Síndrome Ictérica I

Question 1

Defina a síndrome ictérica.

Answer 1

Bilirrubina > 2,5-3,0 mg/dL (esclera [afinidade pela elastina] → freio da língua → pele [bilirrubina entre 4,0-5,0 mg/dL])

Question 2

Descreva o metabolismo da bilirrubina.

Answer 2

Hemácias senis são diariamente destruídas no baço (hemocaterese), liberando hemoglobina, que é metabolizada em grupo heme e globina.
→ Globina: carreada pela haptoglobina para reciclagem
→ Heme: ferro + protoporfirina

Ferro: reaproveitado no organismo
Protoporfirina → biliverdina → bilirrubina indireta (insolúvel) → bilirrubina direta (solúvel).

Question 3

Descreva o processo de transformação da bilirrubina indireta em direta.

Answer 3

Bilirrubina indireta na circulação é captada pelo hepatócito (captação), conjugada (conjugação) à bilirrubina direta através da glicuroniltransferase (GT) e posteriormente excretada (excreção - processo que mais gasta ATP) em direção às vias biliares, compondo a bile.

Question 4

Como podemos classificar as síndromes ictéricas?

Answer 4

Síndromes ictéricas (ocorrem mediante ao aumento da bilirrubina) podem se dar às custas do aumento de bilirrubina indireta ou às custas do aumento de bilirrubina direta.

Question 5

Quais são as causas do aumento de bilirrubina indireta (2)?

Answer 5

→ Hemólise (destruição de hemácias em uma taxa excessiva, com produção de muita bilirrubina indireta) [principal causa]
→ Distúrbios do metabolismo da bilirrubina (dx de exclusão - relação com a glicuroniltransferase e processo de conjugação)

Question 6

Quais são os comemorativos que aparecem na síndrome ictérica às custas do aumento de bilirrubina direta?

Answer 6

Icterícia, acolia fecal, colúria e prurido (prurido → fala mais a favor de colestase!)

Acolia fecal → dificuldade da bilirrubina de ir para o TGI
Colúria → excreção da bilirrubina pela urina
Prurido → substâncias tóxicas da bile acumulam-se, gerando prurido

Question 7

Em qual das etapas do metabolismo da bilirrubina encontramos falha em se tratando do acúmulo de bilirrubina às custas de bilirrubina direta?

Answer 7

Excreção da bilirrubina direta (momento do processo em que se gasta mais energia).

Question 8

Quais são as causas (3) do aumento de bilirrubina direta?

Answer 8

Principalmente:
→ Hepatite (problema na excreção de bilirrubina direta)
→ Colestase (obstrução dos ductos biliares que levarão a bile até o TGI)

Mas também:
→ Distúrbios do metabolismo da bilirrubina.

Question 9

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de hemólise causando uma síndrome ictérica?

Answer 9

Aumento da bilirrubina indireta
Anemia
Aumento dos reticulócitos (reticulocitose - hemácias jovens liberadas pela medula na tentativa de compensar a destruição eritrocitária)
Aumento do LDH (conteúdo intracelular liberado)
Diminuição da haptoglobina (globina é carreada pela mólecula de haptoglobina [“raptada”] para ser reciclada, fazendo com que a haptoglobina suma da periferia).

Question 10

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de distúrbios do metabolismo causando uma síndrome ictérica às custas do aumento de BI?

Answer 10

Não haverá sinais de anemia - o aumento de BI será isolado!

Question 11

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de distúrbios do metabolismo causando uma síndrome ictérica às custas do aumento de BI?

Answer 11

Não haverá sinais de anemia - o aumento de BI será isolado!

Question 12

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de hepatites causando uma síndrome ictérica?

Answer 12

Aumento de BD
AST e ALT > 10x LSN
FA e GGT “tocadas”

→ AST/ALT > 1000: hepatite viral
→ AST > ALT (2x): hepatite alcoólica

A ALT é mais específica para o fígado, então se temos uma lesão hepatocelular na qual o hepatócito é destruído, esperamos uma elevação mais proeminente da ALT. Tem uma situação de exceção que é a hepatite alcoólica, na qual a AST predomina em um valor que geralmente ultrapassa o dobro do valor da ALT, mudando um pouco o que seria clássico de uma hepatite.

Question 13

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de colestase causando uma síndrome ictérica?

Answer 13

FA e GGT > 3x LSN
AST e ALT “tocadas”

Question 14

Quais achados laboratoriais encontraremos no caso de distúrbios do metabolismo causando uma síndrome ictérica às custas do aumento de BD?

Answer 14

Enzimas encontram-se normais.

Question 15

Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina que provocam aumento de BI?

Answer 15

Síndrome de Gilbert e Síndrome de Crigler-Najjar

Question 16

Descreva a síndrome de Gilbert.

