Simulacro 2

Question 1

28. Con respecto a las características del músculo cardíaco, es FALSO que:
29. El músculo cardíaco es un músculo estriado, con una disposición de filamentos de actina y miosina idéntica a la del músculo esquelético.
30. Las fibras musculares cardíacas están conectadas entre sí por uniones comunicantes lo que les permite funcionar como un sincitio.
31. La unión entre la actina y la miosina depende de la unión del calcio a la calmodulina y la posterior fosforilación de la miosina quinasa.
32. La velocidad de conducción del potencial de acción en la fibra cardíaca es unas 10 veces más lenta que el potencial de acción de las fibras esqueléticas.

Answer 1

RC 3.
La fibra muscular cardíaca es un tipo de fibra muscular esquelética que comparte ciertas características con el músculo liso (gran importancia de los canales calcio tipo L, menor desarrollo del retículo sarcoplásmico, etc.), sin embargo, el mecanismo de contracción sigue siendo análogo al de un músculo esquelético, es decir, mediante el complejo troponina-tropomiosina, no calmodulina (opción 3 falsa, por lo que la marcamos).

Question 2

Con respecto a la ventilación y perfusión pulmonar y su relación en un paciente en bipedestación, señale la afirmación CORRECTA:

1. Las bases pulmonares están mejor ventiladas que perfundidas.
2. Los ápex pulmonares están mejor ventilados que las bases.
3. La relación ventilación/perfusión en las bases es mayor.
4. La relación ventilación/perfusión en los ápex es mayor.

Answer 2

RC 4.

Question 3

¿En cuál de las siguientes entidades sería MÁS frecuente encontrar rigidez “en tubo de plomo” en todos los miembros?

1. Esclerosis lateral amiotrófica.
2. Atrofia muscular espinal.
3. Parálisis supranuclear progresiva.
4. Infarto bitalámico secundario a oclusión de arteria de Percherón.

Answer 3

RC 3.
La rigidez en tubo de plomo es un signo clínico característico de las enfermedades extrapiramidales (Parkinson, PSP, etc.) que se producen por una afectación de los ganglios basales y la sustancia negra, y que provoca rigidez axial y de extremidades en flexión (respuesta 3 correcta). La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por una debilidad muscular progresiva con síntomas de primera y segunda motoneurona, dando clínica de parálisis espástica si predomina la primera motoneurona o parálisis fláccida si predomina la segunda. La atrofia muscular espinal es una enfermedad de motoneurona con afectación típica de segunda motoneurona, dando la parálisis fláccida. El infarto bitalámico puede provocar una variedad de síntomas, dependiendo del área afectada, pero sobre todo sensitivos y a veces de nivel de conciencia.

Question 4

La glucosa se metaboliza dentro de la célula beta para estimular la secreción de insulina. ¿Cuál de los siguientes elementos NO interviene en dicho proceso?

1. Glucoquinasa.
2. Transportador de glucosa (GLUT).
3. Canal de calcio.
4. Enzima limitante de la insulinosecreción.

Answer 4

RC 4.

Question 5

Niño de 15 meses que es traído por sus padres de urgencia al Centro de Salud ya que, durante la cena y tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades, y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito, tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias, y relleno capilar inferior a dos segundos. De entre las siguientes afirmaciones, señale la CORRECTA:

1. Lo prioritario es canalizar una vía venosa.
2. La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección.
3. Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.
4. Se debe administrar sin más dilación adrenalina por vía intramuscular.

Answer 5

RC 4.
No hay duda de que se trata de una reacción alérgica, probablemente producida por huevo. Es una reacción grave con afectación sistémica, una anafilaxia, definida por los síntomas orales (enrojecimiento facial perioral), síntomas cutáneos (lesiones habonosas en extremidades y tronco), respiratorios (tos, tiraje supraesternal, hipoventilación bilateral en ausencia de sibilancias, que orienta a gravedad), ótico-nasales (rinorrea acuosa abundante), y cardiovasculares (relleno capilar inferior a 2 segundos, lo que nos dice que aún no está en shock, aunque su situación es grave y evolucionará a ello sin ninguna medida terapéutica). Así pues, y recordando el tratamiento de las reacciones alérgicas, está claro que las tres primeras opciones de respuesta tendrán su lugar en algún momento del tratamiento de este cuadro, pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administración de adrenalina intramuscular para evitar el shock (respuesta 4 correcta). Después se debería asegurar vía aérea, administrar oxígeno, canalizar una vía venosa para administrar fluidos y considerar vasopresores, antihistamínicos, corticoides, betaagonistas, etc.

Question 6

¿Cuál de las siguientes determinaciones de laboratorio NO está indicada para la evaluación de una posible inmunodeficiencia primaria?

1. Cuantificación de inmunoglobulinas.
2. Cultivo mixto de linfocitos.
3. Estimulación de linfocitos con fitohemaglutinina.
4. Valoración de poblaciones linfocitarias.

Answer 6

RC 2.
Pregunta de dificultad moderada sobre las inmunodeficiencias. Es importante que sepas reconocer los distintos cuadros clínicos para dirigir las pruebas específicas en cada caso. Su estudio se puede dividir en tres niveles o fases:

1) Primera fase: hemograma completo, electroforesis de proteínas séricas y pruebas para determinar la etiología infecciosa.

2) Segunda fase: destinados a caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias. Ejemplos: dosificación de inmunoglobulinas séricas, subpoblaciones de linfocitos o, C3, C4 y CH50 séricos, pruebas de función fagocítica, proliferación linfocitaria.

3) Tercera fase: se realizan para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular, así como para poder definir acertadamente el consejo genético a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un trasplante de médula ósea.

El cultivo mixto de linfocitos no es útil para valorar inmunodeficiencias, sino para valorar la compatibilidad donante-receptor en el caso de algunos trasplantes (marcamos la opción de respuesta 2).

Question 7

¿Cuál fue el PRIMER fármaco dirigido contra uno de los “puntos de control” (checkpoint blockade) de la respuesta inmunitaria, aprobado con indicación frente al melanoma metastásico?

1. Ipilimumab frente a CTLA4.
2. Nivolumab frente a la interacción PD-1/PDL-1.
3. Atezolizumab frente a CTLA4.
4. Pembrolizumab frente a CTLA4.

Answer 7

RC 1.
La inmunoterapia antitumoral basada en el bloqueo con anticuerpos monoclonales de moléculas inhibidoras del LT, tuvo como primera molécula aprobada para su uso al Ipilimumab, dirigido frente a CTLA4 y con la indicación en melanoma metastásico avanzado (respuesta 1 correcta).

Question 8

Con respecto al RCT (receptor de la célula T), señale la afirmación CORRECTA:

1. Es una inmunoglobulina de membrana.
2. Aparece en la membrana de los linfocitos T y de las células NK.
3. Está compuesto por tres cadenas denominadas respectivamente alfa, beta y gamma.
4. Estructuralmente pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas.

Answer 8

RC 4.
El RCT es una proteína formada por 2 cadenas, alfa y beta, o gamma y delta. Aparece en la membrana de los linfocitos T, donde ejerce la función de receptor específico de antígeno. Estructuralmente pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas (respuesta 4 correcta).

Question 9

¿Cuál es la manifestación clínica MÁS frecuente de las enterocolitis (FPIES) por alimentos?

1. Diarrea.
2. Vómitos de repetición.
3. Palidez.
4. Letargia.

Answer 9

RC 2.
La enterocolitis Inducida por Proteínas Alimentarias (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) es un síndrome de hipersensibilidad gastrointestinal a alimentos no mediado por inmunoglobulina E, que en su forma aguda se manifiesta fundamentalmente por vómitos 1-4 horas tras ingesta del alimento sospechado (respuesta 2 correcta), sin síntomas cutáneos o respiratorios, asociando habitualmente palidez e hipotonía, que puede acompañarse o no de diarrea y producir un cuadro grave de deshidratación y letargia.

Question 10

En un ensayo clínico se comparan cifras de glucemia al final de un estudio con 3 brazos de aleatorización, cada uno de ellos utilizando un tipo diferente de insulina (detemir VS glargina VS NPH). Si queremos contrastar la hipótesis de la diferencia entre las medias de los tres grupos, asumiendo que la variable glucemia se distribuye de forma normal en todos ellos, utilizaremos:

1. Coeficiente de correlación de Pearson.
2. Prueba de la t de Student.
3. Análisis de la Varianza.
4. Test exacto de Fisher.

Answer 10

RC 3.
Pregunta que consiste en elegir una prueba de significación estadística que nos relacione una variable cuantitativa continua que se distribuye de forma normal (y, por lo tanto, elegiremos un test paramétrico), y otra cualitativa con más de dos categorías (detemir, glargina, NPH), por lo que el test de elección corresponde al test de ANOVA o análisis de la Varianza (respuesta 3 correcta).

Question 11

En una región de España se hace un estudio sobre la eficacia de los métodos anticonceptivos, para lo que se escogen 4 barrios con la misma renta per cápita de los 10 que conforman el área y se estudian a todas las mujeres en edad fértil. Teniendo en cuenta estos datos, ¿qué tipo de muestreo se ha hecho?

1. Estratificado.
2. Por conglomerados.
3. Aleatorio.
4. Secuencial.

Answer 11

RC 2.
El principal problema que podemos tener con esta pregunta es la opción de respuesta 1. Si no nos dieran el detalle de que los barrios en los que estamos realizando el muestreo tienen la misma renta per cápita, podríamos pensar que el estrato social de los barrios podría influir en el resultado final (eficacia de los métodos anticonceptivos). Sin ese detalle y para evitar errores en la interpretación de los resultados, sí que tendríamos que haber hecho un muestreo estratificado y, de esa manera, distribuir de forma homogénea la característica que pensamos que puede influir en el resultado. Sin embargo, el enunciado nos dice que el estudio se está realizando en barrios con la misma renta per cápita con lo que podemos “asumir” que los barrios son homogéneos entre sí (es decir, es un estudio por conglomerados) (respuesta 2 correcta). De este modo se reducen los costes, pues no es necesario tomar a la población entera para estudiar y se asume que las características de las participantes se distribuyen por igual en los diferentes barrios.

Question 12

Se ha realizado un estudio de validez diagnóstica para el diagnóstico de poliomielitis. Se dice que el 77% de los sujetos sanos, han dado negativo en el nuevo test. ¿A qué parámetro están haciendo referencia?

1. A la sensibilidad.
2. A la especificidad.
3. Al valor predictivo positivo.
4. Al valor predictivo negativo.

Answer 12

RC 2.

Question 13

Disponemos de un nuevo antiagregante que presenta un NNT = 95 para la prevención de trombosis del stent y un NNH = 8 para la aparición de una hemorragia grave. El clopidogrel, fármaco utilizado habitualmente, presenta un NNT = 100 y una NNH = 75. A este respecto, señale la afirmación CORRECTA:

1. El nuevo antiagregante es más potente y más seguro que clopidogrel.
2. El nuevo antiagregante es menos potente y menos seguro que clopidogrel.
3. Valorando riesgo-beneficio, parece que la administración del nuevo antiagregante no está indicada.
4. Valorando riesgo-beneficio, parece que la administración del nuevo antiagregante está indicada.

Answer 13

RC 3.
El NNT (Número de pacientes a tratar) se define como el número de pacientes a tratar con el nuevo fármaco para evitar un evento adverso (por ejemplo, trombosis stent). El NNH (Número de pacientes a dañar -hurt-) se define como el número de pacientes a tratar con el nuevo fármaco para que aparezca un evento adverso (por ejemplo, hemorragia grave). El fármaco más eficaz será el que tenga una NNT más baja (fármaco nuevo) y el más seguro el que tenga una NNH más alta (clopidogrel). Dado que las NNT son muy parecidas y la NNH es mucho más segura para clopidogrel, se podría concluir a favor del clopidogrel, dado que el mínimo aumento de la eficacia del nuevo fármaco no compensa el gran aumento de hemorragias (respuesta 3 correcta).

