Evaluación

Question 1

Señale la verdadera respectó a las neoplasias quísticas de páncreas:
1. El cistoadenoma mucinoso es más frecuente en cuerpo-cola.
2. El TMPI no comunica con los conductos.
3. El cistoadenoma mucinoso posee un contenido rico en amilasa.
4. El TMPI tipo 1 habitualmente puede ser manejado de forma conservadora.

Answer 1

RC 1.
El TMPI sí comunica con los conductos (de hecho es el único que lo hace), y es rico en mucina.
El cistoadenoma mucinoso contiene mucina y es más frecuente en cuerpo-cola.
El TMPI suele ser quirúrgico.

Question 2

Varón de 68 años, cirrótico por consumo activo de alcohol, con antecedentes de hipertensión pulmonar severa, así como varios episodios de encefalopatía hepática, acude a consulta de hepatología por aumento del perímetro abdominal que incomoda al paciente. Se realiza paracentesis diagnóstica y análisis de sangre, donde se objetiva ascitis (GASA >1,1). En ecografía abdominal se visualiza ascitis en perihepática, periesplénica y en ambos flancos de cuantía moderada-severa. Se inicia tratamiento con Espironolactona 100 mg y Furosemida 40 mg. Tras 5 días, se realiza análisis de sangre, donde se objetiva deterioro de función renal (Crea 1,3 mg/dl) e hiponatremia (Na<130 mEq/L). ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este paciente para el tratamiento de su ascitis?:
1. Derivar para trasplante.
2. TIPS.
3. Aumentar diuréticos.
4. Programar paracentesis evacuadoras repetidas con reposición de albúmina posterior.

Answer 2

RC 4.
Ante un paciente con deterioro de función renal tras inicio de diuréticos nos encontramos ante una ascitis cirrótica refractaria. El trasplante hepático no es posible ni por edad ni por consumo de alcohol activo. El TIPS se destina a aquellos pacientes con ascitis refractaria no candidatos a trasplante hepático. En este caso, el TIPS no es posible por la presencia de hipertensión pulmonar severa, que constituye una contraindicación. No es posible aumentar la dosis de diuréticos porque empeoraría aún más la función renal. Por tanto, el tratamiento es programar paracentesis evacuadoras repetidas con reposición de albúmina posterior para el manejo de la ascitis.

Question 3

Indique qué medida NO está indicada en el tratamiento de una obstrucción intestinal por bridas no complicada:

1. Cateterización vía periférica.
2. Corrección de la deshidratación y alteraciones electrolíticas.
3. Sonda Nasogástrica.
4. Tratamiento antibiótico empírico (Gram +, Gram -, Anaerobios).

Answer 3

RC 4.
El tratamiento de la obstrucción implica descompresión del intestino y la reposición electrolítica. El tratamiento ATB NO está indicado en cuadros obstructivos.

Question 4

Mujer de 72 años que acude a urgencias por epigastralgia intensa de 6 horas de evolución y vómitos alimentario-biliosos. La analítica realizada en urgencias fue la siguiente: Hb 15.2 g/dl, leucocitos 22.000/mm3 con 90% neutrófilos, plaquetas 368.000/mm3, glucosa 182 mg/dl, urea 95 mg/dl, creatinina 2.1 mg/dl, albúmina 5.0 g/dl, GOT 155 U/L, GPT 276 U/L, GGT 98 U/L, bilirrubina total 3.8 mg/dl, fosfatasa alcalina 490 U/L, LDH 587 U/L, amilasa 1890 U/ml. Ante la gravedad, se realiza TC abdominal que demuestra un hígado homogéneo de bordes regulares. Vesícula con imágenes hiperintensas en su interior y colédoco de 15 mm. Páncreas con edema de grasa circundante y un área de necrosis del 60%. ¿Cuál de entre las siguientes, es la actitud MENOS adecuada en este momento?:

1. Nutrición enteral con sonda nasoyeyunal.
2. Colecistostomía para drenaje biliar.
3. Cloruro mórfico como analgésico.
4. Sueroterapia 3000 cc/día iv.

Answer 4

RC 2.
Se trata de una paciente con una pancreatitis aguda litiásica con obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis y, por tanto, precisa de drenaje biliar pero por CPRE. La colecistostomía percutánea se realizaría en casos de colecistitis no candidatas a cirugía en ese momento. La nutrición enteral precoz ha demostrado que disminuye la probabilidad de complicaciones en la pancreatitis aguda. La sueroterapia intensiva y la analgesia son tratamientos indicados (incluido el cloruro mórfico si precisa). Antiguamente los morficos estaban contraindicados pero posteriormente se demostró que no tienen in vivo efecto significativo sobre el esfinter de oddi y, hoy día, pueden usarse.

Question 5

Paciente de 60 años, diabético e hipertenso bien controlado con medicación, al que se realiza una gastroscopia por pirosis de larga evolución. En la misma se toman biopsias de los cuatro cuadrantes cada centímetro objetivándose en el estudio anatomopatológico metaplasia intestinal con displasia de bajo grado. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

1. Seguimiento endoscópico cada 2-3 años dado que está recibiendo tratamiento con IBP.
2. Repetición de endoscopia al año para toma de biopsias.
3. Repetición de endoscopia a los 6 meses para toma de biopsias.
4. La esofaguectomía es la primera opción.

Answer 5

RC 3.
Opciones de tratamiento:
-Sin displasia: confirmar ausencia de displasia repitiendo EDA al año. Si en segunda EDA no tiene displasia, seguimiento endoscópico cada 2-3 años.

-Displasia bajo grado: repetir EDA a los 6 meses (paciente debe recibir tratamiento con IBP o realizarse cirugía antirreflujo)

-Displasia de alto grado (carcinoma in situ): seguimiento endoscópico cada 3 meses hasta realización del tratamiento (esofaguectomía vs tratamientos endoscópcios: radiofrecuencia/terapia fotodinámica/resección endoscópica mucosa)

Question 6

¿Cuál de los siguientes NO es criterio de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico?

1. Cáncer de colon demostrado histológicamente en al menos 3 familiares.
2. Al menos uno de los familiares afectos tienen que ser de primer grado respecto a los otros dos.
3. Mutación en hMSH2.
4. Uno de los miembros afectos de la familia ha de ser menor de 50 años.

Answer 6

RC 3.
Los criterios diagnósticos del síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal no asociado a poliposis) son clínicos, no genéticos. Aunque ya conocemos algunas de las mutaciones que pueden estar detrás de esta entidad, todavía existen otras que no conocemos, por lo que la definición, hoy por hoy, sigue basándose en datos como los que enuncian las opciones 1, 2 y 4. Aprovechamos para recordarte que, en el síndrome de Lynch tipo II, el cáncer de colon se asociaría a otras neoplasias (ovario, endometrio…) como se ha preguntado en alguna ocasión.

Question 7

Señale, dentro de las siguientes opciones, cuál es la técnica mejor para la valoración de la patología transmural de intestino delgado:

1. Cápsula endoscópica.
2. Entero-RMN.
3. Tránsito baritado.
4. TC abdominopélvico.

Answer 7

RC 2.
La mejor prueba para valorar el intestino es la entero resonancia, permitiendo valorar además de la mocosa como valora la cápsula endoscópica, la posible patología transmural. Su sensibilidad es mayor que la de la TC. Además tiene la ventaja de que no aporta radiación al paciente.

Question 8

En la enfermedad celíaca del adulto sintomática. ¿Cuál es el síntoma más frecuente?:

1. Anemia ferropénica
2. Astenia
3. Osteoporosis
4. Meteorismo

Answer 8

RC 2.

Question 9

Son criterios de irresecabilidad del cáncer de cabeza de páncreas todos los siguientes excepto:

1. Presencia de metástasis ganglionar a distancia.
2. Afectación de la vena mesentérica superior 180º sin irregularidad ni trombo.
3. Afectación de la arteria mesentérica superior mayor de 180º.
4. Paciente ASA IV.

Answer 9

RC 2.
La irresecabilidad del cáncer de páncreas viene determinada por la presencia de diseminación portal (metastásica), la enfermedad extrahepática, la comorbilidad importante (la duodenopancreatectomía cefálica es una cirugía agresiva y no todos los pacientes serán considerados candidatos a la intervención) y la afectación local. Dentro de la afectación local los tumores periampulares pueden ser considerados resecables, borderline (se beneficiarán de neoadyuvancia) o localmente avanzados (esto tumores de inicio serán considerados irresecables). La afectación de la arteria mesentérica en más de 180º se considera irresecable mientras que la afectación de 180º en la vena sin irregularidad ni trombos es considerada borderline. Para ser considerada irresecable precisa de una afectación no reconstruible.

Question 10

Varón de 52 años sin antecedentes de interés que, acude por pirosis y regurgitaciones en numero de 3-4 semanales. La exploración física y la analítica fueron normales. La endoscopia oral mostraba la siguiente imagen en esófago distal. En base al diagnóstico sospechado, que sustancia de entre las siguientes, podría empeorar la situación, disminuyendo la presión del esfínter esofágico inferior y, por tanto, debería evitarse?:

1. Alfa-agonistas
2. Domperidona
3. Colinérgicos
4. Teofilina.

Answer 10

RC 4.
La teofilina disminuye la presión del esfínter esofágico inferior por lo que podría empeorar el cuadro de esofagitis péptica grave.

Question 11

En un paciente con ingesta de caústicos que al realizar gastroscopia observamos ulceras profundas. ¿En que grado de la clasificación de Zargar se encuadraría el caso?:

1. Zargar 1.
2. Zargar 2a.
3. Zargar 2b.
4. Zargar 3

Answer 11

RC 3.
La clasificación de Zargar de la esofagitis cáustica si presenta úlceras superficiales corresponde a un grado 2a y si presenta úlceras profundas a un grado 2B. El grado 1 se caracteriza por edema hiperemia, el grado 3 por necrosis y el grado 4 por la perforación.

Question 12

Paciente de 68 años que acude a su médico por dolor abdominal de tipo cólico después de comer. El intervalo entre la ingesta y el dolor suele ser de unos 20 minutos aproximadamente. Refiere haber perdido peso últimamente por miedo a que al comer se le reproduzca el dolor. El cuadro de este paciente es TÍPICO, ¿de qué patología?

1. Adenocarcinoma gástrico.
2. Úlcera péptica.
3. Insuficiencia de la mesentérica superior.
4. Angiodisplasia intestinal.

Answer 12

RC 3.
La presencia de dolor cólico postprandial hace que acabe comiendo menos, debido al miedo que le produce la reaparición del dolor. Esto es típico de la angina mesentérica superior (insuficiencia de la mesentérica superior) (respuesta 3 correcta). Así como al paciente con ángor le duele el pecho al subir escaleras, al paciente con angina intestinal le duele el abdomen al hacer la digestión. Por este motivo, es frecuente que disminuyan la ingesta y pierdan peso, como el paciente de la pregunta. Recuerda que el dolor de la úlcera péptica es justo al contrario: mejora con la comida y con antiácidos.

Question 13

¿Cúal de los siguientes tipos de úlceras se asocian a hipersecreción de HCl?

1. IV
2. Todos los tipos de úlceras se asocian a hipersecreción de Hcl
3. I
4. II y III

Answer 13

RC 4.
Pregunta sobre la fisiopatología de la úlcera gástrica, es muy importante que conozcamos la fisiopatología de esta entidad para poder realizar un tratamiento correcto, por tanto en este caso debemos saber que las úlceras tipo IV (UGE) y tipo I (Cuerpo gástrico) no se asocian a hipersecreción de Hcl, en cambio las úlceras tipo III (prepilóricas) y tipo II ( dobles, duodenal + antro gástrico) si que asocian hipersecreción de Hcl.

Question 14

Un paciente de 45 años ingresa en el hospital con diagnóstico de diverticulitis aguda con absceso pericólico de 3 cm que es tratado conservadoramente mediante antibióticos intravenosos con buena evolución. Entre las RECOMENDACIONES al alta usted indicaría:

1. Dieta pobre en fibra.
2. Dieta rica en grasas.
3. Debe acudir a consultas de cirugía ya que es probable que necesite una cirugía electiva.
4. Deberá realizar una colonoscopia aunque persista sintomatología.

Answer 14

RC 3.
En la diverticulitis aguda complicada con absceso, se debe ofrecer al paciente la posibilidad de cirugía programada profiláctica para evitar nuevos episodios más graves.

La prevención también incuye la realización de una dieta sana rica en fibra y agua. La colonoscopia está indicada una vez haya cedido el brote agudo para descartar neoplasias.

Question 15

Ante un paciente con un cuadro consistente en demencia, diarrea, oligoartritis migratoria y miorritmia oculomasticatoria, ¿cuál de las siguientes exploraciones realizaría en PRIMER lugar?

1. Biopsia cerebral.
2. Biopsia hepática.
3. Biopsia cutánea.
4. Biopsia del intestino delgado.

Answer 15

RC 4.
La asociación clínica de diarrea, oligoartritis migratoria y alteraciones del sistema nervioso central (demencia, miorritmia oculomasticatoria), deben hacernos sospechar como primera posibilidad diagnóstica la enfermedad de Whipple; por tanto, estaría indicada la biopsia de intestino delgado (respuesta 4 correcta) ya que sería diagnóstica: se observarían macrófagos con inclusiones PAS+ en su interior, que corresponden a las propias bacterias.

Question 16

Indique cual no es correcta respecto a los pólipos vesiculares:

1. En pacientes con sintomatología asociada está indicada la cirugía independientemente de su tamaño.
2. Habitualmente el diagnóstico es incidental.
3. Los pólipos pedunculados van a presentar mayor riesgo que los pólipos sésiles.
4. A partir de 6mm está indicada la cirugía si presenta factores de riesgo.

Answer 16

RC 3.
Los pólipos vesiculares se diagnostican habitualmente de manera incidental y la mayoría son pseudopólipos que no requieren cirugía. Cuando se trata de verdaderos pólipos (adenoma o adenocarcinoma) el tamaño va a ser el criterio más importante indicándose la cirugía en lesiones ≥1cm o en lesiones >6mm con factores de riesgo asociadas. Si no presentan factores de riesgo a partir de 6mm se realizará un seguimiento estrecho. Los pólipos ≤ 6mm también se realizará seguimiento. En cuanto a los pacientes que además presentan sintomatología (cólicos, colecistitis…) la cirugía está indicada independientemente del tamaño de la lesión. En cuanto a los factores de riesgo los pólipos sésiles van a presentar un riesgo aumentado sobre los pólipos pedunculados.

Question 17

¿Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la Historia Clínica de un paciente con diarrea de más de cuatro semanas de evolución, puede ser encontrado en personas SIN patología orgánica?

1. Pérdida de peso con o sin rectorragia.
2. Persistencia de la diarrea durante la noche.
3. Presencia durante la exploración de dermatitis y/o artritis.
4. Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones.

Answer 17

RC 4.
Se consideran criterios de diarrea orgánica:
- Inicio edad avanzada (mayores de 40-50 años).
- Diarrea nocturna y diurna.
- Disminución de peso > 5 kg.
- Fiebre.
- Sangre en deposición, esteatorrea o disentería.
- Anemia o signos carenciales.
- Masa abdominal.
Asimismo, la existencia de dermatitis o artritis se asocia como manifestación extraintestinal a la EII. La presencia de moco en la heces se asocia a síndrome de intestino irritable.

Question 18

En relación con el algoritmo diagnóstico del colangiocarcinoma, señale la respuesta correcta:

1. La ecoendoscopia permite realizar el cepillado de la estenosis de la vía biliar
2. La TAC abdominal es poco específica y no permite valorar la opción de resecabilidad
3. Los tipos IIIa y IIIb de Klatskin, ocluyen los conductos hepáticos derecho e izquierdo, respectivamente
4. Los marcadores tumorales CEA y Ca 19-9 son fiables y específicos.

Answer 18

RC 3.
La ecoendoscopia permite realizar punción pero no cepillado, que se puede realizar mediante CPRE.

La TAC es la prueba más específica en la valoración de la resecabilidad, mientras que los marcadores tumorales son muy inespecíficos.

Question 19

¿Cúal de las siguientes no se considera una anastomosis de alto riesgo en cirugía colorrectal oncológica?

1. Colectomía subtotal en paciente de 75 años con snd de Lynch
2. Hemicolectomía derecha ampliada de urgencia en paciente mayor de 75 años.
3. Resección anterior baja postneoadyuvancia en pacientes con cáncer de recto T3N0
4. Resección de anastomosis previa ileocólica y confección de nueva anastomosis con terapia HIPEC en paciente con recaida metastásica peritoneal

Answer 19

RC 1.
La cirugía de urgencias en pacientes añosos , con comorbilidades o inestables, la cirugía el recto que implica resecciones anteriores bajas o ultrabajas, el uso de radioterapia o de tratamiento quimioterápico intraoperatorio son factores de riesgo para dehiscencia anastomótica. La colectomía subtotal en el snd de Lynch por el contrario, no lo es salvo que el paciente tenga un cáncer de recto y precise una proctectomía.

Question 20

¿Cuál de los siguientes antivirales es menos útil en la infección crónica por VHB?:

1. Grazoprevir
2. Entecavir
3. Tenofovir
4. Telbivudina

Answer 20

RC 1.
El Grazoprevir es un antiviral de acción directa usado para la hepatitis C, no para la B.

Question 21

Con respecto a las quemaduras, ¿qué manifestaciones clínicas presentan las quemaduras de segundo grado superficial?

1. Superficie dura y dolor escaso o ausente.
2. Dolor intenso, formación de ampollas y exudado.
3. Dolor escaso o ausente, exudado y ampollas.
4. Eritema, dolor y superficie costrosa y seca.

Answer 21

RC 2.
La aparición de ampollas es el hallazgo definitorio de las quemaduras de segundo grado, por lo que desecharíamos las opciones de respuesta 1 y 4. El segundo grado puede dividirse en superficial y profundo, siendo las únicas diferencias que en el superficial hay exudado y dolor, mientras que en el profundo hay una costra cérea, gruesa (no hay exudación o es mínima) y el dolor es escaso o ausente (respuesta 2 correcta).

Question 22

Ante un paciente de 23 años que acude a Urgencias un viernes de madrugada tras una pelea callejera, con signos claros de enolismo y lesión por arma blanca (apuñalado) a nivel del III espacio intercostal derecho, a 3 mm del margen esternal, sangrando activamente y hemodinámicamente inestable, asociado a hipofonesis marcada de todo el hemitórax derecho, ¿qué estructura de las siguientes debe pensar que puede estar lesionada?

1. Arteria carótida primitiva derecha.
2. Arteria torácica interna derecha.
3. Arteria subescapular derecha.
4. Arteria tiroidea superior derecha.

Answer 22

RC 2.
El hemotórax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). La opción de respuesta correcta es la 2, ya que la arteria torácica interna o mamaria interna (llamada así en el sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las más frecuentemente afectadas en traumatismos torácicos incisos sobre la pared torácica y hay que sospecharla en lesiones ubicadas entre la línea media axilar y el margen esternal.

Question 23

Un hombre de 42 años ha sufrido múltiples heridas por arma de fuego en el abdomen. La extensión de las lesiones ha necesitado una cirugía prolongada presentando el paciente una situación de hipotensión y acidosis. En estas circunstancias:

1. Debe realizarse transfusión de hemoderivados , aporte de bicarbonato , ácido tranexámico y completar la cirugía.
2. Debe realizarse una resucitación más intensiva con cristaloides y coloides calentados a temperatura corporal endovenosos, aporte de bicarbonato y ácido tranexámico hasta completar la cirugía.
3. Debe realizarse una laparotomía de control de daños.
4. Se debe finalizar la cirugía prevista si el paciente recupera tensiones con la reposición intensificada de la volemia.