Answer 16

GT “preguiçosa” (trabalha mais lentamente, acumulando BI)
Acúmulo de bilirrubina não ultrapassa o valor de 4 (condição mais benigna)
Gatilhos que podem precipitar a icterícia são: estresse (exercício físico extenuante, quadros febris), jejum prolongado e uso de bebidas alcoólicas
Dentre os fatores que melhoram o quadro encontra-se o fenobarbital (droga que “incentiva” a glicuroniltransferase) e dieta hipercalórica (com alimentações mais frequentes, evitando o jejum prolongado)

Question 17

Descreva a síndrome de Crigler-Najjar.

Answer 17

GT deficiente (com manifestações a partir do 3° dia de vida)
Tipo 1: deficiência total (impregnação → encefalopatia → kernicterus); o tratamento é transplante hepático
Tipo 2: deficiência parcial; o tratamento é fenobarbital

Question 18

Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina que provocam aumento de BD?

Answer 18

São distúrbios que envolvem problemas na excreção da bilirrubina direta, sendo condições mais benignas.
Síndrome de Dubin-Johnson e Síndrome de Rotor

Question 19

Descreva a Síndrome de Dubin-Johnson.

Answer 19

Há dificuldade na excreção da BD, que é armazenada dentro da estrutura celular do hepatócito.

Question 20

Descreva a Síndrome de Rotor.

Answer 20

Há uma dificuldade de excreção da BD, que não é armazenada dentro do hepatócito.

Question 21

Como poderíamos diferenciar a Síndrome de Dubin-Johnson da Síndrome de Rotor?

Answer 21

Através da biópsia hepática, procedimento que não é feito de rotina - Dubin-Jonhson apresentaria uma coloração mais enegrecida pelo armazenamento de BD em relação ao Rotor.

Question 22

Qual é a classificação mais utilizada para definir as hepatites virais?

Answer 22

→ Aguda (< 6 meses)
→ Crônica (> 6 meses)
→ Fulminante (encefalopatia hepática < 8 semanas)

Question 23

A forma de evolução da hepatite é determinada por quais fatores (2)?

Answer 23

A forma de evolução da hepatite é determinada pela capacidade imunológica de responder ao quadro infeccioso e pelo vírus.

Pacientes sem competência imune para debelar a infecção podem levar à cronificação da hepatite e pacientes com competência imune exacerbada podem gerar agressão intensa dos hepatócitos, levando a hepatite fulminante.

Question 24

Quais são as vias de transmissão das hepatites virais?

Answer 24

→ A*, E: fecal-oral; *relato de surtos por transmissão sexual
→ B, C, D: parenteral

Question 25

O que marca o fim da fase de incubação e o início da fase prodrômica nas infecções virais da hepatite?

Answer 25

O paciente é contaminado pelo vírus e, durante o período de incubação, em que esse vírus se multiplica dentro do hepatócito, ainda não há uma capacidade imunológica para debelar aquele vírus. O que marca o início dos sintomas é justamente o início da produção de anticorpos contra o vírus e consequentemente o início da agressão aos hepatócitos, já que ali que os agentes patogênicos se instalam.

Question 26

Descreva brevemente a evolução trifásica típica das hepatites virais:

Answer 26

Existe uma fase inicial mais prodrômica, em que os quadros são mais inespecíficos (”virose qualquer”), seguida de uma fase ictérica, na qual a agressão hepatocitária se torna mais evidente e a icterícia é mais franca e, por fim, uma terceira fase de convalescência, na qual o processo infeccioso é resolvido e evolui para a cura ou ultrapassa os 6 meses e instaura a cronicidade da hepatite viral.

Question 27

Quais são os períodos de incubação das hepatites virais?

Answer 27

Período de incubação:
→ A: 4 semanas
→ E: 5-6 semanas
→ C: 7 semanas
→ B: 8 semanas
→ D: 12 semanas

De uma forma geral, podemos guardar que as hepatites de transmissão fecal-oral (hepatite A e hepatite E) têm um período mais curto de incubação (4 semanas e 5-6 semanas, respectivamente) se comparadas às hepatites de transmissão parenteral (hepatite B: 8 semanas, hepatite C: 7 semanas, hepatite D: até 12 semanas).

“Na fecal-oral faz um caminho direto porque vai da boca para o tubo digestivo para o sistema porta e para o fígado, enquanto na parenteral o vírus está circulando até que um dia encontra o hepatócito, o que demora um pouco mais para acontecer”.

Question 28

Quais são os períodos das fases prodrômicas, ictéricas e de convalescença das hepatites virais?

Answer 28

Não conseguimos definir um período tão fixo para cada uma delas; podem varias de dias a poucas semanas.

Question 29

Quais são as principais complicações relacionadas às hepatites virais (5)?

Answer 29

→ Colestase (A)
Alguns pacientes migram para uma colestase (marcadores das vias biliares aumentam) e permanecem ictéricos, mesmo em resolução do quadro de hepatite (transaminases diminuem) - “hepatite A colestática”

→ Fulminante (B)
Das hepatites virais, a que mais fulmina é a causada pelo vírus B, ainda que o risco seja muito baixo (<1%). O vírus A também apresenta um risco de fulminar, porém praticamente inexistente.

