Evaluación

Question 1

Señale la verdadera respectó a las neoplasias quísticas de páncreas:
1. El cistoadenoma mucinoso es más frecuente en cuerpo-cola.
2. El TMPI no comunica con los conductos.
3. El cistoadenoma mucinoso posee un contenido rico en amilasa.
4. El TMPI tipo 1 habitualmente puede ser manejado de forma conservadora.

Answer 1

RC 1.
El TMPI sí comunica con los conductos (de hecho es el único que lo hace), y es rico en mucina.
El cistoadenoma mucinoso contiene mucina y es más frecuente en cuerpo-cola.
El TMPI suele ser quirúrgico.

Question 2

Varón de 68 años, cirrótico por consumo activo de alcohol, con antecedentes de hipertensión pulmonar severa, así como varios episodios de encefalopatía hepática, acude a consulta de hepatología por aumento del perímetro abdominal que incomoda al paciente. Se realiza paracentesis diagnóstica y análisis de sangre, donde se objetiva ascitis (GASA >1,1). En ecografía abdominal se visualiza ascitis en perihepática, periesplénica y en ambos flancos de cuantía moderada-severa. Se inicia tratamiento con Espironolactona 100 mg y Furosemida 40 mg. Tras 5 días, se realiza análisis de sangre, donde se objetiva deterioro de función renal (Crea 1,3 mg/dl) e hiponatremia (Na<130 mEq/L). ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este paciente para el tratamiento de su ascitis?:
1. Derivar para trasplante.
2. TIPS.
3. Aumentar diuréticos.
4. Programar paracentesis evacuadoras repetidas con reposición de albúmina posterior.

Answer 2

RC 4.
Ante un paciente con deterioro de función renal tras inicio de diuréticos nos encontramos ante una ascitis cirrótica refractaria. El trasplante hepático no es posible ni por edad ni por consumo de alcohol activo. El TIPS se destina a aquellos pacientes con ascitis refractaria no candidatos a trasplante hepático. En este caso, el TIPS no es posible por la presencia de hipertensión pulmonar severa, que constituye una contraindicación. No es posible aumentar la dosis de diuréticos porque empeoraría aún más la función renal. Por tanto, el tratamiento es programar paracentesis evacuadoras repetidas con reposición de albúmina posterior para el manejo de la ascitis.

Question 3

Indique qué medida NO está indicada en el tratamiento de una obstrucción intestinal por bridas no complicada:

1. Cateterización vía periférica.
2. Corrección de la deshidratación y alteraciones electrolíticas.
3. Sonda Nasogástrica.
4. Tratamiento antibiótico empírico (Gram +, Gram -, Anaerobios).

Answer 3

El tratamiento de la obstrucción implica descompresión del intestino y la reposición electrolítica. El tratamiento ATB NO está indicado en cuadros obstructivos.

Question 4

Mujer de 72 años que acude a urgencias por epigastralgia intensa de 6 horas de evolución y vómitos alimentario-biliosos. La analítica realizada en urgencias fue la siguiente: Hb 15.2 g/dl, leucocitos 22.000/mm3 con 90% neutrófilos, plaquetas 368.000/mm3, glucosa 182 mg/dl, urea 95 mg/dl, creatinina 2.1 mg/dl, albúmina 5.0 g/dl, GOT 155 U/L, GPT 276 U/L, GGT 98 U/L, bilirrubina total 3.8 mg/dl, fosfatasa alcalina 490 U/L, LDH 587 U/L, amilasa 1890 U/ml. Ante la gravedad, se realiza TC abdominal que demuestra un hígado homogéneo de bordes regulares. Vesícula con imágenes hiperintensas en su interior y colédoco de 15 mm. Páncreas con edema de grasa circundante y un área de necrosis del 60%. ¿Cuál de entre las siguientes, es la actitud MENOS adecuada en este momento?:

1. Nutrición enteral con sonda nasoyeyunal.
2. Colecistostomía para drenaje biliar.
3. Cloruro mórfico como analgésico.
4. Sueroterapia 3000 cc/día iv.

Answer 4

RC 2.
Se trata de una paciente con una pancreatitis aguda litiásica con obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis y, por tanto, precisa de drenaje biliar pero por CPRE. La colecistostomía percutánea se realizaría en casos de colecistitis no candidatas a cirugía en ese momento. La nutrición enteral precoz ha demostrado que disminuye la probabilidad de complicaciones en la pancreatitis aguda. La sueroterapia intensiva y la analgesia son tratamientos indicados (incluido el cloruro mórfico si precisa). Antiguamente los morficos estaban contraindicados pero posteriormente se demostró que no tienen in vivo efecto significativo sobre el esfinter de oddi y, hoy día, pueden usarse.

Question 5

Paciente de 60 años, diabético e hipertenso bien controlado con medicación, al que se realiza una gastroscopia por pirosis de larga evolución. En la misma se toman biopsias de los cuatro cuadrantes cada centímetro objetivándose en el estudio anatomopatológico metaplasia intestinal con displasia de bajo grado. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

1. Seguimiento endoscópico cada 2-3 años dado que está recibiendo tratamiento con IBP.
2. Repetición de endoscopia al año para toma de biopsias.
3. Repetición de endoscopia a los 6 meses para toma de biopsias.
4. La esofaguectomía es la primera opción.

Answer 5

RC 3.
Opciones de tratamiento:
-Sin displasia: confirmar ausencia de displasia repitiendo EDA al año. Si en segunda EDA no tiene displasia, seguimiento endoscópico cada 2-3 años.

-Displasia bajo grado: repetir EDA a los 6 meses (paciente debe recibir tratamiento con IBP o realizarse cirugía antirreflujo)

-Displasia de alto grado (carcinoma in situ): seguimiento endoscópico cada 3 meses hasta realización del tratamiento (esofaguectomía vs tratamientos endoscópcios: radiofrecuencia/terapia fotodinámica/resección endoscópica mucosa)

Question 6

¿Cuál de los siguientes NO es criterio de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico?

1. Cáncer de colon demostrado histológicamente en al menos 3 familiares.
2. Al menos uno de los familiares afectos tienen que ser de primer grado respecto a los otros dos.
3. Mutación en hMSH2.
4. Uno de los miembros afectos de la familia ha de ser menor de 50 años.

Answer 6

RC 3.
Los criterios diagnósticos del síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal no asociado a poliposis) son clínicos, no genéticos. Aunque ya conocemos algunas de las mutaciones que pueden estar detrás de esta entidad, todavía existen otras que no conocemos, por lo que la definición, hoy por hoy, sigue basándose en datos como los que enuncian las opciones 1, 2 y 4. Aprovechamos para recordarte que, en el síndrome de Lynch tipo II, el cáncer de colon se asociaría a otras neoplasias (ovario, endometrio…) como se ha preguntado en alguna ocasión.

Question 7

Señale, dentro de las siguientes opciones, cuál es la técnica mejor para la valoración de la patología transmural de intestino delgado:

1. Cápsula endoscópica.
2. Entero-RMN.
3. Tránsito baritado.
4. TC abdominopélvico.

Answer 7

RC 2.
La mejor prueba para valorar el intestino es la entero resonancia, permitiendo valorar además de la mocosa como valora la cápsula endoscópica, la posible patología transmural. Su sensibilidad es mayor que la de la TC. Además tiene la ventaja de que no aporta radiación al paciente.

Question 8

En la enfermedad celíaca del adulto sintomática. ¿Cuál es el síntoma más frecuente?:

1. Anemia ferropénica
2. Astenia
3. Osteoporosis
4. Meteorismo

Answer 8

RC 2.

Question 9

Son criterios de irresecabilidad del cáncer de cabeza de páncreas todos los siguientes excepto:

1. Presencia de metástasis ganglionar a distancia.
2. Afectación de la vena mesentérica superior 180º sin irregularidad ni trombo.
3. Afectación de la arteria mesentérica superior mayor de 180º.
4. Paciente ASA IV.