Question 14

Varón de 70 años, fumador desde los 15 años de dos paquetes al día, bebedor de una botella de vino al día desde hace 20 años y hasta hace poco agricultor de profesión. Hace unos seis meses le apareció una lesión en el labio inferior por la que su mujer “no paraba de darle la turra” y finalmente ha consultado a su médico de cabecera, y este nos lo ha derivado a la consulta de ORL. Javier refiere que la lesión no le pica ni le duele. En la exploración no detectamos adenopatías y solo observamos la lesión referida, que es una úlcera de bordes irregulares, mal definidos y adherida a planos profundos. Con respecto a la patología tumoral oral, es FALSO que:

1. La mayoría son epidermoides seguidos de adenocarcinomas y basocelulares.
2. La mayoría se encuentran en labio inferior seguido de lengua móvil (sobre todo bordes laterales) y suelo de la boca.
3. Entre los factores de riesgo se encuentran el tabaco, el alcohol, la radiación solar y el VPH (que hace que el pronóstico sea mejor, a diferencia del de cavum).
4. Entre las lesiones premalignas encontramos de más a menos frecuente: la eritroplasia, el liquen plano, y la leucoplasia.

Answer 14

RC 4.
Enunciado largo y prescindible. Recuerda leer primero la última frase ante preguntas de este tipo. La lesión premaligna más frecuente es la leucoplasia, y es menos frecuente que sea maligna (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). La eritroplasia es menos frecuente, pero tiene más riesgo de malignización en patología tumoral oral. No te confundas con la laringe, donde es más frecuente, pero maligniza menos.

Question 15

El colgajo de Karapandzic está INDICADO para la reconstrucción de:

1. Reconstrucción de nariz.
2. Reconstrucción de labio.
3. Reconstrucción de párpado.
4. Reconstrucción de oreja.

Answer 15

RC 2.
El colgajo de Karapandzic está diseñado para la reconstrucción de defectos labiales (respuesta 2 correcta).

Question 16

Paciente de 28 años que presenta pérdida visual en su ojo derecho de cuatro días de evolución. La AV es 0,1 por su OD y 1 por su OI. Presenta un DPAR claro en su OD. El polo anterior es normal. La PIO es 17 mmHg en su OD y 16 mmHg en su OI. El fondo de ojo del OD muestra una papila borrada, en tanto que el del OI es normal. Con respecto al proceso que padece este paciente, señale la afirmación CORRECTA:

1. Presenta papiledema en su ojo derecho.
2. Distintos procesos pueden producir esta exploración, pero es importante descartar una etiología desmielinizante
3. Si se hace un OCT de CFN presentará sectores rojos.
4. El tratamiento con corticoides es importante para asegurar un buen pronóstico visual.

Answer 16

RC 2.
Caso clínico sobre un paciente con pérdida visual y edema de papila unilateral. Una etiología probable en un paciente de esta edad es desmielinizante, razón por la que el paciente debe ser remitido al neurólogo (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta:

1.- De ningún modo puede tratarse de papiledema porque el papiledema es por definición bilateral.

3.- En la capa de fibras nerviosas presentará engrosamiento de las mismas y por ello la papila presentará casi seguro sectores blancos.

4.- Si la etiología es desmielinizante, y esto es lo más probable en este contexto, los corticoides aceleran la recuperación visual pero no cambian el pronóstico visual final.

Question 17

Varón de 68 años, diabético desde hace tan solo dos años, si bien presentaba obesidad desde siempre y nunca iba al médico por encontrarse bien. Acude a su consulta porque desde hace unos meses ha perdido mucha vista. En la exploración, la AV es 0,1 en ambos ojos, presenta una catarata nuclear incipiente (NO1) y se aprecian abundantes exudados duros en el fondo de ojo, así como un significativo engrosamiento retiniano en ambos ojos. Señale el tratamiento MÁS adecuado:

1. Triamcinolona intravítrea.
2. Terapia fotodinámica.
3. Aflibercept intravítreo.
4. Fotocoagulación con láser umbral.

Answer 17

RC 3.
Caso clínico sobre un paciente que presenta un edema macular diabético que deberá ser confirmado con OCT. Hoy en día se considera que el tratamiento más adecuado es la inyección de un fármaco antiVEGF intravítreo. La terapia fotodinámica puede tener indicación en algunas formas muy concretas de DMAE húmeda. El láser se utiliza poco porque puede dejar escotomas cerca de la fóvea que pueden ser muy invalidantes. Los corticoides tienen un riesgo asociado claro de hipertensión ocular, por lo que se utilizan como tratamiento de segunda línea. El Aflibercept es el único fármaco antiVEGF que nos ofrecen (respuesta 3 correcta).

Question 18

Paciente de 45 años que refiere molestias cervicales de meses de evolución y sensación de aumento de volumen cervical derecho. En la exploración de la cavidad oral no se aprecian lesiones y en la fibrolaringoscopia no se ve ninguna lesión a nivel de rinofaringe, base de lengua, hipofaringe o laringe. A la palpación cervical se identifica un conglomerado adenopático de 4-5 cm de diámetro, duro y adherido a planos profundos en áreas cervicales II y III derechas. ¿Qué actitud diagnóstica considera MÁS adecuada inicialmente?

1. Realización de ecografía cervical.
2. Realización de PAAF guiada por ecografía y TC cervical.
3. Realización de adenectomía diagnóstica.
4. Realización de triple endoscopia en quirófano con toma de biopsias.

Answer 18

RC 2.
Ante un conglomerado adenopático de meses de evolución y de consistencia dura es importante descartar un origen tumoral de la lesión, por lo que la opción más adecuada es la realización de una PAAF guiada por ecografía para el análisis anatomopatológico de la lesión y un TC cervical de extensión (respuesta 2 correcta). La ecografía se nos queda corta y la adenectomía es muy agresiva como actitud inicial. La triple endoscopia se realizaría en el caso de una metástasis cervical de carcinoma epidermoide de origen desconocido.

Question 19

El útero en T es una malformación uterina que tradicionalmente se ha relacionado con la exposición a dietilestilbestrol que, sin embargo, cada vez se diagnostica más en pacientes infértiles, en ocasiones en relación con adherencias intrauterinas. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación al útero en T es CIERTA?

1. Su prevalencia es baja en la población general y relativamente alta en la población infértil, alcanzando unas cifras cercanas al 20% de estas pacientes.
2. Su método diagnóstico de elección es la ecografía 2D.
3. Su tratamiento quirúrgico se conoce con el nombre de metroplastia.
4. Se puede llevar a cabo un tratamiento quirúrgico del mismo, sin que ello repercuta sustancialmente en las tasas posteriores de gestación.

Answer 19

RC 3.
Es una condición con una baja prevalencia, algo más alto en pacientes infértiles que en la población general, pero sin superar tasas de prevalencia de un 0,4-0,5%. Se suele diagnosticar correctamente con ecografía 3D, aunque la histerosalpingografía o la histeroscopia pueden ayudar. La resonancia probablemente sea la prueba Gold Standard pero es más costosa. Se puede operar por vía histeroscópica, llevando a cabo un procedimiento conocido como metroplastia, que consiste en ampliar la cavidad uterina mediante cortes en el miometrio. Esta cirugía consigue en muchos casos mejorar sustancialmente las tasas de gestación, con series estudiadas que hablan de hasta un 57% de gestaciones espontáneas tras la cirugía en pacientes previamente estériles (respuesta 3 correcta).

Question 20

Con respecto a la enfermedad de Paget mamaria, es INCORRECTO que:

1. En prácticamente la totalidad de los casos estos tumores presentan ausencia de la proteína de membrana HER-2.
2. En caso de tumor subyacente asociado, este puede localizarse en cualquier parte de la mama.
3. Es recomendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detectan tumor subyacente.
4. La radioterapia no está contraindicada en estos casos.

Answer 20

RC 1.
La enfermedad de Paget de la mama constituye una forma especial de neoplasia de mama que se caracteriza por la presencia de las células de Paget en la epidermis del complejo areola-pezón. Puede ir asociado o no a tumor subyacente. En el 95% de los casos en los que existe tumor palpable suele tratarse de un cáncer invasivo. El carcinoma subyacente puede localizarse en cualquier parte de la mama y ser multifocal o multicéntrico en un 32% a 41% de los pacientes. En cuanto a su diagnóstico, podemos decir que:
- En un 25% de los casos la sintomatología es ulceración, prurito, eccema y dolor. Suele ser lesión unilateral.
- Ante una lesión dermatológica que no cura con tratamiento local debe considerarse una sospecha clínica de enfermedad de Paget y realizarse tanto una biopsia superficial como profunda. El diagnóstico es la presencia de las células de Paget en la biopsia que inmunohistoquímicamente expresan la citoqueratina 7 (CK7) y en más del 80% de casos HER-2 (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos).
- Se debe realizar un estudio de imagen para descartar una neoplasia de mama subyacente. Está indicada la mamografía y ocasionalmente la ecografía. Es recomendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detectan tumor subyacente. Con respecto a su tratamiento, debes recordar que:
- El tratamiento de la Enfermedad de Paget será el de la enfermedad subyacente.
- En caso de no encontrarse enfermedad subyacente se puede realizar una exéresis en cuña del complejo areola-pezón. Posteriormente se debe administrar radioterapia para la consolidación del tratamiento local.
- Se recomienda la biopsia del ganglio centinela para evaluar la axila.

Question 21

Señale cuál de los siguientes NO supone un fármaco tocolítico en caso de amenaza de parto pretérmino:

1. Sulfato de magnesio intravenoso.
2. Nifedipino vía oral.
3. Indometacina vía rectal y vía oral.
4. Ritodrine intravenoso.

Answer 21

RC: 1.
Los tocolíticos no reducen el riesgo de parto pretérmino, pero retrasan el parto 48 horas con el objetivo de que los corticoides y el sulfato de magnesio puedan ser administrados, y las gestantes puedan ser derivadas a un centro terciario con disponibilidad de UCI (marcamos la opción de respuesta 1). Con respecto al tocolítico de elección, el Nifedipino y el Atosibán presentan un perfil de eficacia similar. Ninguno de los dos mejora los resultados perinatales y aunque el perfil de seguridad de Atosibán es mejor que Nifedipino, ya que se asocia a menor morbilidad materna, es un fármaco de administración endovenosa, a diferencia del Nifedipino que se administra de forma oral. La indometacina es el fármaco de elección en edades gestacionales precoces (< 24 semanas). Sin embargo, administrada más allá de las 32 semanas de gestación se asocia a un cierre prematuro del ductus arterioso. Recuerda que los betabloqueantes (Ritodrine) deberían ser evitados al existir alternativas igual de eficaces con mejor perfil de seguridad. La administración de sulfato de magnesio debería reservarse para aquellas gestantes en las que se sospeche un parto inminente en las siguientes 24 horas y como neuroprotector cuando se prevea un parto inminente antes de las 32 semanas de gestación. Será cada centro, de forma individualizada, el que valorará su administración entre las 32,0-34,0 semanas.

Question 22

Niña de 2 años, con antecedente de aniridia congénita, que presenta a la exploración una masa abdominal palpable, indolora, que no rebasa línea media. Además, encontramos hematuria y leve hipertensión arterial. Con respecto a esta patología, es FALSO que:

1. El órgano más afectado por las metástasis es el hígado.
2. Es un tumor que se ve más frecuentemente en niños con hemihipertrofia.
3. La biopsia por punción no se realiza porque romper la cápsula renal empeora el estadio.
4. La extirpación quirúrgica del tumor se realizará en todos los casos, aunque existan metástasis.