→ Recorrente

→ Crônica (B/C)

→ Autoimune (B/C)

Question 30

Qual a forma de transmissão da hepatite A?

Answer 30

Essencialmente fecal-oral, com surtos de transmissão sexual descritos.

Question 31

Qual é o período de incubação médio da hepatite A?

Answer 31

Em torno de 4 semanas.

Question 32

O que ocorre durante o período de incubação do vírus A da hepatite?

Answer 32

↑ viremia (sangue e fezes)

É a grande dificuldade de controle da hepatite A, porque pessoas com contato mais íntimo são expostas antes mesmo de identificar o caso fonte de hepatite A.

Question 33

Qual medida de saúde pública é utilizada para evitar surtos de hepatite A a partir de um caso fonte?

Answer 33

Isolamento de 7-14 dias após o início da icterícia, pois o vírus continua sendo eliminado pelas fezes nesse período (medida pouco eficaz pelo fato de o vírus ser eliminado pelas fezes antes mesmo desse momento).

Question 34

Qual é a marca diagnóstica da infecção aguda pelo vírus A?

Answer 34

Início da produção de anti-HAV IgM.

A hepatite A nunca cronifica. Em geral, o anti-HAV IgM converte-se em anti-HAV IgG em 4-6 meses - a fração IgG permanece no organismo, sendo uma cicatriz sorológica que evidencia o contato prévio com o vírus A.

Question 34

Qual é a marca diagnóstica da infecção aguda pelo vírus A?

Answer 34

Início da produção de anti-HAV IgM.

A hepatite A nunca cronifica. Em geral, o anti-HAV IgM converte-se em anti-HAV IgG em 4-6 meses - a fração IgG permanece no organismo, sendo uma cicatriz sorológica que evidencia o contato prévio com o vírus A.

Question 35

Qual é o tratamento para hepatite A?

Answer 35

Suporte.

Question 36

Como é feita a profilaxia pré e pós-exposição para a hepatite A?

Answer 36

Pré-exposição: vacinação (viajantes para áreas endêmicas e calendário vacinal [1 dose])
Pós-exposição (no caso de surtos, por exemplo): vacinação em até 2 semanas para ≥ 1 ano; imunoglobulina para < 1 ano e imunodeprimidos.

Question 37

Qual é a particularidade que envolve a hepatite E?

Answer 37

É transmitida via fecal-oral e não cronificar assim como a hepatite A. De forma particular, possui um risco maior de fulminar em gestantes (20%).

Question 38

Qual é a particularidade do vírus B da hepatite em relação aos demais?

Answer 38

É o único vírus hepatotrópico de DNA!

Question 39

Quais são os antígenos do vírus B da hepatite e os respectivos anticorpos produzidos?

Answer 39

HBsAg (antígeno de superfície; revela a presença do vírus no exame de sangue) → anti-HBs (marca a segurança/imunidade contra a infecção pelo vírus B)

HBcAg (localizado no core viral; não detectável no exame de sangue) → anti-HBc (marca o contato com o vírus nativo, atual ou antigo; identificável no exame de sangue)

HBeAg (antígeno secretado durante a replicação viral, enquanto o vírus está se espalhando) → anti-HBe (indica que o vírus não está em fase replicativa)

Question 40

Como é a transmissão do vírus B da hepatite?

Answer 40

Parenteral, sobretudo por via sexual.

Question 41

Quanto tempo em média dura a incubação do vírus B da hepatite?

Answer 41

Cerca de 8 semanas.

Question 42

Qual é a porcentagem dos pacientes com hepatite B que evoluem para a fase ictérica?

Answer 42

30%.

Question 43

Quais são os antígenos e anticorpos relacionados ao vírus B detectáveis em cada fase da evolução típica da doença?

Answer 43

Incubação: HBsAg+
Início dos sintomas: anti-HBc IgM+
Fase ictérica → Fase de convalescença: anti-HBs+

Question 44

Qual a particularidade da fase prodrômica da hepatite B?

Answer 44

É a hepatite que mais gera sintomas, como febre, glomerulonefrite, artrite… Os achados prodrômicos cedem na fase ictérica.

Question 45

Quais são as possíveis complicações da hepatite B?

Answer 45

Hepatite fulminante (< 1% dos casos)
Hepatite crônica:
Quanto mais novo o indivíduo, menor a competência imunológica: adultos cronificam menos (1-5%) que crianças (20-30%) que cronificam menos que recém-nascidos (90%). Cerca de 20-50% dos indivíduos com hepatite B crônica evoluem com cirrose e desses 10% evoluem com carcinoma hepatocelular; diferentemente dos outros vírus da hepatite, o vírus B também pode bypassar a cirrose e evoluir de hepatite crônica diretamente para hepatocarcinoma.