Answer 9

RC 2.
La irresecabilidad del cáncer de páncreas viene determinada por la presencia de diseminación portal (metastásica), la enfermedad extrahepática, la comorbilidad importante (la duodenopancreatectomía cefálica es una cirugía agresiva y no todos los pacientes serán considerados candidatos a la intervención) y la afectación local. Dentro de la afectación local los tumores periampulares pueden ser considerados resecables, borderline (se beneficiarán de neoadyuvancia) o localmente avanzados (esto tumores de inicio serán considerados irresecables). La afectación de la arteria mesentérica en más de 180º se considera irresecable mientras que la afectación de 180º en la vena sin irregularidad ni trombos es considerada borderline. Para ser considerada irresecable precisa de una afectación no reconstruible.

Question 10

Varón de 52 años sin antecedentes de interés que, acude por pirosis y regurgitaciones en numero de 3-4 semanales. La exploración física y la analítica fueron normales. La endoscopia oral mostraba la siguiente imagen en esófago distal. En base al diagnóstico sospechado, que sustancia de entre las siguientes, podría empeorar la situación, disminuyendo la presión del esfínter esofágico inferior y, por tanto, debería evitarse?:

1. Alfa-agonistas
2. Domperidona
3. Colinérgicos
4. Teofilina.

Answer 10

RC 4.
La teofilina disminuye la presión del esfínter esofágico inferior por lo que podría empeorar el cuadro de esofagitis péptica grave.

Question 11

En un paciente con ingesta de caústicos que al realizar gastroscopia observamos ulceras profundas. ¿En que grado de la clasificación de Zargar se encuadraría el caso?:

1. Zargar 1.
2. Zargar 2a.
3. Zargar 2b.
4. Zargar 3

Answer 11

RC 3.
La clasificación de Zargar de la esofagitis cáustica si presenta úlceras superficiales corresponde a un grado 2a y si presenta úlceras profundas a un grado 2B. El grado 1 se caracteriza por edema hiperemia, el grado 3 por necrosis y el grado 4 por la perforación.

Question 12

Paciente de 68 años que acude a su médico por dolor abdominal de tipo cólico después de comer. El intervalo entre la ingesta y el dolor suele ser de unos 20 minutos aproximadamente. Refiere haber perdido peso últimamente por miedo a que al comer se le reproduzca el dolor. El cuadro de este paciente es TÍPICO, ¿de qué patología?

1. Adenocarcinoma gástrico.
2. Úlcera péptica.
3. Insuficiencia de la mesentérica superior.
4. Angiodisplasia intestinal.

Answer 12

RC 3.
La presencia de dolor cólico postprandial hace que acabe comiendo menos, debido al miedo que le produce la reaparición del dolor. Esto es típico de la angina mesentérica superior (insuficiencia de la mesentérica superior) (respuesta 3 correcta). Así como al paciente con ángor le duele el pecho al subir escaleras, al paciente con angina intestinal le duele el abdomen al hacer la digestión. Por este motivo, es frecuente que disminuyan la ingesta y pierdan peso, como el paciente de la pregunta. Recuerda que el dolor de la úlcera péptica es justo al contrario: mejora con la comida y con antiácidos.

Question 13

¿Cúal de los siguientes tipos de úlceras se asocian a hipersecreción de HCl?

1. IV
2. Todos los tipos de úlceras se asocian a hipersecreción de Hcl
3. I
4. II y III

Answer 13

RC 4.
Pregunta sobre la fisiopatología de la úlcera gástrica, es muy importante que conozcamos la fisiopatología de esta entidad para poder realizar un tratamiento correcto, por tanto en este caso debemos saber que las úlceras tipo IV (UGE) y tipo I (Cuerpo gástrico) no se asocian a hipersecreción de Hcl, en cambio las úlceras tipo III (prepilóricas) y tipo II ( dobles, duodenal + antro gástrico) si que asocian hipersecreción de Hcl.

Question 14

Un paciente de 45 años ingresa en el hospital con diagnóstico de diverticulitis aguda con absceso pericólico de 3 cm que es tratado conservadoramente mediante antibióticos intravenosos con buena evolución. Entre las RECOMENDACIONES al alta usted indicaría:

1. Dieta pobre en fibra.
2. Dieta rica en grasas.
3. Debe acudir a consultas de cirugía ya que es probable que necesite una cirugía electiva.
4. Deberá realizar una colonoscopia aunque persista sintomatología.

Answer 14

RC 3.
En la diverticulitis aguda complicada con absceso, se debe ofrecer al paciente la posibilidad de cirugía programada profiláctica para evitar nuevos episodios más graves.

La prevención también incuye la realización de una dieta sana rica en fibra y agua. La colonoscopia está indicada una vez haya cedido el brote agudo para descartar neoplasias.

Question 15

Ante un paciente con un cuadro consistente en demencia, diarrea, oligoartritis migratoria y miorritmia oculomasticatoria, ¿cuál de las siguientes exploraciones realizaría en PRIMER lugar?

1. Biopsia cerebral.
2. Biopsia hepática.
3. Biopsia cutánea.
4. Biopsia del intestino delgado.

Answer 15

RC 4.
La asociación clínica de diarrea, oligoartritis migratoria y alteraciones del sistema nervioso central (demencia, miorritmia oculomasticatoria), deben hacernos sospechar como primera posibilidad diagnóstica la enfermedad de Whipple; por tanto, estaría indicada la biopsia de intestino delgado (respuesta 4 correcta) ya que sería diagnóstica: se observarían macrófagos con inclusiones PAS+ en su interior, que corresponden a las propias bacterias.

Question 16

Indique cual no es correcta respecto a los pólipos vesiculares:

1. En pacientes con sintomatología asociada está indicada la cirugía independientemente de su tamaño.
2. Habitualmente el diagnóstico es incidental.
3. Los pólipos pedunculados van a presentar mayor riesgo que los pólipos sésiles.
4. A partir de 6mm está indicada la cirugía si presenta factores de riesgo.

Answer 16

RC 3.
Los pólipos vesiculares se diagnostican habitualmente de manera incidental y la mayoría son pseudopólipos que no requieren cirugía. Cuando se trata de verdaderos pólipos (adenoma o adenocarcinoma) el tamaño va a ser el criterio más importante indicándose la cirugía en lesiones ≥1cm o en lesiones >6mm con factores de riesgo asociadas. Si no presentan factores de riesgo a partir de 6mm se realizará un seguimiento estrecho. Los pólipos ≤ 6mm también se realizará seguimiento. En cuanto a los pacientes que además presentan sintomatología (cólicos, colecistitis…) la cirugía está indicada independientemente del tamaño de la lesión. En cuanto a los factores de riesgo los pólipos sésiles van a presentar un riesgo aumentado sobre los pólipos pedunculados.

Question 17

¿Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la Historia Clínica de un paciente con diarrea de más de cuatro semanas de evolución, puede ser encontrado en personas SIN patología orgánica?

1. Pérdida de peso con o sin rectorragia.
2. Persistencia de la diarrea durante la noche.
3. Presencia durante la exploración de dermatitis y/o artritis.
4. Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones.

Answer 17

RC 4.
Se consideran criterios de diarrea orgánica:
- Inicio edad avanzada (mayores de 40-50 años).
- Diarrea nocturna y diurna.
- Disminución de peso > 5 kg.
- Fiebre.
- Sangre en deposición, esteatorrea o disentería.
- Anemia o signos carenciales.
- Masa abdominal.
Asimismo, la existencia de dermatitis o artritis se asocia como manifestación extraintestinal a la EII. La presencia de moco en la heces se asocia a síndrome de intestino irritable.

Question 18

En relación con el algoritmo diagnóstico del colangiocarcinoma, señale la respuesta correcta:

1. La ecoendoscopia permite realizar el cepillado de la estenosis de la vía biliar
2. La TAC abdominal es poco específica y no permite valorar la opción de resecabilidad
3. Los tipos IIIa y IIIb de Klatskin, ocluyen los conductos hepáticos derecho e izquierdo, respectivamente
4. Los marcadores tumorales CEA y Ca 19-9 son fiables y específicos.