Answer 22

RC 1.
Caso clínico sobre un tumor de Wilms, el tumor renal más frecuente en la infancia y el segundo tumor abdominal más frecuente (después del neuroblastoma). Se asocia a ciertas malformaciones congénitas, como la aniridia y la hemihipertrofia. La punción-biopsia no se realiza porque, aunque no parece aumentar el riesgo de diseminación tumoral, la ruptura de la cápsula renal empeora el estadio. El órgano más frecuentemente afectado por las metástasis es el pulmón (imagen radiológica en suelta de globos), seguido del hígado (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). El tratamiento será siempre quirúrgico (permite diagnóstico histológico, estadiaje, reduce masa tumoral) acompañado de radio/quimioterapia según estadio.

Question 23

Niño de 2 meses con una malformación a nivel del pene. En la exploración se objetiva que el meato uretral desemboca en la parte superior del pene, sin encontrarse problemas en la micción. Con respecto a la patología de sospecha, es INCORRECTO que:

1. Puede presentar un complejo extrofia vesical-epispadias.
2. Esta patología puede encontrarse también en el sexo femenino.
3. El tratamiento quirúrgico debe ser precoz en los primeros 6 meses de vida.
4. Puede asociarse a reflujo vesicoureteral hasta en un 90% de los casos.

Answer 23

RC 3.
El epispadias es una anomalía en la que la uretra se abre sobre la pared dorsal del pene, superior a la posición central habitual. En niñas también existe epispadias, presentando un clítoris bífido, uretra redundante y un cuello vesical deforme. Puede aparecer asociado a la extrofia vesical o de manera aislada. La incontinencia urinaria suele ser la regla en las niñas y en cerca de un 70% de los varones, dependiendo del grado (los epispadias glandulares o peneanos medios suelen ser continentes). Resulta característica la separación del pubis en la placa de abdomen, así como la menor capacidad vesical y el RVU (este último presente en el 90% de los casos). El tratamiento quirúrgico nunca es neonatal, sino entre los 6 y 18 meses de vida (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). Fíjate en que, a pesar de ser una pregunta sobre un tema anómalo y poco preguntado, se podría acertar con técnica de examen: sabemos por el enunciado que estamos ante un epispadias (meato uretral en la parte superior del pene), por lo que la opción de respuesta 1 no parece descabellada. Todas las opciones de respuesta llevan asociado un “puede” que por poder podría ser, excepto la 3, que es taxativa diciendo una fecha determinada “en los primeros 6 meses de vida”. Podría ayudarnos la frase del enunciado que dice “sin problemas con la micción,” por lo que no parece que haya hacer una intervención precoz.

Question 24

Una paciente le comenta que nota una pérdida clara del tono muscular y a veces llega a caerse al suelo cuando se ve sometida a un estímulo emocional intenso, como cuando le cuentan un chiste o le dan un susto, manteniendo en todo momento el nivel de conciencia. ¿Cuál de los siguientes medicamentos podría aliviar dicho problema?

1. Diazepam.
2. Clomipramina.
3. Dihidroergocristina.
4. Dopamina.

Answer 24

RC 2.
Caso clínico sobre unos episodios de cataplejía, uno los componentes principales del síndrome narcoléptico. Sobre esta enfermedad debes saber lo imprescindible para reconocerla ante un caso clínico. El cuadro típico combina ataques de sueño irresistibles, de unos minutos de duración, con episodios de cataplejía o pérdida brusca de tono muscular activados por las emociones intensas. Además, pueden verse otros fenómenos derivados de la inserción del sueño REM en la vigilia, como la parálisis del sueño o las alucinaciones asociadas al inicio o final del sueño. El tratamiento de las alteraciones REM (la cataplejía es la más molesta) se suele hacer con antidepresivos. La narcolepsia suele diagnosticarse en jóvenes, con cierta agrupación familiar. Lógicamente, hay factores genéticos asociados (determinados haplotipos del HLA). El diagnóstico definitivo se establece mediante polisomnografía. El tratamiento se basa en mantenimiento de unos adecuados hábitos de sueño y el uso de estimulantes o modafinilo (agonista alfa-1) para la hipersomnia, y antidepresivos para la supresión REM (respuesta 2 correcta).

Question 25

Varón de 45 años que acude a su médico por sentirse extremadamente triste desde hace varios meses; refiere que nada le hace reaccionar y que con frecuencia se siente un estorbo, habiendo perdido la esperanza de mejorar; duerme mal, despertándose de madrugada, muy nervioso; ha perdido 10 kg de peso pues apenas come; reconoce que está bebiendo más alcohol de lo habitual; ha dejado de atender su negocio, lo que le acarrea un grave perjuicio económico y dice que le asalta la idea de suicidarse despeñándose con su coche en una zona de montaña. Con respecto al cuadro de este paciente, es INCORRECTO que:

1. La duración media de estos episodios se estima en 6 meses.
2. La mayoría de los pacientes sufrirán varios episodios a lo largo de su vida.
3. Su prevalencia en España es de las más elevadas del mundo.
4. El riesgo de suicidio es menor en las mujeres que en los hombres que sufren este mismo problema.

Answer 25

RC 3.
Caso clínico sobre un episodio depresivo mayor grave, con algunos síntomas melancólicos/endógenos; esta es una de las formas más graves de depresión, con un riesgo de suicidio elevado, sobre todo en los varones. Estos episodios, sin tratamiento, tienen una duración media de seis meses, con un 80% de riesgo de recurrencia, sufriendo los pacientes una media de cuatro episodios a lo largo de su vida. En España tenemos una de las tasas de depresión, medida por los DALY (años de vida vividos con discapacidad), media, muy por debajo de la que sufren los países de la Europa del Este o del norte de África (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 26

Varón de 45 años, sin antecedentes de interés conocidos, que es trasladado al Servicio de Urgencias de su hospital tras ser encontrado en la calle con bajo nivel de conciencia. A la exploración se encuentra estuporoso, emitiendo sonidos incompresibles, con apertura ocular al dolor, presentando pupilas midriáticas arreactivas bilateralmente y retirada de las extremidades al estímulo doloroso. Además, presenta abolición de reflejos de muñeca y se encuentra taquipneico sin realizar pausas de apnea. ¿Cuál sería la puntuación en la escala de coma de Glasgow y dónde se localizaría la lesión con MAYOR probabilidad?

1. Puntuación de 8: lesión mesencefálica.
2. Puntuación de 9: lesión protuberancial.
3. Puntuación de 8: lesión bulbar.
4. Puntuación de 10: lesión bulbar.

Answer 26

RC 1.
Play
Con respecto a la escala de Glasgow, nuestro paciente retira las extremidades al estímulo doloroso (4 puntos), tiene respuesta ocular al dolor (2 puntos) y emite sonidos incomprensibles (2 puntos), es decir, que tiene un 8 en la escala de Glasgow. Con respecto a la localización de la lesión, nuestro paciente presenta pupilas midriáticas arreactivas (respuesta 1 correcta).

Question 27

Mujer de 45 años, diagnosticada de Esclerosis Múltiple RR hace 10 años por un neurólogo colega suyo en otro centro. RM cerebral que demuestra diseminación en tiempo (DIT) y en espacio (DIS) para EM. Tratamiento con natalizumab desde hace 9.5 años estable sin brotes y EDSS 0.0. Antecedentes de tres abortos espontáneos. Presentó hace cinco años dolor e hinchazón en la pantorrilla izquierda durante un viaje en avión que le cedió en unos meses y al cual no le dio importancia. Acude a Urgencias de su centro porque presenta, de forma brusca clínica de cefalea y hemianopsia homónima derecha de 2 horas de evolución. TC Craneal, ECG y analítica sin alteraciones. ¿Qué opción de las siguientes le parece la MÁS adecuada?

1. La paciente tiene una RM cerebral que muestra DIT y DIS, por lo tanto es una EMRR. En la actualidad presenta un ictus isquémico por lo que pondría tratamiento con rt-PA.
2. Sospecha que la paciente no tiene una EM ya que existen datos en su historia para pensar en otra enfermedad. En la actualidad sospecharía que la paciente tiene un ictus y trataría con rt-PA. Posteriormente, solicitaría estudio de autoinmunidad para revalorar el diagnóstico de EM.
3. La paciente tiene una EM confirmada por RM cerebral. En la actualidad ha comenzado con clínica compatible con un brote de EM. Esperaría 24 horas (duración mínima del brote) y si persiste la clínica trataría con metilprednisolona 1 g/24 horas intravenoso durante 3 días.
4. La paciente tiene una EM de larga evolución en tratamiento con natalizumab. Lo primero a pensar es que está desarrollando una leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Answer 27

RC 2.
Los 3 pilares básicos para el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) son la diseminación en tiempo, la diseminación en espacio y el descartar otras enfermedades que la simulen. Solo una RM cerebral compatible con EM no es suficiente para su diagnóstico. En el caso de la paciente ha presentado clínica no típica de EM (varios abortos y clínica compatible con trombosis venosa - TVP - y arterial - ictus -), por lo que se debería de realizar una analítica con autoinmunidad y anticuerpos antifosfolípido para descartar otras enfermedades, en este caso un síndrome antifosfolípido (respuesta 2 correcta). La clínica de hemianopsia no es típica de un brote de EM. La leucoencefalopatía multifocal progresiva tiene un curso subagudo en semanas meses, no agudo.

Question 28

Paciente de 53 años y 75 kg de peso que es ingresado por una sepsis urinaria que precisa intubación orotraqueal y ventilación mecánica en la UCI. A los 10 días se le realiza traqueotomía percutánea, permaneciendo conectado a ventilación mecánica en modos controlados por presión. El paciente realiza un volumen tidal de 50 mL, mientras que previamente realizaba 6 mL/kg. ¿Es normal el volumen tidal que realiza este paciente?

1. Los volúmenes que realiza son los esperados en un paciente de 75 kg.
2. Realiza un volumen tidal bajo, probablemente por obstrucción de la cánula traqueal.
3. Presenta un volumen tidal bajo; lo podremos resolver subiendo los límites de presión hasta lograr al menos 450 mL.
4. El volumen tidal interviene en la oxigenación, por lo que habría que lograr cifras cercanas a 100 mL.

Answer 28

RC 2.
El volumen que debería estar realizando nuestro paciente en cada respiración debería rondar los 450 mL. La obstrucción de la cánula puede ser uno de los motivos por el que nuestro paciente ha pasado de realizar 450 mL (6 mL/kg) a 50 mL, ya que nos encontramos en un modo controlado por presión (respuesta 2 correcta).

Question 29

Con respecto a la neuropatía del nervio torácico largo, indique cuál de los siguientes ejercicios sería el menos aconsejable para un programa de recuperación funcional centrado en la estabilización escapular:

1. Flexiones escapulares.
2. Plancha abdominal isométrica.
3. Protracción escapular en decúbito supino.
4. Dominadas con agarre en supino.

Answer 29

RC 4.
Para realizar ejercicios centrados en la estabilización escapular es recomendable, debido a la predominancia de fibras lentas del serrato anterior, que se realicen aguantando unos segundos tanto en la fase excéntrica como en la concéntrica, y manteniendo de forma isométrica la posición tras la fase concéntrica. Las dominadas con agarre en supino (chin ups) están centradas en la musculatura dorsal y bicipital (marcamos la opción de respuesta 4).

Question 30

En las fracturas luxaciones de Lisfranc se producen una serie de lesiones que provocan una inestabilidad franca del medio-pie, que puede culminar si no se trata, en una deformidad y dolores crónicos, de ahí la importancia de un alto índice de sospecha y diagnóstico precoz. En estas lesiones, ¿dónde vamos a encontrar una avulsión ósea característica?