Answer 23

RC 3.
Estamos ante un paciente con heridas por trauma abdominal abierto que está entrando en la tríada mortal: acidosis, hipotensión y coagulopatía cuya mortalidad es muy alta . Es imperativo finalizar el procedimiento con una cirugía abreviada de control de daños, y remitir al paciente a UCI para intensificar su resucitación.

Question 24

Tras la cirugía de mama es frecuente realizar una reconstrucción mamaria para devolver el volumen y la simetría con intención estética. Con respecto a la cirugía reconstructiva de mama, señale la afirmación CORRECTA:

1. La cirugía oncoplástica es un tipo de reconstrucción total.
2. Los expansores se utilizan en las reconstrucciones con intención temporal para obtener una adecuada distensión cutánea que permita posteriormente una reconstrucción con prótesis definitiva.
3. Los colgajos están contraindicados en pacientes con radioterapia.
4. El colgajo dorsal ancho nos permite aportar recubrimiento cutáneo en reconstrucciones diferidas y es el Gold Standard en la reconstrucción tras radioterapia

Answer 24

RC 2.
La cirugía oncoplástica es un tipo de reconstrucción parcial que hace referencia a la remodelación del tejido mamario mediante reducción o movilización para restituir el volumen resecado. Los expansores se utilizan en las reconstrucciones completas bien de manera inmediata o diferida y sirven para distender la piel de manera progresiva generando así un volumen que nos permita posteriormente colocar una prótesis (respuesta 2 correcta). En cuanto a la reconstrucción con colgajo son la elección cuando es necesario cubrir el defecto cutáneo porque no es posible colocar únicamente una prótesis ni con expansor previamente. El problema de la radioterapia además de la contracción de los tejidos es que aunque puede comprometer la vascularización de los colgajos pero también pueden asociar complicaciones con las prótesis por lo que el Gold Standard en pacientes con radioterapia va a ser el colgajo libre, el DIEP siempre y cuando la paciente presente adecuado tejido subcutáneo graso abdominal.

Question 25

Paciente de 63 años sin antecedentes de interés que se realiza una colonoscopia diagnóstica por un test de screening de sangre oculta en heces positivo. En la colonoscopia se aprecia una masa friable y ulcerada de 4 cm parcialmente estenosante pero que deja pasar el colonoscopio en sigma. Se realiza una colonoscopia completa sin apreciarse otras lesiones. En la analítica presenta hemoglobina 10,3 g/dL., Ca 19,9 80 U/mL. En el estudio de extensión se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica sin apreciarse lesiones pulmonares ni enfermedad local. En el hígado se aprecian cinco lesiones bilobares, la más grande localizada en el segmento 8 de 4 cm de profundidad, dos lesiones en el segmento 7 de 1 y 2 cm, una lesión de 1 cm en el segmento 2 y una lesión de < 1 cm en el segmento 3. Respecto al tratamiento de la paciente señale la respuesta INCORRECTA:

1. Si el tumor de colon presenta sintomatología obstructiva puede hacerse tratamiento con prótesis del tumor o cirugía y posteriormente tratamiento quimioterápico del hígado.
2. Si el cáncer de colon no está complicado, la prioridad es el tratamiento quimioterápico para control de la enfermedad hepática.
3. El objetivo de la quimioterapia consiste en reducir la enfermedad para conseguir que tras la cirugía el volumen hepático remanente sea suficiente.
4. Está indicada la cirugía simultánea del colon y el hígado cuando cumpla criterios para cirugía hepática.

Answer 25

RC 4.
Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 26

Hombre de 80 años, consciente y con aparente buen estado general, es trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura en mano derecha, de tercer grado de un 0,2% de superficie corporal total y una lesión con estallido en primer dedo de pie derecho de menos de 1 centímetro de diámetro. Señale la afirmación CORRECTA:

1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiazina argéntica en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48 horas.
2. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados tras su estabilización previa en Urgencias.
3. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas. Al cabo de las cuales, si no empeora, se procederá al alta con curas locales.
4. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel del carpo de mano derecha, cura con sulfadiazina argéntica e ingreso en planta.

Answer 26

RC 2.
Caso clínico sobre una quemadura por electrocución. Las quemaduras por alto voltaje son criterio de ingreso en Unidad de Quemados, ya que las lesiones internas que pueden producir no son proporcionales a la quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente. Además, este tipo de lesiones pueden provocar cambios electrofisiológicos que deben ser vigilados, por lo que el paciente no debe ser dado de alta precozmente ni ingresado en planta, sino trasladado convenientemente a una unidad especializada (respuesta 2 correcta).

Question 27

En cuanto al diagnóstico de las hernias inguinales ¿cuál de los siguientes es considerado el pilar más importante?

1. Ecografía de pared abdominal.
2. TAC abdominal.
3. Adecuada exploración física.
4. Radiografía de abdomen.

Answer 27

RC 3.
Debemos saber que una adecuada exploración física es el aspecto más importante en cuanto al diagnóstico de la patología herniaria inguinal. El resto de pruebas se utilizarán de forma complementaria para ayudarnos excepcionalmente ante dudas en la exploración.

Question 28

Tras un tiroteo, acude a Urgencias un paciente varón de 42 años con herida abdominal por arma de fuego. A su llegada, tensión arterial de 120/90mmHg, frecuencia cardíaca 79ppm. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada a seguir al momento actual?

1. Laparotomía urgente
2. Vigilancia intensiva en UCI mientras mantenga estabilidad hemodinámica, y en caso contrario, laparotomía urgente.
3. Realización de arteriografía urgente.
4. Solicitar valoración por Psiquiatría para descartar intento de autolisis.

Answer 28

RC 1.
Las heridas por arma de fuego en el abdomen deben ser siempre exploradas quirúrgicamente porque en el 90 % de los casos existe lesión visceral.

La respuesta 2 que podría ponernos en duda, es cierta para los traumatismos cerrados del abdomen, pero nunca para las heridas por arma de fuego, en que las lesiones provocadas por el proyectil son mucho mayores que el trayecto que lleva el mismo, por el cizallamiento y la onda expansiva que produce.

Question 29

En un paciente politraumatizado grave el manejo inicial en la revisión primaria es fundamental para conseguir su supervivencia; esto se conoce como reanimación de control de daños. Respecto a las medidas que se deben tomar señale la INCORRECTA:

1. La reanimación de control de daños incluye la cirugía de control de daños.
2. La reanimación hemodinámica garantiza la perfusión tisular adecuada y para ello es necesario un tensión arterial mantenida y reanimación con cristaloides.
3. La reanimación hemostática evita la coagulopatía mediante la administración de hemoderivados en proporción 1:1.
4. Otro factor importante es optimizar los transportadores de oxígeno.

Answer 29

RC 2.
El trauma grave se acompaña de la tríada letal, que se compone de acidosis, hipotermia y coagulopatía (recientemente se incluye también la hipocalcemia, que se convierte en un diamante letal). El objetivo de la reanimación de control de daños es revertir o evitar estas consecuencias para conseguir la homeostasis del paciente, pues una vez el paciente entra en tríada letal sus consecuencias son difíciles de revertir. La acidosis es consecuencia del shock hipovolémico, que produce una disminución de la hemoglobina transportadora de oxígeno y la conversión del metabolismo celular en anaeróbico, lo que genera una acidosis metabólica. La acidosis tiene como consecuencia una alteración en la coagulación. El principal tratamiento de la acidosis consiste en restaurar el volumen circulante y la perfusión tisular, evitando la infusión de grandes cantidades de fluidos.

El objetivo de la reanimación hemodinámica es garantizar una adecuada perfusión tisular, con unos objetivos mínimos de presión arterial (hipotensión permisiva), y administrar de forma racional los fluidos, evitando el exceso de cristaloides (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). Es preferible el uso de hemoderivados, que aportan hemoglobina para transportar oxígeno y, además de la reanimación hemostática, evitar la coagulopatía inducida por el trauma y transfusión proporcional de hemoderivados (1:1:1), tratando de emular a la sangre total.

La cirugía de control de daños consiste en el control quirúrgico de la hemorragia y la contaminación y es fundamental para favorecer la estabilidad hemodinámica y conseguir la homeostasis del paciente.

Question 30

En relación con las quemaduras y su etiología, señale la respuesta más correcta:

1. Las quemaduras eléctricas son las más frecuentes
2. El mayor riesgo de lesión cardíaca se produce en aquellas quemaduras con eje transversal mano-mano
3. La queratitis actínica puede aparecer en las quemaduras por flash eléctrico
4. La corriente continua conlleva mayor riesgo de fibrilación ventricular

Answer 30

RC 3.
Existen varias maneras de clasificar las quemaduras, pero la clasificación etiológica es importante por que la identificación del agente etiológico y por tanto, la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronóstico, tratamiento y cuidado.

Las quemaduras más frecuentes son las térmicas y representan hasta el 90% de los casos. Las químicas pueden ser por ácidos o álcalis, y de las eléctricas es importante saber que es la corriente alterna (la de usa domésito y bajo voltaje) la que conlleva un mayor riesgo de fibrilación ventricular. Además el riesgo de lesión cardíaca será mayor en las quemaduras con eje longitudinal (mano-pie). Las quemaduras por flash eléctrico, que son las que se producen en milisegundos y generan temperaturas muy alta, afectando las superficies corporales expuestas.

Question 31

Respecto al traumatismo abdominal cerrado es falso:

1. La hematuria es el síntoma más frecuente en traumatismos urogenitales asociados pero puede estar ausente incluso en lesiones severas.
2. Hasta un 10% de politraumatismos se asocian con lesión urogenital.
3. La principal causa de las lesiones urogenitales es el trauma abdominal cerrado
4. Es preciso un sondaje vesical en todo paciente con trauma abdominal cerrado.

Answer 31

RC 4.
El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Question 32

Varón de 28 años que sufre un accidente de tráfico con choque frontal contra el volante y presenta una herida inciso-contusa en región frontotemporal izquierda. Se le realiza una radiografía lateral de tórax en la que se aprecia una fractura a nivel del tercio superior del esternón. ¿Cuál es la actitud que seguir?

1. Alta con reposo, analgesia y fisioterapia pautadas.
2. Realización de ECG y enzimas cardíacas para valorar la existencia de una posible lesión cardíaca asociada.
3. Realización de TC torácica para despistaje de lesiones asociadas.
4. Realización de ECG y CPK. En caso de que alguna de estas pruebas esté alterada, hacer un cateterismo cardíaco.

Answer 32

RC 2.
Pregunta muy complicada, no te preocupes si la has fallado. Además, trata de un tema poco preguntado en el MIR. Ante cualquier traumatismo cerrado en la cara anterior del tórax, sobre todo secundario al impacto del volante de un automóvil, hemos de descartar una posible contusión cardíaca mediante la realización de un ECG y unas enzimas cardíacas (respuesta 2 correcta). El tratamiento de la fractura de esternón es el mismo que el de las fracturas costales, y se basa fundamentalmente en el reposo, la administración de analgesia y la fisioterapia respiratoria.

Question 33

En las infecciones de herida quirúrgica, diga la falsa:

1. Suele existir dolor local.
2. Generalmente producen fiebre tras 3 días desde la intervención.
3. El diagnóstico es clínico.
4. Necesitan tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos.

Answer 33

RC 4.
La infección de la herida quirúrgica habitualmente no requiere tratamiento antibiótico salvo algunas excepciones como los pacientes inmunosuprimidos o con válvulas protésicas, los que presentan celulitis adyacente y los que presenten datos de sepsis.

Question 34

Cuál de las siguientes no es un requisito necesario para mantener una actitud conservadora en pacientes con traumatismo abdominal cerrado?:

1. No presenten signos de irritación peritoneal.
2. Estén hemodinámicamente estables.
3. Se hayan evaluado convenientemente con TC.
4. No existencia de hemoperitoneo.

Answer 34

RC 4.
Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Question 35

Con respecto al riesgo de infección ¿cómo considera una cirugía por hernia de hiato no complicada?

1. Limpia.
2. Limpia contaminada.
3. Potencialmente contaminada.
4. Contaminada.

Answer 35

RC 1.
Al no existir apertura de la luz gástrica ni esofágica, se trata de una cirugía limpia.

Question 36

¿Cuál de las siguientes no es indicación de intervención quirúrgica urgente en el traumatismo abdominal?

1. Neumoperitoneo
2. Aneurisma de aorta abdominal
3. Evisceración
4. Rotura diafragmática

Answer 36

RC 2.
Tras un traumatismo abdominal cerrado, la aparición de neumoperitoneo debe sugerir la existencia de perforación de víscera hueca por lo que es indicación de laparotomía exploradora urgente. Del mismo modo, la rotura diafragmática, si es diagnosticada precozmente es indicación de reparación urgente. En el traumatismo abdominal abierto, la presencia de evisceración o neumoperitoneo evidencian que se trata de un trauma penetrante, lo cual es indicación de exploración quirúrgica mediante laparotomía o laparoscopia.

No así el aneurisma de aorta abdominal, que no es indicación de cirugía urgente.

Question 37

En relación con las quemaduras y sus características histológicas, señale la respuesta más correcta:

1. Las quemaduras de 1er grado cursan con flictena y afetan a la epidermis
2. Las quemaduras de 2º grado superficial cursan con buen llenado capilar y afectan hasta la dermis papilar
3. Las quemaduras de 2º grado profundo cursan con dolor y afectan hasta la dermis reticular
4. Las quemaduras de 3er grado curan epitelizando y afectan toda la piel

Answer 37

RC 2.
Además de la extensión y la gravedad, entre otros factores, resulta crucial para determinar el pronóstico vital conocer la profundidad y caraceterísticas histológicas de la quemadura.

Las quemaduras de 1er grado cursan con eritema, son superficiales y afectan a la dermisa. Es muy importante diferenciar dentro de las de 2º grado, las superficiales (flictena, dolor, dermis papilar) de las profundas (rojo-blanco, hipoestesia, dermis reticular). Las quemaduras de 3er grado no epitelizan y afectan toda la piel.

Question 38

En relación con las infecciones de la herida quirúrgica y su diagnóstico diferencial con otras entidades como la que se muestra en la imagen, señale la respuesta NO correcta:

1. La imagen es compatible con la gangrena de Fournier: infección polimicrobiana característica de diabéticos e inmunodeprimidos.
2. Los gérmenes más representativos en este tipo de infección son los Staphylococcus.
3. Su origen es frecuentemente una lesión previa en la piel o mucosa.
4. El tratamiento debe ser quirúrgico, agresivo y precoz.

Answer 38

RC 2.
La imagen refleja el cuadro clínico típico de la gangrena de Fournier: enfermedad infecciosa con fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región perineal. Su origen es polimicrobiano debido a las bacterias que colonizan esta áera: Escherichia coli y Bacteroides. En cambio la fascitis necrotizante se procude por el estreptococo betahemolítico del grupo A (pyogenes) y suele haber algún defecto previo en la piel o herida quirúrgica reciente. En ambos casos es muy importante la antibioterapia de amplio espectro, una cirugía rápida y agresiva con exploración y desbridamiento, oxigenación de los tejidos y soporte nutricional.

Question 39

Paciente varón de 38 años, sin antecedentes de interés, que acude a su consulta por dolor inguinal en lado derecho que aumenta durante la realización de actividades deportivas. En la exploración física no queda clara la existencia de una hernia inguinal, por lo que solicita ecografía de pared abdominal que es informada como hernia inguinal derecha e izquierda incipiente. Señale de las siguientes técnicas de reparación inguinal cuál le parece la más apropiada:

1. Herniorrafia inguinal tipo Shouldice para evitar colocar material protésico en un paciente tan joven.
2. Hernioplastia inguinal tipo Lichtenstein sólo del lado derecho.
3. Hernioplastia inguinal laparoscópica bilateral según técnica TEP o TAPP.
4. Hernioplastia inguinal tipo Rutkow bilateral.

Answer 39

RC 3.
La indicación quirúrgica del lado derecho (lado sintomático) es clara. La herniorrafia no está respaldada en el momento actual y es la reparación protésica (hernioplastia) la técnica con mejores resultados. Se podría discutir en el caso de realizar una técnica de hernioplastia abierta si es preciso intervenir el lado izquierdo, asintomático en el momento de la exploración. Pero en este caso, varón joven y deportista, la indicación de cirugía laparoscópica permitiría reparar las dos hernias a través de las mismas incisiones y mejoraría su recuperación posterior. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.

Question 40

¿Cual de las siguientes condiciones NO es imprescindible para mantener una actitud conservadora, en las lesiones de órgano sólido en el traumatismo abdominal cerrado?

1. Hemodinámicamente estable.
2. Exploración sin signos de irritación peritoneal.
3. Realización de arteriografía y angioTAC.
4. Disponibilidad de radiología intervencionista.

Answer 40

RC 3.
Para mantener una actitud conservadora en los traumatismos hepáticos y esplénicos es necesario que se trate de un paciente estable y sin peritonismo. Además es importante la disponibilidad de radiología intervencionista ante la necesidad de embolizar algunas lesiones para parar el sangrado.

Question 41

Mujer de 22 años que acude por astenia y en la que se objetiva una hipertransaminasemia. La exploración física fue normal y la analítica mostraba los siguientes resultados: Hb 14.2 g/dl, leucocitos 6500/mm3, plaquetas 280.000/mm3, glucosa 100 mg/dl, urea 36 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, GOT 537 U/L, GPT 738 U/L, GGT 1120 U/L, bilirrubina total 1.6 mg/dl, fosfatasa alcalina 70 U/L, LDH 90 U/L, amilasa 40 U/ml, sodio 140 mEq/L, potasio 4 mEq/L. El estudio especifico de hepatopatía fue: anti-VHA IgM negativo, anti-VHA IgG positivo, AgHBs -, antiHBs +, antiHBc -, AgHBe -, antiHBe -, Ag-VHD -, Ac-VHC -, ANA + 1/640, Ac anti- musculo liso -, anti-LKM -, pANCAs -, Ac anti-citosol hepático -, AMA -, inmunoglobulina G 3090 mg/dl (Valores normales 700-1700 mg/dl). La ecografía no mostró alteraciones relevantes. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción?:

1. Hepatitis autoinmune tipo 1.
2. Hepatitis autoinmune tipo 2.
3. Colangitis biliar primaria.
4. Síndrome de solapamiento (overlap).

Answer 41

RC 1.
Se presenta el caso de una mujer joven con hipertransaminasemia la serología es compatible con una hepatitis A pasada y estatus vacunal efectivo de hepatitis B. Los autoanticuerpos positivos y una inmunoglobulina G elevada irían a favor de una hepatitis autoinmune. Los anticuerpos antinucleares corresponden típicamente a la hepatitis autoinmune tipo 1.

Question 42

Una de las siguientes patologías NO es un factor predisponente para el desarrollo de un colangiocarcinoma:

1. Litiasis intrahepática.
2. Parasitosis por Clonorchis sinensis.
3. Colangitis esclerosante primaria.
4. Hemocromatosis.

Answer 42

RC 4.
La hemocromatosis sí predispone al cáncer, pero no al colangiocarcinoma sino al hepatocarcinoma. EL riesgo relativo es de 200, comparando con sujetos sanos.