Answer 18

RC 3.
La ecoendoscopia permite realizar punción pero no cepillado, que se puede realizar mediante CPRE.

La TAC es la prueba más específica en la valoración de la resecabilidad, mientras que los marcadores tumorales son muy inespecíficos.

Question 19

¿Cúal de las siguientes no se considera una anastomosis de alto riesgo en cirugía colorrectal oncológica?

1. Colectomía subtotal en paciente de 75 años con snd de Lynch
2. Hemicolectomía derecha ampliada de urgencia en paciente mayor de 75 años.
3. Resección anterior baja postneoadyuvancia en pacientes con cáncer de recto T3N0
4. Resección de anastomosis previa ileocólica y confección de nueva anastomosis con terapia HIPEC en paciente con recaida metastásica peritoneal

Answer 19

RC 1.
La cirugía de urgencias en pacientes añosos , con comorbilidades o inestables, la cirugía el recto que implica resecciones anteriores bajas o ultrabajas, el uso de radioterapia o de tratamiento quimioterápico intraoperatorio son factores de riesgo para dehiscencia anastomótica. La colectomía subtotal en el snd de Lynch por el contrario, no lo es salvo que el paciente tenga un cáncer de recto y precise una proctectomía.

Question 20

¿Cuál de los siguientes antivirales es menos útil en la infección crónica por VHB?:

1. Grazoprevir
2. Entecavir
3. Tenofovir
4. Telbivudina

Answer 20

RC 1.
El Grazoprevir es un antiviral de acción directa usado para la hepatitis C, no para la B.

Question 21

Con respecto a las quemaduras, ¿qué manifestaciones clínicas presentan las quemaduras de segundo grado superficial?

1. Superficie dura y dolor escaso o ausente.
2. Dolor intenso, formación de ampollas y exudado.
3. Dolor escaso o ausente, exudado y ampollas.
4. Eritema, dolor y superficie costrosa y seca.

Answer 21

RC 2.
La aparición de ampollas es el hallazgo definitorio de las quemaduras de segundo grado, por lo que desecharíamos las opciones de respuesta 1 y 4. El segundo grado puede dividirse en superficial y profundo, siendo las únicas diferencias que en el superficial hay exudado y dolor, mientras que en el profundo hay una costra cérea, gruesa (no hay exudación o es mínima) y el dolor es escaso o ausente (respuesta 2 correcta).

Question 22

Ante un paciente de 23 años que acude a Urgencias un viernes de madrugada tras una pelea callejera, con signos claros de enolismo y lesión por arma blanca (apuñalado) a nivel del III espacio intercostal derecho, a 3 mm del margen esternal, sangrando activamente y hemodinámicamente inestable, asociado a hipofonesis marcada de todo el hemitórax derecho, ¿qué estructura de las siguientes debe pensar que puede estar lesionada?

1. Arteria carótida primitiva derecha.
2. Arteria torácica interna derecha.
3. Arteria subescapular derecha.
4. Arteria tiroidea superior derecha.

Answer 22

RC 2.
El hemotórax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). La opción de respuesta correcta es la 2, ya que la arteria torácica interna o mamaria interna (llamada así en el sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las más frecuentemente afectadas en traumatismos torácicos incisos sobre la pared torácica y hay que sospecharla en lesiones ubicadas entre la línea media axilar y el margen esternal.

Question 23

Un hombre de 42 años ha sufrido múltiples heridas por arma de fuego en el abdomen. La extensión de las lesiones ha necesitado una cirugía prolongada presentando el paciente una situación de hipotensión y acidosis. En estas circunstancias:

1. Debe realizarse transfusión de hemoderivados , aporte de bicarbonato , ácido tranexámico y completar la cirugía.
2. Debe realizarse una resucitación más intensiva con cristaloides y coloides calentados a temperatura corporal endovenosos, aporte de bicarbonato y ácido tranexámico hasta completar la cirugía.
3. Debe realizarse una laparotomía de control de daños.
4. Se debe finalizar la cirugía prevista si el paciente recupera tensiones con la reposición intensificada de la volemia.

Answer 23

RC 3.
Estamos ante un paciente con heridas por trauma abdominal abierto que está entrando en la tríada mortal: acidosis, hipotensión y coagulopatía cuya mortalidad es muy alta . Es imperativo finalizar el procedimiento con una cirugía abreviada de control de daños, y remitir al paciente a UCI para intensificar su resucitación.

Question 24

Tras la cirugía de mama es frecuente realizar una reconstrucción mamaria para devolver el volumen y la simetría con intención estética. Con respecto a la cirugía reconstructiva de mama, señale la afirmación CORRECTA:

1. La cirugía oncoplástica es un tipo de reconstrucción total.
2. Los expansores se utilizan en las reconstrucciones con intención temporal para obtener una adecuada distensión cutánea que permita posteriormente una reconstrucción con prótesis definitiva.
3. Los colgajos están contraindicados en pacientes con radioterapia.
4. El colgajo dorsal ancho nos permite aportar recubrimiento cutáneo en reconstrucciones diferidas y es el Gold Standard en la reconstrucción tras radioterapia

Answer 24

RC 2.
La cirugía oncoplástica es un tipo de reconstrucción parcial que hace referencia a la remodelación del tejido mamario mediante reducción o movilización para restituir el volumen resecado. Los expansores se utilizan en las reconstrucciones completas bien de manera inmediata o diferida y sirven para distender la piel de manera progresiva generando así un volumen que nos permita posteriormente colocar una prótesis (respuesta 2 correcta). En cuanto a la reconstrucción con colgajo son la elección cuando es necesario cubrir el defecto cutáneo porque no es posible colocar únicamente una prótesis ni con expansor previamente. El problema de la radioterapia además de la contracción de los tejidos es que aunque puede comprometer la vascularización de los colgajos pero también pueden asociar complicaciones con las prótesis por lo que el Gold Standard en pacientes con radioterapia va a ser el colgajo libre, el DIEP siempre y cuando la paciente presente adecuado tejido subcutáneo graso abdominal.

Question 25

Paciente de 63 años sin antecedentes de interés que se realiza una colonoscopia diagnóstica por un test de screening de sangre oculta en heces positivo. En la colonoscopia se aprecia una masa friable y ulcerada de 4 cm parcialmente estenosante pero que deja pasar el colonoscopio en sigma. Se realiza una colonoscopia completa sin apreciarse otras lesiones. En la analítica presenta hemoglobina 10,3 g/dL., Ca 19,9 80 U/mL. En el estudio de extensión se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica sin apreciarse lesiones pulmonares ni enfermedad local. En el hígado se aprecian cinco lesiones bilobares, la más grande localizada en el segmento 8 de 4 cm de profundidad, dos lesiones en el segmento 7 de 1 y 2 cm, una lesión de 1 cm en el segmento 2 y una lesión de < 1 cm en el segmento 3. Respecto al tratamiento de la paciente señale la respuesta INCORRECTA:

1. Si el tumor de colon presenta sintomatología obstructiva puede hacerse tratamiento con prótesis del tumor o cirugía y posteriormente tratamiento quimioterápico del hígado.
2. Si el cáncer de colon no está complicado, la prioridad es el tratamiento quimioterápico para control de la enfermedad hepática.
3. El objetivo de la quimioterapia consiste en reducir la enfermedad para conseguir que tras la cirugía el volumen hepático remanente sea suficiente.
4. Está indicada la cirugía simultánea del colon y el hígado cuando cumpla criterios para cirugía hepática.

