Síndrome Coronariana Aguda Flashcards
Dor torácica - características a serem investigadas
Qualidade
Localização
Irrdiação
Intensidade
Tempo de instalação
Esforço / repouso
Náusea / vômito
Sudorese
Outros sintomas associados
Características importantes na anamnese
Comorbidades, medicação em uso, historia familiar de DAC precoce (homem < 55 anos ou mulher < 65 anos).
Características da dor anginosa
Precordial ou retroesternal
Piora com esforço ou estresse
Irradiação ara ombro, mandíbula ou face interna do braço esquerdo
Dura 20 minutos ou mais
Alívio ao repousou ou em uso de nitrato em menos de 10 min
Tipo A: definitivamente anginosa (5/5 características)
Tipo B: provavelmente anginosa (3-4/5 características)
Tipo C: provavelmente não anginosa (1-2/5 características)
Tipo D: não anginosa (0/5 características)
Exame físico
Sinais vitais
Ausculta cardíaca: sopro, B3, B4, irregularidade
Turgência jugular: IC
Ausculta respiratória: congestão pulmonar
Pulsos: 6 pulsos e comparar
PA nos 4 membros: assimetria? descartar DA
Chegar sinais neurológicos focais: pode haver dissecção de aorta e carótida com consequente AVC
Testar dor a palpação torácica: muscular
Equivalentes anginosos - grupos de pacientes
Idoso > 75 anos
Mulheres
DM
DRC
Demência
ECG
ECG: realizado em 2 minutos, avaliado em 10 minutos
Supradesnivelamento em infarto
- Aumento do ponto J em 1 mm ou mais em pelo menos 2 derivações contíguas, exceto V2 e V3;
- V2 e V3:
≥ 1,5 mm em mulheres
≥ 2 mm em homens acima de 40 anos
≥ 2,5 mm em homens com menos de 40 anos - V7, V8 e V9; V3R, V4R
≥ 0,5 mm
Eletrodos extras
V7 e V8: após V6, linha axilar posterior e infraescapular. Vê parede posterior.
V3R e V4R: eletrodos de V3 e V4 e joga de forma simétrica para hemitórax direito. Vê ventrículo direito.
Relação de paredes e eletrodos
Lateral: D1, AVL, V5 e V6
Inferior: D2, D3 e aVF
Anterior: V3 e V4
Septal: V1 e V2
Anterior extensa: V1 a V6
Ventrículo direito: V3R e V4R
Posterior: V7 e V8 (+ infra de anterior)
Marcadores de necrose miocárdica
Níveis muito elevados ou subindo
Troponina convencional: 0 e 3 horas
CKMB: melhor em reinfarto em 48h e serviço sem troponina
Exames
raio-x
hemograma
cr
ur
eletrólitos (manter K > 4 e Mg >2)
tropo e ckmb diariamente
TSH, T4l
perfil lipídico
glicemia jejum e HbA1c
outros para diagnóstico diferencial
Probabilidade e risco de DAC
Idade avançada (> 60a)
Sexo masculino
DAC precoce
DM / dislipidemia
Hipertensão / Tabagismo
Insuficiencia renal
Uso de cocaína / anfetamina
Aterosclerose conhecida
Estratificando o risco
Dor A ou B + 2 fatores de risco ou DM ou aterosclerose / ECG alterado → alto risco = protocolo
Dor C ou D → HEART SCORE (< 3) ou TIMI sem supra (≤ 1) → baixo risco = alta
Dor A ou B + 2 fatores de risco ou DM ou aterosclerose → intermediário
HEART SCORE
H - história (baixa, moderada ou alta suspeita de supra)
E - eletro (normal, alteração inespecífica de repolarização, infra ST)
A - age (< 45 anos, 45-65 anos, > 65 anos)
R - risk / fatores de risco ( nenhum, 1-2, ≥ 3)
T - troponina (normal, 1-2x LSN, ≥ 2x LSN)
≤ 3 = baixo risco - estratificação de risco secundária
> 3 = moderado/alto risco = UTI e monitorizar
TIMI RISK SEM SUPRA
- Idade ≥ 65
- ≥ 3 fatores de risco coronariano
- estenose coronariana conhecida > 50%
- > 1 episódio de angina nas últimas 24h
- uso de AAS nos últimos 7 dias
- desvio de segmento ST
- aumento de marcadores de necrose miocárdica
0 ou 1 = baixo risco
Protocolo do paciente de intermediário fator de risco
Dor A+B sem fator de risco / C ou D com ≥ 2 fatores de risco
Monitorização 6h
Reavaliar a cada 3 h
ECG e marcadores a cada 3h
Se alterar clínica, ECG ou marcadores = segue como alto risco
Sem alterações, fazer exame para estratificação de risco na internação.
Conduta inicial: supra de ST
Sala de emergência + MOVE + ECG
- AAS caso não haja sinal de dissecção de aorta: 300 mg VO
- clopidogrel: 600 mg (se > 75 anos, 75 mg)
- anticoagulação (enoxa se boa funçao renal e se não for pra cateterismo de imediato)
- isordil (se dor, descartar infarto de VD ou uso de viagra): 5 mg SL, repetir a cada 4 min por 3 cp
- nitroglicerina (se dor refrataria ao isordil)
- angioplastia / trombólise: se cateterismo disponivel → cateterismo / angioplastia é preferência. Caso não tenha disponível e transferência p cateterismo > 120 min, trombolisar.
Mnemônico para conduta do IAM
MONABICHE
M: morfina (se dor refratária)
O: o2 (se sat < 90%)
N: nitrato (se dor)
A: aas (300 mg)
B: beta-bloq (em até 24h, não dar se bradicardia, BAV, risco de choque cardiogenico; meto 50 mg, propa 20 mg)
I: IECA, enalapril 5 mg 12/12h ou captopril 25 mg 8/8h (1º 24h, se IC, dm, has; não faz se IRA, choque, hipotensão)
C: clopidogrel (300 mg se < 75 anos; se > 75, 75 mg); outras opções: ticagrelor (180 mg de ataque, depois 90 mg de 12/12h) , prasugrel 60 mg de ataque, depois 10 mg ao dia (só faz na sala de hemodinamica, após anatomia das coronarias e definir angioplastia como tto)
H: heparina (se for angioplastia ou IRA, optar por HNF em BIC; se não, usar enoxa (1mg/kg 12/12h, 0,75/kg se idoso)
E: estatina (alta potência: atorva 40-80 mg ou rosuva 20-40 mg ou sinvastatina 80 mg [não é a melhor])
Estratificação de risco: Escores TIMI e GRACE
CATE urgência: instabilidade, dor refrataria, insuficiencia mitral aguda
CATE precoce (24h): GRACE >40, IAM, alteração de ecg
CATE 72h: TIMI >2, GRACE 109-140, DRC, revascularização prévia
Cd conservadora (teste não-invasivo): TIMI < 2, GRACE <9, sem nenhum outro critério
Onde internar?
UTI: se instabilidade hemodinamica ou eletrica, arritmia
ou Semi se não tiver critério de gravidade