1. Cuboides.
   2, Navicular.
2. Base del segundo metatarsiano.
3. Cuña lateral.

Answer 30

RC 3.
La lesión básica de la fractura luxación de Lisfranc, consiste en la avulsión o arrancamiento del ligamento de Lisfranc, cuya inserción va desde la primera cuña (cuña medial) hasta la base del segundo metatarsiano (respuesta 3 correcta). Debes recordar que la base del segundo metatarsiano es al pie, lo que la piedra clave, la piedra apical, a un arco romano. ¡Si la quitamos se desmorona!

Question 31

Mujer de 52 años que acude a consulta por sensación parestésica a nivel de su mano dominante (la derecha). Dice que trabaja en asistencia a población geriátrica. Describe parestesias en los tres primeros dedos de dicha mano, en la región volar. Usted aprecia una atrofia de la eminencia tenar, así como maniobras de Tinel, Phalen y Durkan positivas. ¿Qué test diagnóstico emplearía para confirmar su sospecha clínica?

1. Ecografía dinámica.
2. Electromiografía.
3. No requiere ningún test diagnóstico, pues es un diagnóstico clínico.
4. Gammagrafía.

Answer 31

RC 2.
Aunque la clínica es muy sugestiva de un cuadro de síndrome de túnel carpiano, es necesario para confirmar el diagnóstico un estudio neurofisiológico que, además, cuantifique el grado de compresión. Se suelen emplear los estudios de velocidad de conducción nerviosa (NCV) y la electromiografía (EMG) (respuesta 2 correcta).

Question 32

¿Cuál de las siguientes estructuras forman los límites de la tabaquera anatómica en la muñeca?

1. Extensor largo del pulgar y abductor largo del pulgar.
2. Abductor corto del pulgar y abductor largo del pulgar.
3. Extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
4. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

Answer 32

RC 3.
En el primer compartimento dorsal, el extensor corto del pulgar es cubital al abductor largo del pulgar y, por tanto, forma el límite inferior y radial más inmediato de la tabaquera. La tabaquera anatómica de la muñeca está limitada por el extensor corto del pulgar en su borde radial y el extensor largo del pulgar en su borde cubital (respuesta 3 correcta). La mitad distal del escafoides y el tubérculo del trapecio forman el suelo. La arteria radial y las ramas del nervio radial superficial pasan justo a través de este área, debiendo ser por tanto especialmente cuidadosos en los abordajes a este nivel. Ramos del nervio cutáneo lateral antebraquial, rama del nervio musculocutáneo, pueden también atravesar este área en ocasiones.

Question 33

Niño de 7 años con deformidad en codo derecho tras caída en los columpios. A su llegada usted realiza una exploración neurovascular detallada y encuentra una debilidad en primero y segundo dedo y una ausencia de pulso radial. En la radiografía encuentra una fractura supracondílea de húmero Gartland III. De entre los siguientes, ¿cuál sería el manejo MÁS adecuado?

1. Se trata de una fractura con lesión neurovascular, por lo que sería recomendable realizar una reducción abierta para explorar arteria y nervio y fijación de la fractura.
2. Se trata de una fractura con lesión neurovascular transitoria que es lo más frecuentes en niños, por lo que lo más adecuado sería reducción cerrada en Urgencias, colocación de yeso braquioantebraquial y reevaluación neurovascular en unas horas.
3. Se trata de una fractura con lesión neurovascular, por lo que sería recomendable reducción en el quirófano y en caso de recuperar pulso, fijación percutánea con agujas de Kirschner.
4. Se trata de una fractura con lesión neurovascular, por lo que tendríamos que avisar a un cirujano vascular para que realizara un bypass en la arteria humeral antes o después de la fijación definitiva de la fractura.

Answer 33

RC 3.
Ante una fractura supracondílea con compromiso vascular, lo primero es una reducción urgente en quirófano, en estos casos lo normal es que recupere el pulso y sea suficiente con la fijación con agujas de Kirschner (respuesta 3 correcta), sin embargo, en caso de que con la reducción no se consiga recuperar el pulso, debemos proceder a la exploración abierta de la arteria humeral, que habitualmente se encuentra incarcerada dentro de la fractura.

Question 34

¿En qué consiste un shock espinal?

1. Es una grave situación clínica con hipotensión y bradicardia debida a una alteración del sistema nervioso agudo que provoca vasodilatación venosa periférica.
2. Es una situación transitoria de entre 24 y 48 horas con ausencia de funciones medulares, incluidos el reflejo bulbocavernoso, que ocurre ante una lesión medular.
3. Consiste en dolor en ambas piernas con trastornos sensitivos en la región perianal y, en los casos más extremos, pérdida del control de los esfínteres.
4. Es un proceso inflamatorio postraumático en las apófisis espinosas de la columna, habitualmente dorsal, sin gran relevancia clínica ni pronóstica.

Answer 34

RC 2.
La opción de respuesta 1 nos está comentando una situación conocida como shock neurogénico, mientras que la 3 parece que habla de una cauda equina. Ambos son síndromes graves. Sin embargo, la opción de respuesta 2, es una situación transitoria en la que desaparecen las funciones medulares, incluyendo los reflejos profundos, y donde no se puede valorar la extensión de la lesión neurológica hasta que termine esta fase de reseteo de la médula (respuesta 2 correcta).

Question 35

Varón de 23 años que sufre una caída mientras conducía una moto de elevada cilindrada. Refiere que cayó sobre el muñón del hombro derecho, presentando dolor en dicha localización. En la radiografía anteroposterior se observa un desplazamiento vertical mínimo de la articulación acromioclavicular. A este respecto, es FALSO que:

1. El tratamiento será conservador.
2. Se produce esta lesión habitualmente en gente joven.
3. La clavícula puede elevarse ligeramente sobre el acromion.
4. Los ligamentos acromioclaviculares están íntegros.

Answer 35

RC 4.
El traumatismo directo sobre el hombro puede provocar lesiones en la articulación acromioclavicular. Cuando observamos un desplazamiento vertical de la clavícula sobre el acromion, y una pérdida de la congruencia acromioclavicular en la radiología simple, debemos sospechar una rotura de los ligamentos acromioclaviculares que permiten la luxación acromioclavicular (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). Clínicamente se manifiesta por el signo de la tecla cuando además se rompen los coracoclaviculares (grado III) y es una lesión típica de adultos jóvenes que sufren accidentes de tráfico o deportivos.

Question 36

Con respecto al tratamiento de la osteoporosis, es INCORRECTO que:

1. Denosumab está contraindicado en la insuficiencia renal.
2. Los bifosfonatos se asocian con fracturas atípicas de fémur.
3. El uso de teriparatida está limitada a 2 años.
4. El zoledronato se asocia a síndrome pseudogripal.

Answer 36

RC 1.
Los bifosfonatos se pueden administrar por vía oral (alendronato y risedronato) e intravenosa (zoledronato). Son de primera elección por vía oral y pauta semanal. Están contraindicados en insuficiencia renal grave (aclaramiento renal < 35 mL/minuto). Si existen trastornos digestivos, mala adherencia o alto riesgo de fractura se puede usar zoledronato. Los efectos secundarios más frecuentes de la administración oral son los efectos secundarios gastrointestinales. El tratamiento a largo plazo se asocia con fracturas atípicas de fémur. Un efecto secundario raro, pero muy característico, es la osteonecrosis de mandíbula. El zoledronato se asocia a síndrome pseudogripal. El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL; se administra por vía subcutánea de forma bianual; no produce efectos gastrointestinales, y sí se puede administrar en caso de insuficiencia renal (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). No se deben mantener bifosfonatos ni denosumab durante más de 5 años, y, si existe aún alto riesgo de fractura, se deben considerar los agentes anabólicos óseos. La teriparatida es un agente anabólico fragmento de aminoácidos 1-34 de la PTH humana recombinante. Se administra de forma diaria por vía subcutánea durante un máximo de 2 años. El ranelato de estroncio tiene efecto combinado (antirresortivo y osteoformador); se administra de forma diaria por vía oral, y su indicación es alto riesgo de fractura en pacientes con imposibilidad para otros fármacos ya que parece que aumenta el riesgo cardiovascular.

Question 37

Paciente de 23 años que, después de un viaje con sus amigos, consulta por dolor y tumefacción en rodilla izquierda desde hace 36 horas. De forma asociada presenta en la última semana fiebre de hasta 39 ºC y escalofríos. El paciente ha presentado pápulas en tronco. La exploración muestra intensa tumefacción y limitación de la movilidad de la rodilla afecta. Se le realiza en primer término una artrocentesis que muestra un aumento de la celularidad y un predominio de PMN, sin objetivar microorganismos en el GRAM. Dada la situación de este paciente, señale la afirmación CORRECTA:

1. La artritis gonocócica es mayoritariamente en varones.
2. Impresiona de un cuadro de artritis de origen vírico.
3. No es un cuadro de artritis séptica puesto que no se objetivan microorganismos en el GRAM.
4. El tratamiento de entrada debería basarse en una cefalosporina de tercera generación por vía i.v.

Answer 37

RC 4.
Caso clínico claro sobre una artritis infecciosa en posible relación con gonococo como primera posibilidad, de ahí que debamos utilizar la cefalosporina como tratamiento de entrada (respuesta 3 correcta). Debes saber reconocer este tipo de preguntas en el MIR, puesto que es un tema bastante preguntado.

Question 38

Varón de 72 años, hipertenso, dislipémico, diabético y fumador, con EPOC manejado con broncodilatadores y cardiopatía isquémica crónica, tipo angina de esfuerzo. Ante el hallazgo de un nódulo pulmonar solitario en una radiografía de tórax se le ha solicitado un TAC torácico en el que se objetiva dilatación aneurismática que afecta al cayado aórtico y a la aorta torácica descendente, con un diámetro máximo de 50 mm. ¿Cuál es el manejo ÓPTIMO?

1. Reconstrucción quirúrgica con injerto de Goretex.
2. Endoprótesis aórtica percutánea.
3. Manejo conservador.
4. Cirugía de Bentall.

Answer 38

RC 3.
Los aneurismas de cayado o aorta torácica descendente se tratan quirúrgicamente en caso de producir síntomas (en cuyo caso está indicada la cirugía urgente) o en caso de presentar un diámetro > 6 cm (aorta torácica descendente) o 5,5 cm (aorta torácica descendente), aunque puede valorarse la cirugía en casos con crecimiento rápido entre revisiones (> 0,5-1 cm/año). En este caso el manejo óptimo consistiría en un manejo conservador (respuesta 3 correcta).

Question 39

Paciente de 75 años que acude a consulta para seguimiento habitual. Refiere disnea a moderados esfuerzos desde hace 15 días. Como antecedentes, hace 6 años presentó un infarto agudo al miocardio para el que recibió tratamiento mediante angioplastia. Al examen físico presenta ingurgitación yugular, pronunciado edema de miembros inferiores y un ecocardiograma transtorácico muestra una FE de 28%. Actualmente está medicado con Lisinopril, Ácido Acetilsalicílico, Bisoprolol y Espironolactona con buena tolerancia a la medicación. ¿Cuál sería su conducta a seguir?

1. Añadir digoxina al tratamiento.
2. Retirar el Lisinopril y agregar Sacubitril-Valsartán.
3. Cambiar el Bisoprolol por Carvedilol ya que ha demostrado aumentar la supervivencia frente al Bisoprolol.
4. Colocar marcapasos DDD-R por el elevado riesgo de fibrilación ventricular.