Answer 25

RC 4.
Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 26

Hombre de 80 años, consciente y con aparente buen estado general, es trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura en mano derecha, de tercer grado de un 0,2% de superficie corporal total y una lesión con estallido en primer dedo de pie derecho de menos de 1 centímetro de diámetro. Señale la afirmación CORRECTA:

1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiazina argéntica en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48 horas.
2. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados tras su estabilización previa en Urgencias.
3. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas. Al cabo de las cuales, si no empeora, se procederá al alta con curas locales.
4. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel del carpo de mano derecha, cura con sulfadiazina argéntica e ingreso en planta.

Answer 26

RC 2.
Caso clínico sobre una quemadura por electrocución. Las quemaduras por alto voltaje son criterio de ingreso en Unidad de Quemados, ya que las lesiones internas que pueden producir no son proporcionales a la quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente. Además, este tipo de lesiones pueden provocar cambios electrofisiológicos que deben ser vigilados, por lo que el paciente no debe ser dado de alta precozmente ni ingresado en planta, sino trasladado convenientemente a una unidad especializada (respuesta 2 correcta).

Question 27

En cuanto al diagnóstico de las hernias inguinales ¿cuál de los siguientes es considerado el pilar más importante?

1. Ecografía de pared abdominal.
2. TAC abdominal.
3. Adecuada exploración física.
4. Radiografía de abdomen.

Answer 27

RC 3.
Debemos saber que una adecuada exploración física es el aspecto más importante en cuanto al diagnóstico de la patología herniaria inguinal. El resto de pruebas se utilizarán de forma complementaria para ayudarnos excepcionalmente ante dudas en la exploración.

Question 28

Tras un tiroteo, acude a Urgencias un paciente varón de 42 años con herida abdominal por arma de fuego. A su llegada, tensión arterial de 120/90mmHg, frecuencia cardíaca 79ppm. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada a seguir al momento actual?

1. Laparotomía urgente
2. Vigilancia intensiva en UCI mientras mantenga estabilidad hemodinámica, y en caso contrario, laparotomía urgente.
3. Realización de arteriografía urgente.
4. Solicitar valoración por Psiquiatría para descartar intento de autolisis.

Answer 28

RC 1.
Las heridas por arma de fuego en el abdomen deben ser siempre exploradas quirúrgicamente porque en el 90 % de los casos existe lesión visceral.

La respuesta 2 que podría ponernos en duda, es cierta para los traumatismos cerrados del abdomen, pero nunca para las heridas por arma de fuego, en que las lesiones provocadas por el proyectil son mucho mayores que el trayecto que lleva el mismo, por el cizallamiento y la onda expansiva que produce.

Question 29

En un paciente politraumatizado grave el manejo inicial en la revisión primaria es fundamental para conseguir su supervivencia; esto se conoce como reanimación de control de daños. Respecto a las medidas que se deben tomar señale la INCORRECTA:

1. La reanimación de control de daños incluye la cirugía de control de daños.
2. La reanimación hemodinámica garantiza la perfusión tisular adecuada y para ello es necesario un tensión arterial mantenida y reanimación con cristaloides.
3. La reanimación hemostática evita la coagulopatía mediante la administración de hemoderivados en proporción 1:1.
4. Otro factor importante es optimizar los transportadores de oxígeno.

Answer 29

RC 2.
El trauma grave se acompaña de la tríada letal, que se compone de acidosis, hipotermia y coagulopatía (recientemente se incluye también la hipocalcemia, que se convierte en un diamante letal). El objetivo de la reanimación de control de daños es revertir o evitar estas consecuencias para conseguir la homeostasis del paciente, pues una vez el paciente entra en tríada letal sus consecuencias son difíciles de revertir. La acidosis es consecuencia del shock hipovolémico, que produce una disminución de la hemoglobina transportadora de oxígeno y la conversión del metabolismo celular en anaeróbico, lo que genera una acidosis metabólica. La acidosis tiene como consecuencia una alteración en la coagulación. El principal tratamiento de la acidosis consiste en restaurar el volumen circulante y la perfusión tisular, evitando la infusión de grandes cantidades de fluidos.

El objetivo de la reanimación hemodinámica es garantizar una adecuada perfusión tisular, con unos objetivos mínimos de presión arterial (hipotensión permisiva), y administrar de forma racional los fluidos, evitando el exceso de cristaloides (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). Es preferible el uso de hemoderivados, que aportan hemoglobina para transportar oxígeno y, además de la reanimación hemostática, evitar la coagulopatía inducida por el trauma y transfusión proporcional de hemoderivados (1:1:1), tratando de emular a la sangre total.

La cirugía de control de daños consiste en el control quirúrgico de la hemorragia y la contaminación y es fundamental para favorecer la estabilidad hemodinámica y conseguir la homeostasis del paciente.

Question 30

En relación con las quemaduras y su etiología, señale la respuesta más correcta:

1. Las quemaduras eléctricas son las más frecuentes
2. El mayor riesgo de lesión cardíaca se produce en aquellas quemaduras con eje transversal mano-mano
3. La queratitis actínica puede aparecer en las quemaduras por flash eléctrico
4. La corriente continua conlleva mayor riesgo de fibrilación ventricular

Answer 30

RC 3.
Existen varias maneras de clasificar las quemaduras, pero la clasificación etiológica es importante por que la identificación del agente etiológico y por tanto, la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronóstico, tratamiento y cuidado.

Las quemaduras más frecuentes son las térmicas y representan hasta el 90% de los casos. Las químicas pueden ser por ácidos o álcalis, y de las eléctricas es importante saber que es la corriente alterna (la de usa domésito y bajo voltaje) la que conlleva un mayor riesgo de fibrilación ventricular. Además el riesgo de lesión cardíaca será mayor en las quemaduras con eje longitudinal (mano-pie). Las quemaduras por flash eléctrico, que son las que se producen en milisegundos y generan temperaturas muy alta, afectando las superficies corporales expuestas.

Question 31

Respecto al traumatismo abdominal cerrado es falso:

1. La hematuria es el síntoma más frecuente en traumatismos urogenitales asociados pero puede estar ausente incluso en lesiones severas.
2. Hasta un 10% de politraumatismos se asocian con lesión urogenital.
3. La principal causa de las lesiones urogenitales es el trauma abdominal cerrado
4. Es preciso un sondaje vesical en todo paciente con trauma abdominal cerrado.

Answer 31

RC 4.
El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Question 32

Varón de 28 años que sufre un accidente de tráfico con choque frontal contra el volante y presenta una herida inciso-contusa en región frontotemporal izquierda. Se le realiza una radiografía lateral de tórax en la que se aprecia una fractura a nivel del tercio superior del esternón. ¿Cuál es la actitud que seguir?

1. Alta con reposo, analgesia y fisioterapia pautadas.
2. Realización de ECG y enzimas cardíacas para valorar la existencia de una posible lesión cardíaca asociada.
3. Realización de TC torácica para despistaje de lesiones asociadas.
4. Realización de ECG y CPK. En caso de que alguna de estas pruebas esté alterada, hacer un cateterismo cardíaco.

Answer 32

RC 2.
Pregunta muy complicada, no te preocupes si la has fallado. Además, trata de un tema poco preguntado en el MIR. Ante cualquier traumatismo cerrado en la cara anterior del tórax, sobre todo secundario al impacto del volante de un automóvil, hemos de descartar una posible contusión cardíaca mediante la realización de un ECG y unas enzimas cardíacas (respuesta 2 correcta). El tratamiento de la fractura de esternón es el mismo que el de las fracturas costales, y se basa fundamentalmente en el reposo, la administración de analgesia y la fisioterapia respiratoria.

Question 33

En las infecciones de herida quirúrgica, diga la falsa:

1. Suele existir dolor local.
2. Generalmente producen fiebre tras 3 días desde la intervención.
3. El diagnóstico es clínico.
4. Necesitan tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos.

Answer 33

RC 4.
La infección de la herida quirúrgica habitualmente no requiere tratamiento antibiótico salvo algunas excepciones como los pacientes inmunosuprimidos o con válvulas protésicas, los que presentan celulitis adyacente y los que presenten datos de sepsis.

