Síndromes anêmicas Flashcards
Etapas e locais da eritropoiese (formação da hemácia) normal:
Stem-cell na medula diferencia-se em eritroblasto sob estímulo da EPO do rim - Eritroblato amadurece perdendo núcleo e se enchendo de Hb - Liberação do reticulócito na circulação - 1 dia depois termina a maturação, já n circulação, virando a hemácia.
Primeira divisão das anemias e principais representantes dos grupos:
A partir da reticulocitose (IRC > 2% ou >100.000/mm3):
- Hiperproliferativas (com reticulocitose): hemolítica e sangramento agudo
- Hipoproliferativas (sem): carenciais (Fe, B12 e folato), Doença crônica, IRC, doenças medulares, hipotireoidismo e hipogonadismo.
Diagnóstico de anemia:
- OMS: Hb < 13 em homens e < 12 em mulheres
Outras medidas de anemia menos fidedginas:
- Hct < 36% e Hm < 4 x 10 6
Índices hematimétricos: significado e valor normal:
- VCM: 80-100 - Tamanho médio (micro, normo e macrocíticas)
- HCM: 28-32 e CHCM: 32 a 35: Coloração das hemácias (hipo, normo ou hipercrômicas - Esferocitose)
- RDW: até 14%: Anisocitose - aumentado pensar em carenciais.
Classificação das anemias segundo o tamanho e principais representantes:
- Microcíticas hipocrômicas (descrever formação da Hb): ferropriva, dça crônica, talassemia e sideroblástica;
- Normo/Normo: ferropriva, dça crônica, IRC, hemolíticas, aplásica…
- Macrocíticas: megaloblástica, álcool, IH…
Única maneira de se perder ferro fisiologicamente:
- Esfoliação de células da pele e mucosa (quantidade ínfima)
Onde o ferro é absorvido e o que facilita essa absorção:
- Intestino proximal e ácidos (vitamina C, jejum, cítrico…)
Molécula responsável pelo transporte do ferro na circulação e forma de armazenamento do excesso:
- Transferrina
- Ferritina (e hemossiderina) no SRE
Estágios do balanço negativo de ferro (4):
1- Depleção dos estoques (ferritina)
2- Aumento de transferrina (consequentemente de TIBC) para compensar (trazer mais ferro)
3- Queda do ferro sérico
4- Anemia
Estágios da anemia ferropriva:
Normocítica - Microcítica - Hipocrômica
Quadro clínico da anemia ferropriva:
Síndrome anêmica:
- Palidez, astenia, cefaleia, dispneia aos esforços, tontura, angina…
Carência nutricional em geral
- Glossite e queilite angular.
Carência de Ferro:
- Perversão do apetite (Pica) como desejo de gelo (pagofagia) e terra (geofagia); Coiloníquia; Disfagia por membrana esofagiana: Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly
RDW e plaquetas na anemia ferropriva:
- RDW aumentado
- Trombocitose reativa
Índices do ferro na anemia ferropriva:
- Ferritina baixa (<15-30 ng/ml)
- Transferrina alta (TIBC > 360mcg/dl e receptor solúvel de transferrina aumentados)
- Ferro sérico <60 mcg/dl e saturação de transferrina < 20% baixos
- Protoporfirina eritrocitária livre aumentada
O que é TIBC?
- Capacidade total de ligação do ferro: junção de todos os sítios de ligação das transferrinas circulantes. Saturação de transferrina = Ferro sérico / TIBC
Condutas na anemia ferropriva:
- Investigar a causa: se > 50 anos: EDA + Colono
- Repor ferro:
- 300mg de sulfato ferroso (60 mg de Fe elementar), 3x ao dia.
- Por 6 meses a 1 ano ou ferritina >50 ng/ml.
Etiologias de anemia ferropriva por faixa etária:
Crianças: desmame precoce, ancilostomíase (eosinofilia), desnutrição…
Adultos: hipermenorreia, sangramento crônico do TGI
Outras: doença celíaca, acloridria (gastrite atrófica…)
Avaliação de resposta ao tto na anemia ferropriva:
Contagem de reticulócitos: aumenta com 4-5 dias e faz pico com 7-10 dias.
Hb melhora em 1-6 semanas.