Question 43

Varón de 56 años con cirrosis alcohólica en seguimiento por digestivo, asintomático e independiente para las actividades de la vida diaria, en el que en una ecografía de control presenta un nódulo hipoecogénico de 7 cm en segmento VII hepático y liquido libre abdominal. La analítica mostraba: Hb 12.2 g/dl, leucocitos 5000/mm3, plaquetas 80.000/mm3, glucosa 90 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, GOT 65 U/L, GPT 48 U/L, GGT 66 U/L, bilirrubina total 1.5 mg/dl, fosfatasa alcalina 30 U/L, LDH 150 U/L, amilasa 30 U/ml, sodio 140 mg/dl, potasio 4 mg/dl. El TC con contraste confirmó dicho nódulo con realce en fase arterial y lavado precoz en fase venosa. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?:

1. Segmentectomía hepática.
2. Trasplante hepático.
3. Quimioembolización.
4. Sorafenib oral

Answer 43

RC 3.
Se describe un paciente cirrótico alcohólico con vida normal y una lesión ocupante de espacio sólida cuyo comportamiento con contraste en las pruebas de imagen es típico de hepatocarcinoma (marcado realce en fase arterial y aclaramiento rápido en fase venosa). Dado que presenta un tamaño mayor de 5 cm y datos sugerentes de hipertensión portal (ascitis), se trataría de un estadío B de la BCLC y requeriría quimioembolización.

Question 44

En relación con la incontinencia anal, señale de las siguientes la respuesta más correcta:

1. El defecto esfinteriano secundario a iatrogenia quirúrgica es la causa más frecuente.
2. La valoración de la gravedad de la incontinencia y su impacto en la vida social, se puede medir mediante la escala de Wexner.
3. La ecografía endoanal permite realizar rehabilitación mediante biorregulación (feedback).
4. En los defectos mayores de 180º se prefiere de forma general la esfinteroplastia.

Answer 44

RC 2.
Las dos causas fundamentales son el defecto esfinteriano secundario frecuentemente a causa obstétrica y la alteración nerviosa de lo esfínteres anales (neuropatía pudenda). La escala Wexner permite medir la gravedad e impacto de la incontinencia en la vida social, analizando el tipo y la frecuencia de los escapes. Definimos la incontinencia grave por encima de 12-15 puntos, y la completa 20 puntos. La ecografía endoanal valorar el defecto esfinteriano y la separación de los bordes, pero para la rehabilitación mediante biofeedback es necesaria la manometría anorrectal. La esfinteroplastia es útil en defectos menores de 180º, para los mayores se prefiere de forma general la estimulación y la transposición muscular.

Question 45

Respecto al tratamiento programado de la diverticulitis aguda, ¿En cuál de las siguientes situaciones no está indicada la cirugía electiva?

1. Absceso pélvico que fue tratado con drenajes y antibioterapia.
2. Fístula colo-vesical.
3. Estenosis colónica a nivel del sigma.
4. Paciente con 82 años y que presenta 2 episodios de diverticulitis aguda no complicada en un intervalo cronológico de 5 años.

Answer 45

RC 4.
Pregunta sobre el tratamiento electivo de la diverticulitis aguda , en este caso debemos saber que estará indicada tras una diverticulitis aguda complicada en los supuestos que relatan las respuestas numero 1,2 y 3 , pero debemos individualizar según las características de cada enfermo en particular cuando se traten de episopdios de diverticulitis aguda no complicada como el caso de la respuesta 4 en la que es un paciente mayor con únicamente 2 episodios en un intervalo largo de tiempo

Question 46

Una mujer de 75 años acude al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal difuso y vómitos de 6 horas de evolución. En la exploración física se objetiva un abdomen distendido, no depresible, con dolor difuso a la palpación profunda sin irritación peritoneal. A nivel inguino-crural derecho, por debajo del pubis y cercano a la cara interna del muslo, se objetiva una tumoración de reciente aparición dura, doloroso, no reductible , eritematoso y caliente. Ante la sospecha de obstrucción intestinal secundaria a hernia complicada señale la falsa:

1. Se indica cirugía urgente para resolución del cuadro ya que posiblemente la paciente tenga una hernia crural estrangulada con compromiso vascular isquémico, dados los datos de inflamación local a nivel inguinal de la exploración física.
2. Probablemente la paciente tenga una hernia inguinal directa complicada.
3. Las reparaciones con el uso de mallas protésicas son superiores frente a las rafias con el propio tejido ya que permiten el cierre de los defectos sin tensión y por tanto menos dolor, mejor recuperación funcional, y menor tasa de recurrencia.
4. Las hernias son defectos naturales de la pared abdominal mientras que las eventraciones por cicatrices quirúrgicas son defectos creados por una mala cicatrización de la aponeurosis.

Answer 46

RC 2.
Las hernias crurales salen por debajo del ligamento inguinal y pueden estrangularse con más probabilidad que otros tipos.

Actualmente la hernioplastia con malla libre de tensión es el gold estandar para la reparación.

Recuerda la diferencia entre hernia (primaria) y eventración (hernia incisional).

Question 47

Usted va a indicar una cirugía laparoscópica sobre un paciente joven sin antecedentes de interés ¿En cuál de las siguientes patologías consideraría de primera elección la cirugía laparoscópica?

1. Hernia inguinal unilateral
2. Coledocolitiasis.
3. Colelitiasis sintomática.
4. Shock hemorrágico.

Answer 47

RC 3.
Interesante pregunta sobre indicaciones de cirugía laparoscópica. En este caso, debemos considerar de primera elección, para realizar una cirugía laparoscópica, la colelitiasis sintomática (respuesta numero 3). La número 1 no es correcta porque la laparoscopia, aunque está aceptada en la cirugía de la hernia inguinal, sólo en determinados casos sería de primera elección. En el caso de la coledocolitiasis el tratamiento de primera elección es la CPRE, mientras que la exploración laparoscópica de la vía biliar solo la mañana indicaremos en casos de fracaso del tratamiento endoscopico. Por otro lado, ante una situación de extrema urgencia, como es la respuesta numero 4 (Shock hemorrágico), está contraindicado el abordaje laparoscópico.

Question 48

En relación con la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía sin ingreso, señale la respuesta más correcta:

1. La realización de procedimientos con anestesia general excluye los mismos de estas unidades.
2. Hay un aumento de los efectos adversos inherentes a la no hospitalación de los pacientes.
3. El grado de satisfacción social, en general, es bajo
4. Se incluyen como prodedimientos de CMA aquellos integrados en los niveles II y III de la clasificación de Davis

Answer 48

RC 1.
La CMA es una forma organizativa de gestión sanitaria que incluye procedimientos realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación y que no precisan ingreso hospitalario. Existe una reducción de los efectos adversos inherentes a la hospitalización como son las infecciones nosocomiales con una morbimortalidad <1%, siendo el grado de satisfacción alto. Te recomiendo estudiar la tabla 59 del capítulo 21 (página 119).

Question 49

Uno de los siguientes enunciados es falso en el trauma abdominal:

1. El lactato es un indicador de una adecuada resucitación del shock hipovolémico.
2. La vigilancia en UCI estrecha es posible en lesiones hepáticas grado II.
3. La vigilancia en UCI no es posible en lesiones esplénicas grado II.
4. Entre el 50-80% de los traumatismos hepáticos con estabilidad hemodinámica puede ser manejado de forma conservadora con vigilancia.

Answer 49

RC 3.
Las laceraciones y hematomas en hígado , bazo, páncreas , duodeno y riñón se clasifican en varios grados según la severidad de la misma . Los grados I- II corresponden con lesiones menores que pueden vigilarse en UCI siempre y cuando el paciente esté estable y no precise tratamiento quirúrgico por otro tipo de lesión intraabdominal sobreañadida.

Question 50

¿En qué consiste la angina de Ludwig?

1. Absceso parafaringeo
2. Absceso de suelo de boca
3. Absceso retrofaringeo
4. Amigdalitis aguda unilateral

Answer 50

RC 2.
La anigina de Ludwig es un absceso de suelo de boca. Su origen es odotogénico, y es que se relaciona con poca higiene y mal estado dentario y hábito tabaquico. Es un cuadro grave, ya que la tumefacción de este espacio puede provocar el colapso de la vía aerea. Requiere de ingreso con terapia intravenosa, asegurar vía aerea (traqueotomía) y drenaje quirúrgico.

Question 51

Acerca de las infecciones micóticas orales, ¿Cuál es la respuesta correcta?

1. La candidiasis oral se suele dar simultáneamente a la candidiasis vaginal.
2. Está causada por un germen oportunista, comensal habitual de la cavidad oral.
3. Se debe tratar siempre son antifúngicos sistémicos.
4. Para su diagnóstico es necesario siempre hacer biopsia.

Answer 51

RC 2.
Candidiasis oral: C. albicans. Micosis oral más frecuente. Germen oportunista, comensales habituales de la cavidad oral. Glositis atrófica crónica. Placas blanquecinas que no se desprenden. Tratamiento: Mycostatín.

Question 52

¿Qué es falso respecto a la otosclerosis?

1. En los casos con antecedentes familiares, un 70% tiene un patrón autosómico dominante con un 90% de penetrancia
2. En la mayoría de casos el foco se encuentra en la “fissulae ante fenestrum”
3. Suele cursar con otorrea de repetición
4. En algunos casos, los focos pueden ser múltiples afectando a diferentes partes anatómicas del oído

Answer 52

RC 3.
En la otosclerosis, la otoscopia es normal. únicamente se manifiesta como hipoacusia progresiva que en ocasiones asocia acúfenos, pero no con otorrea.

Question 53

Señale la afirmación CORRECTA:

1. El cáncer de laringe es el más frecuente y el que más adenopatías da.
2. Ante una adenopatía como único síntoma se debe hacer en primer lugar biopsia excisional.
3. Si el resultado anatomopatológico de la adenopatía es de carcinoma epidermoide pero no hay un tumor primario en la exploración física, se debe hacer una RM craneocervical.
4. El tratamiento de una metástasis de carcinoma epidermoide con primario desconocido es el vaciamiento cervical + radioterapia+-quimioterapia.

Answer 53

RC 4.
El cáncer de cavum es el que más adenopatías da. En el algoritmo diagnóstico lo primero es una ECOPAAF+- TAC. Si resulta ser una adenopatía de carcinoma epidermoide pero sin primario conocido hay que hacer un PET-TAC. El tratamiento consiste en vaciamiento cervical seguido de QT-RT.

Question 54

Mujer de 34 años, con antecedentes de eccema de oído externo, que acude por otalgia intensa y otorrea leve de OD, de 3 días de evolución. En otoscopia se ven descamaciones epidérmicas e inflamación del CAE, que no permite observar la membrana timpánica. Señale la FALSA:

1. Se debe realizar un seguimiento más estrecho si es diabética.
2. El tratamiento se basa en gotas óticas antibióticas y limpieza del CAE.
3. Si existe afectación de partes blandas (pericondritis), utilizaremos antibióticos sistémicos.
4. Precisa tratamiento quirúrgico al tener un colesteatoma de CAE.

Answer 54

RC 4.

Question 55

Respecto a las lesiones benignas de la laringe, ¿cuál de las siguientes se produce más frecuentemente en niños, de forma bilateral y simétrica en las cuerdas vocales, se localiza en la zona de máxima vibración de la cuerda y su tratamiento es logopédico en un inicio?

1. Edema de Reinke
2. Nódulos vocales
3. Pólipos vocales
4. Papilomas vocales

Answer 55

RC 2.
Son lesiones bilaterales y simétricas localizadas en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la cuerda vocal, que es el área de máxima vibración de las cuerdas. Se suelen solucionar con logopedia: enseñando a los pacientes a fonar de forma “menos agresiva” sin lesionar su laringe, y no suelen precisar de cirugía.

Question 56

Respecto a las siguientes afirmaciones, diga cual es la verdadera respecto a la malformación congénita del quiste tirogloso:

1. Es la lesión cervical congénita mas frecuente, ocasionada por la falta de crecimiento del conducto tirogloso.
2. Son restos endodérmicos que pueden aparecer a lo largo de la línea normal de descenso de la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta la región cervical.
3. Suelen ser asintomáticos y el signo mas característico es el signo de Hamilton- Bailey.
4. Es muy infrecuente y muy sintomáticas.

Answer 56

RC 3.
QUISTE Y FÍSTULA DEL CONDUCTO TIROGLOSO: Es la lesión cervical congénita más frecuente, ocasionadas por la falta de involución del conducto tirogloso. Son restos ectodérmicos que pueden aparecer a lo largo de la línea normal de descenso de la glándula tiroides desde la base de lengua hasta la región cervical, en la vida embrionaria. Más frecuentes en la línea media cervical. Suelen ser asintomáticos y en la exploración es característico el signo de Hamilton Bailey (Se moviliza el quiste con la deglución y protrusión lingual).

Question 57

Sobre la hipoacusia infantil, ¿cuál es correcta?

1. Hay que esperar a que la mastoides madure y desarrolle cavidades aéreas antes de plantear el uso de implantes cocleares.
2. La causa más común de hipoacusia infantil es la genética.
3. Los niños que son estimulados más y más precozmente tienen menos posibilidades de ser vistos en la consulta de otorrino infantil
4. Los audífonos son menos útiles en causas de hipoacusia infantil en los implantes cocleares.

Answer 57

RC 3.
Como todos sabemos, es importante realizar la indicación de implante coclear lo antes posible, preferiblemente antes de los tres años de edad, de tal forma que la maduración de la mastoides no es un factor importante a la hora de tomar la decisión. Los audífonos y los implantes cocleares tienen indicaciones distintas y por tanto no es válido decir que uno es mejor o peor que el otro. Por otro lado, no es cierto que la causa más común de hipoacusia infantil sea la genética: las causas genéticas constituyen el 50%. Así que la opción cierta es la C. Aunque el nivel de estimulación oral y social pueda parecer que tiene poco que ver con la hipoacusia, los niños menos estimulados pueden acabar siendo visto en la consulta de otorrino infantil por cuadros neurológicos que requieren un diagnóstico diferencial como por ejemplo el retraso en la adquisición del lenguaje.

Question 58

Un paciente que se va a operar de un adenoma pleomorfo de parótida le comenta que a un vecino también le operaron hace unos años y desde entonces “se le pone roja la cara y le suda cada vez que come”. ¿Qué podría hacer para evitar que le ocurra eso a su paciente?

1. Pincharle toxina botulínca.
2. Hacer una parotidectomia conservadora.
3. Hacer una parotidectomía suprafacial.
4. Conservar el SMAS en la cirugía.

Answer 58

RC 4.
El síndrome de Frey se previene conservando el SMAS en la parotidectomía, y se trata una vez instaurado con toxina botulínica.

Question 59

Acude a su consulta un varón de 24 años por hipoacusia progresiva del oído izquierdo. En la audiometría tiene un GAP óseo-aéreo de unos 20dB entre los 250 y 1000Hz. La otoscopia se adjunta. Señale la opción FALSA respecto a este paciente y a su actitud terapéutica a partir de ahora:

1. La causa más frecuente de esta patología es la invaginación de la pars tensa y la entrada de epitelio en la caja timpánica.
2. Solicitaremos un TAC de peñascos.
3. Puede ser necesaria una RM de difusión para completar el estudio.
4. El tratamiento quirúrgico consiste en una timpanoplastia.

Answer 59

RC 1.
La imagen muestra un colesteatoma con una perforación atical o en la pars flácida. Es más raro que la perforación de un colesteatoma esté en la pars tensa. Dentro de las pruebas complementarias incluiremos un TAC de peñascos, y en ocasiones una RM de difusión. El tratamiento del colesteatoma es quirúrgico (timpanoplastia).

Question 60

Mujer de 39 años, que presenta hipoacusia progresiva bilateral más intensa en OI y acúfenos en OI. La otoscopia es normal y en la audiometría se observa una hipoacusia mixta, con una diferencia oseo-aérea de 40 dB y una caida de la via ósea en frecuencias medias. Sobre la enfermedad que presenta esta paciente señale la FALSA:

1. El reflejo estapedial estará ausente.
2. En la exploración con diapasones el Weber lateralizará al OI.
3. En la evolución se puede llegar a producir una hipoacusia neurosensorial, aunque con una discriminación verbal excesivamente buena para tratarse de una neurosensorial pura.
4. El timpanograma estara aplanado y centrado en presiones negativas.

Answer 60

RC 4.
La patología de la que hablamos es la otosclerosis. La otosclerosis es una distrofia ósea de la cápsula laberíntica, que afecta a la platina del estribo y la fija a la ventana oval, produciendo una hipoacusia de transmisión. Es más frecuente en mujeres jóvenes entre 30- 40 años. Se manifiesta en forma de hipoacusia transmisiva (Weber lateralizado al oído enfermo) con conservación de la discriminación verbal y a veces se acompaña de acúfenos. El reflejo estapedial está ausente. Si la enfermedad se encuentra muy avanzada puede aparecer una hipoacusia neurosensorial (existen numerosas teorías para intentar explicar este fenómeno, sin llegar a una conclusión clara). El timpanograma puede tener una amplitud disminuida, pero no aplanada. La enfermedad de Paget puede presentarse en forma de anquilosis estapediovestibular por cambios fibrosos y óseos en el ligamento anular o con fijación del martillo y del yunque en el ático, dando una clínica similar a la otosclerosis.

Question 61

Señala la respuesta FALSA acerca de la osteonecrosis de los maxilares.

1. Las causas más frecuentes son el uso de Bifosfonatos y la radioterapia.
2. En pacientes radiados en la zona de cabeza y cuello, como prevención de la osteoradionecrosis no se deben realizar exodoncias hasta pasados 3 meses de la última sesión.
3. El antibiótico de primera elección en el tratamiento de las osteonecrosis de maxilares por Bifosfonatos es la Amoxicilina/Ac. Clanvulánico.
4. Los bifosfonatos endovenosos presenta una tasa de osteonecrosis mayor que los que se administran vía oral.

Answer 61

RC 2.
La osteoradionecrosis de los maxilares tiene lugar por una exposición del hueso maxilar irradiado a través de piel o mucosa más de 3 meses. Tiene una incidencia del 5% y ocurre con dosis de radioterapia > 60 Gy. Es más frecuente en la mandíbula. El tratamiento consiste en la resección conservadora del hueso afectado. En pacientes con radioterapia (a nivel de cabeza y cuello) (NO TOCAR EL HUESO MANDIBULAR), es decir, no extraer dientes o implantes dentales hasta pasado 12 meses de la última dosis.

Question 62

Mujer de 45 años, sin ningún antecedente de interés, que desde hace un mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho; el resto de los senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Ante este cuadro, ¿cuál es el diagnóstico MÁS probable?

1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana crónica.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Bola fúngica.

Answer 62

RC 4.
La presencia de una imagen heterogénea en un seno paranasal ocupado junto con la ausencia de mejoría de la clínica con tratamiento antibiótico (a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana aguda) nos lleva a pensar en una sinusitis crónica o un mucocele si estuviera encapsulado. No obstante, la presencia de calcificaciones en la ocupación de un seno paranasal hace pensar en que la etiología de la sinusitis sea micótica (respuesta 4 correcta). La ausencia de erosión en el seno descarta un adenocarcinoma. La poliposis nasosinusal suele afectar a varios senos paranasales además de ocupar las fosas, y apreciaríamos algún tipo de edema de la mucosa nasal.

