Simulacro 2 Flashcards
- Con respecto a las características del músculo cardíaco, es FALSO que:
- El músculo cardíaco es un músculo estriado, con una disposición de filamentos de actina y miosina idéntica a la del músculo esquelético.
- Las fibras musculares cardíacas están conectadas entre sí por uniones comunicantes lo que les permite funcionar como un sincitio.
- La unión entre la actina y la miosina depende de la unión del calcio a la calmodulina y la posterior fosforilación de la miosina quinasa.
- La velocidad de conducción del potencial de acción en la fibra cardíaca es unas 10 veces más lenta que el potencial de acción de las fibras esqueléticas.
RC 3.
La fibra muscular cardíaca es un tipo de fibra muscular esquelética que comparte ciertas características con el músculo liso (gran importancia de los canales calcio tipo L, menor desarrollo del retículo sarcoplásmico, etc.), sin embargo, el mecanismo de contracción sigue siendo análogo al de un músculo esquelético, es decir, mediante el complejo troponina-tropomiosina, no calmodulina (opción 3 falsa, por lo que la marcamos).
Con respecto a la ventilación y perfusión pulmonar y su relación en un paciente en bipedestación, señale la afirmación CORRECTA:
- Las bases pulmonares están mejor ventiladas que perfundidas.
- Los ápex pulmonares están mejor ventilados que las bases.
- La relación ventilación/perfusión en las bases es mayor.
- La relación ventilación/perfusión en los ápex es mayor.
RC 4.
¿En cuál de las siguientes entidades sería MÁS frecuente encontrar rigidez “en tubo de plomo” en todos los miembros?
- Esclerosis lateral amiotrófica.
- Atrofia muscular espinal.
- Parálisis supranuclear progresiva.
- Infarto bitalámico secundario a oclusión de arteria de Percherón.
RC 3.
La rigidez en tubo de plomo es un signo clínico característico de las enfermedades extrapiramidales (Parkinson, PSP, etc.) que se producen por una afectación de los ganglios basales y la sustancia negra, y que provoca rigidez axial y de extremidades en flexión (respuesta 3 correcta). La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por una debilidad muscular progresiva con síntomas de primera y segunda motoneurona, dando clínica de parálisis espástica si predomina la primera motoneurona o parálisis fláccida si predomina la segunda. La atrofia muscular espinal es una enfermedad de motoneurona con afectación típica de segunda motoneurona, dando la parálisis fláccida. El infarto bitalámico puede provocar una variedad de síntomas, dependiendo del área afectada, pero sobre todo sensitivos y a veces de nivel de conciencia.
La glucosa se metaboliza dentro de la célula beta para estimular la secreción de insulina. ¿Cuál de los siguientes elementos NO interviene en dicho proceso?
- Glucoquinasa.
- Transportador de glucosa (GLUT).
- Canal de calcio.
- Enzima limitante de la insulinosecreción.
RC 4.
Niño de 15 meses que es traído por sus padres de urgencia al Centro de Salud ya que, durante la cena y tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades, y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito, tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias, y relleno capilar inferior a dos segundos. De entre las siguientes afirmaciones, señale la CORRECTA:
- Lo prioritario es canalizar una vía venosa.
- La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección.
- Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.
- Se debe administrar sin más dilación adrenalina por vía intramuscular.
RC 4.
No hay duda de que se trata de una reacción alérgica, probablemente producida por huevo. Es una reacción grave con afectación sistémica, una anafilaxia, definida por los síntomas orales (enrojecimiento facial perioral), síntomas cutáneos (lesiones habonosas en extremidades y tronco), respiratorios (tos, tiraje supraesternal, hipoventilación bilateral en ausencia de sibilancias, que orienta a gravedad), ótico-nasales (rinorrea acuosa abundante), y cardiovasculares (relleno capilar inferior a 2 segundos, lo que nos dice que aún no está en shock, aunque su situación es grave y evolucionará a ello sin ninguna medida terapéutica). Así pues, y recordando el tratamiento de las reacciones alérgicas, está claro que las tres primeras opciones de respuesta tendrán su lugar en algún momento del tratamiento de este cuadro, pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administración de adrenalina intramuscular para evitar el shock (respuesta 4 correcta). Después se debería asegurar vía aérea, administrar oxígeno, canalizar una vía venosa para administrar fluidos y considerar vasopresores, antihistamínicos, corticoides, betaagonistas, etc.