Answer 39

RC 2.
El tratamiento de un paciente con Insuficiencia Cardíaca, como el que se presenta en el caso clínico, debe de ser bien conocido por todo opositor al MIR. El paciente presenta IC y persiste sintomático a pesar de estar recibiendo un beta bloqueador, IECA y antagonista de la aldosterona, con buena tolerancia al IECA, por lo que el IECA debe de ser sustituido por Sacubitril-Valsartán (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta:

1.- Antes de añadir la digoxina debemos intentar fármacos que hayan demostrado aumentar la supervivencia, tal como el Sacubitril-Valsartán.

3.- Es falsa por presentar tal beneficio mencionado.

4.- Un paciente con IC que persiste sintomático a pesar del tratamiento médico adecuado y con una FE < 35% es candidato a la colocación de un DAI, pero no un marcapasos definitivo DDD-R.

Question 40

Varón de 46 años que presenta disnea progresiva de esfuerzo. En la exploración física destaca un soplo sistólico irradiado a la axila izquierda. La tensión arterial es normal, así como el electrocardiograma. La radiografía de tórax muestra discretos signos de crecimiento auricular izquierdo. En el ecocardiograma aparece una regurgitación sistólica del ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda con buena apertura mitral durante la diástole. En este paciente es CIERTO que:

1. Existe menos riesgo de tromboembolismos que en la estenosis mitral.
2. Probablemente la causa de su enfermedad es una endocarditis antigua.
3. Existe más riesgo de fibrilación auricular que en la estenosis mitral.
4. Está indicada la valvuloplastia, pues la valvulopatía es sintomática.

Answer 40

RC 1.
Caso clínico que representa a un paciente con insuficiencia mitral. El riesgo de embolias periféricas es bastante menor que en la estenosis mitral, ya que en la insuficiencia existe un volumen regurgitante que recircula entre el ventrículo y la aurícula izquierda, por lo que el estasis venoso es menor que en la estenosis (respuesta 1 correcta).

Question 41

¿Cuál de las siguientes sería una consecuencia del aumento de la presión que sucede en la aurícula izquierda en pacientes con estenosis mitral?

1. Existiría un aumento predominante de la onda v de presión, ya que el llenado tendría lugar con más precarga de la normal.
2. La presión ventricular tardaría más en superar a la presión auricular y necesitaría más presión para ello, con lo que el sonido del cierre mitral sería más fuerte de lo normal, siempre que la válvula fuera flexible.
3. La onda a estaría muy aumentada en general, aunque esa subida sería algo menor si el paciente tuviera también fibrilación auricular.
4. Esa presión no repercutiría sobre el ventrículo derecho, pues las resistencias vasculares pulmonares aumentarían desde el inicio e impedirían el edema pulmonar.

Answer 41

RC 2.
Caso clínico cuya opción de respuesta correcta es la 2, pues habla del primer ruido fuerte el cual, además, implica que la válvula aún está flexible (respuesta 2 correcta). La onda V está aumentada en la insuficiencia mitral, que es la situación en que la precarga auricular aumenta al realizarse por dos vías. Si el paciente tiene FA desaparece la onda a y las RVP se elevan en fases avanzadas de la evolución de la estenosis mitral.

Question 42

Mujer de 55 años, con astenia y prurito, que acude a consulta. Su Médico de Atención Primaria solicita un análisis de sangre en el que llama la atención una fosfatasa alcalina (FA) de 220 U/L (normal < 45 U/L) con resto del perfil hepático normal. A este respecto, es FALSO que:

1. La ecografía abdominal es la primera prueba a solicitar en un paciente con colestasis
2. Los anticuerpos antimitocondriales son altamente específicos para el diagnóstico de colangitis biliar primaria
3. Es posible hacer el diagnóstico de esta entidad sin necesidad de biopsia hepática
4. El tratamiento de elección son los esteroides

Answer 42

RC 4.
La colangitis biliar primaria es una enfermedad colestásica producida por la destrucción de la vía biliar de pequeño calibre. En fases iniciales se ve aumento de FA, muchas veces de manera aislada y conforme avanza la enfermedad aparece aumento de la bilirrubina y datos clínicos de colestasis (ictericia, prurito, etc.). En un contexto clínico adecuado el hallazgo de AMA permite hacer el diagnóstico sin necesidad de biopsia. El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico (UDCA) (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

Question 43

Mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor progresivo en hipocondrio derecho desde hace 24 horas, náuseas y vómitos. A su llegada está afebril y con tensión arterial 140/60 mmHg. En la analítica: leucocitos 5.000/mm³, hemoglobina 12,3 g/dL, proteína C reactiva 2 mg/dL, Glucosa 115 mg/dL, Urea 45 mg/dL, creatinina 0,72 mg/dL, bilirrubina total 3 mg/dL, GPT 60 U/L, FA 400 U/L, GGT 200 U/L, LDH 110 U/L, Lipasa 16 U/L. ¿Cuál sería la MEJOR prueba para realizar el diagnóstico?

1. Ecografía abdominal.
2. CPRE, puesto que se trata de una coledocolitiasis y es la única prueba que además de diagnóstica, es terapéutica.
3. Ecoendoscopia.
4. Ninguna, iniciaría directamente tratamiento antibiótico.

Answer 43

RC 3.
Caso clínico sobre una paciente con sospecha de patología biliar (dolor abdominal en hipocondrio derecho e ictericia), probablemente una coledocolitiasis. En toda la patología biliar la primera prueba a realizar es la ecografía, aunque las mejores pruebas para el diagnóstico serían la ecoendoscopia (respuesta 3 correcta) y la colangioRMN.

Question 44

Varón de 56 años, bebedor y fumador, que acude a Urgencias por ictericia de una semana de evolución. Refiere pérdida de 5 kg de peso en los últimos tres meses. La exploración física fue anodina. La radiografía simple de abdomen mostraba un patrón gaseoso inespecífico. La analítica realizada fue la siguiente: Hb 14,2 g/dL, leucocitos 7.300/mm³, plaquetas 199.000/mm³, glucosa 170 mg/dL, urea 55 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, albúmina 5,0 g/dL, GOT 97 U/L, GPT 140 U/L, GGT 665 U/L, bilirrubina total 4,7 mg/dL, fosfatasa alcalina 380 U/L, LDH 300 U/L, amilasa 18 U/mL, sodio 140, potasio 4. La ecografía abdominal fue normal. Una colangioRMN demostró dilatación moderada de vía biliar, intra y extrahepática, con Wirsung también dilatado con estenosis única en cabeza. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable de este paciente?

1. Pancreatitis aguda.
2. Pancreatitis crónica cefálica.
3. Coledocolitiasis.
4. Carcinoma de páncreas.

Answer 44

RC 4.
Pregunta sobre un paciente con ictericia súbita con antecedentes de consumo etílico y fumador. Los datos analíticos demuestran colestasis y la prueba de imagen de la colangioRMN demuestra una única estenosis de cabeza de páncreas; esto, junto a la pérdida de peso, sugiere en primer lugar cáncer de páncreas (respuesta 4 correcta). El diagnóstico diferencial debe hacerse con la pancreatitis crónica, pero suelen tener varias estenosis-Wirsung arrosariado, y se debe plantear tras descartar la posibilidad neoplásica.

Question 45

El CO2 es el gas ideal para la realización de un neumoperitoneo en una laparoscopia, ya que para que un gas sea utilizado en laparoscopia debe ser:

1. Inerte, comburente y muy soluble.
2. Medianamente soluble, irritante e incomburente.
3. Insoluble, comburente e incoloro.
4. Soluble, incoloro e incomburente.

Answer 45

RC 4.
Se han empleado para el neumoperitoneo diferentes tipos de gases, desde aire, nitrógeno, argón, helio, CO2, y óxido nitroso. Cada uno de ellos reviste características distintas, pero en términos generales solo los gases solubles (CO2 y N2O) tienen aplicaciones en la práctica de la laparoscopia. A diferencia del N2O, el CO2 es incombustible, evitando el riesgo de chispazos al usar el electrobisturí (respuesta 4 correcta).

Question 46

Niño de 5 años con edemas de reciente aparición al que se le realiza estudio en la consulta del médico de Atención Primaria con proteinuria +++ en la tira reactiva sin hematuria, en el cociente Alb/Cr destaca resultado de 3.900 mg/g. En analítica de sangre Cr 0,6 mg/dL, Urea 22 mg/dL, FG por CKD-EPI 112 mL/minuto. El estudio inmunológico completo es normal con cifras de complemento en rango. ¿Qué será lo MÁS indicado en este caso?

1. Realizar biopsia renal.
2. Iniciar corticoides.
3. Iniciar tratamiento con ARA 2.
4. Iniciar diurético de asa.

Answer 46

RC 2.
Ante una proteinuria en rango nefrótico en un niño debemos sospechar una nefropatía de cambios mínimos y debemos iniciar tratamiento con corticoides (respuesta 2 correcta).

Question 47

¿Con cuál de los siguientes agentes exógenos se ha identificado la aparición del síndrome de Goodpasture?

1. Hidrocarburos.
2. Mercurio.
3. Etilenglicol.
4. Metales pesados.

Answer 47

RC 1.
La enfermedad de Goodpasture obedece a la aparición de anticuerpos antimembrana basal glomerular (dirigidos contra la cadena alfa-3 del colágeno IV), y se engloba dentro de los síndromes renopulmonares, puesto que cursa con hemorragia alveolar, FRA y hematuria. Histológicamente cursa en el brote con depósito lineal de IgG, daño glomerular grave y formación de semilunas (GN rápidamente progresiva tipo I). Sobre esta enfermedad, debemos saber que la mayoría de las veces es idiopática, aunque se ha relacionado con algunas infecciones virales, inhalación de hidrocarburos (respuesta 1 correcta), tabaco y, muy excepcionalmente, con la cocaína.

Question 48

Paciente de 31 años que acude a Urgencias porque siente MEG y dolor difuso en ambas fosas renales. Refiere que, tras un partido de fútbol hace tres días, ha estado tomando pastillas cuyo nombre no recuerda porque le dolían las rodillas. Comenta que ha estado orinando más de lo habitual. En la analítica destaca: Cr 3,1 mg/dL, urea 120 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 4,9 mEq/L. Leucocitos 10.000 (N 70%, L 20%, E 7%). En la orina presenta Na 80 y en el sedimento leucocitos 30-40/campo, sin bacteriuria. ¿Cuál sería la PRIMERA sospecha?

1. NTA.
2. FRA prerrenal.
3. Afección glomerular.
4. Nefritis inmunoalérgica aguda.

Answer 48

RC 4.
Caso clínico sobre un paciente sin antecedentes que, tras jugar un partido de fútbol, ha podido tomar un AINE para los dolores musculares o articulares. Destaca un deterioro de función renal que no parece prerrenal (sodio en orina alto). Además, presenta eosinofilia y en el sedimentos leucocitos (recuerda que en el sedimento en fresco no se puede determinar qué tipo de células son). La combinación de NUEVO FÁRMACO + eosinofilia + dolor lumbar + deterioro de función renal = nefritis inmunoalérgica aguda (NIIA) (respuesta 4 correcta). Otros datos a favor serían fiebre, rash cutáneo, artralgias, etc.

Question 49

Con respecto a los tumores de testículo, es FALSO que:

1. El 90-95% corresponden a tumores de células germinales.
2. Son bilaterales en un 15% de los casos.
3. El pico de incidencia para los tumores no seminomatosos es la tercera década de la vida; para los seminomatosos es la cuarta década.
4. Hasta un 90% de los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos presentan elevación al diagnóstico de alfafetoproteína y/o beta-HCG.