Question 63

Mujer de 72 años que tras la toma de amoxicilina-clavulánico durante 7 días por una infección acude a su consulta refiriendo odinofagia intensa que no cede con paracetamol. Siente ardor en la boca y la faringe desde hace 3 días. Se asocia la imagen de la exploración de la cavidad oral. Señale la actitud más correcta:

1. Biopsia de la lesión.
2. Enjuagues con nistatina.
3. Exéresis de la lesión con margenes libres.
4. Levofloxacino oral.

Answer 63

RC 2.
La imagen muestra una candidiasis oral, lo cual concuerda con el antecedente de haber tomado antibiótico (amoxicilina-clavulánico). En este caso el tratamiento consiste en los enjuagues con nistatina. La corta evolución y el antecedente de la toma de antibióticos apoya la opción de los hongos más que la posibilidad de un tumor de cavidad oral.

Question 64

Un paciente de 42 años acude a su consulta por taponamiento de oído derecho de 4 meses de evolución. Niega catarro previo. En la exploración objetiva ocupación de la caja timpánica por moco. ¿Cuál es la actitud más recomendable?

1. Realizar estudio audiométrico y en base a la pérdida auditiva transmisiva indicar la colocación de drenajes transtimpánicos.
2. Recomendaría tratamiento antibiótico, por posible sobreinfección del contenido de caja timpánica.
3. Realizaría endoscopia para valoración de fosa nasal/cavum.
4. Obtención de cultivo nasofaringeo para indicar tratamiento antibiótico dirigido

Answer 64

RC 3.
El síntoma inicial más frecuente del cáncer de cavum es la aparición de adenopatía metastásica cervical. El segundo es otitis serosa unilateral. Es obligatorio en ese caso la realización de fibroscopia de cavum.

Question 65

Sobre las deformidades dentofaciales adquiridas, señale la opción incorrecta:

1. La mordida clase I de Angle se considerasituación de normoclusión, porque el primer molar superior y el primer molar inferior coinciden entre sí.
2. El tratamiento de las deformidades dentofaciales adquiridas, consiste en las siguientes medidas ordenadas secuencialmente: ortodoncia prequirúrgica, osteotomía, reposición ósea, y fijación de los fragmentos óseos con miniplacas.
3. La maloclusión clase III deAngle es un factor predisponente del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
4. La técnica de osteotomía más usada a nivel del hueso maxilar es la osteotomía Le Fort I.

Answer 65

RC 3.
La maloclusión clase II de Angle, no clase III, es un factor predisponente al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). El hueso maxilar tiene una posición más anterior respecto del hueso mandibular, de manera que la lengua es empujada hacia atrás y se estrecha el espacio retrofaríngeo. Por el contrario, en la maloclusión clase III de Angle, el hueso maxilar tiene una posición más posterior respecto del hueso mandibular.

Question 66

Los colgajos se diferencian de los injertos, entre otras características, en depender de un tejido donante que mantiene su propia vascularización. Respecto a los colgajos responda la pregunta INCORRECTA:

1. El colgajo de dorsal ancho es un colgajo pediculado que sirve para cubrir defectos de mama.
2. Los colgajos retardados mantienen la vascularización primaria 3-4 semanas y posteriormente, tras ser revascularizados por la zona receptora, se completa la cirugía cortando la unión inicial. Son poco frecuentes y pueden ser usados en reconstrucciones nasales.
3. El colgajo DIEP es un colgajo libre que depende de las perforantes de la epigástrica inferior profunda y contiene piel, grasa y músculo, usándose para la reconstrucción de mama.
4. El colgajo de gracilis es un colgajo libre que sirve para reconstrucciones de mediano y pequeño tamaño, así como para reconstrucciones funcionales.

Answer 66

RC 3.
El colgajo DIEP se diferencia del colgajo TRAMP en que no incluye músculo. Cuando el colgajo incluye piel, grasa y músculo se denomina TRAMP; en el DIEP solo se usa piel y grasa (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 67

¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?

1. Hemorragia de órganos sólidos.
2. Íleo paralítico.
3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
4. Neumomediastino.

Answer 67

RC 2.
La laparoscopia ha revolucionado la cirugía. La realización de pequeñas incisiones en el abdomen permite llevar a cabo las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta, con una visualización y manipulación óptimas. Los beneficios de la laparoscopia son muchos, pero también presenta algún inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor agresión quirúrgica, menor reacción inflamatoria, menor dolor postoperatorio y menor número de adherencias postquirúrgicas, disminuye la tasa de íleo paralítico y se produce una rápida recuperación. Por lo tanto, la número 2 no se considera complicación general del acceso y es la respuesta a marcar.

Question 68

Todos los siguientes son criterios de indicación de biopsia adenopática, EXCEPTO:

1. Edad superior a 40 años.
2. Adenopatía de 2 cm en localización inguinal.
3. Adenopatía dura, no dolorosa.
4. Localización supraclavicular.

Answer 68

RC 2.
El tamaño de 2 cm es indicación de biopsia, excepto a nivel inguinal, donde las adenopatías de ese tamaño son normales (marcamos la opción de respuesta 2).

Question 69

Cuál de las siguientes no es un requisito necesario para mantener una actitud conservadora en pacientes con traumatismo abdominal cerrado?:

1. No presenten signos de irritación peritoneal.
2. Estén hemodinámicamente estables.
3. Se hayan evaluado convenientemente con TC.
4. No existencia de hemoperitoneo.

Answer 69

RC 4.
Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Question 70

En relación con la atención al paciente politraumatizado y las indicaciones de intubación, señale la respuesta NO correcta:

1. Frecuencia respiratoria menor de 10 o superior a 35.
2. Glasgow menor de8.
3. Heridas en cuello o cara que amenacen la permeabilidad de la vía aérea.
4. Obstrucción de la vía aérea.

Answer 70

RC 4.
Lo primero que se evalúa en el politrauma es la vía aérea. Si el paciente responde es muy poco probable que presente obstrucción aérea. Si el paciente no contesta, habrá que explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños.

La forma más segura de mantener la vía aérea permeable es la cánula orofarínea (Guedel) o proceder a intubación orotraqueal. En caso de persistir obstrucción de la vía aérea, se tendrá que recurrir a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o la traquetomía.

Question 71

La hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas mas frecuentes, señale la respuesta correcta respecto a esta patología:

1. La estadística es 5:1 para las mujeres.
2. Las mas frecuentes son las inguinales indirectas.
3. Las directas son laterales a los vasos episgástricos.
4. Se estrangulan mas frecuentemente las directas.

Answer 71

RC 2.
Pregunta sobre patología herniaria inguinal, en este caso tenemos que señalar la correcta, la respuesta 1 no es correcta puesto que son mas frecuentes a razón 5:1 para los hombres, la respuesta 3 es incorrecta puesto que son las indirectas las que salen laterales a los vasos espigástricos y la s que se estrangulan con mayor frecuencia también son las indirectas.

Question 72

Respecto al traumatismo abdominal cerrado es falso:

1. La hematuria es el síntoma más frecuente en traumatismos urogenitales asociados pero puede estar ausente incluso en lesiones severas.
2. Hasta un 10% de politraumatismos se asocian con lesión urogenital.
3. La principal causa de las lesiones urogenitales es el trauma abdominal cerrado
4. Es preciso un sondaje vesical en todo paciente con trauma abdominal cerrado.

Answer 72

RC 4.
El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Question 73

Paciente de 63 años sin antecedentes de interés que se realiza una colonoscopia diagnóstica por un test de screening de sangre oculta en heces positivo. En la colonoscopia se aprecia una masa friable y ulcerada de 4 cm parcialmente estenosante pero que deja pasar el colonoscopio en sigma. Se realiza una colonoscopia completa sin apreciarse otras lesiones. En la analítica presenta hemoglobina 10,3 g/dL., Ca 19,9 80 U/mL. En el estudio de extensión se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica sin apreciarse lesiones pulmonares ni enfermedad local. En el hígado se aprecian cinco lesiones bilobares, la más grande localizada en el segmento 8 de 4 cm de profundidad, dos lesiones en el segmento 7 de 1 y 2 cm, una lesión de 1 cm en el segmento 2 y una lesión de < 1 cm en el segmento 3. Respecto al tratamiento de la paciente señale la respuesta INCORRECTA:

1. Si el tumor de colon presenta sintomatología obstructiva puede hacerse tratamiento con prótesis del tumor o cirugía y posteriormente tratamiento quimioterápico del hígado.
2. Si el cáncer de colon no está complicado, la prioridad es el tratamiento quimioterápico para control de la enfermedad hepática.
3. El objetivo de la quimioterapia consiste en reducir la enfermedad para conseguir que tras la cirugía el volumen hepático remanente sea suficiente.
4. Está indicada la cirugía simultánea del colon y el hígado cuando cumpla criterios para cirugía hepática.

Answer 73

RC 4.
Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 74

Varón de 62 años con cirrosis estadio B de Child por hepatitis C tratada, sin otros AP de interés. Acude a revisión refiriendo astenia, mayor ictericia de lo habitual y febrícula intermitente. Se realiza ecografía abdominal donde se detecta una lesión ocupante de espacio de 4 cm en el segmento VI hepático. Se completa estudio con TAC con contraste IV, visualizándose una imagen compatible con hepatocarcinoma. No se observan otras lesiones intraparenquimatosas ni a distancia. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado y de elección?:

1. Radiofrecuencia percutánea.
2. Quimioembolización.
3. Quimioterapia/ Inmunoterapia sistémica.
4. Trasplante hepático

Answer 74

RC 4.
En los pacientes con CHC que cumplen criterios de Milan y son candidatos a trasplante, el tratamiento de elección es el trasplante hepático. La radiofrecuencia está destinada como tratamiento inicial en espera de trasplante hepático o en aquellos pacientes que cumplen Milan no candidatos a trasplante como tratamiento definitivo.

Question 75

La cirugía de elección en los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas es la duodenopancreatectomía cefálica. Respecto a esta cirugía señale la respuesta INCORRECTA:

1. Se realiza una resección de la vía biliar y la vesícula, el duodeno, la primera asa yeyunal, la cabeza pancreática y el antro gástrico en todos los casos.
2. La anastomosis pancreatoentérica consiste en la unión del páncreas con el yeyuno (pancreatoyeyunostomía) o el estómago (pancreatogastrostomía).
3. La reconstrucción del tránsito gastrointestinal consiste en una anastomosis gastroyeyunal o duodenoyeyunal si se realiza una DPC con preservación pilórica.
4. En el caso de no poder realizar cirugía en pacientes puede realizarse derivación de la vía biliar o doble derivación donde se realiza la derivación biliar y gástrica sin realizar la resección de la cabeza pancreática ni su derivación.

Answer 75

RC 1.
En la duodenopancreatectomía cefálica se va a resecar siempre vía biliar y vesícula biliar, cabeza pancreática, duodeno y primera asa yeyunal. La resección del antro es variable, cuando se reseca se conoce como intervención de Whipple mientras que si se realiza una sección pospilórica se conoce como DPC con preservación pilórica. Por tanto, no en todos los casos se va a resecar el antro (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). Posteriormente tendremos que reconstruir el tránsito pancreático mediante una pancreatoyeyuno o pancreatogastrostomía, el tránsito biliar mediante una hepaticoyenostomía y el tránsito intestinal mediante una gastro o duodenoyeyunostomía. La reconstrucción puede ser en un asa, en omega o en Y de Roux. Respecto al tratamiento paliativo en pacientes irresecables está indicado el tratamiento paliativo con drenaje de la vía biliar mediante prótesis preferiblemente mediante CPRE. Si no es posible se podría plantear la CPTH. Si no se pudiera realizar o en casos de obstrucción al vaciado gástrico la cirugía que se realiza es una doble derivación realización la derivación biliar y gástrica sin realizar la resección de la cabeza pancreática ni su derivación.

Question 76

¿Quién realiza la activación de tripsinógeno a tripsina en duodeno?

1. La colecistoquinina.
2. La secretina.
3. La enterocinasa.
4. La lipasa.

Answer 76

RC 3.
La enterocinasa duodenal realiza la activación de tripsinógeno a tripsina siendo esta última la que activa al resto de enzimas pancreáticos.

Question 77

Hombre ADVP de 32 años, que acude a Urgencias por fractura de peroné. La exploración física general rutinaria muestra hepatomegalia. La analítica muestra una ligera disminución de las proteínas totales y la albúmina con un incremento en los valores de ALT y AST. Los anticuerpos séricos antiVHC son positivos, así como los antiVHBs. Tras el tratamiento de su fractura se le realiza una biopsia hepática percutánea que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál cree que es el diagnóstico MÁS probable?

1. Cirrosis en el contexto de una hepatitis C.
2. Necrosis hepática submasiva por tóxicos.
3. Hepatitis crónica B sin actividad.
4. Hepatitis crónica activa C.

Answer 77

RC 4.
Paciente joven con hepatomegalia y serología positiva para VHC. El paciente presenta asimismo positividad de AcHBs, por lo que está inmunizado frente al virus de la hepatitis B. Se le realiza biopsia hepática en la que se visualiza un espacio portal sin la membrana limitante e infiltrado inflamatorio periportal sugestiva de hepatitis activa. No se visualizan fibrosis ni nódulos de regeneración, por lo que no puede hablarse de cirrosis.

Question 78

Mujer de 39 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por malestar general y 4 deposiciones negras desde hace 8 horas. A su llegada presenta una TA de 85/32 mmHg y 140 lpm. La analítica realizada: Hb 10.1 g/dl, VCM 82 fl, 10500 leucocitos, plaquetas 312.000/mm3, INR 1, glucemia 111 mg/dl, urea 76 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, sodio 140, potasio 4. Tras estabilización hemodinámica, se realizó una endoscopia en la que se observó (ver imagen). ¿Si fuera en duodeno, cuál sería de acuerdo a la clasificación de Forrest?:

1. Forrest Ia.
2. Forrest Ib.
3. Forrest IIa.
4. Forrest IIc.

Answer 78

RC 3.
Nos describen una paciente joven con hemorragia digestiva por ulcera con vaso visible –área oscura y ligeramente sobreelevada en una zona del nicho ulceroso- (Forrest IIa) que requeriría tratamiento endoscópico.

Question 79

Mujer de 68 años, en seguimiento en consultas de Digestivo por cirrosis por VHC tratada, estadio Child B8. En la exploración física se observa matidez cambiante, así como ictericia. Tras estudio ampliado, usted se plantea iniciar profilaxis antibiótica para peritonitis bacteriana espontánea. Señale cuál de las siguientes situaciones no requeriría iniciar profilaxis primaria para PBE:

1. Episodio de hemorragia digestiva alta.
2. Enfermedad hepática severa (Bi>3 mg/dl) y/o deterioro de función renal (creatinina sérica ≥1,2 mg/dL).
3. Episodio de encefalopatía hepática previa.
4. Proteínas totales en líquido ascítico <1,5 mg/dl.

Answer 79

RC 3.
Las indicaciones de profilaxis primaria para PBE son:
- Episodio de hemorragia digestiva alta.
- Enfermedad hepática severa (Bi>3 mg/dl) y/o deterioro de función renal (creatinina sérica ≥1,2 mg/dL).
- Proteínas totales en líquido ascítico <1,5 mg/dl.
- Los episodios de EH no es indicación de profilaxis antibiótica para prevenir PBE.

Question 80

En relación al tratamiento de la obstrucción del cáncer colorrectal señale la afirmación correcta:

1. El CCR se presenta aproximadamente en un 40% de los pacientes en forma de oclusión intestinal.
2. Es considerada una situación de urgencia quirúrgica y de elevada morbimortalidad, dada la mala situación del paciente y la mala preparación del colon.
3. Su tratamiento inicial siempre es quirúrgico.
4. No es aconsejable el uso de stents colónicos, puesto que se ha demostrado que su colocación se relaciona con un peor pronóstico oncológico.

Answer 80

RC 2.
Se presenta en forma de debut en un 15-20% de los pacientes.
Su tratamiento inicial no siempre es quirúrgico pues es posible la instauración de stents colónicos (sigma).
No se ha demostrado que el uso de stents colónicos se relacione con un peor pronóstico oncológico, tan sólo se ha cuestionado por su posible diseminación tumoral.

Question 81

¿Cuál de los siguientes hallazgos no esperaría encontrar en una enfermedad de Whipple?

1. Alfa-1-antitripsina fecal normal
2. Esteatorrea
3. Biopsia con macrófagos con inclusiones PAS+
4. Linfadenopatías

Answer 81

RC 1.
La enfermedad de Whipple presenta enteropatía pierde-proteínas asociada, la cual se diagnóstica por un aumento de alfa-1-antitripsina fecal aumentada.

Question 82

Señale la respuesta correcta referida a las alteraciones del examen de la orina:

1. La presencia de cilindros hialinos es siempre patológica.
2. Los cilindros granulosos contienen albúmina e inmunoglobulinas.
3. Los cilindros leucocitarios son típicos de glomerulonefritis postestreptocócica.
4. Los cilindros hemáticos se presentan en cualquier discrasia sanguínea.
5. Un resultado negativo de presencia de nitritos en tira reactiva, excluye la existencia de bacterias.

Answer 82

RC 2.

Cilindros hialinos: son de naturaleza proteica, y no siempre tienen un significado patológico. Pueden aparecer ante situaciones de escasa ingesta hídrica, por ejemplo.
Los cilindros granulosos son un molde, de matriz proteica, que se forma de restos de leucocitos o células epiteliales degeneradas. Pueden verse en la necrosis tubular aguda.
Los cilindros leucocitarios son típicos de las enfermedades tubulointersticiales y de la pielonefritis aguda.
Los cilindros hemáticos están formados de eritrocitos o restos de ellos, y su presencia no orienta a discrasia sanguínea, sino a afectación glomerular con oliguria. No olvides que son típicos del síndrome nefrítico.
La ausencia de nitritos no excluye la presencia de bacterias. De hecho, existen bacterias que no producen nitritos, como Staphylococcus saprophyticus.

Question 83

Un enfermo de 50 años, diabético conocido desde hace 30 años, sin retinopatía proliferactiva ni alteraciones urinarias conocidas, presenta edemas de instauración rápida, proteinuria nefrótica y microhematuria. El aclaramiento de creatina es de 120 ml/min. El complemento es normal y no se detectan anticuerpos. El cuadro se ha mantenido estable en los últimos seis meses. El diagnóstico sería:

1. Nefropatía diabética.
2. Nefropatía mesangial.
3. Glomerulonefritis membrano-proliferativa.
4. Nefropatía membranosa.
5. Glomerulonefritis proleferativa extracapilar.

Answer 83

RC 4.

La nefropatía diabética es la opción que más dudas nos podría plantear. Clínicamente el cuadro es compatible, al igual que el tiempo de evolución de la diabetes (30 años). No obstante, en el enunciado nos especifica que el paciente no tiene retinopatía proliferativa y tampoco nos dice que tenga neuropatía, así que debemos dudar de esta opción, ya que la nefropatía diabética generalmente aparece cuando ya existen neuropatía y retinopatía asociadas.
La nefropatía mesangial es una glomerulonefritis que generalmente no cursa con síndrome nefrótico, sino con hematuria macroscópica recidivante.
La glomerulonefritis membranoproliferativa se presenta frecuentemente como un síndrome nefrótico florido, pero con el complemento descendido, así que esta opción queda descartada.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar o glomerulonefritis rápidamente progresiva se reconoce por cursar con insuficiencia renal rápidamente progresiva, así que esta opción la podemos descartar de nuestro diagnóstico diferencial, porque la función renal del paciente está conservada (aclaramiento de creatinina de 120 mg/dl).
La nefropatía membranosa es la opción correcta, dado que es lo que más se ajusta al caso clínico. La mayoría de los enfermos manifiesta un síndrome nefrótico con proteinuria, en general, no selectiva. Hasta el 50% de los casos tiene microhematuria, pero los cilindros eritrocitarios, macrohematuria y piuria son muy raros.