¿Cuál de las siguientes determinaciones de laboratorio NO está indicada para la evaluación de una posible inmunodeficiencia primaria?
- Cuantificación de inmunoglobulinas.
- Cultivo mixto de linfocitos.
- Estimulación de linfocitos con fitohemaglutinina.
- Valoración de poblaciones linfocitarias.
RC 2.
Pregunta de dificultad moderada sobre las inmunodeficiencias. Es importante que sepas reconocer los distintos cuadros clínicos para dirigir las pruebas específicas en cada caso. Su estudio se puede dividir en tres niveles o fases:
1) Primera fase: hemograma completo, electroforesis de proteínas séricas y pruebas para determinar la etiología infecciosa.
2) Segunda fase: destinados a caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias. Ejemplos: dosificación de inmunoglobulinas séricas, subpoblaciones de linfocitos o, C3, C4 y CH50 séricos, pruebas de función fagocítica, proliferación linfocitaria.
3) Tercera fase: se realizan para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular, así como para poder definir acertadamente el consejo genético a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un trasplante de médula ósea.
El cultivo mixto de linfocitos no es útil para valorar inmunodeficiencias, sino para valorar la compatibilidad donante-receptor en el caso de algunos trasplantes (marcamos la opción de respuesta 2).
¿Cuál fue el PRIMER fármaco dirigido contra uno de los “puntos de control” (checkpoint blockade) de la respuesta inmunitaria, aprobado con indicación frente al melanoma metastásico?
- Ipilimumab frente a CTLA4.
- Nivolumab frente a la interacción PD-1/PDL-1.
- Atezolizumab frente a CTLA4.
- Pembrolizumab frente a CTLA4.
RC 1.
La inmunoterapia antitumoral basada en el bloqueo con anticuerpos monoclonales de moléculas inhibidoras del LT, tuvo como primera molécula aprobada para su uso al Ipilimumab, dirigido frente a CTLA4 y con la indicación en melanoma metastásico avanzado (respuesta 1 correcta).
Con respecto al RCT (receptor de la célula T), señale la afirmación CORRECTA:
- Es una inmunoglobulina de membrana.
- Aparece en la membrana de los linfocitos T y de las células NK.
- Está compuesto por tres cadenas denominadas respectivamente alfa, beta y gamma.
- Estructuralmente pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas.
RC 4.
El RCT es una proteína formada por 2 cadenas, alfa y beta, o gamma y delta. Aparece en la membrana de los linfocitos T, donde ejerce la función de receptor específico de antígeno. Estructuralmente pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas (respuesta 4 correcta).
¿Cuál es la manifestación clínica MÁS frecuente de las enterocolitis (FPIES) por alimentos?
- Diarrea.
- Vómitos de repetición.
- Palidez.
- Letargia.
RC 2.
La enterocolitis Inducida por Proteínas Alimentarias (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) es un síndrome de hipersensibilidad gastrointestinal a alimentos no mediado por inmunoglobulina E, que en su forma aguda se manifiesta fundamentalmente por vómitos 1-4 horas tras ingesta del alimento sospechado (respuesta 2 correcta), sin síntomas cutáneos o respiratorios, asociando habitualmente palidez e hipotonía, que puede acompañarse o no de diarrea y producir un cuadro grave de deshidratación y letargia.
En un ensayo clínico se comparan cifras de glucemia al final de un estudio con 3 brazos de aleatorización, cada uno de ellos utilizando un tipo diferente de insulina (detemir VS glargina VS NPH). Si queremos contrastar la hipótesis de la diferencia entre las medias de los tres grupos, asumiendo que la variable glucemia se distribuye de forma normal en todos ellos, utilizaremos:
- Coeficiente de correlación de Pearson.
- Prueba de la t de Student.
- Análisis de la Varianza.
- Test exacto de Fisher.
RC 3.
Pregunta que consiste en elegir una prueba de significación estadística que nos relacione una variable cuantitativa continua que se distribuye de forma normal (y, por lo tanto, elegiremos un test paramétrico), y otra cualitativa con más de dos categorías (detemir, glargina, NPH), por lo que el test de elección corresponde al test de ANOVA o análisis de la Varianza (respuesta 3 correcta).
En una región de España se hace un estudio sobre la eficacia de los métodos anticonceptivos, para lo que se escogen 4 barrios con la misma renta per cápita de los 10 que conforman el área y se estudian a todas las mujeres en edad fértil. Teniendo en cuenta estos datos, ¿qué tipo de muestreo se ha hecho?