Fisiopatologia da anemia de doença crônica ou inflamatória:
- Insulto sistêmico (infecção, inflamação neoplasia, trauma…) - liberação de citocinas - Estímulo de produção hepática de Hepcidina: redução da absorção intestinal de ferro e aprisionamento do ferro no SRE.
Cinética do ferro na anemia de doença crônica:
- Ferro sérico e saturação da transferrina: Baixos
- Ferritina: alta
- Transferrina, TIBC e receptor da tranferrina solúvel: baixos
Tratamento da anemia de doença crônica:
- Tratar causa base
- EPO em casos selecionados
- Suporte transfusional só eventual
Anemia sideroblástica:
Grupo de desordens caracterizado por falha na síntese inicial do grupo heme (incorporação do Fe nas protoporfirinas), acumulando ferro excessivo na medula dos precursores eritroides.
Etiologias da anemia sideroblástica:
- Hereditárias
- Adquiridas: Idiopática, drogas, álcool, chumbo e deficiência de piridoxina (B6).
Laboratório da anemia sideroblástica:
- Normalmente hipo/micro
- Ferro sérico aumentado (hemocromatose secundária)
- Ferritina aumentada
- Transferrina normal
- Perfil hemolítico (eritropoiese ineficaz)
Diagnóstico de anemia sideroblástica:
- Aspirado de M.O: >15% de sideroblastos em anel
* Sangue periférico: Corpúsculos de Pappenheimer
Tratamento da anemia sideroblástica (4):
- Tratar causa base
- Vitamina B6
- Avaliar suporte transfusional e EPO
- Quelantes de ferro: Desferoxamina.
O que são talassemias?
- Anemias por defeito quantitativo em 1 ou mais cadeias de globina
Eletroforese de hemoglobina normal no adulto e composição dessas hemoglobinas:
- Hb A (2 alfa e 2 beta): 97%
- Hb A2 (2 alfa e 2 beta): 2%
- Hb F (2 alfa e 2 delta): 1%
Quais os genes betatalassêmicos resultantes de mutações que substituem os genes beta normais?
- B0: incapaz de produzir cadeia Beta
- B+: Produz menor quantidade de cadeia Beta
Alterações genéricas das betatalassemias:
Hemácias hipo/micro e com sobra de cadeias alfa (tóxicas):
- RDW normal
- Eritropoiese ineficaz (“hemólise na M.O”)
- Aumentam: ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina… TIBC normal
- Hemólise em baço e fígado (extravascular)
Diagnóstico das beta-talassemias:
Eletroforese de hemoglobina: diminuição de HbA (de acordo com a forma clínica) e aumento de HbA2 e HbF.
Formas clínicas de Betatalassemia (3):
- Betatalassemia Major (B0B0 ou B0B+): Anemia de Cooley
- Betatalassemia intermedia (B+B+)
- Betatalassemia minor (B+B ou B0B)
Clínica da beta-talassemia major (4):
- Anemia hemolítica grave após 6 meses de idade
- Hepatoesplenomegalia
- Baixa estatura
- Deformidades: fáscies de esquilo… (expansão da M.O)
Clínica da beta-talassemia intermedia? E minor?
- Intermedia: = à Cooley, só que mais brando
- Minor: só anemia hipo-micro
Tratamento das betatalassemias:
Major:
- Transfusão crônica (Ht 27 a 30%)
- Quelantes do ferro
- Ácido fólico
- Esplenectomia
- Tx de M.O pode curar
Intermedia:
- Ácido fólico e quelante do ferro
Minor: só acompanhar
O que são as alfatalassemias?
Deleções de 1 ou mais genes alfa (total são 4 - 2 maternos e 2 paternos)
Clínica e laboratório das alfatalassemias:
Semelhantes à betatalassemia, mas já ao nascimento. Sintomas só ocorrem a partir de 3 deleções.
Formas clínicas das alfas talassemias clínica e eletroforese (4):
- Carreador assintomático (aaa-): normal
- Alfatalassemia Minor (aa–): só anemia hipo/micro, eletroforese normal (Dx de exclusão)
- Alfatalassemia Intermedia ou doença da hemoglobina H (a—): = Btalassemia intermedia. Eletroforese com 5-40% de HbH (junção de cadeias Beta)
- Hidropsia fetal (—-): Não vive. >80% de Hb Bart
Causas de macrocitose além das anemias megaloblásticas:
- Alcoolismo
- Doença hepática
- Anemia aplásica
- Síndromes mielodisplásicas
- Hipotireoidismo
- Hiperlipidemia
- Imatinib e Sunitinib
*Reticulocitose aumenta VCM mas não macrocitose
Definição de Megaloblastose (dá anemia megaloblástica) e causas:
Bloqueio na síntese do DNA, gerando assincronismo núcleo-citoplasma, impedindo a divisão celular apesar do acúmulo de citoplasma.