Question 84

La presencia de proteínas en la orina puede ser un marcador importante de enfermedad renal. Señale la respuesta INCORRECTA:

	La excreción urinaria de proteínas, superior a 3 g/24 horas supone, en la práctica, que exista afectación glomerular.
	La rara presencia de proteinuria selectiva (IgG/albúmina L<0,1) implica un mal pronóstico en la nefritis de cambios mínimos.
	La presencia en la orina de proteínas de bajo peso molecular, de forma aislada, sugiere afectación tubular renal.
	La microalbuminuria es factor pronóstico de la nefropatía diabética.
	La proteína de Tam-Horsfall se compone de microproteínas secretadas por las células tubulares.

Answer 84

RC 2.
La nefritis de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niño, produciéndose una proteinuria que suele ser altamente selectiva (predominio de albúmina), lo cual no indica peor pronóstico, de hecho el pronóstico de esta patología es excelente.

El resto de opciones son correctas. Mucho ciudado con la opción 3, ya qu ela presencia d euna pequeña cantidad de proteinas de bajo peso molecular (< 150 mg/día) de forma aislada no tiene porque indicar daño a ningún nivel, puede ser fisiológica, pero en la opción 3 no especifica la cantidad y en cantidades mayores si puede indicar daño tubular.

Question 85

Un paciente de 45 años de edad, con una hipertensión esencial moderada-leve, sin repercusión sobre órganos diana y función renal normal, inicia tratamiento con captopril. Unos meses después comienza a presentar edemas maleolares y orinas espumosas. La analítica en sangre y orina muestra una creatinina normal, hipoproteinemia y proteinuria de más de 3 g/día. No hay cambios en las cifras de complemento. Se realiza una biopsia renal y se retira el captopril. Unos meses después, la situación clínica se ha normalizado. ¿Qué mostró la biopsia?

	Una estenosis de la arteria renal.
	Una glomerulonefritis aguda.
	Una glomerulonefritis membranosa.
	Un riñón ópticamente normal.
	Una glomerulonefritis membranoproliferativa.

Answer 85

RC 3.
Pregunta sencilla si conocemos las asociaciones de la Nefropatía Membranosa, entre las asociaciones medicamentosas debemos recordar el Captopril, las sales de oro y la D-Penicilamina. Todos ellos son fármacos capaces de desencadenar una nefropatía membranosa, que recordemos, es la causa más frecuente de SN en el adulto, típicamente con complemento normal y que mejora al retirar el fármaco desencadenante (RC 3).

Question 86

En un paciente que presente síndrome nefrótico por lesiones mínimas (cambios mínimos) la inmunoflurescencia glomerular revela:

	Depósito mesangial de IgA-IgG.
	Depósito intracapilar de crioglobulinas mixtas tipo II.
	Depósito lineal de IgG.
	Es negativa.
	Depósitos subepiteliales de inmunoglobu-linas.

Answer 86

RC 4.

Esta entidad se caracteriza por no presentar hallazgos con el microscopio óptico, con el electrónico se observa una fusión pedicelar y en la inmunofluorescencia típicamente no se observan depósitos (es negativa), (de forma excepcional, cuando se relaciona con la atopia, pueden aparecer leves depósitos de IgE pero en general es negativa) por tanto, la respuesta correcta es la 4.

Question 87

Con respecto al síndrome nefrótico idiopático, señale la respuesta correcta:

	El tipo histológico más habitual es la hiperplasia mesangial difusa.
	El síndrome nefrótico idiopático por lesiones mínimas (síndrome nefrótico de cambios mínimos) es frecuente en los niños mayores de 8 años.
	La glomeruloesclerosis segmentaria y focal es la forma histológica que mejor responde al tratamiento con corticoides.
	La biopsia renal es necesaria en todos los pacientes, para poder establecer una orientación pronóstica e instaurar el tratamiento adecuado.
	La dislipemia y la hipercoagulabilidad sanguínea son manifestaciones clínicas habituales en los pacientes con síndrome nefrótico.

Answer 87

RC 5.

La respuesta correcta es la 5 ya que la dislipemia y la hipercoagulabilidad se presentan con frecuencia acompañando a este síndrome, (la dislipemia suele estar presente en todos los síndromes nefróticos y la hipercoagulabilidad es más frecuente en los casos en los que la proteinuria no es selectiva).

En el caso concreto del síndrome nefrótico idiopático, el tipo histológico más habitual es la glomerulonefritis de cambios mínimos, la mayoría de los casos se encuentran antes de los 10 años de edad con un pico de presentación entre los 2 y los 7 años. En los casos en los que el tipo histológico es una glomeruloesclerosis segmentaria y focal la respuesta a esteroides no es buena. La biopsia renal es mandatoria en el síndrome nefrotico del adulto pero no en el caso del niño en que se debe hacer un tratamiento empírico con esteroides.

Question 88

Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años. En la analítica de sangre presenta creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes 50/campo, siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0.8 gramos en 24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

	Nefropatía de cambios mínimos.
	Glomerulonefritis membranosa.
	Nefropatía Ig A.
	Glomerulonefritis proliferativa difusa.
	Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.

Answer 88

RC 3.

Pregunta muy sencilla de nefropatía IgA clásica, con típica clínica de hematuria recidivante coincidiendo con infecciones respiratorias y en la analítica función renal conservada con hematuría glomerular (hematies dismórficos) y proteinuria menor a 1 g/d.

Recuerda que hay un tercio de nefropatías IgA con mala evolución que pueden desarrollar deterioro de función renal, HTA, proteinuria franca y deben ser biopsiadas (pueden dar proliferación extracapilar) y tratadas con corticoides.

Question 89

Mujer de 58 años, peso 130 Kg, talla 155 cm, índice de masa corporal > 30 con hipertensión arterial leve, glucemia 108 mg/dL y ausencia de edemas en miembros inferiores. En analítica de sangre presenta Cr 2.0 mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3.8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. En analítica de orina: sedimento sin alteraciones y en orina de 24 h proteinuria de 6.3 gr/ 24 h. ¿Cuál de las siguientes entidades presentará con mayor probabilidad?:

	Glomerulonefritis mebranosa secundaria.
	Glomerulonefritis focal y segmentaria.
	Nefropatía IgA.
	Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
	Nefropatía de cambios mínimos.

Answer 89

RC 2.

En esta pregunta nos describen una proteinuria en rango nefrótico (6.3 gr/día), sin síndrome nefrótico asociado (no edemas, no hipoalbuminemia), pero sí con insuficiencia renal (CR 2, U 86 mg/dl).

Aunque la GN membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto, es más raro que ocasione proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico (respuesta 1 incorrecta). Y además, es muy importante tener en cuenta el contexto clínico que nos cuentan en la pregunta: persona con obesidad mórbida. En este caso, es mucho más frecuente la presencia de una GN focal y segmentaria (RC 2), en la cual es además característico encontrar proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico, e insuficiencia renal asociada.

La nefropatía de cambios mínimos también es causa de síndrome nefrótico, pero mucho más frecuente en los niños (respuesta 5 incorrecta). Por su parte, la nefropatía mesangial IgA y la GN rápidamente progresiva es menos frecuente que cursen con proteinuria en rango nefrótico.

Question 90

Hombre de 30 años sin antecedentes de interés. Acude a consulta por la presencia de unas lesiones eritemato-violáceas de pequeño tamaño que a la palpación parecen sobreelevadas, en región pretibial. El estudio analítico muestra un hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones y, en la bioquímica, la creatinina y los iones se encuentran también dentro del rango de normalidad. El estudio del sedimento urinario demuestra hematuria, por la que el paciente ya había sido estudiado en otras ocasiones, sin obtener un diagnóstico definitivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en este caso, es FALSO que:

	En el 20% al 50% de los casos existe elevación de la concentración sérica de IgA.
	En la biopsia renal son característicos los depósitos mesangiales de IgA.
	Es frecuente la existencia de proteinuria en rango nefrótico.
	Se considera una entidad benigna, ya que menos de 1/3 de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal.
	La biopsia cutánea permite establecer el diagnóstico hasta en la mitad de los casos.

Answer 90

RC 3.

Paciente con púrpura cutánea y hematuria recidivante, cuadro característico de Schönlein-Henöch, la forma sistémica de afectación de la glomerulonefritis IgA.

• La Nefropatía IgA es una glomerulonefritis crónica frecuentemente benigna caracterizada por la hematuria por afectación limitada al mesangio, y rara vez acompañada de otras alteraciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele ser en rango nefrótico. (RC: 3)
• Solo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronóstico con aparición de HTA, proteinuria, deterioro del FG y aparición de proliferación extracapilar con semilunas.
• La elevación de IgA sérica aparece en un porcentaje variable de casos según las series, en torno al 20-50%.
• Esta glomerulonefritis se caracteriza por depósitos mesangiales, positivos para IgA en la inmunofluorescencia.
• En el caso de afectación cutánea, como es el caso del paciente (otros tipos de afectación son articular y digestiva), la biopsia cutánea nos puede dar el diagnóstico, objetivándose vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA.

Question 91

Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dL, colesterol total 270 mg/dL y albúmina 2.4 g/dL. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

	Enfermedad de cambios mínimos.
	Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
	Nefropatía membranosa.
	Glomenfionefritismembranoproliferativa tipo I.
	Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

Answer 91

RC 3.

Lo primero a detectar es el síndrome que nos preguntan, se trata de un síndrome nefrótico: proteinuria > 3.5 gr/día que general hipoalbuminemia, esto lleva a edemas e hipercolesterolemia.

Nos preguntan entonces por el diagnóstico más probable, y debemos conocer que la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es la nefropatía membranosa (RC: 3). Debemos conocer que hasta el 50% de las nefropatías membranosas pueden asociar microhematuria, siendo el único dato que podría llevar a despiste.

Las opciones 1,2 y 4 suelen cursar con síndrome nefrótico también, pero son menos frecuentes que la nefropatía membranosa, y se suelen preguntar con un contexto clínico que nos haga pensar en ellas: obesidad, VIH o heroína orientando a GN Focal y segmentaria, VHC y disminución del complemento por vía clásica en el caso de la GNMC tipo I, o un niño en el caso del cambios mínimos (respuestas 1,2 y 4 incorrectas). La GN proliferativa mesangial no suele cursar con síndrome nefrótico (respuesta 5 incorrecta).

Question 92

¿En cuál de los siguientes tipos de glomerulonefritis existe una mayor indicación de IECAS o ARA-II como tratamiento antiproteinúrico?:

	Glomerulonefritis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltración.
	Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
	Glomerulonefritis extracapilar.
	Glomerulonefritis por cambios mínimos.
	Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Answer 92

RC 1.

Los IECAs / ARA II son los fármacos antiproteinúricos por excelencia y deben ser utilizados en cualquier síndrome nefrótico exceptuando la GN por CM en la que la respuesta a corticoides es tan buena que no se recomiendan antiproteinúricos de inicio (R4falsa). Al disminuir la acción de ATII producen una VD de la AE disminuyendo la presión de filtrado en el interior del ovillo glomerular, siendo muy efectivos en situaciones de proteinuria por hiperfiltración como la GN focal y segmentaria por hiperfiltración (R1verdadera) o la nefropatía diabética. La GN postinfecciosa y la GN extracapilar suelen cursar en el debut con síndrome nefrítico y en estas ocasiones la proteinuria no suele ser en rango nefrótico por lo que tratar con antiproteinúricos no sería la prioridad (R 2 y 3 falsas) Respecto a la GN membranoproliferativa puede cursas con síndrome nefrótico y pueden estar indicados los inhibidores del SRAA peor no sería la “mayor indicación” del uso de estos fármacos como dice el enunciado. (R5 falsa).

Question 93

Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Con la tinción de plata se observan espículas (spikes) y la inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En suero se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R). La entidad causante del síndrome nefrótico en este paciente es:

	Enfermedad de cambios mínimos.
	Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
	Nefropatía membranosa.
	Nefropatía mesangial IgA.

Answer 93

RC 3.

Question 94

Hombre de 25 años sin antecedentes conocidos de interés. Lleva 2 meses con orinas espumosas y cargadas, sin otra sintomatología. Exploración física sin hallazgos. Orina elemental: pH 5; glucosa -; hemoglobina ++; proteínas ++; esterasa leucocitaria -; proteinuria 1,5 g/24 horas: Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Bioquímica sanguínea: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Estudio inmunológico: antiDNA negativo; ANCA negativo; antiMBG negativo; factor reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normal 60-120); C4 10 mg/dL (normal 20-40). Se realiza biopsia renal. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece MÁS probable encontrar en la biopsia?

	Glomerulonefritis membranosa.
	Glomerulonefritis de cambios mínimos.
	Glomerulonefritis mesangial lgA.
	Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Answer 94

RC 4.

Pregunta muy sencilla y repetida en el MIR sobre las glomerulonefritis que descienden el complemento sérico. El enunciado describe un deterioro de función renal con alteraciones del sedimento (proteinuria sub-nefrótica) y estudio inmunológico con autoanticuerpos negativos. Puede parecer un diagnóstico diferencial complejo pero el único dato importante es el descenso del complemento por la vía clásica con C3 y C4 bajos. La única de las GN que baja el complemento entre las respuestas es la GN Membranoproliferativa o mesangiocapilar (RC 4). El resto de opciones son GN normocomplementémicas. Además, el cuadro clínico típico de la nefropatía membranosa y de la enfermedad de cambios mínimos sería un síndrome nefrótico y la Nefropatía IgA se presentaría típicamente en forma de brotes de hematuria macroscópica en el contexto de infecciones faríngeas o digestivas.

Question 95

¿En cuál de las siguientes causas de fracaso renal agudo es INFRECUENTE la presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario?

	Nefritis intersticial inmunoalérgica.
	Vasculitis
	Glomerulonefritis IgA.
	Síndrome hemolítico-urémico.

Answer 95

RC 1.

Los cilindros hemáticos son claramente indicativos de patología glomerular. Por tanto, no los veremos en patologías con afectación de predominio túbulo intersticial como la Nefritis intersticial inmunoalérgica (respuesta 1 correcta). Habitualmente los vemos en el contexto de un síndrome nefrítico, pero pueden aparecer en cualquier patología glomerular con clínica de hematuria y fracaso renal agudo oligúrico. Entre las opciones que nos dan es frecuente verlos en un brote de vasculitis y en un síndrome hemolítico urémico. En la Nefropatía IgA es menos frecuente, ya que suele cursar con diuresis y función renal conservadas. Sin embargo, hay Nefropatías IgA de debut grave con fracaso renal agudo y disminución del ritmo de diuresis que pueden cursar con cilindros hemáticos. Recuerda que estos casos tienen peor pronóstico y se debe realizar biopsia renal y tratamiento inmunosupresor.

Question 96

En relación con la nefropatía membranosa, señale la afirmación FALSA:

	La mayoría de las nefropatías membranosas son de causa idiopática.
	Lo que mejor predice el pronóstico es la presencia de afectación intersticial y no el daño glomerular (estadios I a IV).
	Los anticuerpos frente al receptor de la fosfolipasa A2 (Anti-PLA2R) suelen ser positivos en las formas idiopáticas.
	El 90% de los pacientes alcanzan la remisión con corticoides únicamente.

Answer 96

RC 4.

Pregunta de dificultad aparentemente elevada, pero con una opción falsa que no deja lugar a dudas y que es la opción 4, ya que la NM tiene una pésima respuesta al tratamiento con corticoides en monoterapia. Cuando se valora iniciar terapia inmunosupresora en la NM será o bien combinada con corticoides y otro inmunosupresor (Ciclofosfamida, ciclosporina) o con otro inmunosupresor de forma aislada como tacrólimus. Recuerda que en pacientes refractarios a otros tratamientos el rituximab es una buena opción. El resto de opciones son verdaderas, pero tienen algunos defectos de forma. La mayoría de los casos de NM son primarios (opción 1 verdadera), ya no deberíamos hablar de idiopáticos, aunque se siga utilizando, justo porque la mayor parte de ellos son debidos a la presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor de la fosfolipasa A2 (opción 3 verdadera). Por último, aunque están descritos cuatro estadíos de afectación glomerular en la NM se ha visto que guardan poca relación con el pronóstico de la enfermedad y si hay afectación intersticial con fibrosis influirá negativamente en el pronóstico de la enfermedad (opción 2 verdadera).

Question 97

Varón de 22 años que acude a Urgencias por presentar orina “casi negra” desde hace 12 horas. No tiene antecedentes de interés ni toma medicamentos. Refiere un cuadro catarral de vías altas desde hace 4-5 días para el que ha tomado paracetamol. Exploración: temperatura 37,3 ºC, PA 150/95, FC 85 lpm, ligero eritema faríngeo, resto normal. En analítica destaca: Hb 12,8 g/dL, Hcto 39%, leucocitos 10.500/mm³ con fórmula normal, plaquetas 250.000/mm³, coagulación normal, urea 25 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, iones, perfil hepático, lipídico, albúmina y proteínas totales normales. Estudio de autoinmunidad normal y serología vírica negativa. Orina de 24 h con proteinuria de 0,75 g/24 horas, sedimento con 10 eritrocitos por campo (90% dismórficos), no leucocituria. Ecografía renal normal. ¿Qué diagnóstico le parece MÁS probable?

	Nefropatía por cambios mínimos.
	Glomerulonefritis postinfecciosa.
	Nefropatía IgA.
	Nefritis intersticial aguda.

Answer 97

RC 3.

Caso clínico típico de Nefropatía IgA que reúne todas las características para sospechar esta patología. Se trata de un varón joven que presenta brote de hematuria coincidiendo con una infección faríngea, sin periodo de latencia (la clínica comenzó hace 4-5 días pero aún continúa con síntomas, febrícula y eritema faríngeo), la función renal está conservada y los hematíes del sedimento son dismórficos lo que apunta al origen glomerular de la hematuria (Respuesta correcta 3). Descartamos la nefropatía de cambios mínimos porque debuta habitualmente con síndrome nefrótico en la infancia, la GN Postinfecciosa porque debuta con un síndrome nefrítico completo tras un periodo de latencia de 1 a 3 semanas y por último descartamos la nefritis intersticial aguda que suele debutar con deterioro de función renal tras la ingesta de un fármaco desencadenante (el paracetamol no se asocia típicamente a nefritis intersticial aguda aunque puede ser causante a largo plazo de nefropatía intersticial crónica por analgésicos) (Respuestas 1,2 y 4 falsas).

Question 98

Paciente de 82 años de edad, que refiere síndrome constitucional de tres semanas de evolución, con astenia, anorexia y pérdida de peso con oligoanuria progresiva en las veinticuatro horas previas al ingreso hospitalario. No signos de hiperhidratación. Creatinina plasmática 6 mg/dl. Proteinuria 1g/24h. Sedimiento: microhematuria. Determinación de ANCA positivo, patrón p-ANCA anti-MPO. ECO renal que muestra riñón derecho pequeño y riñón izquierdo de tamaño normal. ¿Cuál cree que es el procedimiento más adecuado y prioritario?