- Estratificado.
- Por conglomerados.
- Aleatorio.
- Secuencial.
RC 2.
El principal problema que podemos tener con esta pregunta es la opción de respuesta 1. Si no nos dieran el detalle de que los barrios en los que estamos realizando el muestreo tienen la misma renta per cápita, podríamos pensar que el estrato social de los barrios podría influir en el resultado final (eficacia de los métodos anticonceptivos). Sin ese detalle y para evitar errores en la interpretación de los resultados, sí que tendríamos que haber hecho un muestreo estratificado y, de esa manera, distribuir de forma homogénea la característica que pensamos que puede influir en el resultado. Sin embargo, el enunciado nos dice que el estudio se está realizando en barrios con la misma renta per cápita con lo que podemos “asumir” que los barrios son homogéneos entre sí (es decir, es un estudio por conglomerados) (respuesta 2 correcta). De este modo se reducen los costes, pues no es necesario tomar a la población entera para estudiar y se asume que las características de las participantes se distribuyen por igual en los diferentes barrios.
Se ha realizado un estudio de validez diagnóstica para el diagnóstico de poliomielitis. Se dice que el 77% de los sujetos sanos, han dado negativo en el nuevo test. ¿A qué parámetro están haciendo referencia?
- A la sensibilidad.
- A la especificidad.
- Al valor predictivo positivo.
- Al valor predictivo negativo.
RC 2.
Disponemos de un nuevo antiagregante que presenta un NNT = 95 para la prevención de trombosis del stent y un NNH = 8 para la aparición de una hemorragia grave. El clopidogrel, fármaco utilizado habitualmente, presenta un NNT = 100 y una NNH = 75. A este respecto, señale la afirmación CORRECTA:
- El nuevo antiagregante es más potente y más seguro que clopidogrel.
- El nuevo antiagregante es menos potente y menos seguro que clopidogrel.
- Valorando riesgo-beneficio, parece que la administración del nuevo antiagregante no está indicada.
- Valorando riesgo-beneficio, parece que la administración del nuevo antiagregante está indicada.
RC 3.
El NNT (Número de pacientes a tratar) se define como el número de pacientes a tratar con el nuevo fármaco para evitar un evento adverso (por ejemplo, trombosis stent). El NNH (Número de pacientes a dañar -hurt-) se define como el número de pacientes a tratar con el nuevo fármaco para que aparezca un evento adverso (por ejemplo, hemorragia grave). El fármaco más eficaz será el que tenga una NNT más baja (fármaco nuevo) y el más seguro el que tenga una NNH más alta (clopidogrel). Dado que las NNT son muy parecidas y la NNH es mucho más segura para clopidogrel, se podría concluir a favor del clopidogrel, dado que el mínimo aumento de la eficacia del nuevo fármaco no compensa el gran aumento de hemorragias (respuesta 3 correcta).
Varón de 70 años, fumador desde los 15 años de dos paquetes al día, bebedor de una botella de vino al día desde hace 20 años y hasta hace poco agricultor de profesión. Hace unos seis meses le apareció una lesión en el labio inferior por la que su mujer “no paraba de darle la turra” y finalmente ha consultado a su médico de cabecera, y este nos lo ha derivado a la consulta de ORL. Javier refiere que la lesión no le pica ni le duele. En la exploración no detectamos adenopatías y solo observamos la lesión referida, que es una úlcera de bordes irregulares, mal definidos y adherida a planos profundos. Con respecto a la patología tumoral oral, es FALSO que:
- La mayoría son epidermoides seguidos de adenocarcinomas y basocelulares.
- La mayoría se encuentran en labio inferior seguido de lengua móvil (sobre todo bordes laterales) y suelo de la boca.
- Entre los factores de riesgo se encuentran el tabaco, el alcohol, la radiación solar y el VPH (que hace que el pronóstico sea mejor, a diferencia del de cavum).
- Entre las lesiones premalignas encontramos de más a menos frecuente: la eritroplasia, el liquen plano, y la leucoplasia.
RC 4.
Enunciado largo y prescindible. Recuerda leer primero la última frase ante preguntas de este tipo. La lesión premaligna más frecuente es la leucoplasia, y es menos frecuente que sea maligna (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). La eritroplasia es menos frecuente, pero tiene más riesgo de malignización en patología tumoral oral. No te confundas con la laringe, donde es más frecuente, pero maligniza menos.