Question 34

Cuál de las siguientes no es un requisito necesario para mantener una actitud conservadora en pacientes con traumatismo abdominal cerrado?:

1. No presenten signos de irritación peritoneal.
2. Estén hemodinámicamente estables.
3. Se hayan evaluado convenientemente con TC.
4. No existencia de hemoperitoneo.

Answer 34

RC 4.
Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Question 35

Con respecto al riesgo de infección ¿cómo considera una cirugía por hernia de hiato no complicada?

1. Limpia.
2. Limpia contaminada.
3. Potencialmente contaminada.
4. Contaminada.

Answer 35

RC 1.
Al no existir apertura de la luz gástrica ni esofágica, se trata de una cirugía limpia.

Question 36

¿Cuál de las siguientes no es indicación de intervención quirúrgica urgente en el traumatismo abdominal?

1. Neumoperitoneo
2. Aneurisma de aorta abdominal
3. Evisceración
4. Rotura diafragmática

Answer 36

RC 2.
Tras un traumatismo abdominal cerrado, la aparición de neumoperitoneo debe sugerir la existencia de perforación de víscera hueca por lo que es indicación de laparotomía exploradora urgente. Del mismo modo, la rotura diafragmática, si es diagnosticada precozmente es indicación de reparación urgente. En el traumatismo abdominal abierto, la presencia de evisceración o neumoperitoneo evidencian que se trata de un trauma penetrante, lo cual es indicación de exploración quirúrgica mediante laparotomía o laparoscopia.

No así el aneurisma de aorta abdominal, que no es indicación de cirugía urgente.

Question 37

En relación con las quemaduras y sus características histológicas, señale la respuesta más correcta:

1. Las quemaduras de 1er grado cursan con flictena y afetan a la epidermis
2. Las quemaduras de 2º grado superficial cursan con buen llenado capilar y afectan hasta la dermis papilar
3. Las quemaduras de 2º grado profundo cursan con dolor y afectan hasta la dermis reticular
4. Las quemaduras de 3er grado curan epitelizando y afectan toda la piel

Answer 37

RC 2.
Además de la extensión y la gravedad, entre otros factores, resulta crucial para determinar el pronóstico vital conocer la profundidad y caraceterísticas histológicas de la quemadura.

Las quemaduras de 1er grado cursan con eritema, son superficiales y afectan a la dermisa. Es muy importante diferenciar dentro de las de 2º grado, las superficiales (flictena, dolor, dermis papilar) de las profundas (rojo-blanco, hipoestesia, dermis reticular). Las quemaduras de 3er grado no epitelizan y afectan toda la piel.

Question 38

En relación con las infecciones de la herida quirúrgica y su diagnóstico diferencial con otras entidades como la que se muestra en la imagen, señale la respuesta NO correcta:

1. La imagen es compatible con la gangrena de Fournier: infección polimicrobiana característica de diabéticos e inmunodeprimidos.
2. Los gérmenes más representativos en este tipo de infección son los Staphylococcus.
3. Su origen es frecuentemente una lesión previa en la piel o mucosa.
4. El tratamiento debe ser quirúrgico, agresivo y precoz.

Answer 38

RC 2.
La imagen refleja el cuadro clínico típico de la gangrena de Fournier: enfermedad infecciosa con fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región perineal. Su origen es polimicrobiano debido a las bacterias que colonizan esta áera: Escherichia coli y Bacteroides. En cambio la fascitis necrotizante se procude por el estreptococo betahemolítico del grupo A (pyogenes) y suele haber algún defecto previo en la piel o herida quirúrgica reciente. En ambos casos es muy importante la antibioterapia de amplio espectro, una cirugía rápida y agresiva con exploración y desbridamiento, oxigenación de los tejidos y soporte nutricional.

Question 39

Paciente varón de 38 años, sin antecedentes de interés, que acude a su consulta por dolor inguinal en lado derecho que aumenta durante la realización de actividades deportivas. En la exploración física no queda clara la existencia de una hernia inguinal, por lo que solicita ecografía de pared abdominal que es informada como hernia inguinal derecha e izquierda incipiente. Señale de las siguientes técnicas de reparación inguinal cuál le parece la más apropiada:

1. Herniorrafia inguinal tipo Shouldice para evitar colocar material protésico en un paciente tan joven.
2. Hernioplastia inguinal tipo Lichtenstein sólo del lado derecho.
3. Hernioplastia inguinal laparoscópica bilateral según técnica TEP o TAPP.
4. Hernioplastia inguinal tipo Rutkow bilateral.

Answer 39

RC 3.
La indicación quirúrgica del lado derecho (lado sintomático) es clara. La herniorrafia no está respaldada en el momento actual y es la reparación protésica (hernioplastia) la técnica con mejores resultados. Se podría discutir en el caso de realizar una técnica de hernioplastia abierta si es preciso intervenir el lado izquierdo, asintomático en el momento de la exploración. Pero en este caso, varón joven y deportista, la indicación de cirugía laparoscópica permitiría reparar las dos hernias a través de las mismas incisiones y mejoraría su recuperación posterior. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.

Question 40

¿Cual de las siguientes condiciones NO es imprescindible para mantener una actitud conservadora, en las lesiones de órgano sólido en el traumatismo abdominal cerrado?

1. Hemodinámicamente estable.
2. Exploración sin signos de irritación peritoneal.
3. Realización de arteriografía y angioTAC.
4. Disponibilidad de radiología intervencionista.

Answer 40

RC 3.
Para mantener una actitud conservadora en los traumatismos hepáticos y esplénicos es necesario que se trate de un paciente estable y sin peritonismo. Además es importante la disponibilidad de radiología intervencionista ante la necesidad de embolizar algunas lesiones para parar el sangrado.

Question 41

Mujer de 22 años que acude por astenia y en la que se objetiva una hipertransaminasemia. La exploración física fue normal y la analítica mostraba los siguientes resultados: Hb 14.2 g/dl, leucocitos 6500/mm3, plaquetas 280.000/mm3, glucosa 100 mg/dl, urea 36 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, GOT 537 U/L, GPT 738 U/L, GGT 1120 U/L, bilirrubina total 1.6 mg/dl, fosfatasa alcalina 70 U/L, LDH 90 U/L, amilasa 40 U/ml, sodio 140 mEq/L, potasio 4 mEq/L. El estudio especifico de hepatopatía fue: anti-VHA IgM negativo, anti-VHA IgG positivo, AgHBs -, antiHBs +, antiHBc -, AgHBe -, antiHBe -, Ag-VHD -, Ac-VHC -, ANA + 1/640, Ac anti- musculo liso -, anti-LKM -, pANCAs -, Ac anti-citosol hepático -, AMA -, inmunoglobulina G 3090 mg/dl (Valores normales 700-1700 mg/dl). La ecografía no mostró alteraciones relevantes. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción?:

1. Hepatitis autoinmune tipo 1.
2. Hepatitis autoinmune tipo 2.
3. Colangitis biliar primaria.
4. Síndrome de solapamiento (overlap).

Answer 41

RC 1.
Se presenta el caso de una mujer joven con hipertransaminasemia la serología es compatible con una hepatitis A pasada y estatus vacunal efectivo de hepatitis B. Los autoanticuerpos positivos y una inmunoglobulina G elevada irían a favor de una hepatitis autoinmune. Los anticuerpos antinucleares corresponden típicamente a la hepatitis autoinmune tipo 1.

Question 42

Una de las siguientes patologías NO es un factor predisponente para el desarrollo de un colangiocarcinoma:

1. Litiasis intrahepática.
2. Parasitosis por Clonorchis sinensis.
3. Colangitis esclerosante primaria.
4. Hemocromatosis.

Answer 42

RC 4.
La hemocromatosis sí predispone al cáncer, pero no al colangiocarcinoma sino al hepatocarcinoma. EL riesgo relativo es de 200, comparando con sujetos sanos.