	Iniciar tratamiento sustitutivo con diálisis.
	Proceder a practicar biopsia renal.
	Iniciar tratamiento con pulsos intravenosos de metilprednisolona y ciclofosfamida oral.
	Plantear plasmaféresis.
	Iniciar tratamiento con prednisona oral.

Answer 98

RC 3.

En primer lugar,el cuadro clínico es altamente sugestivo de vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA, parece una poliangeitis microscópica: paciente de elevada edad, síndrome constitucional, insuficiencia renal con proteinuria y hematuria y positividad de P-ANCA. La asimetría renal es sólo un hallazgo.

Cuando estamos ante un caso de vasculitis ANCA, es de elevada importancia iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que se trata de enfermedades sistémicas graves con muy mal pronóstico sin tratamiento. Dicho tratamiento ha de hacerse de inducción con corticoides intravenosos + ciclofosfamida (puede ser oral o iv dependiendo de la circunstancia) (RC: 3), pero no usamos la prednisona oral en monoterapia (respuesta 5 incorrecta). En los casos más graves puede asociarse plasmaféresis: insuficiencia renal grave o hemorragia alveolar, pero desde luego ésta no se realiza tampoco en monoterapia, siempre asociada al tratamiento de inducción mencionado (respuesta 4 incorrecta) y además se aprobó su uso en el año 2009. La asociación de hemodiálisis al tratamiento es una medida adicional, se realiza sólo cuando existe indicación expresa para ello como en el resto de fracasos renales (hiperpotasemia, acidosis metabólica, edema agudo de pulmón que no hayan respondido a tratamiento, encefaopatía/pericarditis urémica, ninguno de los cuales son mencionados en este paciente), pero de nuevo siempre como medida de ayuda a mantener con vida al paciente siempre asociando el tratamiento etiológico inmunosupresor (respuesta 1 incorrecta).

Existe indicación de biopsia renal en estos pacientes, aunque no la realizamos para conseguir el diagnóstico (lo tenemos con el contexto clínico y las alteraciones analíticas con ANCA +), sino para confirmar la afectación renal con patrón extracapilar y sobre todo para determinar el grado de afectación (cantidad de glomérulos afectados) y el grado de las lesiones (semilunas epiteliales/fibrosas). Todo ello nos lleva a conocer el pronóstico renal del paciente y gracias a ello programar la mejor secuencia terapéutica. Por tanto, la biopsia renal se realiza lo antes posible, pero no esperamos a su resultado para iniciar el tratamiento de forma empírica (respuesta 2 incorrecta).

Question 99

Un hombre, adicto a drogas por vía parenteral, está ingresado por endocarditis infecciosa. Durante su enfermedad presenta un cuadro de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál de las respuestas es INCORRECTA?

	Suele ser debida a inmunocomplejos.
	No suele presentar piuria.
	El complemento está descendido.
	A veces produce síndrome nefrótico.
	Suele evolucionar favorablemente al controlar la infección cardíaca.

Answer 99

RC 2.

Entre las GN relacionada con la infección, es especialmente importante recordar la afectación glomerular asociada a endocarditis, especialmente por Staph Aureus en pacientes inmunodeprimidos (Pacientes con DM y edad avanzada) o ADVP. Encontraremos daño glomerular mediado por ICC (habitualmente IgG) y típicamente un cuadro clínico de SNi en fase aguda con un patrón histológico de tipo endocapilar, superponible al encontrado en la GN postestreptocócica pero con diferencias importantes, ya que en este caso no hay periodo de latencia, la afectación glomerular mejora al controlar el proceso infeccioso y el complemento puede descender tanto por la vía alterna como por la vía clásica (recuerda que en la GNPE hay periodo de latencia, el tratamiento es sintomático y el complemento baja típicamente por la vía alterna). Puede haber infiltración glomerular por neutrófilos y piuria (RC 2).

Ocasionalmente puede dar lugar a otros tipos de presentación clínica como el SN pero esto es infrecuente.

Por último es importante recordar que cuando vemos el daño glomerular en fase subaguda, pasadas semanas o meses del diagnóstico de la infección el patrón histológico suele ser de tipo MC de tipo I, con predominio de depósito en mesangio y subendotelio.

Question 100

Una mujer de 68 años acude al servicio de Urgencias por malestar general que ha ido progresando en los últimos 15 días, a partir de un episodio gripal. Ha notado disminución progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y dificultad respiratoria. Es hipertensa. En la analítica destaca una creatinina plamática de 5 mg/dl, urea 180 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de complemento son normales. Los anticuerpos antimembrana basal son negativos. En la orina presenta cilindros hemáticos, proteinuria de 1 g/l y microhematuria. Aporta una analítica de un mes antes, sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?

	PAN microscópica.
	Brote lúpico.
	Glomerulonefritis aguda posinfecciosa.
	Crioglubulinemia.
	Enfermedad de Goodpasture.

Answer 100

RC 1.

La negatividad de los anticuerpos antimembrana basal descarta la enfermedad de Goodpasture.
Las opciones 3 y 4 producirían un descenso del complemento (transitorio en la postinfecciosa, y más prolongado en la crioglobulinemia). Esta anciana tiene un complemento normal.
El lupus eritematoso sistémico también bajaría el complemento por la vía clásica y acostumbra a presentarse en mujeres jóvenes.
El cuadro clínico que nos plantean sugiere un posible síndrome renopulmonar (dificultad respiratoria + FRA con hematuria) en una paciente de edad avanzada. La presencia de cilindros hemáticos nos orienta patología glomerular y síndrome nefritico. La única de las opciones que encaja en todos los datos que nos ofrecen es la poliangeitis microscópica (también llamada vasculitis del anciano), pero para contestar es fundamental descartar las otras cuatro con los datos negativos de complemento y antiMBG.

Question 101

Con respecto a la nefropatía diabética, señale la respuesta FALSA:

	La diabetes tipo 2 es la etiología más frecuente de insuficiencia renal terminal en el mundo occidental.
	Más del 90% de los diabéticos tipo 1 desarrollan nefropatía a los 30 años del diagnóstico de diabetes.
	La alteración renal más temprana es la hiperfiltración.
	La existencia de microalbuminuria predice el desarrollo de nefropatía clínica.
	La gran mayoría de los diabéticos tipo 1 con nefropatía tienen también retinopatía.

Answer 101

RC 2.

La causa más habitual de insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus, en concreto la DM tipo 2 (respuesta 1 correcta). En las primeras fases de la nefropatía diabética, existe una situación de hiperfiltración glomerular, que poco a poco deteriora el glomérulo, apareciendo microalbuminuria y después proteinuria franca que como bien sabemos es el mayor factor de progresión hacia la insuficiencia renal terminal (respuestas 3 y 4 ciertas). La presencia de nefropatía es una manifestación microangiopática, igual que la retinopatía, que suele aparecer a la vez o, incluso, un poco antes (respuesta 5 correcta). De hecho, en DM1 solemos decir que no hay nefropatía sin retinopatía, en el caso de la DM2 esta relación es frecuente pero menos constante que en la DM1.

La respuesta 2 es falsa porque la aparición de la nefropatía diabética en los diabéticos tipo 1 está en torno al 30-35% a los 20-30 años del diagnóstico de la enfermedad.

Question 102

Hombre de 47 años, ex adicto a drogas parenterales. Positividad conocida a VHC desde hace 9 años, con datos analíticos de hepatopatía crónica. Acude a Urgencias por lesiones maculopapulosas, edemas marcados en ambos miembros inferiores y artralgias. La analítica muestra proteinuria de 6 gr en 24 h, hematuria con hematíes deformados, CCr de 68 ml/min, y descenso del componente C4 del complemento, con C3 normal. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

	Nefritis en el seno de infección meningocócica.
	Glomerulonefritis mesangiocapilar secundaria a crioglobulinemia.
	Glomerulonefritis mesangial con depósito de IgA.
	Glomerulonefritis membranosa secundaria a VHC.
	Granulomatosis de Wegener.

Answer 102

RC 2.

La crioglobulinemia cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias, hepatoesplenomegalia y lesiones necróticas en áreas expuestas al frío. En la mayoría de los brotes graves asocia polineuropatía mixta sensitivo motora y típicamente se asocia con la infección con VHC. Cursa con hipocomplementemia por la vía clásica (en realidad deberían estar bajos tanto C3 como C4, aunque muy ocasionalmente C3 puede presentar un descenso relativo sin llegar a bajar de los límites de referencia pero creemos que se trata de una errata del enunciado, ya que lo típico es que bajen C3 y C4 de forma conjunta). La afectación renal ese caracteriza por un patrón de depósito de ICC (IgM e IgG con depósito de C3 y C4) de tipo mesangiocapilar (GNMC tipo I) que en casos graves desarrolla semilunas (proliferación extracapilar).

Question 103

Señale la respuesta correcta referida a la púrpura de Henoch-Schönlein:

	La lesión glomerular, idéntica a la de la nefropatía IgA (enfermedad de Berger), se caracteriza por depósitos de IgA en el mesangio glomerular.
	Es una entidad exquisitamente sensible al tratamiento con corticoides.
	Se detectan Ac anticitoplasma de neutrófilos en el 80% de pacientes.
	Debe sospecharse en pacientes con hemoptisis e insuficiencia renal aguda.
	La presencia de proteinuria masiva es clave en el diagnóstico de esta enfermedad.

Answer 103

RC 1.

Pregunta muy sencilla sobre la púrpura de Schönlein-Henoch que produce lesiones renales idénticas a las de la enfermedad de Berger (Nefropatía IgA) pero con afectación sistémica. La gran mayoría de pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch asocian depósitos mesangiales de inmunocomplejos formados de IgA, así como elevación de los niveles séricos de esta inmunoglobulina (respuesta 1 correcta).

El resto de las opciones son falsas por los siguientes motivos:

R2: los corticoides sólo se emplean cuando hay riesgo de órgano vital (Hemorragia digestiva o insuficiencia renal rápidamente progresiva).
R3: la presencia de ANCA es típica de las ANCA vasculitis no de esta entidad.
R4: la púrpura de Schönlein-Henoch no suele cursar con insuficiencia renal aguda y no es causa de sdr renopulmonar.
R5: puede producirse cierto grado de proteinuria, pero sería excepcional que ésta alcanzase el rango nefrótico.

Question 104

Una mujer de 24 años acude a Urgencias remitida por su médico de atención primaria porque al realizarle una analítica por astenia, artralgias, febrícula y aparición de edemas maleolares, objetiva anemia normocítica normocrómica (hemoglobina de 9 g/dl), creatinina sérica de 2 mg/dl, sedimento con microhematuria y proteinuria en tira reactiva de 500 mg/dl. ¿Cuál o cuáles serían las exploraciones complementarias que usted solicitaría en primer lugar dado el diagnóstico de presunción?

	Cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas y aclaramiento de creatinina.
	Tomografía axial computerizada renal.
	Test de Coombs, haptoglobina, ferrocinética.
	C3, C4, ANA, AntiDNA.
	Biopsia renal.

Answer 104

RC 4.

Una mujer joven con insuficiencia renal, anemia, artralgias, astenia y febrícula debería hacernos considerar nos debe hacer pensar inmediatamente en un lupus eritematoso sistémico. Por esto, tendría sentido solicitar cuantificación de los factores del complemento C3 y C4, así como la determinación de anticuerpos antinucleares para confirmar ese diagnóstico de presunción (tendría hipocomplementemia por la vía clásica y ANAs y Anti DNA positivos. La biopsia renal también estaría indicada pero no sería en absoluto la prueba que pediríamos en primer lugar (respuesta 5 falsa).

Question 105

Una biopsia renal muestra con el microscopio óptico numerosos glomérulos con semilunas. La inmunofluorescencia presenta un patrón lineal con la IgG. ¿Cuál es el diagnóstico?

	Granulomatosis de Wegener.
	Síndrome de Goodpasture.
	Púrpura de Schönlein-Henoch.
	Poliarteritis microscópica.
	Lupus eritematoso sistémico.

Answer 105

RC 2.

Si a la imagen de semilunas en el microscopio óptico se añade una imagen en inmunofluorescencia de IgG lineal en todo el contorno de la membrana basal, estamos ante una enfermedad derivada de la presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (AMBG) (RC: 2). Estos anticuerpos son capaces de unirse a la membrana basal del glomérulo (produciendo la imagen de IgG lineal, y en la clínica dando lugar a insuficiencia renal rápidamente progresiva) y a la membrana basal del alveolo (produciendo hemorragia alveolar). El síndrome renopulmonar completo debido a estos anticuerpos AMBG se llama enfermedad de Goodpasture (deberían haber puesto en la respuesta enfermedad y no sólo síndrome).

El resto de opciones de la preguntan también pueden afectar al glomérulo renal con un patrón de daño extracapilar (semiluna) visto al microscopio óptico, pero en resto del óptico y la inmunofluorescencia son distintas porque la fisiopatología también lo es:

• Las vasculitis tienen excasa o nula presencia de depósitos glomerulares, lo que ocasiona una inmunofluorescencia prácticamente negativa, por ello son conocidas también como pauciinmunes (respuestas 1 y 4 incorrectas).
• En el LES podemos encontrar distintas formas de afectación glomerular (hay seis clases de nefritis lúpica), pero en ninguna de ellas es característica la presencia de IgG lineal (respuesta 5 incorrecta).
• Por último, la vasculitis de Schölein-Henoch afecta al riñón como lo hace la mesangial IgA. Aunque no es lo más frecuente, podría complicarse con proliferación extracapilar. Sin embargo, seguirían existiendo los depósitos de IgA y C3 en el mesangio (respuesta 3 incorrecta).

Question 106

Paciente varón de 54 años de edad, con antecedentes de trabajar en un taller, pintando chapa de coches, que acude al hospital por cuadro de tos con expectoración hemoptoica de dos días de duración, acompañado de hematuria y disminución de la diuresis en las últimas 24 h. ¿Cuál es la exploración, entre las que se enumeran a continuación podría orientar mejor el diagnóstico?

	Radiología de tórax.
	Determinación de proteinuria.
	Determinación de ANCAS y anticuerpos antimembrana basal glomerular.
	Ecografía renal
	Determinación de proteinuria.

Answer 106

RC 3.

El caso clínico presenta un paciente con enfermedad de Goodpasture:

El antecedente personal (pintor de chapa de coches), aunque a primera vista pueda parecer irrelevante, te está dando soporte a esta enfermedad. En ocasiones, la exposición a hidrocarburos modifica la membrana basal pulmonar, ya que son volátiles y pueden ser inhalados. Esto hace que se desencadene una respuesta inmune de anticuerpos contra ella. Estos anticuerpos anti-colágeno IV también se fijan a la membrana basal glomerular, por ser química y estructuralmente similares (cadena alfa 3), lo que justifica la enfermedad de Goodpasture y el típico patrón lineal en la inmunofluorescencia (siguiendo el trayecto de la membrana).
El resto del cuadro descrito hace referencia a un síndrome renopulmonar: FRA con hematuria y hemoptisis acompañante.
En cuanto al diagnóstico de la enfermedad de Goodpasture, aunque se confirma con la biopsia renal (con inmunofluorescencia), inicialmente habría que buscar los anticuerpos antimembrana basal glomerular anticolágeno IV. Esta determinación tiene una sensibilidad y una especificidad altísimas (95% y 97%, respectivamente). La asociación con p-ANCA es ocasional y menos importante, pero también existe. En cualquier caso debemos pedirlos para hacer el diagnóstico diferencial con las ANCA vasculitis.

La Rx de torax, la proteinuria y la ecografía renal deben ser realizadas en este contexto ya que aportan información de gran valor para enfocar el tratamiento y el pronóstico del paciente pero no nos darán el diagnóstico de la enfermedad.

Question 107

Un paciente de 60 años portador de una válvula protésica mitral acude por un cuadro de fiebre, hipertensión arterial, disnea progresiva y oliguria. En la analítica se constata una creatinina sérica de 680 μmol/l (7,6 mg/dl), sedimento urinario con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos, y proteinuria de 2,8 g/24 horas. El estudio inmunológico mostró C3 sérico descendido y ANCA negativos. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

	Glomerulonefritis membranosa.
	Insuficiencia renal prerrenal.
	Glomerulonefritis extracapilar con vasculitis necrosante.
	Glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar.
	Hialinosis segmentaria y focal.

Answer 107

RC 4.

Analizando el cuadro clínico que presenta el paciente, sabemos que estamos ante un síndrome nefrítico: fracaso renal agudo, hipertensión arterial, oliguria, hematuria glomerular y proteinuria no en rango nefrótico.

Tanto la focal y segmentaria como la membranosa son causas de síndrome nefrótico y además no disminuyen el complemento, por lo que podemos descartarlas (respuestas 1 y 5 incorrectas).

Aunque el paciente presenta una insuficiencia renal, el hecho de que asocie claros datos de daño glomerular (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinuria 2.8 gr) nos hace descartar un FRA prerrenal (respuesta 2 incorrecta).

La GN extracapilar asociada a vasculitis puede cursar con un síndrome nefrítico, pero típicamente no disminuye el complemento, y lo más frecuente es encontrarla asociada a ANCA+ (que nuestro paciente tiene negativos) (respuesta 3 incorrecta).

La opción 4 es la que más se adapta al caso clínico: la GN proliferativa disfusa endocapilar suele cursar con un síndrome nefrítico, con disminución del complemento (más frecuentemente por vía alterna: C3), y además típicamente se asocia a infecciones como la endocarditis que presenta nuestro paciente. (RC: 4). Debemos recordar que estas GN asociadas a infecciones distintas al Streptococo, son similares a la postestreptocócica con algunas particularidades: no suele haber periodo de latencia porque la infección suele encontrarse aún activa en el momento de iniciar la GN, el tratamiento de la infección mejora la evolución de la GN, el descenso del complemento sigue siendo típicamente por vía alterna aunque puede ser por vía clásica, y en la biopsia renal podemos encontrar un patron endocapilar difuso como el de esta pregunta y el de la postestreptocócica, pero también podríamos encontrar un patrón mesangiocapilar en infecciones más subagudas.

Question 108

Un paciente de 79 años de edad es remitido al hospital por oliguria tras una exploración radiológica con contraste yodado. A su llegada el paciente está consciente, normohidratado y normotenso. La creatinina sérica es de 3 mg/dl, la ecografía muestra siluetas renales de tamaño conservado, el hematocrito es de 32%, la proteinuria es de 5 g/24 horas, hay células gigantes en el sedimento urinario, la albuminemia es de 44 g/l, la proteinemia total de 108 IgG sérica elevada y factores séricos de complemento normales. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

	Cioglobulinemia mixta esencial.
	Enfermedades de Waldeströn.
	Sarcoidosis.
	Mieloma múltiple.
	Glomerulonefritis extracapilar.

Answer 108

RC 4.

En el mieloma múltiple existen gran cantidad de factores que pueden producir daño renal. Los más frecuentes son los derivados de la proteinuria de Bence Jones (pérdida de cadenas ligeras por orina).

La toxicidad tubular por cadenas ligeras hace que los riñones de estos pacientes estén más predispuestos a infecciones y sean más sensibles a nefrotóxicos como los contrastes yodados.