El colgajo de Karapandzic está INDICADO para la reconstrucción de:
- Reconstrucción de nariz.
- Reconstrucción de labio.
- Reconstrucción de párpado.
- Reconstrucción de oreja.
RC 2.
El colgajo de Karapandzic está diseñado para la reconstrucción de defectos labiales (respuesta 2 correcta).
Paciente de 28 años que presenta pérdida visual en su ojo derecho de cuatro días de evolución. La AV es 0,1 por su OD y 1 por su OI. Presenta un DPAR claro en su OD. El polo anterior es normal. La PIO es 17 mmHg en su OD y 16 mmHg en su OI. El fondo de ojo del OD muestra una papila borrada, en tanto que el del OI es normal. Con respecto al proceso que padece este paciente, señale la afirmación CORRECTA:
- Presenta papiledema en su ojo derecho.
- Distintos procesos pueden producir esta exploración, pero es importante descartar una etiología desmielinizante
- Si se hace un OCT de CFN presentará sectores rojos.
- El tratamiento con corticoides es importante para asegurar un buen pronóstico visual.
RC 2.
Caso clínico sobre un paciente con pérdida visual y edema de papila unilateral. Una etiología probable en un paciente de esta edad es desmielinizante, razón por la que el paciente debe ser remitido al neurólogo (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta:
1.- De ningún modo puede tratarse de papiledema porque el papiledema es por definición bilateral.
3.- En la capa de fibras nerviosas presentará engrosamiento de las mismas y por ello la papila presentará casi seguro sectores blancos.
4.- Si la etiología es desmielinizante, y esto es lo más probable en este contexto, los corticoides aceleran la recuperación visual pero no cambian el pronóstico visual final.
Varón de 68 años, diabético desde hace tan solo dos años, si bien presentaba obesidad desde siempre y nunca iba al médico por encontrarse bien. Acude a su consulta porque desde hace unos meses ha perdido mucha vista. En la exploración, la AV es 0,1 en ambos ojos, presenta una catarata nuclear incipiente (NO1) y se aprecian abundantes exudados duros en el fondo de ojo, así como un significativo engrosamiento retiniano en ambos ojos. Señale el tratamiento MÁS adecuado:
- Triamcinolona intravítrea.
- Terapia fotodinámica.
- Aflibercept intravítreo.
- Fotocoagulación con láser umbral.
RC 3.
Caso clínico sobre un paciente que presenta un edema macular diabético que deberá ser confirmado con OCT. Hoy en día se considera que el tratamiento más adecuado es la inyección de un fármaco antiVEGF intravítreo. La terapia fotodinámica puede tener indicación en algunas formas muy concretas de DMAE húmeda. El láser se utiliza poco porque puede dejar escotomas cerca de la fóvea que pueden ser muy invalidantes. Los corticoides tienen un riesgo asociado claro de hipertensión ocular, por lo que se utilizan como tratamiento de segunda línea. El Aflibercept es el único fármaco antiVEGF que nos ofrecen (respuesta 3 correcta).
Paciente de 45 años que refiere molestias cervicales de meses de evolución y sensación de aumento de volumen cervical derecho. En la exploración de la cavidad oral no se aprecian lesiones y en la fibrolaringoscopia no se ve ninguna lesión a nivel de rinofaringe, base de lengua, hipofaringe o laringe. A la palpación cervical se identifica un conglomerado adenopático de 4-5 cm de diámetro, duro y adherido a planos profundos en áreas cervicales II y III derechas. ¿Qué actitud diagnóstica considera MÁS adecuada inicialmente?
- Realización de ecografía cervical.
- Realización de PAAF guiada por ecografía y TC cervical.
- Realización de adenectomía diagnóstica.
- Realización de triple endoscopia en quirófano con toma de biopsias.
RC 2.
Ante un conglomerado adenopático de meses de evolución y de consistencia dura es importante descartar un origen tumoral de la lesión, por lo que la opción más adecuada es la realización de una PAAF guiada por ecografía para el análisis anatomopatológico de la lesión y un TC cervical de extensión (respuesta 2 correcta). La ecografía se nos queda corta y la adenectomía es muy agresiva como actitud inicial. La triple endoscopia se realizaría en el caso de una metástasis cervical de carcinoma epidermoide de origen desconocido.
El útero en T es una malformación uterina que tradicionalmente se ha relacionado con la exposición a dietilestilbestrol que, sin embargo, cada vez se diagnostica más en pacientes infértiles, en ocasiones en relación con adherencias intrauterinas. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación al útero en T es CIERTA?