Answer 49

RC 2.
Los tumores testiculares más frecuentes son los de células germinales (95%), pero solo en un 1-2% de los casos se presentan bilateralmente (opción 2 falsa, por lo que la marcamos), afectando a ambos testes. Los seminomas son más frecuentes en la cuarta década de la vida y los no seminomas en la tercera. Respecto a la elevación de los marcadores en el diagnóstico, sirven para orientar al diagnóstico y son fundamentales para determinar el pronóstico. En cualquier caso, el diagnóstico definitivo del tipo tumoral se obtendrá al analizar la pieza de la orquiectomía. Los seminomas no suelen elevar ningún marcador, aunque en un 30% de los casos pueden elevar la beta-HCG; sin embargo, los coriocarcinomas sí elevan la beta-HCG en la práctica totalidad de los casos. Respecto a la alfafetoproteína, puede estar elevada en tumores del saco vitelino/seno endodérmico y en carcinomas embrionarios (NUNCA en seminomas).

Question 50

Varón de 76 años, diabético y portador de un Stent coronario por IAM inferoposterolateral hace un mes. En tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, nitratos, AAS y clopidogrel, además utiliza zolpidem por insomnio de conciliación que no ha resuelto con medidas no farmacológicas. Acude a su consulta refiriendo impotencia sexual, que le afecta en su vida diaria. De las siguientes medidas que le ayudarían en su problema, ¿cuál estaría CONTRAINDICADA?

1. Sildenafilo.
2. Apomorfina.
3. Inyecciones intracavernosas de prostaglandinas.
4. Todas ellas estarían contraindicadas.

Answer 50

RC 4.
Está contraindicado usar este tipo de medidas en pacientes con IAM reciente hasta 6 meses después del mismo (respuesta 4 correcta). Una vez pasado este tiempo, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (Sildenafilo), tampoco serían una opción recomendable para este paciente debido a su tratamiento con nitratos.

Question 51

Varón de 64 años, con antecedentes personales de cáncer de próstata, en tratamiento con radioterapia y hormonoterapia desde hace cuatro años, que acude a la consulta por un cuadro de ciatalgia bilateral. Al realizar un estudio radiológico de la columna lumbar apreciamos la existencia de lesiones en los cuerpos vertebrales de L1 a L4, con características blásticas muy similares a las de la enfermedad de Paget, sin pérdida de altura de los cuerpos vertebrales, compatibles con metástasis óseas. Se le realiza analítica que confirma niveles elevados de PSA. Por último, se le realiza una gammagrafía que presenta captación a nivel de vértebras lumbares, a nivel de costillas y en ambas palas ilíacas. Desde un punto de vista fisiopatológico, este cuadro doloroso se clasificaría como dolor:

1. Dolor óseo.
2. Dolor neuropático.
3. Dolor visceral.
4. Dolor somático.

Answer 51

RC 2.
Es conveniente que conozcas los tipos de dolor, puesto que habría que elegir el mejor tratamiento en función de sus mecanismos fisiopatológicos. Esto es especialmente importante en el manejo del paciente terminal, sobre el que cada vez se insiste más en el MIR. Veamos algunas características del dolor nociceptivo y del dolor neuropático:

• El dolor nociceptivo se puede subdividir en:

1) Somático: se produce por estímulo de nociceptores a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Se caracteriza por ser constante, intenso y bien localizado, como el producido por las metástasis óseas.

2) Visceral: por daño de órganos abdominales inervados por el simpático. Es un dolor sordo, profundo, mal localizado, irradiado a zonas cutáneas y puede acompañarse de síntomas vegetativos, como el producido por una crisis suboclusiva.

• El dolor neuropático se produce por desaferenciación o afectación directa del nervio, como lo que se describe en este caso clínico (respuesta 2 correcta).

Question 52

Varón de 87 años que es diagnosticado de cáncer microcítico de pulmón con pronóstico desfavorable. Entre sus antecedentes se encuentran hipertensión arterial, diabetes, pérdida de peso y EPOC. En el último ingreso presenta insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal con una fracción de eyección muy reducida. ¿Cuál de los siguientes NO constituye un principio en los cuidados paliativos?

1. Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible.
2. Acordar con el paciente en la medida de lo posible las diferentes opciones terapéuticas.
3. Utilizar siempre una vía subcutánea para administrar la medicación.
4. Buscar opiniones de expertos si los resultados iniciales no son los esperados.

Answer 52

RC 3.
Pregunta con enunciado largo, aunque no necesario para contestarla. El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al paciente ni a su familia. Para ello se utilizarán los siguientes principios:

• Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible.
• Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de iniciar un tratamiento.
• Explicar al paciente lo que está ocurriendo” y, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible.
• Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opciones terapéuticas.
• Proporcionar información amplia a los familiares, dado que se trata de agentes fundamentales de cuidados básicos.
• Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los esperados.
• Supervisar muy estrechamente los tratamientos.
• Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal, el médico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su pronóstico, a partir de las estadísticas y de las experiencias del facultativo, ya que en medicina no hay nada exacto.

Aunque la opción de respuesta 3 puede parecer en un principio correcta porque la vía subcutánea es muy utilizada para el tratamiento del paciente terminal, el SIEMPRE debe hacernos dudar (la técnica de examen nos ayuda a contestar muchas preguntas, de ahí la importancia de hacer los simulacros), pues la vía subcutánea no es de elección siempre que podamos utilizar la vía oral (opción 3 falsa, por lo que la marcamos).

Question 53

Tras recibir el informe de mamografía realizado a una mujer de 59 años portadora de prótesis mamaria retropectoral desde hace 15 años y asintomática con el resultado de microcalcificaciones sospechosas de malignidad, señale qué técnica de las siguientes es la MÁS adecuada para confirmar el diagnóstico:

1. Punch.
2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
3. Biopsia asistida por vacío (BAV).
4. Resonancia magnética de mama.

Answer 53

RC 3.
Indicaciones de biopsia con aguja gruesa (BAG):

• Nódulo sospechoso de malignidad con categoría superior a BIRADS IV (puede estar indicado en BI- RADS III si se asocian otros factores, antecedentes familiares, ansiedad de la paciente, etc.).
• Distorsión parenquimatosa o asimetrías nuevas o en crecimiento o con hallazgos asociados.
• Calcificaciones sospechosas (si no se puede realizar una BAV).
• Adenopatías sospechosas.

Indicaciones de BAV:

• Calcificaciones sospechosas.
• Distorsión arquitectural; en este caso la BAV está preferentemente indicada por obtener más material y disminuir la infraestadificación de la enfermedad (respuesta 3 correcta).

Indicaciones de punción-aspiración con aguja fina (PAAF):

• Adenopatías axilares sospechosas de malignidad.

Question 54

Chico de 14 años que presenta un episodio de orinas oscuras y rápido desarrollo de síntomas de astenia, palidez e ictericia. Un análisis inmediato muestra Hb de 5 g/dL, reticulocitos, leucocitos y plaquetas normales, prueba de Coombs directa negativa y presencia de cuerpos de Heinz. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable?

1. Déficit de G-6-PD.
2. Déficit de PK.
3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Anemia hemolítica por crioglobulinas.

Answer 54

RC 1.
Las anemias hemolíticas constituyen un tema muy importante de cara al MIR. Debes saber reconocer los distintos tipos de anemia en forma de caso clínico. Este es un caso de déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, la causa más frecuente de anemia hemolítica enzimopática (respuesta 1 correcta). Se hereda ligada al cromosoma X. La clínica es muy variable, desde casos asintomáticos hasta procesos hemolíticos muy severos. En situaciones especiales de estrés se puede producir un incremento de la hemólisis, dando lugar a una crisis hemolítica, que es lo que presenta este paciente. Generalmente son secundarias a infecciones, siendo característico tras la ingesta de habas (favismo). En el frotis, es típica la presencia de Cuerpos de Heinz. En el diagnóstico debe realizarse una cuantificación enzimática en el hematíe, objetivándose la ausencia de la enzima. En el tratamiento es importante evitar las crisis y administrar ácido folínico. La esplenectomía no es curativa.

Question 55

Paciente diagnosticada de leucemia aguda promielocítica que acude a Urgencias por hemorragias generalizadas. Se le realiza una analítica con el siguiente hemograma: leucocitos 3.500/mcL, hemoglobina 9,5 g/dL, plaquetas 65.000/mcL, prolongación del tiempo de protrombina (TP), de tromboplastina (TTPA) y de trombina (TT). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

1. Es una analítica normal en este paciente.
2. Coagulación intravascular diseminada.
3. Púrpura trombocitopénica trombótica.
4. Complicación del esquema de quimioterapia.

Answer 55

RC 2.
La leucemia aguda promielocítica se puede complicar con una coagulación intravascular diseminada, puede ser muy grave y conlleva un riesgo importante de hemorragia cerebral. La CID responde de forma rápida al tratamiento con ácido transrretinoico específico de esta variante leucémica. Desde el punto de vista del laboratorio, se pueden encontrar:

• Trombopenia.
• Prolongación de los tiempos de hemorragia, protrombina, tromboplastina parcial y trombina.
• Descenso del fibrinógeno y de los factores de coagulación.
• Disminución de la AT-III e incremento de PDF (productos de degradación de la fibrina) y dímero-D.

En este caso nuestra paciente tiene una coagulación intravascular diseminada (respuesta 2 correcta).

Question 56

Paciente de 55 años, diagnosticado de leucemia linfática crónica que inicia tratamiento con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab, consulta por empeoramiento reciente de debilidad, siendo el hemograma el siguiente: leucocitos 25.000/mm³ con 85% de linfocitos, hemoglobina 6 g/dL, VCM 105 fL, plaquetas 180.000/mcL, reticulocitos 170.000/mcL. ¿Cuál es la causa MÁS probable?

1. Ciclofosfamida.
2. Rituximab.
3. Progresión de la leucemia.
4. Inmunohemólisis.

Answer 56

RC 4.
Caso clínico sobre una anemia regenerativa (respuesta 4 correcta). Vemos las demás opciones de respuesta:

1 y 3.- La mielotoxicidad y la invasión medular por progresión de la leucemia generan anemias arregenerativas.

2.- Rituximab provoca depleción de linfocitos B.

Question 57

Paciente con enfermedad de Hodgkin, adenopatías cervicales, axilares e inguinales y esplenomegalia en ausencia de síntomas B. ¿Qué estadio clínico presenta este paciente?

1. III A1.
2. III A1S.
3. III A2.
4. III A2S.

Answer 57

RC 4.
Pregunta sencilla sobre el estadiaje de Ann Arbor, que es el que se emplea para la enfermedad de Hodgkin. La afectación de ambos lados del diafragma implica estadio III. Dentro del estadio III, sería un III- 2, por las adenopatías inguinales. Por último, la afectación esplénica justifica el uso de la letra S, es decir, nuestro paciente presenta un estadio clínico III A2S (respuesta 4 correcta).

Question 58

Con respecto al tratamiento de la sarcopenia, es FALSO que:

1. Es recomendable el ejercicio físico y una ingesta proteica de 1-1,2 mg/kg/día.
2. Aunque se desconocen los beneficios de los ácidos grasos omega 3, es recomendable tomar dos porciones de pescados grasos a la semana.
3. El tratamiento con vitamina D y suplementos caloricoproteicos han demostrado beneficios en pacientes con sarcopenia.
4. Es recomendable una ingesta rica en verduras, frutas, legumbres y pescado con bajo consumo de carnes rojas y grasas saturadas.

Answer 58

RC 3.
Ante un paciente con sarcopenia tenemos que valorar si tiene o no desnutrición y, en caso positivo, debemos suplementarlo aunque no es obligatorio tratarlo con vitamina D (opción 3 falsa, por lo que la marcamos).

Question 59

Varón de 85 años, con antecedentes personales de Alzheimer GDS 5, Parkinson institucionalizado en una residencia, hipertenso, con una hiperplasia benigna de próstata. Ingresa por una neumonía de probable origen broncoaspirativo. El paciente ha pasado el día sin incidencias, sin embargo, avisan al médico de guardia a las 00:30 por un cuadro agudo de agitación psicomotriz, alucinaciones visuales e inatención. ¿Cuál de las siguientes actuaciones le parece la MÁS correcta?