Deficiência de B12 e ácido fólico e medicamentos (ex: azatioprina)
Metabolismo e função do Folato:
Ingerido (folhas verdes) - chega à circulação na forma inativa - Penetra na célula e é ativado pela B12, consumindo homocisteína - Age na síntese de DNA
Etiologias da deficiência de folato:
- Má nutrição (estoque são pequenos): alcóolatras, crianças…
- Aumento da necessidade: gestantes. hemólise crônica…
- Má-absorção: espru, dça celíaca, fenitoína…
Metabolismo e função da Cobalamina (B12):
Ingerida nos produtos animais (junto com proteína) - Estômago: liberada das proteínas e se liga ao ligante R (saliva) - Duodeno e pâncreas: no ambiente alcalino, liberada do ligante R e ligada no fator intrínseco - Íleo terminal: fator intrínseco permite absorção de B12 - Age ativando folato e catalisando transformação de ácido metilmalônico em Succnil-CoA
Etiologias da deficiência de B12 (estoque de anos):
- Anemia perniciosa (principal): lembrar dela quando vier quadro associado a vitiligo e outras auto-imunidades
- Gastrectomia
- Vegetarianos
- Pancreatite crônica
- Doenças ileais
- D. latum
Quadro clínico da anemia megaloblástica:
Deficiência de B12 e Ácido fólico:
- Síndrome anêmica com possibilidade de petéquias
- Glossite e queilite
- Diarreia (mucosas também têm alto turnover)
Só na deficiência de B12 (queda de succnil CoA diminui formação de bainha de mielina):
- Síndromes neurológicas (ex: degeneração combinada da medula): neuropatias, mielopatia, demência…
Laboratório da anemia megaloblástica:
- Anemia normocrômica e macrocítica (>110 quase fecha)
- Neutrófilos hipersegmentados (>= 5 lobos)
- RDW aumentado
- Queda de plaquetas e leucócitos: pancitopenia leve
- Aumento de LDH e Bb indireta pela eritropoiese ineficaz (apesar de reticulócitos baixos)
Como diferenciar a deficiência de B12 da de Ácido Fólico?
- Pode dosá-los, mas são pouco confiáveis
- Aumento da homocisteína: ambos causam
- Aumento do ácido metilmalônico: só a deficiência de B12 causa.
Tratamento das anemias megaloblásticas:
- Repor B12 IM
- Repor Folato VO
Definição de hemólise:
destruição precoce, de forma surpreendente, de hemácias na periferia
Definição de hemocaterese:
destruição de hemácias senescentes (100-120 dias) pelo sistema retículo-endotelial do baço e do fígado.
Clínica da hemólise (4):
- Anemia
- Icterícia
- Esplenomegalia
- Litíase biliar (cálculos de bilirrubinato de cálcio)
Laboratório da hemólise:
- Aumento de reticulócitos: VCM aumentado ou normal
- Hiperbilirrubinemia indireta
- Aumento de LDH
- Diminuição na haptoglobina
Crises anêmicas (4):
- Sequestro esplênico: falcêmicos < 2 anos. Aumento do baço com anemia grave
- Aplásica (a mais comum): infecção pelo parvovírus B19
- Megaloblástica: deficiência do dolato (primeiro combustível que acaba)
- Hiper-hemolítica: rara
Primeiro passo na investigação das anemias hemolíticas:
Realizar o teste de Coombs Direto (divide em imune e não imune)
O que é o teste de Coombs direto (ver esquema diferenciando)?
Teste que detecta anticorpos na superfície das hemácias a partir de reagentes direcionados.
Tipos de anemia hemolítica imune (3):
- Auto-imune (AHAI)
- Induzida por drogas
- Reação transfusional
Grupos de anemia hemolítica não-imune (2):
Congênitas:
- Membrana: esferocitose…
- Hemoglobinopatias
- Enzimas: Def. G6PD
Adquiridas: - Hiperesplenismo - HPN - Dça hepática - Microangiopatia - Malária ...