- Su prevalencia es baja en la población general y relativamente alta en la población infértil, alcanzando unas cifras cercanas al 20% de estas pacientes.
- Su método diagnóstico de elección es la ecografía 2D.
- Su tratamiento quirúrgico se conoce con el nombre de metroplastia.
- Se puede llevar a cabo un tratamiento quirúrgico del mismo, sin que ello repercuta sustancialmente en las tasas posteriores de gestación.
RC 3.
Es una condición con una baja prevalencia, algo más alto en pacientes infértiles que en la población general, pero sin superar tasas de prevalencia de un 0,4-0,5%. Se suele diagnosticar correctamente con ecografía 3D, aunque la histerosalpingografía o la histeroscopia pueden ayudar. La resonancia probablemente sea la prueba Gold Standard pero es más costosa. Se puede operar por vía histeroscópica, llevando a cabo un procedimiento conocido como metroplastia, que consiste en ampliar la cavidad uterina mediante cortes en el miometrio. Esta cirugía consigue en muchos casos mejorar sustancialmente las tasas de gestación, con series estudiadas que hablan de hasta un 57% de gestaciones espontáneas tras la cirugía en pacientes previamente estériles (respuesta 3 correcta).
Con respecto a la enfermedad de Paget mamaria, es INCORRECTO que:
- En prácticamente la totalidad de los casos estos tumores presentan ausencia de la proteína de membrana HER-2.
- En caso de tumor subyacente asociado, este puede localizarse en cualquier parte de la mama.
- Es recomendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detectan tumor subyacente.
- La radioterapia no está contraindicada en estos casos.
RC 1.
La enfermedad de Paget de la mama constituye una forma especial de neoplasia de mama que se caracteriza por la presencia de las células de Paget en la epidermis del complejo areola-pezón. Puede ir asociado o no a tumor subyacente. En el 95% de los casos en los que existe tumor palpable suele tratarse de un cáncer invasivo. El carcinoma subyacente puede localizarse en cualquier parte de la mama y ser multifocal o multicéntrico en un 32% a 41% de los pacientes. En cuanto a su diagnóstico, podemos decir que:
- En un 25% de los casos la sintomatología es ulceración, prurito, eccema y dolor. Suele ser lesión unilateral.
- Ante una lesión dermatológica que no cura con tratamiento local debe considerarse una sospecha clínica de enfermedad de Paget y realizarse tanto una biopsia superficial como profunda. El diagnóstico es la presencia de las células de Paget en la biopsia que inmunohistoquímicamente expresan la citoqueratina 7 (CK7) y en más del 80% de casos HER-2 (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos).
- Se debe realizar un estudio de imagen para descartar una neoplasia de mama subyacente. Está indicada la mamografía y ocasionalmente la ecografía. Es recomendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detectan tumor subyacente. Con respecto a su tratamiento, debes recordar que:
- El tratamiento de la Enfermedad de Paget será el de la enfermedad subyacente.
- En caso de no encontrarse enfermedad subyacente se puede realizar una exéresis en cuña del complejo areola-pezón. Posteriormente se debe administrar radioterapia para la consolidación del tratamiento local.
- Se recomienda la biopsia del ganglio centinela para evaluar la axila.
Señale cuál de los siguientes NO supone un fármaco tocolítico en caso de amenaza de parto pretérmino:
- Sulfato de magnesio intravenoso.
- Nifedipino vía oral.
- Indometacina vía rectal y vía oral.
- Ritodrine intravenoso.
RC: 1.
Los tocolíticos no reducen el riesgo de parto pretérmino, pero retrasan el parto 48 horas con el objetivo de que los corticoides y el sulfato de magnesio puedan ser administrados, y las gestantes puedan ser derivadas a un centro terciario con disponibilidad de UCI (marcamos la opción de respuesta 1). Con respecto al tocolítico de elección, el Nifedipino y el Atosibán presentan un perfil de eficacia similar. Ninguno de los dos mejora los resultados perinatales y aunque el perfil de seguridad de Atosibán es mejor que Nifedipino, ya que se asocia a menor morbilidad materna, es un fármaco de administración endovenosa, a diferencia del Nifedipino que se administra de forma oral. La indometacina es el fármaco de elección en edades gestacionales precoces (< 24 semanas). Sin embargo, administrada más allá de las 32 semanas de gestación se asocia a un cierre prematuro del ductus arterioso. Recuerda que los betabloqueantes (Ritodrine) deberían ser evitados al existir alternativas igual de eficaces con mejor perfil de seguridad. La administración de sulfato de magnesio debería reservarse para aquellas gestantes en las que se sospeche un parto inminente en las siguientes 24 horas y como neuroprotector cuando se prevea un parto inminente antes de las 32 semanas de gestación. Será cada centro, de forma individualizada, el que valorará su administración entre las 32,0-34,0 semanas.