1. Probablemente se trate de un síndrome confusional agudo, por lo que es preciso administrar de forma inmediata un neuroléptico con el menor efecto extrapiramidal (haloperidol).
2. Probablemente se trate de un síndrome confusional agudo, por lo que es preciso administrar de forma inmediata un neuroléptico con el menor efecto extrapiramidal (quetiapina).
3. Probablemente se trate de un síndrome confusional agudo, por lo que es preciso realizar una anamnesis y exploración física completas, prestando especial atención a una posible retención aguda de orina como desencadenante.
4. Lo más probable es que este comportamiento forme parte de la situación basal del paciente, por lo que no precisa ninguna intervención médica urgente.

Answer 59

RC 3.
Caso clínico muy claro sobre un síndrome confusional agudo (curso agudo de inatención, alteración cognitiva añadida a las habituales con cierto grado de fluctuación). Lo más importante que debemos recordar siempre de estos cuadros es que hay que buscar una causa médica precipitante, que en este caso podría ser una retención aguda de orina teniendo en cuenta su antecedente de hiperplasia benigna de próstata, una hipoxemia por la infección respiratoria, una taquicardia, etc. (respuesta 3 correcta). Si tras la valoración inicial no encuentro la causa precipitante debo ampliar el estudio con glucemia capilar, analítica (iones, calcio perfil renal, hepático y tiroideo), gasometría venosa o arterial, sedimento de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones, y en función de la sospecha, determinaciones: de tóxicos en la orina y niveles de fármacos. Si los estudios básicos anteriores son normales y no hay una causa, se debe realizar TAC craneal seguido o no de punción lumbar (descartar procesos como hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis). Únicamente debo administrar medicación neuroléptica o contención mecánica cuando no sea posible abordar al paciente porque pueda producirse un daño a sí mismo o a otros. En caso de precisar neurolépticos por esta razón, ningún fármaco ha demostrado ser mejor que otro, por lo que a la hora de elegir lo haremos en función del perfil del paciente. Por ejemplo, en este caso elegiremos el fármaco que menos extrapiramidalismo ocasiones (quetiapina).

Question 60

Mujer de 45 años que ingresa en digestivo por pancolitis ulcerosa grave. Refractaria a corticoides, infliximab e incluso Golimumab. Durante el ingreso se decide realización de colectomía total + ileostomía terminal + fístula mucosa. Con respecto al soporte nutricional de esta paciente, es FALSO que:

1. Si la paciente no es capaz de cubrir las necesidades nutricionales por vía enteral previo a la cirugía, se recomienda nutrición parenteral.
2. La nutrición parenteral total requiere de un acceso venoso central.
3. Después de la cirugía, deberemos mantener el aporte de líquidos e iones intravenosos, debido al aumento de las pérdidas digestivas que se suelen producir en este tipo de cirugías.
4. Si la paciente presenta vómitos después de la cirugía, sería adecuado la nutrición enteral por sonda nasogástrica para minimizar este efecto secundario.

Answer 60

RC 4.
Recuera que cuando el TGI está alterado no se puede poner una nutrición enteral; en este caso, si hemos intervenido el colon con cirugía y la paciente presenta vómitos e intolerancia digestiva, habrá que poner una NPT (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

Question 61

Paciente de 19 años que ingresa en el hospital con diagnóstico de anorexia nerviosa grave de larga evolución por ideación autolítica. Se solicita valoración nutricional de la misma. A la anamnesis, exclusión de múltiples alimentos en su alimentación habitual, con medidas purgativas en forma de vómitos y uso de laxantes, amenorrea de 10 meses de evolución. En la exploración física: Talla 165 cm, peso 32,7 kg, IMC 12, pliegue tricipital p < 3. Con respecto al soporte nutricional en esta paciente, es FALSO que:

1. La desnutrición relacionada con el ayuno es el tipo de malnutrición que con más frecuencia se da en esta enfermedad.
2. Los parámetros proteicos analíticos como prealbúmina o albúmina suelen estar conservados.
3. Es prioritario iniciar cuanto antes nutrición enteral mediante sonda nasogástrica para asegurar el aporte total de los requerimientos nutricionales de la paciente.
4. La mejoría del estado nutricional puede ayudar a mejorar el componente psiquiátrico de la enfermedad.

Answer 61

RC 3.
La anorexia nerviosa (AN) constituye uno de los trastornos de la conducta alimentaria. Desde el punto de vista nutricional, la malnutrición asociada a la AN suele tratarse de una desnutrición relacionada con el ayuno, caracterizándose por una malnutrición calórica que puede ser extrema, pero usualmente manteniendo el componente proteico. Los casos más severos de AN, como en otras situaciones clínicas que asocien malnutrición grave, nos obligan a reponer vitaminas y oligoelementos, así como iniciar el soporte nutricional con un 50% de los requerimientos nutricionales calculados, con el fin de evitar el síndrome de realimentación (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). Por último, se ha relacionado una mejoría del estado nutricional con una mejoría de la sintomatología psiquiátrica.

Question 62

Varón de 58 años, con antecedentes de alcoholismo crónico y consumidor de tabaco (15 paquetes-año), que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de un mes de evolución de febrícula, tos ocasionalmente hemoptoica, pérdida ponderal y halitosis. A la exploración física destaca la presencia de una boca séptica. La radiografía de tórax revela una lesión cavitada en el LSD con un nivel hidroaéreo en su interior. ¿Cuál de los siguientes antibióticos no emplearía en este caso?

1. Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas.
2. Ertapenem.
3. Ceftriaxona + clindamicina.
4. Levofloxacino.

Answer 62

RC 4.
Caso clínico sobre un paciente con un absceso de pulmón (imagen cavitada con nivel hidroaéreo) en un paciente con factores de riesgo para la broncoaspiración de contenido gástrico (alcoholismo) y ciertas manifestaciones clínicas típicas de esta situación (boca séptica y fetor pútrido del aliento). En la etiología del absceso pulmonar están implicados los microorganismos anaerobios propios de la cavidad oral, por lo que el levofloxacino no constituye una opción terapéutica apropiada (marcamos la opción de respuesta 4). Recuerda que solo las quinolonas de cuarta generación como el moxifloxacino tienen actividad anaerobicida.

Question 63

Varón de 50 años, portador de una prótesis aórtica mecánica desde hace cinco años, que acude a Urgencias con fiebre elevada de dos días de duración junto con escalofríos, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física además de objetivar un regular estado general, no existen hallazgos patológicos de interés. Radiografía de tórax normal. Sedimento de orina no patológico. Analítica general muestra elevación de los reactantes de fase aguda con leucocitosis a expensas de neutrofilia sin otras alteraciones. En este contexto, de entre las siguientes opciones antibióticas, ¿cuál cree que es la más correcta?

1. Previa extracción de hemocultivos, iniciar ceftriaxona + cloxacilina.
2. Previa extracción de hemocultivos, iniciar meropenem.
3. Previa extracción de hemocultivos, iniciar daptomicina.
4. Previa extracción de hemocultivos, iniciar ceftazidima + vancomicina.

Answer 63

RC 1.
Caso clínico sobre un varón joven sin contactos hospitalarios previos. En ausencia de otra sintomatología acude por fiebre su foco aparente. Teniendo en cuenta que es portador de una prótesis endovascular se deberá cubrir la posibilidad de tratarse una endocarditis. Dado que ha transcurrido más de un año desde la colocación de la prótesis, habría que cubrir de forma empírica las causas más habituales de endocarditis profética tardía (Staphylococcus aureus sensible a oxacilina y estreptococos del grupo viridans) (respuesta 1 correcta).

Question 64

Varón de 23 años, fumador de medio paquete diario, que consulta por un cuadro de disuria y secreción uretral de aspecto purulento. Comenta que cinco días antes había mantenido una relación sexual sin preservativo, si bien asegura que es la primera vez que desarrolla este tipo de conducta. Niega cuadros similares en el pasado. El examen microscópico de la secreción revela diplococos gramnegativos en el interior de las células inflamatorias. Con respecto al cuadro que con toda seguridad presenta este paciente, señale la afirmación CORRECTA:

1. Las quinolonas de tercera generación constituyen una opción terapéutica adecuada.
2. Al tratarse de un primer episodio no sería necesario el despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.
3. La diseminación de la infección es más frecuente en varones que en mujeres.
4. Incluso en el caso de que se obtenga una adecuada respuesta al tratamiento empírico es preciso realizar un estudio de sensibilidad (antibiograma) tras confirmar el aislamiento del microorganismo mediante cultivo.

Answer 64

RC 4.
Caso clínico sobre un paciente con uretritis gonocócica y, a todo paciente con infección gonocócica al que le hayamos puesto el tratamiento empírico es necesario confirmar mediante antibiograma la sensibilidad de la cepa de gonococo a las cefalosporinas (respuesta 4 correcta).

Question 65

Ante un niño de 7 meses con fiebre e irritabilidad, fontanela abombada y un estudio de líquido cefalorraquídeo con 110 células/mm³ (75% linfocitos), proteínas 120 mg/dL y glucosa 28 mg/dL (glucemia sérica simultánea 89 mg/dL), ¿cuál es la sospecha diagnóstica MÁS razonable?

1. Meningitis vírica.
2. Meningitis bacteriana.
3. Meningitis tuberculosa.
4. Síndrome mononucleósico.

Answer 65

RC 3.
Caso clínico sobre un niño de 7 meses que se presenta con fiebre, irritabilidad y abombamiento de las fontanelas. Esta sintomatología debe orientarnos hacia un síndrome meníngeo con datos indirectos de hipertensión intracraneal. En ese contexto se realiza una punción lumbar, que revela un LCR con predominio linfocitario (75%), marcada hipoglucorraquia (31% de la glucemia simultánea) y proteinorraquia elevada (el límite normal oscila entre 40 y 50 mg/dL). Si bien no se nos detalla el tiempo de evolución de esta clínica, el perfil analítico del LCR nos indica que estamos ante una meningitis subaguda, en cuyo diagnóstico diferencial debemos considerar diversas etiologías: tuberculosis, hongos (particularmente Cryptococcus), neurobrucelosis, Listeria monocytogenes, neurosarcoidosis, etc. En nuestro medio, la causa más frecuente de meningitis subaguda, con diferencia, es la tuberculosis (respuesta 3 correcta). Analizando las demás opciones de respuesta, podemos decir que la meningitis vírica no se asocia a hipoglucorraquia y habitualmente cursa con una concentración normal de proteínas (perfil de meningitis aséptica o linfocitaria); además las meningitis bacterianas más frecuentes en el período neonatal están producidas por Streptococcus agalactiae, y por enterobacterias, cuya infección cursa con una pleocitosis intensa de predominio polimorfonuclear y, en general, con una glucorraquia no tan disminuida (perfil de meningitis aguda purulenta).

Question 66

Mujer griega de 65 años que visita a sus hijos en Nueva York. Se queja de dolor en la porción abdominal superior. La paciente acude al médico, que observa las escleróticas ictéricas y una masa en el hipocondrio derecho. Una TC revela un quiste multilobulado de 10 cm con calcificación mural que está comprimiendo la vía biliar. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA con respecto a esta situación clínica?

1. Está indicado el tratamiento con el agente antiamebiano cloroquina.
2. Es suficiente el tratamiento con un agente antiequinocócico como el albendazol.
3. El parásito adulto reside en el intestino de la paciente.
4. La infección fue causada probablemente por la exposición a perros infectados.