En el caso que nos plantean, aparte de la toxicidad renal severa asociada al contraste, existen otros datos que nos conducen a pensar en un mieloma múltiple: edad avanzada, IgG sérica elevada provocando un aumento de la proteinemia (probable pico monoclonal) y albúmina sérica normal a pesar de la proteinuria de 5 g/d (lo que nos debe hacer sospechar que la pérdida protéica por orina no es a expensas de albúmina sino de cadenas ligeras) Dado que se trata de un cuadro de insuficiencia renal aguda, no debe sorprendernos que la ecografía nos muestre riñones de un tamaño normal.

Question 109

Paciente de 12 años que acude a Urgencias por artralgia, dolor abdominal y hematuria macroscópica dos días después de haber sido diagnosticado de amigdalitis pultácea. A su ingreso, la creatinina sérica es de 2 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

	Nefropatía IgA.
	Síndrome de Schönlein-Henoch.
	Glomerulonefritis postinfecciosa.
	Síndrome de Alport.
	Glomerulonefritis membranosa.

Answer 109

RC 2.

Las vasculitis son un tema muy importante en el examen MIR. La aparición de dolor abdominal, hematuria y artralgias en un niño previamente diagnosticado de amigdalitis debe hacernos pensar en un síndrome de Schönlein-Henoch (respuesta 2 correcta). Este tipo de vasculitis es más frecuente en varones, en la infancia (3 a 15 años) y tras una infección de las vías respiratorias. La inmunoglobulina que media esta reacción es la IgA. Aunque en este caso no se menciona, la manifestación más frecuente es la púrpura palpable. La afectación renal puede variar desde la típica hematuria macroscópica en brotes (más del 50% de los pacientes) hasta la insuficiencia renal rápidamente progresiva con semilunas (< 10%). En la mayoría de los casos se trata de un cuadro autolimitado.

No se debe confundir con la respuesta 3, pues la GN postinfecciosa tras una infección faríngea aparece tras un periodo de latencia de aproximadamente dos semanas y cursa como un síndrome nefrítico con hipocomplementemia por la vía alterna. Hay que recordar que la Nefropatía IgA o enfermedad de Berger aparece típicamente en el adulto con una afectación renal idéntica al Schönlein-Henoch pero sin afectación a otros niveles (piel, tracto GI o articulaciones).

Question 110

Paciente que debuta con hipertensión arterial, edemas, hematuria, proteinuria moderada y ANCAS positivos. La imagen procede de la biopsia renal practicada. El estudio mediante inmunofluorescencia no demuestra anticuerpos antimembrana basal ni complejos inmunes. ¿Cuál sería su primer diagnóstico?

	Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda postinfecciosa.
	Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo paucinmune.
	Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II.
	Síndrome de Goodpasture.
	Enfermedad de cambios mínimos.

Answer 110

RC: 2.

Pregunta vinculada a imagen de anatomía patológica con presencia de semiluna epitelial en la microscopía óptica. Aunque en la imagen del ovillo no se puede saber a qué tipo de glomerulonefritis extracapilar corresponde en el enunciado nos informan de que el paciente tiene ANCA positivos (compatible con extracapilar III), ausencia de inmunocomplejos (no es una extracapilar II) y ausencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (No es una extracapilar I).

Question 111

Hombre de 66 años con antecedente de espondilitis anquilosante de larga evolución. Presenta proteinuria de 6 gramos al día con hipoalbuminemia y edemas. En el sedimento urinario no se detecta hematuria. Su creatinina plasmática es de 1,6 mg/dL y su filtrado glomerular de 45 mL/min. Glucemia 110 mg/dl. Su severa deformidad de columna vertebral dificulta realizar biopsia renal percutánea ¿Qué actitud inicial es la correcta?:

	Iniciar corticoides por sospecha de enfermedad glomerular a cambios mínimos.
	Tratarle con ciclofosfamida por sospechar glomerulopatía membranosa.
	Biopsia de grasa subcutánea.
	Iniciar diálisis.
	Realizar una prueba de sobrecarga con glucosa para descartar nefropatía diabética.

Answer 111

RC 3.

Se trata de un síndrome nefrótico en un paciente con una enfermedad inflamatoria crónica de larga evolución (Espondilitis anquilosante) por lo que la primera sospecha debe ser amiloidosis. En los casos de sospecha de amiloidosis, la biopsia de grasa subcutánea debe ser la primera prueba diagnóstica a realizar a pesar de que debute como un SN en el adulto, ya que si se encuentra material amiloide en la grasa no será necesario biopsiar el riñón. De hecho la segunda biopsia sería de la mucosa rectal y sólo en caso de no encontrar depósito de amiloide recurriríamos a la biopsia renal.

Question 112

Hombre de 38 años que consulta por disnea y hemoptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos anti membrana basal glomerular) positivos en títulos altos. Se realiza biopsia renal que muestra semilunas en 75% de los glomérulos, y en la inmunofluorescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?:

	Se trata de una nefropatía Ig A con fracaso renal agudo.
	Estaría indicada la realización de plasmaféresis.
	Se trata de una glomerulonefritis membranosa.
	El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial de elección.
	La afectación glomerular está causada por la presencia de inmunocomplejos circulantes.

Answer 112

RC 2.

• La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no solo medidas farmacológicas, sino también retirada activa de los autoanticuerpos mediante la plasmaféresis, pilar fundamental del tratamiento de esta entidad

Question 113

Chica de 18 años de edad que acude al Hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA conhipocomplementemia.La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO:

	GNF mesangial.
	GNF necrotizante pauciinmune.
	GNF proliferativa focal.
	GNF proliferativa difusa,.
	GNF membranosa.

Answer 113

RC 2.

Pregunta sobre las clases de nefropatía lúpica. Se trata de una paciente mujer joven con criterios de lupus (aftas orales, artritis, rash malar, fotosensibilidad, ANA, antiDNA) y nos piden saber cuál de las respuestas no es una GN lúpica.

Hay 6 clases de nefropatía lúpica, la clase II es la GN Mesangial lúpica (R1incorrecta), clase III GN proliferativa focal lúpica (R3 incorrecta), clase IV GN proliferativa difusa (R4 incorrecta) y la clase V es la GN Membranosa lúpica (R5 incorrecta).

La GN necrotizante pauciinmune es la GNRP tipo III típica de las vasculitis ANCA y no es un tipo de GN lúpica (R2 correcta). Además nos ayudan con del dato de los ANCA negativos.

Question 114

¿Cuál de las siguientes se considera enfermedad por depósito lisosomal?

	Hemocromatosis primaria homocigótica.
	Porfiria aguda intermitente.
	Síndrome de Lexch-Nyhan.
	Enfermedad de Fabry.

Answer 114

RC 4.

Nos presentan 4 enfermedades, de las cuales sólo 1 es encuadrable en el subtipo de enfermedades lisosomales, esta es, la enfermedad de Fabry, en la cual, en relación a la mutación del gen que codifica a la enzima alfa-galactosidasa se producen un elenco de sintomatología a nivel neurológico, cardíaco, gastrointestinal, renal, oftalmológico y dermatológico. El resto de enfermedades, también producen entre otras, una disfunción neurológica, pero en la fisiopatogenia no se incluye el depósito de productos a nivel lisosomal. El síndrome de Lesch-Nyhan es una alteración metabolismo de las purinas (ausencia del enzima ipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa), la porfiria aguda intermitente es una alteración en la biosíntesis del grupo hemo (déficit de la enzima profobilinógeno desaminasa) y la hemocromatosis primaria homocigota es una enfermedad por acúmulo de hierro en los tejidos (mutación del gen HFE).

Question 115

¿Cuál de las siguientes nefropatías NO tiene una causa hereditaria definida?

	Nefronoptisis.
	Nefropatía quística medular.
	Riñón en esponja medular.
	Esclerosis tuberosa.

Answer 115

RC 3.

Pregunta difícil concreta sobre la etiología de enfermedades quísticas renales. La nefronoptisis y la enfermedad quística medular son dos enfermedades quísticas medulares que evolucionan a enfermedad renal crónica, la primera de ellas tiene una herencia autosómica recesiva y la segunda autosómica dominante (respuestas 1 y 2 incorrectas). El riñón en esponja medular, originalmente llamado enfermedad de Lenarduzzi-Cacchi-Ricci, es una enfermedad poco frecuente que puede ser hereditaria o adquirida y que se caracteriza por dilataciones de los conductos colectores terminales con formación de macro y microquistes medulares, habitualmente detectados en la edad adulta. Parece reflejar una anomalía del desarrollo, pero la alteración subyacente es desconocida. En general tiene un curso benigno pero son pacientes con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas (respuesta 3 correcta). Por último, la esclerosis tuberosa es una enfermedad neurocutánea con afectación de múltiples órganos, entre ellos el riñón (angiomiolipomas como afectación más frecuente, pero también quistes benignos, linfangiomas, tumores renales…). Su herencia es autosómica dominante (respuesta 4 incorrecta).

Question 116

Joven de 24 años de edad, estudiante de matemáticas, que acude a la consulta para confirmar la sospecha diagnóstica después de realizar una consulta en Google. Desde la infancia tiene episodios de dolor intenso, lancinante, en manos y pies, de duración entre minutos y días. Los relaciona con el ejercicio físico, el estrés o la fiebre, y fue diagnosticado de ¨dolores del crecimiento¨. Posteriormente nota que no tiene sudoración después de hacer deporte. Además ha observado lesiones cutáneas puntiformes, de color rojo oscuro, en ¨la zona del traje de baño¨, consideradas inespecíficas. Consigue el diagnóstico después de reunir tres claves (neuropatía dolorosa, hipohidrosis y angioqueratomas). ¿cuál cree Vd. que es el diagnóstico?

	Enfermedad de Fabry.
	Enfermedad de Pompe.
	Polineuropatía amiloidótica hereditaria.
	Enfermedad de Gaucher.

Answer 116

RC 1.

Pregunta de gran dificultad al hacer referencia a una enfermedad metabólica. En el enunciado se describen tres características clínicas que se relacionan con ella: hipohidrosis, dolor neuropático y angioqueratomas. La enfermedad de Fabry es una enfermedad metabólica que afecta al almacenamiento lipídoco y se transmite con herencia ligada al cromosoma X lo que hace que su expresividad clínica sea más marcada en los varones que en las mujeres. La lesión cutánea típica es el angioqueratoma y se acompaña de ausencia o disminución de sudoración y dolores neuropáticos.

Question 117

Mujer de 32 años con antecedentes de epilepsia desde la infancia, retraso mental, angiofibromas faciales y manchas hipomelánicas. Por un cuadro de dolor abdominal se le realiza una tomografía computarizada abdominal donde se aprecian lesiones renales (imagen vinculada). ¿De qué tipo de lesión se trata y que enfermedad padece?

	Quiste renal / poliquistosis renal autosómica dominante.
	Carcinoma renal de células claras / enfermedad de Von Hippel-Lindau.
	Angiomiolipoma renal / esclerosis tuberosa.
	Neurofibroma / neurofibromatosis.

Answer 117

RC 3.

La imagen muestra angiomioliponas en ambos riñones (lesiones muy vascularizadas que captan más contraste que el resto del parénquima renal). Aunque nos habla de un tema poco preguntado en el mir la pregunta se contesta con relativa facilidad recordando la asociación de angiomiolipomas con esclerosis tuberosa, enfermedad que se asocia en el 80% de los casos a angiofibromas faciales y en más del 80% de los casos a epilepsia. Además, entre el 45 y el 65 % de los pacientes con esclerosis tuberosa presentan deterioro cognitivo variable, hasta retraso mental severo, dato que también nos dan en el enunciado.

Question 118

Hombre de 45 años que consulta por deterioro del estado general de tres semanas de evolución, al que se añade un episodio de expectoración hemoptoica en las últimas horas. Exploración física normal. En el análisis de sangre destacan: hemograma normal; VSG 70 mm/hora; creatinina 1,8 mg/dL. En el análisis de orina se observa microhematuria (60 hematíes/campo) y proteinuria (1,2 g/24 horas). En la TC de tórax se observan nódulos pulmonares cavitados, de localización perihiliar bilateral. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

	La presencia de eosinofilia periférica intensa (> 1.000 células/mcL) es una característica de la enfermedad.
	Sin tratamiento, más del 80% de los pacientes presentan una evolución favorable con resolución del cuadro.
	El rituximab ha demostrado ser efectivo para la inducción de la remisión de las formas generalizadas con afectación renal.
	En torno al 90% de los pacientes que tienen afectación renal muestran positividad de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo con especificidad frente a mieloperoxidasa.

Answer 118

RC 3.

Pregunta sobre un sdr renopulmonar con diagnóstico de sospecha de Granulomatosis asociada a Poliangeitis ya que se trata de infiltrados pulmonares cavitados. La opción correcta es la 3, ya que el Rituximab es una alternativa a la ciclofosfamida en inducción en pacientes con ANCA vasculitis y afectación renal grave. La dificultad está en que el Rituximab forma parte del tratamiento de inducción de las ANCA vasculitis con afectación renal grave desde hace poco tiempo, pero si nos fijamos en el resto de opciones son claramente falsas, la eosinofilia es típica de la Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (opción 1 falsa), la mortalidad es cercana al 90% sin tratamiento (opción 2 falsa) y la asociación es con anticuerpos anti-PR3, no con anti-MPO (opción 4 falsa).

Question 119

Varón de 24 años que presenta microhematuria dismórfica, proteinuria de 3 g/24 horas, FGe (CKDEPI) 85 mL/min e hipoacusia neurosensorial. Refiere que su abuela materna precisó diálisis a los 70 años y tanto su madre como su hermana pequeña presentan microhematuria aislada. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es MÁS probable?

	Síndrome de Alport.
	Nefropatía IgA.
	Enfermedad de Fabry.
	Poliquistosis renal autosómica dominante.

Answer 119

RC 1.

Caso clínico muy sencillo sobre Síndrome de Alport, enfermedad renal hereditaria que en muchos casos tiene herencia ligada al X (mayor afectación en varones y debut más precoz), la afectación renal cursa con alteraciones del sedimento (hematuria y proteinuria) y deterioro lento del filtrado glomerular y además asocia alteraciones auditivas (hipoacusia neurosensorial) y oculares (RC 1). El resto de opciones pueden asociar hematuria y proteinuria en grado variable pero el cuadro clínico típico de hematuria familiar con proteinuria e hipoacusia es el del síndrome de Alport.

Question 120

Varón de 34 años, que acude a Urgencias por disnea de tres semanas de evolución, junto a la presencia de orina roja intermitente en los últimos diez días. En la exploración física presenta: temperatura 36,6 ºC, TA 132/72 mmHg, frecuencia respiratoria 16 rpm y cardiaca 88 lpm, junto a crepitantes finos diseminados en la auscultación pulmonar. Analítica de sangre: BUN 56 mg/dL, creatinina 5,8 mg/dL. Análisis de orina: hematíes 4+, proteínas 2+. Se realiza una biopsia renal que revela una glomerulonefritis difusa con semilunas. ¿Cuál de las siguientes pruebas confirmaría el diagnóstico?

	Concentración de complemento C3.
	Títulos de anticuerpos antimembrana basal glomerular.
	Títulos de antiestreptolisina O.
	Cultivo de heces para Escherichia coli.

Answer 120

RC 2.

Caso clínico extenso que nos orienta a un síndrome renopulmonar con disnea, auscultación patológica, fracaso renal agudo grave acompañado de alteraciones del sedimento y semilunas en la biopsia renal. Todo ello es compatible con una glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) y un título elevado de anticuerpos anti membrana basal glomerular confirmaría una GNRP tipo I (respuesta 2 correcta). Los niveles de C3 no ayudarían en esta situación, ya que hay causas de GNRP con normocomplementemia (GNRP tipo I o III) y otras con hipocomplementemia como GNRP II asociada a lupus o crioglobulinemia que bajan el complemento por la vía clásica. Los anticuerpos antiestreptolisina tampoco nos ayudarían ya que es excepcional que la GN Postestreptocócica de lugar a semilunas y no tenemos un antecedente infeccioso. Por último no sospechamos un síndrome urémico hemolítico ya que no hay trombopenia ni anemia hemolítica acompañando al cuadro.

Question 121

Varón de 73 años que acude a urgencias por dolor en zona lumbosacra que irradia hacia ambos flancos e hipogastrio de dos semanas de evolución que no cede con ibuprofeno a dosis altas. Tiene antecedentes de hipertensión, aneurisma de aorta infrarrenal y hernia discal L5-S1. Refiere pérdida de 6 kg de peso en el último mes. Exploración: Regular estado general, palidez mucocutánea y puñopercusión renal dudosa bilateral, sin otros hallazgos. Analítica: Hb 8,2 g/dL, VCM 81 fL, leucocitos 6.330 (fórmula normal), glucosa 89 mg/dL, urea 228 mg/dL, creatinina 5,4 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 5,1mEq/L, Ca 11,3 mg/dL, proteínas totales 8,2 g/dL, albúmina 3,0 g/dL, PCR 0,54 mg/dL. Orina: proteínas 30 mg/dL con proteinuria estimada 1,5 g/24h. Sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo, eritrocitos >50/campo. ¿Qué diagnóstico le parece más probable como causa del fracaso renal?:

	Nefropatía intersticial aguda por analgésicos.
	Mieloma múltiple.
	Pielonefritis aguda.
	Progresión del aneurisma aórtico con afectaciónbilateral de las arterias renales.

Answer 121

RC 2.

Caso clínico complejo por su longitud pero sencillo de responder si tenemos claros los criterios de mieloma múltiple. El paciente combina dolor óseo (dolor en región lumbosacra), anemia, deterioro de función renal e hipercalcemia que son las claves para sospechar mieloma múltiple. Además nos dan un dato importante que orienta a proteinuria de Bence Jones, que es la disociación entre la tira reactiva en la que el paciente presenta “solo” 30 mg/dL de albuminuria y la proteinuria estimada por cociente de 1,5 g/d (respuesta 2 correcta).

Question 122

Varón de 75 años que acude al hospital por insuficiencia renal rápidamente progresiva, anuria, mal estado general y fiebre. Los datos de laboratorio muestran ANCAs positivos y Ac anti-MBG negativos. Se realiza biopsia renal. En la tinción de hematoxilina-eosina se observa glomerulonefritis necrotizante con reacción epitelial extracapilar y formación de semilunas en el 80 % de los glomérulos. Las técnicas de inmunofluorescencia directa para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa y lambda son negativas. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico?:

	Glomerulonefritis postinfecciosa.
	Vasculitis pauciinmunitaria.
	Nefropatía IgA.
	Síndrome de Goodpasture.

Answer 122

RC 2.

Caso clínico muy sencillo de vasculitis ANCA o vasculitis pauciinmune. Recuerda que la afectación renal en estos casos se caracteriza por proliferación extracapilar (semilunas) y ausencia de depósitos en la inmunofluorescencia tal y como especifica el enunciado. Además nos dan la positividad de los anticuerpos ANCA (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta: 1 y 3.- No serían compatibles porque habría depósitos en la inmunofluorescencia, de IgG y de IgA respectivamente. 4.- El síndrome de Goodpasture probablemente hace referencia a la enfermedad de Goodpasture que se descartaría por la negatividad de los anticuerpos anti-MBG.

Question 123

Acude a consulta un paciente con diabetes mellitus tipo 2 de siete años de evolución, con un filtrado glomerular estimado de 35 ml/min. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO apoya el diagnóstico de enfermedad renal diabética?

	Aumento lento de las cifras de creatinina sérica.
	Presencia de retinopatía diabética.
	Hematuria persistente (micro o macroscópica).
	Cociente albúmina/creatinina en orina > 30 mg/g.