Niña de 2 años, con antecedente de aniridia congénita, que presenta a la exploración una masa abdominal palpable, indolora, que no rebasa línea media. Además, encontramos hematuria y leve hipertensión arterial. Con respecto a esta patología, es FALSO que:
- El órgano más afectado por las metástasis es el hígado.
- Es un tumor que se ve más frecuentemente en niños con hemihipertrofia.
- La biopsia por punción no se realiza porque romper la cápsula renal empeora el estadio.
- La extirpación quirúrgica del tumor se realizará en todos los casos, aunque existan metástasis.
RC 1.
Caso clínico sobre un tumor de Wilms, el tumor renal más frecuente en la infancia y el segundo tumor abdominal más frecuente (después del neuroblastoma). Se asocia a ciertas malformaciones congénitas, como la aniridia y la hemihipertrofia. La punción-biopsia no se realiza porque, aunque no parece aumentar el riesgo de diseminación tumoral, la ruptura de la cápsula renal empeora el estadio. El órgano más frecuentemente afectado por las metástasis es el pulmón (imagen radiológica en suelta de globos), seguido del hígado (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). El tratamiento será siempre quirúrgico (permite diagnóstico histológico, estadiaje, reduce masa tumoral) acompañado de radio/quimioterapia según estadio.
Niño de 2 meses con una malformación a nivel del pene. En la exploración se objetiva que el meato uretral desemboca en la parte superior del pene, sin encontrarse problemas en la micción. Con respecto a la patología de sospecha, es INCORRECTO que:
- Puede presentar un complejo extrofia vesical-epispadias.
- Esta patología puede encontrarse también en el sexo femenino.
- El tratamiento quirúrgico debe ser precoz en los primeros 6 meses de vida.
- Puede asociarse a reflujo vesicoureteral hasta en un 90% de los casos.
RC 3.
El epispadias es una anomalía en la que la uretra se abre sobre la pared dorsal del pene, superior a la posición central habitual. En niñas también existe epispadias, presentando un clítoris bífido, uretra redundante y un cuello vesical deforme. Puede aparecer asociado a la extrofia vesical o de manera aislada. La incontinencia urinaria suele ser la regla en las niñas y en cerca de un 70% de los varones, dependiendo del grado (los epispadias glandulares o peneanos medios suelen ser continentes). Resulta característica la separación del pubis en la placa de abdomen, así como la menor capacidad vesical y el RVU (este último presente en el 90% de los casos). El tratamiento quirúrgico nunca es neonatal, sino entre los 6 y 18 meses de vida (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). Fíjate en que, a pesar de ser una pregunta sobre un tema anómalo y poco preguntado, se podría acertar con técnica de examen: sabemos por el enunciado que estamos ante un epispadias (meato uretral en la parte superior del pene), por lo que la opción de respuesta 1 no parece descabellada. Todas las opciones de respuesta llevan asociado un “puede” que por poder podría ser, excepto la 3, que es taxativa diciendo una fecha determinada “en los primeros 6 meses de vida”. Podría ayudarnos la frase del enunciado que dice “sin problemas con la micción,” por lo que no parece que haya hacer una intervención precoz.
Una paciente le comenta que nota una pérdida clara del tono muscular y a veces llega a caerse al suelo cuando se ve sometida a un estímulo emocional intenso, como cuando le cuentan un chiste o le dan un susto, manteniendo en todo momento el nivel de conciencia. ¿Cuál de los siguientes medicamentos podría aliviar dicho problema?
- Diazepam.
- Clomipramina.
- Dihidroergocristina.
- Dopamina.
RC 2.