Answer 66

RC 4.
Caso clínico que se resume en: quiste multiloculado de 10 cm con calcificación mural (imagen típica de quiste hidatídico hepático). Si después analizamos las opciones de respuesta, queda claro por dónde van los tiros: equinococo/hidatidosis; este parásito es una tenia de los perros (respuesta 4 correcta), pero en el hombre producen patología las larvas, que se enquistan, formando los denominados quistes hidatídicos. Evidentemente no vamos a tratarlo con un antiamebiano o únicamente con albendazol. El tratamiento de estos quistes va a requerir, en general, un tratamiento mixto: resección quirúrgica del quiste o aspiración + instilación de etanol o suero hipertónico, junto con tratamiento antihelmíntico sistémico (normalmente albendazol).

Question 67

Varón de 65 años, que es sometido a una sobrecarga oral de glucosa con 75 g debido a glucemias basales elevadas < 126 mg/dL. Los resultados son los siguientes: Glucemia basal: 115 mg/dL. 30 minuto: 140 mg/dL. 60 minutos: 180 mg/dL. 90 minutos: 220 mg/dL. 120 minutos: 180 mg/dL. Señale la afirmación CORRECTA:

1. El paciente presenta una diabetes tipo 2.
2. El riesgo de desarrollar diabetes no es mayor que el de cualquier otra persona.
3. La prueba es normal.
4. El paciente presenta una intolerancia a la glucosa.

Answer 67

RC 4.
Caso clínico sobre un paciente que presenta una intolerancia a los hidratos de carbono (respuesta 4 correcta) ya que, tras presentar de manera repetida glucemias alteradas en ayunas y realizar una SOG con 75 g de glucosa, presenta una glucemia de 180 mg/dL a las dos horas (140- 200). No cumple criterios de diabetes mellitus (debería superar los 200 a los 120 minutos). Los individuos con intolerancia a los hidratos de carbono y glucemia basal alterada tienen más riesgo de presentar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en un futuro.

Question 68

Mujer de 55 años que consulta por dolores óseos y debilidad general. En el hemograma destaca hemoglobina 8 g/dL, VSG 140 mm/hora, siendo el resto normal. En los demás estudios los resultados son los siguientes: creatinina sérica 2 mg/dL, componente monoclonal sérico IgG 5 g/dL, aspirado de médula ósea con plasmocitosis del 50%. En el tratamiento de la enfermedad de la paciente, NO se incluye:

1. Bortezomib.
2. Lenalidomida.
3. Dexametasona.
4. Rituximab.

Answer 68

RC 4.
Caso clínico sobre una paciente que presenta un mieloma múltiple: la plasmocitosis medular > 10%, el componente M de IgG > 3 g/dL, la insuficiencia renal, la anemia y el llamativo aumento de la VSG, son todos datos característicos. La edad de la paciente hace recomendable el autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, precedido de fármacos como los citados en diversas combinaciones, pero no de Rituximab (marcamos la opción de respuesta 4), anticuerpo monoclonal dirigido al antígeno CD20 que tienen numerosas neoplasias de células B, pero no el mieloma.

Question 69

¿Cuál de las siguientes manifestaciones es característica de la glucogenosis tipo V (enfermedad de McArdle)?

1. Fenotipo peculiar con cara de muñeca.
2. Fenómeno de segundo impulso (“second wind”).
3. Elevación del ácido úrico en los episodios de hipoglucemia.
4. Herencia recesiva ligada a X.

Answer 69

RC 2.
El fenómeno de segundo impulso (“second wind”) (respuesta 2 correcta)consiste en la desaparición de los síntomas si se realiza un cese de la actividad física de unos 6-10 minutos tras el inicio de estos. Se debe a que, con el descanso del ejercicio, se movilizan la glucosa extramuscular y los ácidos grasos hacia el músculo para la producción de ATP. En otras glucogenosis no existe este fenómeno. La cara de muñeca y la elevación del ácido úrico y del ácido láctico en los episodios de hipoglucemia son característicos del tipo Ia (enfermedad de Von Gierke). Todas las glucogenosis tienen herencia autosómica recesiva excepto IIb (Danon), VIII y IX que son recesivas ligadas a X.

Question 70

Paciente de 50 años hospitalizada por mal control del dolor oncológico relacionado con el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas irresecable de intensidad 9 en la escala EVA. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece MÁS adecuada para su tratamiento?

1. Inicio por el primer escalón de la escala analgésica de la OMS con un AINE pautado cada 4 horas por vía intravenosa.
2. Iniciar bomba de perfusión de oxicodona con laxantes profilácticos y metoclopramida si precisa.
3. Administrar morfina en perfusión continua junto con metoclopramida pautada y laxantes si precisa.
4. Inicio por el primer escalón de la escala analgésica de la OMS con un AINE pautado cada 4 horas por vía oral.

Answer 70

RC 2.
En este caso, dado que es un dolor muy intenso (EVA 9), iniciaríamos tratamiento con un opioide fuerte. Siempre que iniciamos tratamiento con dicho grupo de fármacos es necesario prevenir el estreñimiento con laxantes. Las náuseas y vómitos se tratarían con metoclopramida (u otro antiemético) en caso de que aparezcan (respuesta 2 correcta), no siendo necesaria su profilaxis.

Question 71

Varón de 89 años, fallece en el hospital por una descompensación de su insuficiencia cardíaca. En la biopsia de la grasa rectal realizada unos meses antes, no encontramos datos sugestivos de amiloidosis, pero tenemos una alta sospecha. Por este motivo, y en relación con la tesis de un compañero de servicio, que investiga la amiloidosis, se plantea una autopsia. A este respecto, es FALSO que:

1. La autopsia judicial, al contrario que la clínica, no necesita autorización.
2. La autopsia clínica, que realizará el médico forense, necesita autorización de los familiares.
3. Los motivos para que se realice una autopsia clínica pueden ser la investigación, como en nuestro caso, o corroborar una enfermedad.
4. La autopsia judicial ayuda a esclarecer el origen del fallecimiento en el contexto de una muerte violenta o sospechosa.

Answer 71

RC 2.
La autopsia clínica la realiza el anatomopatólogo, a diferencia de la judicial, ordenada por un juez y realizada por forenses (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). La autopsia clínica ayuda a la comprensión de la enfermedad, ya sea dando más información para investigación o para el interés científico. La autopsia judicial, en cambio, determina la causa de la muerte en un contexto de muerte sospechosa de criminalidad.

Question 72

En el caso de una catástrofe con múltiples víctimas, considerada como muerte judicial, NUNCA podrá ser clasificada como:

1. Muerte sospechosa de criminalidad.
2. Muerte homicida.
3. Muerte suicida.
4. Muerte accidental.

Answer 72

RC 1.
Según la ONU, se considera que una gran catástrofe es “una interrupción en el funcionamiento de una comunidad o sociedad que ocasiona una gran cantidad de muertes, al igual que pérdidas e impactos materiales, económicos y ambientales que exceden la capacidad de la comunidad o la sociedad afectada para hacer frente a la situación mediante el uso de sus propios recursos”. Las grandes catástrofes con interés judicial se consideran primero como muertes violentas y, después, habrá que evaluar la etiología médico legal (homicidio, suicidio o accidente). En ningún caso, una gran catástrofe judicializada será una muerte sospechosa de criminalidad (marcamos la opción de respuesta 1).

Question 73

Las fuentes de información de datos sanitarios se definen como el mecanismo para la recopilación, proceso, análisis y transmisión de la información que se precisa para organizar y dirigir los servicios sanitarios, y también para la investigación y formación del personal. ¿Cuál de las siguientes opciones NO se considera una fuente de información de datos sanitarios?

1. Registro de Mortalidad.
2. Registro Civil.
3. Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
4. Enfermedades de declaración obligatoria (EDO).

Answer 73

RC 2.
El Registro Civil es una fuente de información demográfica (marcamos la opción de respuesta 2): recoge información sobre cada uno de los partos, muertes fetales tardías (especificando la causa de la muerte), nacimientos, matrimonios y defunciones (edad, sexo, lugar, causa inmediata y básica de la muerte, etc.) ocurridas en cada municipio, y depende del Ministerio de Justicia. El resto de las opciones son fuentes de información de datos sanitarios.

Question 74

Varón de 64 años, que acude a Urgencias por cuadro de malestar general de cinco días de evolución. A su llegada presenta las siguientes constantes: FC 101 lpm, TA 110/64 mmHg, FR 21 rpm y SatO2 99%. Tiene las manos algo frías y húmedas al tacto y se muestra algo desorientado. A la hora de evaluar la gravedad de este paciente, señale la afirmación CORRECTA:

1. Es imprescindible la realización de pruebas complementarias antes de emitir ningún juicio clínico ni de iniciar ningún tratamiento, ya que el cuadro que presenta el paciente es totalmente inespecífico.
2. Las constantes del paciente son normales, por lo que es poco probable que se trate de un cuadro grave.
3. La presencia de desorientación no es relevante, ya que se trata de una alteración leve, siempre y cuando el resto de la exploración neurológica sea normal.
4. El paciente muestra signos de shock, por lo que, además de realizar una adecuada anamnesis dirigida a establecer la causa del mismo, debemos iniciar soporte con fluidoterapia lo antes posible para evitar la disfunción y el fracaso orgánicos.

Answer 74

RC 4.
Las manos frías y húmedas sugieren una alteración de la perfusión periférica, mientras que la presencia de desorientación (aunque sea leve) sugiere la existencia de una alteración de la perfusión cerebral. Ambos signos sugieren la existencia de shock, a pesar de que las cifras de TA estén en rango normal. La presencia de taquicardia, aunque leve, apoya este diagnóstico. Aunque las pruebas complementarias serán útiles a la hora de diagnosticar la causa, el diagnóstico de shock es un diagnóstico clínico (respuesta 4 correcta).

Question 75

Varón de 42 años que, trabajando en la obra como albañil, es víctima de un derrumbamiento. Su pierna derecha queda atrapada durante una hora y media hasta que pudo ser rescatado. Al llegar al hospital, el miembro inferior derecho está pálido, frío, con pérdida de sensibilidad y de fuerza a la exploración. Pese a tener una TA 120/60 mmHg, FC 90 lpm y adecuada oxigenación, no es posible palpar los pulsos por debajo de la arteria femoral derecha. Teniendo estos datos en cuenta, ¿qué decisión que deberíamos tomar?

1. Solicitar un TC de miembro inferior derecho, incluido el estudio vascular.
2. Solicitar una ecografía de miembro inferior derecho para constatar la ausencia de flujo vascular.
3. Realizar tracción esquelética e inmovilizar el miembro inferior derecho.
4. Solicitar valoración por parte de cirugía para realizar fasciotomía de la extremidad inferior derecha.

Answer 75

RC 4.
Caso clínico sobre un paciente que ha sufrido una lesión en el miembro inferior derecho por aplastamiento. En estos casos, debemos sospechar un síndrome compartimental, en este caso con afectación neurovascular del miembro (ausencia de pulsos arteriales, hipoperfusión, pérdida sensibilidad y fuerza). Una vez llegado a este punto, la extremidad está gravemente comprometida, por lo que hay que liberar la presión del compartimento mediante cirugía (fasciotomía) (respuesta 4 correcta).

Question 76

Varón de 29 años con dolor abdominal recidivante y angioedema de labios, lengua y laringe. ¿Qué patrón de complemento sería MÁS probable en este paciente?

1. Déficit de C2.
2. Déficit de C3.
3. Déficit de C8.
4. Ausencia de C1 inhibidor.

Answer 76

RC 1.
Pregunta sobre un paciente con déficit de C1 inhibidor, una forma de angioedema hereditario. Esta enfermedad causa ataques recurrentes de dolor abdominal, angioedema facial y rash serpiginoso (respuesta 4 correcta). Los niveles de C4 suelen estar disminuidos.