Síndrome de Hipertensão portal e Insuficiência hepática

Question 1

TIPS

Answer 1

Stent intra-hepático por via transjugular, comunicando o sistema venoso porta com o sistema venoso central

Question 2

Síndrome hepatorrenal

Answer 2

Complicação grave em pcts com cirrose e ascite.

Vasoconstricção renal - redução da perfusão renal - baixa TGF - redução da capacidade renal de excretar sódio e água livre.

Question 3

Síndrome hepatorrenal: conduta?

Answer 3

• Suspensão dos diuréticos
• Expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia) por 48h
• Como a tendência é ter hipotensão arterial, usar vasopressores, como terlipressina ou noradrenalina ou octreotide.
• Se não der certo: transplante hepático! É a melhor terapia!

Question 4

Sd. Hepatorrenal: critérios diagnósticos?

Answer 4

1) Cirrose com ascite
2) creatinina maior que 1.5
3) ausência da melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia)
4) ausência de choque
5) ausência de uso recente ou atual de drogas nefrotóxicas
6) ausência de doença parenquimatosa renal (ptnúria > 500mg/dia; hematúria > 50p/c; USG renal alterada)

Question 5

Síndrome hepatorrenal: mecanismo

Answer 5

Vasodilatação esplâncina acentuada associada a uma intensa vasoconstricção renal.

Vasodilatação esplâncnica exagerada, por hiperprodução de ÓXIDO NÍTRICO e outros vasodilatadores, devido à translocação bacteriana intestinal e à exposição elevada às enterobactérias gram negativas. Vasodilatação desvia parte do volume circulante efetivo para o território abdominal, provocando hipovolemia relativa. Essa hipovolemia ativa o SRAA e estimula a secreção de aldosterona. O resultado é intensa vasoconstrição periférica, que também afeta a circulação arterial renal. E o rim sofre.

Question 6

Indicações de profilaxia primária de varizes esofagogástricas

Answer 6

1) varizes de médio a grosso calibre
2) varizes de pequeno calibre, mas CHILD B ou C (alto risco de sangramento)
3) presença de manchas vermelhas sobre os vasos (cherry-red spots)

Question 7

Profilaxia PRIMÁRIA da hemorragia digestiva por varizes esofagogástricas

Answer 7

Betabloqueador não seletivo (propanolol, nadolol, carvedilol)

OU

Ligadura elástica endoscópica (para os intolerantes ao betabloq)

Question 8

Profilaxia SECUNDÁRIA da hemorragia digestiva por varizes esofagogástricas

Answer 8

Betabloqueador não seletivo (propanolol, nadolol, carvedilol)

E

Ligadura elástica endoscópica (ou escleroterapia)

Question 9

Ligadura elástica na profilaxia primária

Answer 9

A cada uma ou duas semanas, até obliteração do caso, com EDA semestral para observar

Question 10

Vasoconstritores

Answer 10

Octreotide bolus 50mcg + manutenção com 50mcg/h

OU

Somatostatina 250mcg + infusão contínua de 250mcg/h

OU

Terlipressina 2mg a cada 4h até parar sangramento

Objetivo: reduzir sangramento e a necessidade de cirurgias

Question 11

Conduta durante sangramento por varizes

Answer 11

1) Estabilização clínica (“MOV” - Monitorização + oxigenioterapia + dois acessos venosos calibrosos para reposição volêmica com cristaloides). *Concentrados de hemácia só se choque III ou IV
2) Reavaliar o paciente a cada 2h
3) Controle do sangramento: endoscopia / vasoconstrição esplâncnica com octreotide ou terlipressina ou somatostatina / tamponamento por balão / TIPS / cirurgia
4) Depois que estiver estável: ligadura elástica por EDA para conter definitivamente o sangramento e profilaxia secundária
5) Betabloqueador oral (propanolol ou nadolol ou carvedilol) para profilaxia secundária. Almejar FC de 50-55bpm
6) Profilaxia de PBE com Ceftriaxona 1g EV seguido por Norfloxacina 400mg 12/12h VO até completar 7 dias no total

Question 12

PBE

Answer 12

• Neutrófilos > 250/mm³ em líq. ascítico
• Cultura positiva do líq, ascítico
• Monobacteriana
• Gram NEGATIVO (E. coli, Klebsiella pneumoniae)
• Por translocação de bactéria do intestino para líquido ascítico

Question 13

Peritonite bacteriana secundária (por ruptura de víscera oca)

Answer 13

• Polibacteriana
• pode ter Gram POSITIVO
• leuco muito elevado ( > 10.000/mm³)
• Glicose baixa (< 50mg/dL)

Fazer tomografia de abdome com contraste para saber se teve ruptura de víscera oca.