Caso clínico sobre unos episodios de cataplejía, uno los componentes principales del síndrome narcoléptico. Sobre esta enfermedad debes saber lo imprescindible para reconocerla ante un caso clínico. El cuadro típico combina ataques de sueño irresistibles, de unos minutos de duración, con episodios de cataplejía o pérdida brusca de tono muscular activados por las emociones intensas. Además, pueden verse otros fenómenos derivados de la inserción del sueño REM en la vigilia, como la parálisis del sueño o las alucinaciones asociadas al inicio o final del sueño. El tratamiento de las alteraciones REM (la cataplejía es la más molesta) se suele hacer con antidepresivos. La narcolepsia suele diagnosticarse en jóvenes, con cierta agrupación familiar. Lógicamente, hay factores genéticos asociados (determinados haplotipos del HLA). El diagnóstico definitivo se establece mediante polisomnografía. El tratamiento se basa en mantenimiento de unos adecuados hábitos de sueño y el uso de estimulantes o modafinilo (agonista alfa-1) para la hipersomnia, y antidepresivos para la supresión REM (respuesta 2 correcta).
Varón de 45 años que acude a su médico por sentirse extremadamente triste desde hace varios meses; refiere que nada le hace reaccionar y que con frecuencia se siente un estorbo, habiendo perdido la esperanza de mejorar; duerme mal, despertándose de madrugada, muy nervioso; ha perdido 10 kg de peso pues apenas come; reconoce que está bebiendo más alcohol de lo habitual; ha dejado de atender su negocio, lo que le acarrea un grave perjuicio económico y dice que le asalta la idea de suicidarse despeñándose con su coche en una zona de montaña. Con respecto al cuadro de este paciente, es INCORRECTO que:
- La duración media de estos episodios se estima en 6 meses.
- La mayoría de los pacientes sufrirán varios episodios a lo largo de su vida.
- Su prevalencia en España es de las más elevadas del mundo.
- El riesgo de suicidio es menor en las mujeres que en los hombres que sufren este mismo problema.
RC 3.
Caso clínico sobre un episodio depresivo mayor grave, con algunos síntomas melancólicos/endógenos; esta es una de las formas más graves de depresión, con un riesgo de suicidio elevado, sobre todo en los varones. Estos episodios, sin tratamiento, tienen una duración media de seis meses, con un 80% de riesgo de recurrencia, sufriendo los pacientes una media de cuatro episodios a lo largo de su vida. En España tenemos una de las tasas de depresión, medida por los DALY (años de vida vividos con discapacidad), media, muy por debajo de la que sufren los países de la Europa del Este o del norte de África (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).
Varón de 45 años, sin antecedentes de interés conocidos, que es trasladado al Servicio de Urgencias de su hospital tras ser encontrado en la calle con bajo nivel de conciencia. A la exploración se encuentra estuporoso, emitiendo sonidos incompresibles, con apertura ocular al dolor, presentando pupilas midriáticas arreactivas bilateralmente y retirada de las extremidades al estímulo doloroso. Además, presenta abolición de reflejos de muñeca y se encuentra taquipneico sin realizar pausas de apnea. ¿Cuál sería la puntuación en la escala de coma de Glasgow y dónde se localizaría la lesión con MAYOR probabilidad?
- Puntuación de 8: lesión mesencefálica.
- Puntuación de 9: lesión protuberancial.
- Puntuación de 8: lesión bulbar.
- Puntuación de 10: lesión bulbar.
RC 1.
Play
Con respecto a la escala de Glasgow, nuestro paciente retira las extremidades al estímulo doloroso (4 puntos), tiene respuesta ocular al dolor (2 puntos) y emite sonidos incomprensibles (2 puntos), es decir, que tiene un 8 en la escala de Glasgow. Con respecto a la localización de la lesión, nuestro paciente presenta pupilas midriáticas arreactivas (respuesta 1 correcta).
Mujer de 45 años, diagnosticada de Esclerosis Múltiple RR hace 10 años por un neurólogo colega suyo en otro centro. RM cerebral que demuestra diseminación en tiempo (DIT) y en espacio (DIS) para EM. Tratamiento con natalizumab desde hace 9.5 años estable sin brotes y EDSS 0.0. Antecedentes de tres abortos espontáneos. Presentó hace cinco años dolor e hinchazón en la pantorrilla izquierda durante un viaje en avión que le cedió en unos meses y al cual no le dio importancia. Acude a Urgencias de su centro porque presenta, de forma brusca clínica de cefalea y hemianopsia homónima derecha de 2 horas de evolución. TC Craneal, ECG y analítica sin alteraciones. ¿Qué opción de las siguientes le parece la MÁS adecuada?
