirma com ColangioRM
Descreva a classificação USG de Bismuth sobre o tumor de Klatskin
I: Hepático comum
II: Hilo hepático
IIIa: Hepático direito
IIIb: Hepático esquerdo
IV: Ambos hepáticos
Diferencie coledocolitíase de tumor periampular preenchendo a tabela
O que é a Sd de Mirizzi? Aumenta incidência de câncer?
Complicação colestática da colecistite:
Obstrução do hepático comum por cálculo impactado no cístico.
Paciente com Sd de Mirizzi possui maior incidência de CA de VB
Como tratar e qual a maior complicação do tto da Sd de Mirizzi?
Colecistectomia
Elevado risco de iatrogenia ao reconstruir via biliar.
Qual o quadro clínico e diagnóstico diferencial das doenças autoimunes das vias biliares? Como tratá-las?
Colestase + Prurido
- Colangite biliar primária
- Colangite esclerosante primária
- TRATAMENTO:
UDCA: retardar evolução
Transplante hepático: casos avançados
Sobre a colangite biliar primária:
Qual gênero é mais acometido?
Doenças associadas?
Qual marcador laboratorial?
Mulher
AR; Sjögren; Hashimoto
Antimitocôndria
Sobre a colangite esclerosante primária:
Qual gênero é mais acometido?
Doenças associadas?
Qual marcador laboratorial?
É fator de risco para algum tumor, qual?
Homem
Retocolite ulcerativa
p-ANCA
Sim, colangiocarcinoma
Quando indicar rastreamento para câncer de pâncreas? Qual exame é indicado para o rastreio e qual o padrão-ouro para o diagnóstico?
Qual o principal fator de risco e marcador tumoral para o Câncer de pâncreas?
Sempre que houver história familiar;
Rastreio: USG EDA
Diagnóstico: TC abd
Fator de Risco: Tabagismo
Marcador tumoral: CA 19.9
Qual a prevalência de colecistite aguda acalculosa, seu prognóstico em relação à calculosa e em que tipo de pacientes normalmente ela ocorre?
5-10% de todas as colecistites agudas;
curso mais fulminante que a colecistite aguda calculosa;
mais risco de evoluir para gangrena, empiema ou enfisema;
Pacientes em terapia intensiva, sepse, dieta parenteral…
Qual o diagnóstico e como conduzir um paciente que passou por uma CVL e poucos dias depois evolui com tríade de Charcot?
Não se faz colecistostomia percutânea pois paciente NÃO TEM vesícula mais!
Inicia fazendo uma ColangioRM para avaliar o que aconteceu.
- Lesão iatrogênica das vias biliares
- Tto→ Derivação biliodigestiva
- Cálculo residual
- Tto→ CPRE