Question 43

Varón de 56 años con cirrosis alcohólica en seguimiento por digestivo, asintomático e independiente para las actividades de la vida diaria, en el que en una ecografía de control presenta un nódulo hipoecogénico de 7 cm en segmento VII hepático y liquido libre abdominal. La analítica mostraba: Hb 12.2 g/dl, leucocitos 5000/mm3, plaquetas 80.000/mm3, glucosa 90 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, GOT 65 U/L, GPT 48 U/L, GGT 66 U/L, bilirrubina total 1.5 mg/dl, fosfatasa alcalina 30 U/L, LDH 150 U/L, amilasa 30 U/ml, sodio 140 mg/dl, potasio 4 mg/dl. El TC con contraste confirmó dicho nódulo con realce en fase arterial y lavado precoz en fase venosa. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?:

1. Segmentectomía hepática.
2. Trasplante hepático. 3. Quimioembolización.
3. Sorafenib oral

Answer 43

RC 3.
Se describe un paciente cirrótico alcohólico con vida normal y una lesión ocupante de espacio sólida cuyo comportamiento con contraste en las pruebas de imagen es típico de hepatocarcinoma (marcado realce en fase arterial y aclaramiento rápido en fase venosa). Dado que presenta un tamaño mayor de 5 cm y datos sugerentes de hipertensión portal (ascitis), se trataría de un estadío B de la BCLC y requeriría quimioembolización.

Question 44

En relación con la incontinencia anal, señale de las siguientes la respuesta más correcta:

1. El defecto esfinteriano secundario a iatrogenia quirúrgica es la causa más frecuente.
2. La valoración de la gravedad de la incontinencia y su impacto en la vida social, se puede medir mediante la escala de Wexner.
3. La ecografía endoanal permite realizar rehabilitación mediante biorregulación (feedback).
4. En los defectos mayores de 180º se prefiere de forma general la esfinteroplastia.

Answer 44

RC 2.
Las dos causas fundamentales son el defecto esfinteriano secundario frecuentemente a causa obstétrica y la alteración nerviosa de lo esfínteres anales (neuropatía pudenda). La escala Wexner permite medir la gravedad e impacto de la incontinencia en la vida social, analizando el tipo y la frecuencia de los escapes. Definimos la incontinencia grave por encima de 12-15 puntos, y la completa 20 puntos. La ecografía endoanal valorar el defecto esfinteriano y la separación de los bordes, pero para la rehabilitación mediante biofeedback es necesaria la manometría anorrectal. La esfinteroplastia es útil en defectos menores de 180º, para los mayores se prefiere de forma general la estimulación y la transposición muscular.

Question 45

Respecto al tratamiento programado de la diverticulitis aguda, ¿En cuál de las siguientes situaciones no está indicada la cirugía electiva?

1. Absceso pélvico que fue tratado con drenajes y antibioterapia.
2. Fístula colo-vesical.
3. Estenosis colónica a nivel del sigma.
4. Paciente con 82 años y que presenta 2 episodios de diverticulitis aguda no complicada en un intervalo cronológico de 5 años.

Answer 45

RC 4.
Pregunta sobre el tratamiento electivo de la diverticulitis aguda , en este caso debemos saber que estará indicada tras una diverticulitis aguda complicada en los supuestos que relatan las respuestas numero 1,2 y 3 , pero debemos individualizar según las características de cada enfermo en particular cuando se traten de episopdios de diverticulitis aguda no complicada como el caso de la respuesta 4 en la que es un paciente mayor con únicamente 2 episodios en un intervalo largo de tiempo

Question 46

Una mujer de 75 años acude al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal difuso y vómitos de 6 horas de evolución. En la exploración física se objetiva un abdomen distendido, no depresible, con dolor difuso a la palpación profunda sin irritación peritoneal. A nivel inguino-crural derecho, por debajo del pubis y cercano a la cara interna del muslo, se objetiva una tumoración de reciente aparición dura, doloroso, no reductible , eritematoso y caliente. Ante la sospecha de obstrucción intestinal secundaria a hernia complicada señale la falsa:

1. Se indica cirugía urgente para resolución del cuadro ya que posiblemente la paciente tenga una hernia crural estrangulada con compromiso vascular isquémico, dados los datos de inflamación local a nivel inguinal de la exploración física.
2. Probablemente la paciente tenga una hernia inguinal directa complicada.
3. Las reparaciones con el uso de mallas protésicas son superiores frente a las rafias con el propio tejido ya que permiten el cierre de los defectos sin tensión y por tanto menos dolor, mejor recuperación funcional, y menor tasa de recurrencia.
4. Las hernias son defectos naturales de la pared abdominal mientras que las eventraciones por cicatrices quirúrgicas son defectos creados por una mala cicatrización de la aponeurosis.

Answer 46

RC 2.
Las hernias crurales salen por debajo del ligamento inguinal y pueden estrangularse con más probabilidad que otros tipos.

Actualmente la hernioplastia con malla libre de tensión es el gold estandar para la reparación.

Recuerda la diferencia entre hernia (primaria) y eventración (hernia incisional).

Question 47

Usted va a indicar una cirugía laparoscópica sobre un paciente joven sin antecedentes de interés ¿En cuál de las siguientes patologías consideraría de primera elección la cirugía laparoscópica?

1. Hernia inguinal unilateral
2. Coledocolitiasis.
3. Colelitiasis sintomática.
4. Shock hemorrágico.

Answer 47

RC 3.
Interesante pregunta sobre indicaciones de cirugía laparoscópica. En este caso, debemos considerar de primera elección, para realizar una cirugía laparoscópica, la colelitiasis sintomática (respuesta numero 3). La número 1 no es correcta porque la laparoscopia, aunque está aceptada en la cirugía de la hernia inguinal, sólo en determinados casos sería de primera elección. En el caso de la coledocolitiasis el tratamiento de primera elección es la CPRE, mientras que la exploración laparoscópica de la vía biliar solo la mañana indicaremos en casos de fracaso del tratamiento endoscopico. Por otro lado, ante una situación de extrema urgencia, como es la respuesta numero 4 (Shock hemorrágico), está contraindicado el abordaje laparoscópico.

Question 48

En relación con la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía sin ingreso, señale la respuesta más correcta:

1. La realización de procedimientos con anestesia general excluye los mismos de estas unidades.
2. Hay un aumento de los efectos adversos inherentes a la no hospitalación de los pacientes.
3. El grado de satisfacción social, en general, es bajo
4. Se incluyen como prodedimientos de CMA aquellos integrados en los niveles II y III de la clasificación de Davis

Answer 48

La CMA es una forma organizativa de gestión sanitaria que incluye procedimientos realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación y que no precisan ingreso hospitalario. Existe una reducción de los efectos adversos inherentes a la hospitalización como son las infecciones nosocomiales con una morbimortalidad <1%, siendo el grado de satisfacción alto. Te recomiendo estudiar la tabla 59 del capítulo 21 (página 119).

Question 49

Uno de los siguientes enunciados es falso en el trauma abdominal:

1. El lactato es un indicador de una adecuada resucitación del shock hipovolémico.
2. La vigilancia en UCI estrecha es posible en lesiones hepáticas grado II.
3. La vigilancia en UCI no es posible en lesiones esplénicas grado II.
4. Entre el 50-80% de los traumatismos hepáticos con estabilidad hemodinámica puede ser manejado de forma conservadora con vigilancia.

Answer 49

RC 3.
Las laceraciones y hematomas en hígado , bazo, páncreas , duodeno y riñón se clasifican en varios grados según la severidad de la misma . Los grados I- II corresponden con lesiones menores que pueden vigilarse en UCI siempre y cuando el paciente esté estable y no precise tratamiento quirúrgico por otro tipo de lesión intraabdominal sobreañadida.

Question 50

¿En qué consiste la angina de Ludwig?