Question 14

Esquistossomose: profilaxia do sangramento

Answer 14

Cirurgia: desconexão ázigo-portal + esplenectomia.

Realiza a ligadura da veia gástrica E, desconecta a veia porta da veia ázigos, desvascularização da grande curvatura do estômago e do esôfago distal + esplenectomia.

Question 15

Ascite neutrocítica

Answer 15

PMN >=250/mm³

Cultura negativa

Deve ser tratada como PBE clássica

Question 16

GASA: transudato x exsudato

Answer 16

GASA é albumina do soro subtraído de albumina do líquido ascítico.

Se GASA MENOR do que 1,1 = tem muita albumina no líq. ascítico = EXSUDATO. Significa doença peritoneal, ex: neoplasia, TB.

Se GASA MAIOR ou IGUAL A 1,1 = tem pouca albumina no líq. ascítico = TRANSUDATO. Significa hipertensão porta.

Question 17

PBE: além de tratar com cefalosporina EV de 3ºG, o que mais precisa fazer?

Answer 17

PROFILAXIA DE SÍNDROME HEPATORRENAL.

Com Albumina 1.5g/kg nas primeiras 6h e 1g/kg no terceiro dia de tratamento.

Isso reduz mortalidade na PBE.

Question 18

Sinal de Cruveilhier-Baumgarten

Answer 18

Presença de frêmito e sopro periumbilical.

Por conta da recanalização da veia umbilical, antes colabada e conhecida como ligamento falciforme. É um sinal de hipertensão porta.

Question 19

Injeção de CIANOACRILATO por via endoscópica

Answer 19

Tratamento para varizes de FUNDO GÁSTRICO

Já que são varizes maiores, mais extensas e ficam na submucosa, a escleroterapia e ligadura elástica não funcionam bem.

Question 20

Hepatite alcoólica: GASA?

Answer 20

GASA MAIOR OU IGUAL A 1.1

É um transudato.

Question 21

Doença de Wilson: diagnóstico

Answer 21

• Anéis de Kayser-Fleischer (95%)
• dosagem de CERULOPLASMINA reduzida
• Excreção urinária de cobre em 24h aumentada
• Biópsia hepática com concentração aumentada de cobre (padrão-ouro)

Question 22

Hepatopata, com ascite volumosa, apresenta oligúria e elevação de escórias nitrogenadas, devemos pensar em quê?

Answer 22

Síndrome hepatorrenal.

Question 23

Esteatose hepática gordurosa não-alcoólica: medidas?

Answer 23

• MELHOR: perda de peso com dieta + atividade física!
• Metformina
• Glitazonas
• Reposição de vitamina E

Question 24

Orientais magros

Answer 24

Podem ter esteatose hepática gordurosa não-alcoólica

Question 25

Encefalopatia hepática: mecanismo

Answer 25

Passagem de amônia absorvidas no intestino diretalmente para a circulação sistêmica, afetando o cérebro, sem passar pelo filtro hepático.

A amônia é produzida normalmente no intestino pelas bactérias.

Question 26

Encefalopatia hepática: fatores precipitantes

Answer 26

Hemorragia digestiva

Infecções (PBE)

Constipação

Hipocalemia

Diurético

ALCALOSE: faz o H+ se desligar do amônio (NH4+), gerando amônia (NH3). Amônio não atravessa BHE, mas amônia sim e é bem tóxica pro cérebro.

Question 27

Profilaxia primária de PBE em cirróticos

Answer 27

Níveis de proteína total no líquido ascítico =< 1 g/dL. É feita com norfloxacino 400mg/dia ou sufametoxazol + trimetoprim 800mg/160mg por tempo indeterminado.

Question 28

Relação AST/ALT na esteatose hepática alcoólica

Answer 28

AST/ALT (TGO/TGP) maior ou igual a 2. Porque o alcoólatra normalmente tem deficiência de B6 (desnutrição), que é crucial na formação de TGP, então TGO fica com níveis mais elevados que TGP