Principais causas de esferócitos/microesferócitos à hematoscopia (2):
- Esferocitose hereditária
- AHAI
Fisiopatologia da esferocitose hereditária:
- Alteração genética que ocasiona defeitos na anquirina e espectrina (proteínas do citoesqueleto)
Clínica e laboratório da esferocitose hereditária:
- Síndrome hemolítica extravascular
- Esferócitos à hematoscopia + coombs direto negativo
- Hipercromia
Diagnóstico de esferocitose hereditária:
Teste de fragilidade osmótica: lise maior que o normal
Tratamento da esferocitose hereditária:
- Esplenectomia (fazer usg antes pra se tiver litíase biliar, já tirar) + imunização para germes encapsulados 2 semanas antes
- Suplementação de ácido fólico
Qual a única anemia hemolítica com VCM baixo?
Talassemia
Doenças falciformes: o que é e quais são:
Grupo de defeitos qualitativos da hemoglobina, caracterizados pela presença de HbS, originada a partir de mutação no gene da cadeia beta de globina (troca ácido glutâmico por valina)
Traço falciforme (AS), Anemia falciforme (SS) e variantes falcêmicas(S_)
Definição de anemia falciforme:
Eletroforese de Hb com HbS > 85-90%
Fisiopatologia da anemia falciforme:
Hemácias com HbS inicialmente circulam normalmente - Desoxigenação, queda de pH, desidratação e aumento da temperatura levam à polimerização da HbS e afoiçamento das hemácias (drepanócitos) - hemólise intra e extravascular; inflamação e lesão vascular; vaso-oclusão pelos plugs poliméricos.
Quadro clínico crônico + importante na anemia falciforme (6):
Disfunção crônica de órgãos:
- Anemia hemolítica crônica
- Osteonecrose femoral e deformidades como vértebras em “boca de peixe”
- Rim: GESF e necrose de papila
- Retinopatia
- Úlceras mistas
- Baço: auto-esplenectomia (até os 5 anos), após crescimento até os 6 meses
Quadro clínico agudo + importante na anemia falciforme (4):
- Síndrome mão-pé (dactilite falcêmica): 6 meses a 3 anos de idade
- Crises álgicas: óssea, abdominal, hepática ou priaprismo
- Síndrome torácica aguda
- AVE
Quais locais mais comuns das crises álgicas ósseas e seu Ddx (também faz com dactilite) ?
- Ossos longos, vértebras e arcos costais
- Osteomielite: dor localizada (assimétrica), prostração, febre e leucocitose. Hemocultura é boa em crianças e R.M pode ver alterações.
Caracterização da síndrome torácica aguda:
Febre alta, taquipneia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar (principal causa atual de internação e óbito em falcêmicos).
Distribuição dos AVE segundo faixa etária nos falcêmicos:
- AVEi: < 15 anos
- AVEh: Adultos
Prevenção primária do AVE nos falcêmicos:
Doppler transcraniano anual naqueles entre 2-16 anos, para avaliar o fluxo pela artéria cerebral média.
Baço palpável após os 5 anos de idade na anemia falciforme:
Pensar em variantes falcêmicas.
Quando o agente mais comum de sepse nos falcêmicos?
- Pnemococco
Agente + comum da osteomielite nos falcêmicos:
- Salmonella
Corpúsculos de Howell-Jolly
Fragmentos nucleares não removidos pelo baço. Achado da anemia falciforme.
Pode ser a única manifestação do paciente com traço falcêmico:
- Hematúria por necrose de papila.
Policromasia:
Indicativo de reticulocitose
Tratamento agudo da anemia falciforme (7):
- Hidratação: não hiperidratar
- O2: se hipoxemia
- Analgesia: não poupar opioide. Buscar causa deflagradora e tratar (ex: infeção subjacente)
- Febre: internar (principalmente se alto risco) e ATB (cefa de 3ª)
- Transfusão sanguínea S/N
- Adicionar macrolídeo à cefa se STA
- Avaliar necessidade de tratamento urológico (ex: drenagem do corpo cavernoso se priaprismo >3-4 horas)
3 P´s da anemia falciforme aguda grave:
Priaprismo, Pulmão (STA) e Parênquima cerebral (AVE)
Indicações de transfusão sanguínea no tratamento agudo da anemia falciforme:
- Se crises: anêmicas ou álgicas refratárias*.