Answer 123

RC 3.

Pregunta muy sencilla sobre la enfermedad renal diabética que tiene típicamente un desarrollo lento y progresivo con aparición inicial de hiperfiltración, posteriormente microalbuminuria y proteinuria en ascenso progresivo. De forma paralela se produce daño de los capilares de otros órganos y la retinopatía diabética suele avanzar de forma paralela al deterioro del filtrado glomerular. Aunque en un porcentaje elevado de pacientes se puede detectar microhematuria ocasional es totalmente excepcional encontrar macrohematuria (opción 3 falsa).

Question 124

Un hombre de 50 años de edad acude por dolor torácico a Urgencias. A su llegada, sufre pérdida de conciencia súbita. En la exploración, coma arreactivo, ausencia de respiración y de pulso. ¿Cuál es la primera medida que debe tomar?:

	Aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal y ventilación con bolsa autohinchable.
	Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar básica durante 2 min. y posteriormente conexión al monitor desfibrilador.
	Canalización de una vía venosa periférica para administrar adrenalina.
	Desfibrilación inmediata con la máxima energía.
	Monitorización del ritmo cardiaco y desfibrilación si se observa fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Answer 124

RC 5.

En esta pregunta nos plantean una parada cardiorrespiratoria, pero para acertar-la lo fundamental es tener en cuenta el medio en el que se encuentra, el paciente ya ha llegado a urgencias, y por lo tanto en el contexto hospitalario hay la posibilidad de monitorizar el ritmo y desfribrilar si el ritmo es desfibirlable (recordad que solo lo es en dos ocasiones TV o FV). La clave para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardíaco súbito es una desfibrilación inmediata.

Question 125

Un varón de 67 años, esquizofrénico en tratamiento médico, es atendido en una ciudad del sur de España el 15 de agosto por presentar fiebre y deterioro del nivel de consciencia. En la exploración, presenta una puntuación de la escala de coma de Glasgow de 5 puntos, taquipnea a 45 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 75%, temperatura rectal de 41° C, y en la analítica, la CPK es de 30.000 U/L. Se realiza una punción lumbar que es normal. Señale la respuesta correcta:

	El enfriamiento, sumergiendo al paciente en una bañera con hielo, es el método más seguro para reducir la temperatura.
	No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conectarlo a ventilación mecánica.
	La afectación hepática es rara en esta patología.
	En caso de hipotensión se debe utilizar dopamina en dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto.
	El cerebelo es especialmente sensible a la temperatura elevada por encima de 40 grados.

Answer 125

RC 5.

Con independencia de que sufre esquizofrenia este paciente lo que tiene es un golpe de calor. Enfriar al paciente podría ser una medida útil, pero tal y como dice la respuesta 1, en una bañera con hielo, en un paciente que previsiblemente será intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta técnica difícilmente será el método más seguro. En la situación clínica del paciente, lo más adecuado es sedarlo, intubarlo y asistirle con ventilación mecánica. En caso de hipotensión, primero utilizaremos fluidos intravenosos y, en caso de no remontar la tensión, utilizaremos una amina posteriormente. La afectación hepática es frecuente y pueden asociarse muchas complicaciones más. La respuesta correcta es la 5, ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daños producidos por las altas temperaturas, independientemente de la causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad de “heat shock proteins”.

Si te han planteado que pudiera ser un síndrome neuroléptico maligno pregúntate dónde están los síntomas extrapiramidales (rigidez extrema)…

Question 126

Una chica de 18 años sufre una pérdida de conciencia al regresar a su domicilio tras una noche de fiesta sin dormir. Ha notado un breve mareo, la han visto pálida y se ha caído. Ha tenido convulsiones durante unos 10 segundos y se ha orinado. Se recupera en menos de un minuto, orientada y consciente de la situación. Vomita. Cuenta que el año anterior tuvo un cuadro similar. Si usted la atendiera en urgencias, ¿cuál le parece la actitud más adecuada?

	Pensar en síncope vasovagal y dar el alta.
	Solicitar un TAC craneal e iniciar tratamiento antiepiléptico.
	Solicitar analítica y remitirla a consulta del neurólogo.
	Pensar en intoxicación etílica aguda, hacer TAC craneal y punción lumbar y administrar tiamina IV.

Answer 126

RC 1.

En primer lugar, nos comentan una chica joven, que previo a perder la conciencia presenta pródromos en forma de mareo y palidez cutánea (valorado por testigos). La pérdida de conciencia ha durado unos 10 segundos, durante los cuales la paciente presenta lo que describen como convulsiones que ceden espontáneamente en ese tiempo, asociado a pérdida de esfínter vesical, pero posterior recuperación completa en menos de 1 minuto. El diagnóstico diferencial más frecuente de la pérdida de conciencia es el habitual síncope frente a la crisis epiléptica. La presencia de movimientos tipo “convulsiones” nos suele orientar hacia un evento comicial, sin embargo, en la pregunta nos dan varios datos en contra, como es el cuadro presincopal (mareo y palidez), seguido de unas convulsiones de muy escasa duración (10 segundos) sin periodo poscrítico. Es decir, lo que la paciente presenta es un síncope convulsivo, en el cual el escaso periodo de convulsiones no son debidas a un proceso epiléptico, sino como forma de aumentar el flujo sanguíneo cerebral. La forma de enfrentarnos a esta paciente sería manejo conservador, realizando en todo caso una toma de TA, ECG (respuesta correcta la 1) y si se sospechase cuadro anémico, analítica de sangre. La realización de una prueba de imagen no estaría indicada, al igual que remitir al neurólogo por la falta de datos que orienten hacia una crisis epiléptica.

Question 127

Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráfico. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del coma de Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90% respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias?

	Insertar una mascarilla laríngea.
	Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso.
	Intubación endotraqueal con control de la columna cervical.
	Oxígenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con neurocirujano de guardia.

Answer 127

RC 3.

Dentro del ABCDE, la A (control de la vía aérea y de la columna cervical) es la primera medida a tomar en el manejo de estos pacientes. Es importante recordar que en todo paciente con un nivel igual o menor a 8 en la escala de coma de Glasgow se debe asegurar la vía aérea con una vía aérea efectiva y definitiva (intubación endotraqueal).

Question 128

El triaje es un método de clasificación de pacientes que, siguiendo una escala de colores, nos permite establecer prioridades a la hora de asistir a un enfermo. Su uso está extendido en la urgencia hospitalaria pero también se emplea en la medicina extrahospitalaria en situaciones de desastres o accidentes con múltiples víctimas. Imagine que acude en una UVI móvil como primer recurso interviniente en una de estas situaciones. ¿Qué haría para identificar a los pacientes MÁS leves o verdes?

	Explorar detenidamente a cada uno de los pacientes asegurándome que están conscientes y no presentan heridas visibles.
	Preguntar a cada paciente cómo se encuentra y considerar verdes a los que no refieran ningún dolor.
	Identificar a los que tengan una disminución del nivel de conciencia para así poder separar a los leves.
	Gritar de forma clara: aquellos que puedan caminar que sigan y alejarlos a una zona segura.

Answer 128

RC 4.

Cuando se aplica el triaje de manera extrahospitalaria hay ciertas diferencias respecto al manejo dentro del hospital, pues se suele atender a un número considerable de pacientes, mayor del de facultativos o voluntarios disponibles. La rapidez en la que diferencies a las víctimas según su gravedad (triaje) se traduce en número de vidas salvadas, por eso una buena manera de abordar a los pacientes menos graves (aquellos que están conscientes, escuchan y son capaces de caminar por sí mismos) es lanzando en alto una pregunta sencilla de comprender para separarlos del resto; de lo contrario, no puedes gastar tiempo atendiendo individualmente a las víctimas para establecer su grado de gravedad, puesto que algunas que en ese momento se podrían triar como “verdes”, al cabo de un rato su situación clínica podría progresar desfavorablemente. Por supuesto, exploraciones minuciosas que requieren tiempo, como establecer el nivel de conciencia (con escalas como por ejemplo la de Glasgow), se ha de realizar en un segundo momento (una vez clasificadas las víctimas menos graves) y a aquellos que lo necesitan según su grado de deterioro.

Question 129

Se encuentras de viaje circulando en su coche particular y presencia un accidente de tráfico que se ha producido justo en ese mismo momento. ¿Cuál debe ser su PRIMERA acción?

	Avisar a los servicios de emergencias (112) indicando localización y víctimas afectadas.
	Proteger a los accidentados y a usted mismo, señalizando adecuadamente el lugar del accidente.
	Socorrer a los accidentados evitando movilizarles bruscamente.
	Alejarse de la zona evitando que se formen aglomeraciones.

Answer 129

RC 2.

La implantación de teléfonos de marcación reducida para emergencias como el 112 europeo constituye el pila básico sobre el que asienta toda la cadena asistencial. Los aspectos clave en la primera etapa de la asistencia son:

Facilidad de acceso al sistema.

Rápida evaluación de la llamada en el centro coordinador.

Activación de recursos acordes a la gravedad del accidente. Por eso es importante indicar la localización y las víctimas.

Por tanto es importante pedir ayuda coordinada, antes de comenzar la asistencia. (Guía Cirugía del Paciente Politraumatizado AEC, 2001. Cap.1), pero en la pregunta que nos ocupa, hay una opción que indica una actuación todavía más prioritaria en el caso expuesto: señalizar adecuadamente el lugar del accidente para proteger a los accidentados y a uno mismo, algo trivial si no queremos aumentar el número de víctimas.

Question 130

Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la reanimación cardiopulmonar se canaliza una vía intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en PRIMER lugar?

	Adrenalina porque es el fármaco inicial de elección en todas las paradas cardiacas.
	Atropina porque en los niños el ritmo electrocardiográfico más frecuente es la bradicardia.
	Bicarbonato para compensar la acidosis.
	Amiodarona porque lo más probable es que tenga una fibrilación ventricular.

Answer 130

RC 1.

Question 131

El vasopresor de elección para mantener la presión de perfusión en un enfermo con shock séptico es:

	Dopamina.
	Noradrenalina.
	Dobutamina.
	Fenilefrina.

Answer 131

RC 2.

Question 132

Hombre de 45 años diagnosticado de hipertensión arterial con mal control ambulatorio, que acude por fiebre de 38,8 ºC desde dos días antes, dolor retroesternal intenso que se irradia a cuello y a ambos brazos, que disminuye cuando se inclina hacia delante y aumenta con el decúbito supino. En el ECG se observa elevación del segmento ST en las derivaciones I, II y AVF y de V1 a V6, sin alteración del complejo QRS. En el ecocardiograma se observa un derrame pericárdico moderado. ¿Cuál de los siguientes criterios indica MAL pronóstico y aconseja el ingreso hospitalario?

	Curso agudo (comienzo agudo del dolor torácico).
	Antecedente de hipertensión arterial mal controlada.
	Fiebre > 38 ºC.
	La presencia de derrame pericárdico.

Answer 132

RC 3.

Pregunta de alta complejidad sobre la pericarditis, un tema clásicamente sencillo en el examen. Exponen un caso clínico típico de un paciente con dolor torácico (aumenta al inclinarse) y ECG compatible (elevación difusa del ST) que además tiene derrame pericárdico moderado. El diagnóstico parece claro, pero nos preguntan por los datos de mal pronóstico que exigen ingreso hospitalario. Los criterios de mal pronóstico de las guías de la Sociedad europea de Cardiología vigentes son muy específicos e incluyen: fiebre; inicio SUBagudo; derrame pericárdico SEVERO; taponamiento cardiaco; ausencia de respuesta a AINES en una semana; elevación de troponina; inmunosupresión; traumatismo; y anticoagulación oral. La opción correcta por tanto es la 3, la fiebre, por la sospecha de pericarditis piógena o inflamatoria, cuadros de mayor gravedad que requieren tratamiento específico. Evidentemente el inicio agudo vs subagudo y el derrame moderado vs severo son dos opciones “a pillar” que hacen la pregunta muy compleja.

Question 133

En un paciente en situación de shock séptico con un foco infeccioso abordable, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

	El control del foco solo se intentará una vez el paciente haya alcanzado la estabilidad hemodinámica y no dependa de vasopresores.
	El control del foco se realizará tras al menos la administración de dos dosis de antibiótico.
	El control del foco se realizará tan pronto como sea posible.
	Si la situación de shock séptico lleva más de 12 horas de evolución el control del foco ya no será beneficioso para el paciente.

Answer 133

RC 3.

Question 134

Mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90%. El tratamiento inicial MÁS correcto sería administrar:

	Adrenalina.
	Adrenalina y dexclorfeniramina.
	Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.
	Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón.

Answer 134

RC 4.

Pregunta sobre un shock anafiláctico que como hemos explicado en clase y recoge el manual CTO, el tratamiento es adrenalina intramuscular. Se pueden considerar terapias adyuvantes como antihistamínicos y corticoides. Los antihistamínicos disminuyen los síntomas cutáneos, y los corticosteroides pueden disminuir la probabilidad de una reaparición de los síntomas al cabo de unas horas (anafilaxia bifásica). La clase de esta pregunta es que está en tratamiento con propanolol. La toma de betabloqueantes se asocia con cuadros más graves de anafilaxia y pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En casos refractarios, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores betaadrenérgicos; la adenilciclasa es activada directamente, pudiendo revertir la hipotensión refractaria y el broncoespasmo asociado a la anafilaxia. Esta pregunta es impugnable, ya que la adrenalina todavía debe usarse en la terapia de primera línea, incluso en pacientes que toman betabloqueantes) y no aportan datos sobre una situación de refractariedad a la adrenalina.

Question 135

Varón de 49 años que ingresa en UCI por un traumatismo craneoencefálico tras un accidente laboral. En la exploración física no abre los ojos, no emite sonidos antes de ser intubado y presenta extensión de extremidades al estímulo nociceptivo. Se le coloca un sensor de presión intracraneal y debe realizarse una craneotomía descompresiva por una hemorragia intraparenquimatosa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

	A su llegada se encuentra en un coma de la escala de Glasgow de 7.
	La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media más la presión intracraneal.
	El edema cerebral vasogénico se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular.
	El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis.

Answer 135

RC 4.

La pregunta puede parecer difícil, pero si la analizas poco a poco te va a resultar sencilla. Nos están pidiendo el Glasgow de un paciente, si calculamos el Glasgow nos da una puntuación de 4, no abre ojos (1), no emite sonidos (1) y presenta extensión de miembros superiores, es decir, rigidez de descerebración (2). La presión de perfusión es el resultado de la presión arterial media menos la presión intracraneal, esto tiene sentido, la presión intracraneal (PIC) ejerce resistencia a la entrada de sangre, por eso la presión arterial media es positiva porque quiere entrar y la PIC negativa porque impide que entre la sangre. El edema celular vasogénico se produce por el transporte de agua hacia el medio intersticial cerebral para compensar los cambios inducidos por el edema citotóxico que se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular. El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis. Esto es cierto, el CO2 dilata los vasos y con ello baja la resistencia cerebral aumentando el flujo sanguíneo cerebral. La hipocapnia por el contrario produce vasoconstricción, al haber menos sangre en el cerebro hay también menos presión intracraneal y por tanto la hiperventilación nos servirá como tratamiento de la hipertensión intracraneal.

Question 136

Varón de 30 años que presenta una insuficiencia respiratoria aguda grave que precisa de intubación orotraqueal a su llegada a Urgencias y traslado a UCI para ventilación mecánica invasiva. Se le realiza una radiografía de tórax compatible con un distrés respiratorio. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta MEJOR al caso clínico?

	La causa más frecuente es infecciosa.
	Durante los primeros siete días de evolución se produce normalmente la fase proliferativa.
	Se caracteriza por un aumento de la distensibilidad del pulmón.
	La relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno es superior a 300 mmHg.

Answer 136

RC 1.

La causa más frecuente de distrés respiratorio es la sepsis.

Question 137

Mujer de 35 años, remitida a Urgencias por traumatismo craneoencefálico por caída en patinete, sin pérdida de conciencia ni amnesia. En la exploración se trata de un traumatismo craneoencefálico cerrado con conmoción y cefalea leve sin presencia de náuseas y vómitos. La exploración neurológica es normal y presenta un índice de Glasgow de 15. Ante esta situación ¿qué prueba de imagen está indicada en PRIMER lugar?

	TC craneal sin contraste.
	TC craneal con contraste.
	Ninguna prueba de imagen.
	Radiografía simple de cráneo.

Answer 137

RC 3.

Se trata de un TCE leve (13-15 ECG) que no cumple criterios para realizar TC craneal (respuesta 3 correcta). Los criterios de TC craneal para los pacientes con TCE leve: ECG < 15 dos horas después de la lesión, sospecha de fractura craneal abierta o deprimida, cualquier signo de fractura craneal basilar, dos o más episodios de vómitos, sesenta y cinco años de edad o más, amnesia de los hechos ocurridos más de 30 minutos antes del impacto o mecanismo peligroso.

Question 138

Varón de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca, que acude a Urgencias del Centro de Salud por un cuadro de disnea de reposo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas maleolares de 24 horas de evolución. A su llegada el ECG muestra una fibrilación auricular a 126 lpm y se objetiva TA 79/47 mmHg, SatO2 89%, temperatura 36,7 ºC y frecuencia respiratoria 26 rpm. En la auscultación se aprecian crepitantes bibasales bilaterales. Se le administran oxígeno con mascarilla Venturi al 50%, furosemida 20 mg i.v. y morfina 2 mg i.v. Se le va a trasladar al hospital en un soporte vital avanzado donde se administrará ventilación no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). ¿Cuál es la razón por la que aplicaría la CPAP en este caso?

	Incrementa la capacidad residual funcional de sistema respiratorio.
	Es especialmente eficaz en el paciente con hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco.
	Produce un aumento de la presión intratorácica que aumenta la precarga cardiaca.
	Ocasiona un aumento de la presión transmural del ventrículo izquierdo.

Answer 138

RC 1.

La CPAP aumenta la capacidad de reserva funcional.
Baja la poscarga del VI.

Question 139

Varón de 70 años, sin hogar, expuesto durante horas a temperaturas elevadas, trasladado a urgencias por sospecha de golpe de calor. Presenta temperatura 40,5 ºC, desorientación y disminución del nivel de conciencia. ¿Cuál de las siguientes es la actuación inicial más correcta?:

	Medidas generales de soporte y baño por inmersión para reducir la temperatura corporal.
	Medidas de soporte, enfriamiento con esponjas húmedas (a 15-20 ºC) sobre la superficie corporal y asegurar una hidratación adecuada por vía intravenosa.
	El uso de mantas de enfriamiento es la medida más eficaz para la rápida reducción de la temperatura corporal.
	Medidas de soporte, enfriamiento con esponjas empapadas en alcohol aplicadas sobre la superficie corporal y antipiréticos.

Answer 139

RC 2.

El golpe de calor ocurre en pacientes expuestos a altas temperaturas ambientales y se define como una temperatura corporal > 40-40,5 ºC acompañado de disfunción del sistema nervioso central. El tratamiento se centra, además de la estabilización del paciente y el manejo ABC (vía aérea, respiración, circulación), en un manejo agresivo de la hipertermia mediante medidas físicas (agua fría por sonda, compresas frías, mantas frías, etc.) y de la deshidratación, rabdomiólisis y el fracaso renal mediante aporte de líquidos intravenosos. La clave está en que con bajo nivel de conciencia únicamente se puede hacer la reposición de líquidos de manera intravenosa.