Absceso parafaringeo
Absceso de suelo de boca
Absceso retrofaringeo
Amigdalitis aguda unilateral

Answer 50

RC 2.
La anigina de Ludwig es un absceso de suelo de boca. Su origen es odotogénico, y es que se relaciona con poca higiene y mal estado dentario y hábito tabaquico. Es un cuadro grave, ya que la tumefacción de este espacio puede provocar el colapso de la vía aerea. Requiere de ingreso con terapia intravenosa, asegurar vía aerea (traqueotomía) y drenaje quirúrgico.

Question 51

Acerca de las infecciones micóticas orales, ¿Cuál es la respuesta correcta?

1. La candidiasis oral se suele dar simultáneamente a la candidiasis vaginal.
2. Está causada por un germen oportunista, comensal habitual de la cavidad oral.
3. Se debe tratar siempre son antifúngicos sistémicos.
4. Para su diagnóstico es necesario siempre hacer biopsia.

Answer 51

RC 2.
Candidiasis oral: C. albicans. Micosis oral más frecuente. Germen oportunista, comensales habituales de la cavidad oral. Glositis atrófica crónica. Placas blanquecinas que no se desprenden. Tratamiento: Mycostatín.

Question 52

¿Qué es falso respecto a la otosclerosis?

1. En los casos con antecedentes familiares, un 70% tiene un patrón autosómico dominante con un 90% de penetrancia
2. En la mayoría de casos el foco se encuentra en la “fissulae ante fenestrum”
3. Suele cursar con otorrea de repetición
4. En algunos casos, los focos pueden ser múltiples afectando a diferentes partes anatómicas del oído

Answer 52

RC 3.
En la otosclerosis, la otoscopia es normal. únicamente se manifiesta como hipoacusia progresiva que en ocasiones asocia acúfenos, pero no con otorrea.

Question 53

Paciente varón de 48 años de edad acude a urgencias tras una agresión con arma punzante provocando una herida inciso contusa en hemicara derecha según la imagen. Presente hemorragia y edema en la hemicara derecha que resuelve en quirófano. ¿Que estructura nerviosa podría estar afectado?

1. Rama temporal del nervio facial
2. Rama maxilar del nervio facial
3. Nervio dentario inferior
4. Rama mandibular del Nervio facial

Answer 53

RC: 1.
VII par o N. Facial: es un nervio mixto, ya que tiene ramas motoras, sensoriales y parasimpáticas. Fibras motoras (+ imp): En el interior de la glándula parótida se divide en 5 ramas terminales: Temporal, Cigomático, Bucal, Marginal y Cervical. Inerva los músculos de la mímica facial, además del musculo palatogloso (lengua). Cualquier incisión en hemicara o cirugías en la glándula parotídea puede producir lesiones de las diferentes ramas con paresia o parálisis facial.

Question 54

Señale la afirmación CORRECTA:

1. El cáncer de laringe es el más frecuente y el que más adenopatías da.
2. Ante una adenopatía como único síntoma se debe hacer en primer lugar biopsia excisional.
3. Si el resultado anatomopatológico de la adenopatía es de carcinoma epidermoide pero no hay un tumor primario en la exploración física, se debe hacer una RM craneocervical.
4. El tratamiento de una metástasis de carcinoma epidermoide con primario desconocido es el vaciamiento cervical + radioterapia+-quimioterapia.

Answer 54

RC 4.
El cáncer de cavum es el que más adenopatías da. En el algoritmo diagnóstico lo primero es una ECOPAAF+- TAC. Si resulta ser una adenopatía de carcinoma epidermoide pero sin primario conocido hay que hacer un PET-TAC. El tratamiento consiste en vaciamiento cervical seguido de QT-RT.

Question 55

Mujer de 34 años, con antecedentes de eccema de oído externo, que acude por otalgia intensa y otorrea leve de OD, de 3 días de evolución. En otoscopia se ven descamaciones epidérmicas e inflamación del CAE, que no permite observar la membrana timpánica. Señale la FALSA:

1. Se debe realizar un seguimiento más estrecho si es diabética.
2. El tratamiento se basa en gotas óticas antibióticas y limpieza del CAE.
3. Si existe afectación de partes blandas (pericondritis), utilizaremos antibióticos sistémicos.
4. Precisa tratamiento quirúrgico al tener un colesteatoma de CAE.

Answer 55

RC 4.

Question 56

Respecto a las lesiones benignas de la laringe, ¿cuál de las siguientes se produce más frecuentemente en niños, de forma bilateral y simétrica en las cuerdas vocales, se localiza en la zona de máxima vibración de la cuerda y su tratamiento es logopédico en un inicio?

1. Edema de Reinke
2. Nódulos vocales
3. Pólipos vocales
4. Papilomas vocales

Answer 56

RC 2.
Son lesiones bilaterales y simétricas localizadas en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la cuerda vocal, que es el área de máxima vibración de las cuerdas. Se suelen solucionar con logopedia: enseñando a los pacientes a fonar de forma “menos agresiva” sin lesionar su laringe, y no suelen precisar de cirugía.

Question 57

Respecto a las siguientes afirmaciones, diga cual es la verdadera respecto a la malformación congénita del quiste tirogloso:

1. Es la lesión cervical congénita mas frecuente, ocasionada por la falta de crecimiento del conducto tirogloso.
2. Son restos endodérmicos que pueden aparecer a lo largo de la línea normal de descenso de la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta la región cervical.
3. Suelen ser asintomáticos y el signo mas característico es el signo de Hamilton- Bailey.
4. Es muy infrecuente y muy sintomáticas.

Answer 57

RC 3.
QUISTE Y FÍSTULA DEL CONDUCTO TIROGLOSO: Es la lesión cervical congénita más frecuente, ocasionadas por la falta de involución del conducto tirogloso. Son restos ectodérmicos que pueden aparecer a lo largo de la línea normal de descenso de la glándula tiroides desde la base de lengua hasta la región cervical, en la vida embrionaria. Más frecuentes en la línea media cervical. Suelen ser asintomáticos y en la exploración es característico el signo de Hamilton Bailey (Se moviliza el quiste con la deglución y protrusión lingual).

Question 58

Sobre la hipoacusia infantil, ¿cuál es correcta?

1. Hay que esperar a que la mastoides madure y desarrolle cavidades aéreas antes de plantear el uso de implantes cocleares.
2. La causa más común de hipoacusia infantil es la genética.
3. Los niños que son estimulados más y más precozmente tienen menos posibilidades de ser vistos en la consulta de otorrino infantil
4. Los audífonos son menos útiles en causas de hipoacusia infantil en los implantes cocleares.

Answer 58

RC 3.
Como todos sabemos, es importante realizar la indicación de implante coclear lo antes posible, preferiblemente antes de los tres años de edad, de tal forma que la maduración de la mastoides no es un factor importante a la hora de tomar la decisión. Los audífonos y los implantes cocleares tienen indicaciones distintas y por tanto no es válido decir que uno es mejor o peor que el otro. Por otro lado, no es cierto que la causa más común de hipoacusia infantil sea la genética: las causas genéticas constituyen el 50%. Así que la opción cierta es la C. Aunque el nivel de estimulación oral y social pueda parecer que tiene poco que ver con la hipoacusia, los niños menos estimulados pueden acabar siendo visto en la consulta de otorrino infantil por cuadros neurológicos que requieren un diagnóstico diferencial como por ejemplo el retraso en la adquisición del lenguaje.

Question 59

Un paciente que se va a operar de un adenoma pleomorfo de parótida le comenta que a un vecino también le operaron hace unos años y desde entonces “se le pone roja la cara y le suda cada vez que come”. ¿Qué podría hacer para evitar que le ocurra eso a su paciente?

1. Pincharle toxina botulínca.
2. Hacer una parotidectomia conservadora.
3. Hacer una parotidectomía suprafacial.
4. Conservar el SMAS en la cirugía.