- Se 3 P´s*
*Ideal: exsanguíneotransfusão parcial (transfusão de troca): cai HbS mais rápido:
Tratamento crônico da anemia falciforme (5):
- Profilaxia de infecções: Pen V oral de 3m a 5a e vacinação
- Suplementação de folato VO: 1-2 mg/dia
- Hemotransfusão cronica s/n
- Hidroxiureia s/n
- Tx de M.O: jovens com dça grave (curativo)
Indicações de hemotransfusão crônica na anemia falciforme (2):
- Velocidade de fluxo na ACM>200cm/s no doppler transcraniano
- AVE prévio: manter HbS <30 (<2a) -50% (>2a)
Indicações de Hidroxiureia na anemia falciforme:
- > 3 crises álgicas exigindo internação no último ano
- Anemia grave: Hb < 6 por 3 meses
- 3 P’s: história de STA, AVE ou priaprismo grave/recorrente
- Lesão crônica de orgãos: retinopatia, GESF…
Disfunções crônicas de órgão mais frequentes na hemoglobinopatia SC (variante falcêmica) (2):
- Osteonecrose femoral
- Retinopatia
Conceito de anemia hemolítica auto-imune (AHAI):
Formação de anticorpos contra antígenos presentes nas membranas das hemácias. Idiopática ou secundária (dças autoimunes e drogas)
Características diagnósticas das AHAI:
Anemia hemolítica com Coombs direto positivo + esferócitos
- Pesquisa de títulos séricos de crioaglutininas na AHAI por Ac frio.
Classificação das AHAI e tipo de hemólise:
- Por Anticorpos quentes (IgG): a mais comum (75%). Hemólise extravascular
- Por Anticorpos frios (IgM): hemólise mais proeminente no intravascular, associada ao sistema complemento.
Causas de AHAI por Ac quentes:
Idiopática: Maioria Secundária: - Infecções: HIV, CMV, TB - LES, AR... - Linfoma, LLC,,, - Fármacos: penicilina, metildopa, sulfas...
Causas de AHAI por Ac frios:
Maioria é secundária:
- Mycoplasma, CMV…
- Mieloma…
TTO da AHAI por Ac quentes:
- Corticoide
- Esplenectomia ou Rituximab para refratários
TTO da AHAI por Ac frios:
- Evitar exposição ao frio
- Rituximab
O que é a deficiência de G6PD:
Desordem no metabolismo da hemácia que diminui a geração de NADPH, deixando-a mais suscetível à oxidação da Hb por radicais livres
Achados da deficiência de G6PD:
- Corpúsculos de Heinz: Hb desnaturada
- Bite-cells
Diagnóstico da deficiência de G6PD:
- Coombs direto negativo + hemoglobinúria sugerem
- Testes de atividade de G6PD fecham.
Tratamento da deficiência de G6PD:
Suporte
Evitar desencadeantes de estresse oxidativo:
- Tratar precocemente infecções
- Evitar: Sulfa, Primaquina e Dapsona (Mnemônico), ácido nalidíxico…
Fisiopatologia da hemoglobinúria paroxística noturna:
Desordem por mutação genética adquirida extraútero, na stem-cell (mas forma hemácias normais e dfeituosas), que leva à deficência de GPI, proteína que liga os inativadores do sistema complemento às hemácias.
Clínica da hemoglobinúria paroxística noturna (3):
- Hemólise intravascular (crônica e exacerbada), podendo produzir hemoglobinúria, principalmente à noite.
- Pancitopenia
- Trombose (principalmente abdominais) devido à hipercoagulabilidade gerada pela hiperativação do complemento.
Diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna:
- De escolha: citometria de fluxo demonstrando diminuição de CD55 e CD59 na superfície das hemácias e granulócitos.
- Menos sensível: Teste de Ham ou da sacarose.
Tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna:
- Eculizumab (inibe complemento)
- Corticoides
- Suporte
Achados da hemólise intravascular:
- Hemoglobinemia (plasma avermelhado)
- Hemossiderinúria
- Hemoglobinúria
- Redução da hemopexina livre e aumento da metemalbumina