- La paciente tiene una RM cerebral que muestra DIT y DIS, por lo tanto es una EMRR. En la actualidad presenta un ictus isquémico por lo que pondría tratamiento con rt-PA.
- Sospecha que la paciente no tiene una EM ya que existen datos en su historia para pensar en otra enfermedad. En la actualidad sospecharía que la paciente tiene un ictus y trataría con rt-PA. Posteriormente, solicitaría estudio de autoinmunidad para revalorar el diagnóstico de EM.
- La paciente tiene una EM confirmada por RM cerebral. En la actualidad ha comenzado con clínica compatible con un brote de EM. Esperaría 24 horas (duración mínima del brote) y si persiste la clínica trataría con metilprednisolona 1 g/24 horas intravenoso durante 3 días.
- La paciente tiene una EM de larga evolución en tratamiento con natalizumab. Lo primero a pensar es que está desarrollando una leucoencefalopatía multifocal progresiva.
RC 2.
Los 3 pilares básicos para el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) son la diseminación en tiempo, la diseminación en espacio y el descartar otras enfermedades que la simulen. Solo una RM cerebral compatible con EM no es suficiente para su diagnóstico. En el caso de la paciente ha presentado clínica no típica de EM (varios abortos y clínica compatible con trombosis venosa - TVP - y arterial - ictus -), por lo que se debería de realizar una analítica con autoinmunidad y anticuerpos antifosfolípido para descartar otras enfermedades, en este caso un síndrome antifosfolípido (respuesta 2 correcta). La clínica de hemianopsia no es típica de un brote de EM. La leucoencefalopatía multifocal progresiva tiene un curso subagudo en semanas meses, no agudo.
Paciente de 53 años y 75 kg de peso que es ingresado por una sepsis urinaria que precisa intubación orotraqueal y ventilación mecánica en la UCI. A los 10 días se le realiza traqueotomía percutánea, permaneciendo conectado a ventilación mecánica en modos controlados por presión. El paciente realiza un volumen tidal de 50 mL, mientras que previamente realizaba 6 mL/kg. ¿Es normal el volumen tidal que realiza este paciente?
- Los volúmenes que realiza son los esperados en un paciente de 75 kg.
- Realiza un volumen tidal bajo, probablemente por obstrucción de la cánula traqueal.
- Presenta un volumen tidal bajo; lo podremos resolver subiendo los límites de presión hasta lograr al menos 450 mL.
- El volumen tidal interviene en la oxigenación, por lo que habría que lograr cifras cercanas a 100 mL.
RC 2.
El volumen que debería estar realizando nuestro paciente en cada respiración debería rondar los 450 mL. La obstrucción de la cánula puede ser uno de los motivos por el que nuestro paciente ha pasado de realizar 450 mL (6 mL/kg) a 50 mL, ya que nos encontramos en un modo controlado por presión (respuesta 2 correcta).
Con respecto a la neuropatía del nervio torácico largo, indique cuál de los siguientes ejercicios sería el menos aconsejable para un programa de recuperación funcional centrado en la estabilización escapular:
- Flexiones escapulares.
- Plancha abdominal isométrica.
- Protracción escapular en decúbito supino.
- Dominadas con agarre en supino.
RC 4.
Para realizar ejercicios centrados en la estabilización escapular es recomendable, debido a la predominancia de fibras lentas del serrato anterior, que se realicen aguantando unos segundos tanto en la fase excéntrica como en la concéntrica, y manteniendo de forma isométrica la posición tras la fase concéntrica. Las dominadas con agarre en supino (chin ups) están centradas en la musculatura dorsal y bicipital (marcamos la opción de respuesta 4).
En las fracturas luxaciones de Lisfranc se producen una serie de lesiones que provocan una inestabilidad franca del medio-pie, que puede culminar si no se trata, en una deformidad y dolores crónicos, de ahí la importancia de un alto índice de sospecha y diagnóstico precoz. En estas lesiones, ¿dónde vamos a encontrar una avulsión ósea característica?
- Cuboides.
2, Navicular. - Base del segundo metatarsiano.
- Cuña lateral.
RC 3.
La lesión básica de la fractura luxación de Lisfranc, consiste en la avulsión o arrancamiento del ligamento de Lisfranc, cuya inserción va desde la primera cuña (cuña medial) hasta la base del segundo metatarsiano (respuesta 3 correcta). Debes recordar que la base del segundo metatarsiano es al pie, lo que la piedra clave, la piedra apical, a un arco romano. ¡Si la quitamos se desmorona!