Answer 59

RC 4.
El síndrome de Frey se previene conservando el SMAS en la parotidectomía, y se trata una vez instaurado con toxina botulínica.

Question 60

Acude a su consulta un varón de 24 años por hipoacusia progresiva del oído izquierdo. En la audiometría tiene un GAP óseo-aéreo de unos 20dB entre los 250 y 1000Hz. La otoscopia se adjunta. Señale la opción FALSA respecto a este paciente y a su actitud terapéutica a partir de ahora:

1. La causa más frecuente de esta patología es la invaginación de la pars tensa y la entrada de epitelio en la caja timpánica.
2. Solicitaremos un TAC de peñascos.
3. Puede ser necesaria una RM de difusión para completar el estudio.
4. El tratamiento quirúrgico consiste en una timpanoplastia.

Answer 60

RC 1.
La imagen muestra un colesteatoma con una perforación atical o en la pars flácida. Es más raro que la perforación de un colesteatoma esté en la pars tensa. Dentro de las pruebas complementarias incluiremos un TAC de peñascos, y en ocasiones una RM de difusión. El tratamiento del colesteatoma es quirúrgico (timpanoplastia).

Question 61

Mujer de 39 años, que presenta hipoacusia progresiva bilateral más intensa en OI y acúfenos en OI. La otoscopia es normal y en la audiometría se observa una hipoacusia mixta, con una diferencia oseo-aérea de 40 dB y una caida de la via ósea en frecuencias medias. Sobre la enfermedad que presenta esta paciente señale la FALSA:

1. El reflejo estapedial estará ausente.
2. En la exploración con diapasones el Weber lateralizará al OI.
3. En la evolución se puede llegar a producir una hipoacusia neurosensorial, aunque con una discriminación verbal excesivamente buena para tratarse de una neurosensorial pura.
4. El timpanograma estara aplanado y centrado en presiones negativas.

Answer 61

RC 4.
La patología de la que hablamos es la otosclerosis. La otosclerosis es una distrofia ósea de la cápsula laberíntica, que afecta a la platina del estribo y la fija a la ventana oval, produciendo una hipoacusia de transmisión. Es más frecuente en mujeres jóvenes entre 30- 40 años. Se manifiesta en forma de hipoacusia transmisiva (Weber lateralizado al oído enfermo) con conservación de la discriminación verbal y a veces se acompaña de acúfenos. El reflejo estapedial está ausente. Si la enfermedad se encuentra muy avanzada puede aparecer una hipoacusia neurosensorial (existen numerosas teorías para intentar explicar este fenómeno, sin llegar a una conclusión clara). El timpanograma puede tener una amplitud disminuida, pero no aplanada. La enfermedad de Paget puede presentarse en forma de anquilosis estapediovestibular por cambios fibrosos y óseos en el ligamento anular o con fijación del martillo y del yunque en el ático, dando una clínica similar a la otosclerosis.

Question 62

Señala la respuesta FALSA acerca de la osteonecrosis de los maxilares.

1. Las causas más frecuentes son el uso de Bifosfonatos y la radioterapia.
2. En pacientes radiados en la zona de cabeza y cuello, como prevención de la osteoradionecrosis no se deben realizar exodoncias hasta pasados 3 meses de la última sesión.
3. El antibiótico de primera elección en el tratamiento de las osteonecrosis de maxilares por Bifosfonatos es la Amoxicilina/Ac. Clanvulánico.
4. Los bifosfonatos endovenosos presenta una tasa de osteonecrosis mayor que los que se administran vía oral.

Answer 62

RC 2.
La osteoradionecrosis de los maxilares tiene lugar por una exposición del hueso maxilar irradiado a través de piel o mucosa más de 3 meses. Tiene una incidencia del 5% y ocurre con dosis de radioterapia > 60 Gy. Es más frecuente en la mandíbula. El tratamiento consiste en la resección conservadora del hueso afectado. En pacientes con radioterapia (a nivel de cabeza y cuello) (NO TOCAR EL HUESO MANDIBULAR), es decir, no extraer dientes o implantes dentales hasta pasado 12 meses de la última dosis.

Question 63

Mujer de 45 años, sin ningún antecedente de interés, que desde hace un mes presenta clínica de pesadez en región malar derecha, obstrucción nasal y rinorrea fétida derecha. Ha seguido tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 15 días sin mejorar la clínica. Se practica una TC de senos paranasales que evidencia una ocupación del seno maxilar derecho; el resto de los senos y fosas nasales se encuentran libres. La ocupación del seno maxilar es heterogénea con calcificaciones en su interior. El seno no se encuentra dilatado ni presenta erosiones óseas. Ante este cuadro, ¿cuál es el diagnóstico MÁS probable?

1. Mucocele de seno maxilar.
2. Sinusitis bacteriana crónica.
3. Adenocarcinoma de seno maxilar.
4. Bola fúngica.

Answer 63

RC 4.
La presencia de una imagen heterogénea en un seno paranasal ocupado junto con la ausencia de mejoría de la clínica con tratamiento antibiótico (a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana aguda) nos lleva a pensar en una sinusitis crónica o un mucocele si estuviera encapsulado. No obstante, la presencia de calcificaciones en la ocupación de un seno paranasal hace pensar en que la etiología de la sinusitis sea micótica (respuesta 4 correcta). La ausencia de erosión en el seno descarta un adenocarcinoma. La poliposis nasosinusal suele afectar a varios senos paranasales además de ocupar las fosas, y apreciaríamos algún tipo de edema de la mucosa nasal.

Question 64

Mujer de 72 años que tras la toma de amoxicilina-clavulánico durante 7 días por una infección acude a su consulta refiriendo odinofagia intensa que no cede con paracetamol. Siente ardor en la boca y la faringe desde hace 3 días. Se asocia la imagen de la exploración de la cavidad oral. Señale la actitud más correcta:

1. Biopsia de la lesión.
2. Enjuagues con nistatina.
3. Exéresis de la lesión con margenes libres.
4. Levofloxacino oral.

Answer 64

RC 2.
La imagen muestra una candidiasis oral, lo cual concuerda con el antecedente de haber tomado antibiótico (amoxicilina-clavulánico). En este caso el tratamiento consiste en los enjuagues con nistatina. La corta evolución y el antecedente de la toma de antibióticos apoya la opción de los hongos más que la posibilidad de un tumor de cavidad oral.

Question 65

Un paciente de 42 años acude a su consulta por taponamiento de oído derecho de 4 meses de evolución. Niega catarro previo. En la exploración objetiva ocupación de la caja timpánica por moco. ¿Cuál es la actitud más recomendable?

1. Realizar estudio audiométrico y en base a la pérdida auditiva transmisiva indicar la colocación de drenajes transtimpánicos.
2. Recomendaría tratamiento antibiótico, por posible sobreinfección del contenido de caja timpánica.
3. Realizaría endoscopia para valoración de fosa nasal/cavum.
4. Obtención de cultivo nasofaringeo para indicar tratamiento antibiótico dirigido

Answer 65

RC 3.
El síntoma inicial más frecuente del cáncer de cavum es la aparición de adenopatía metastásica cervical. El segundo es otitis serosa unilateral. Es obligatorio en ese caso la realización de fibroscopia de cavum.

Question 66

Sobre las deformidades dentofaciales adquiridas, señale la opción incorrecta:

1. La mordida clase I de Angle se considerasituación de normoclusión, porque el primer molar superior y el primer molar inferior coinciden entre sí.
2. El tratamiento de las deformidades dentofaciales adquiridas, consiste en las siguientes medidas ordenadas secuencialmente: ortodoncia prequirúrgica, osteotomía, reposición ósea, y fijación de los fragmentos óseos con miniplacas.
3. La maloclusión clase III deAngle es un factor predisponente del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
4. La técnica de osteotomía más usada a nivel del hueso maxilar es la osteotomía Le Fort I.

Answer 66

RC 3.
La maloclusión clase II de Angle, no clase III, es un factor predisponente al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). El hueso maxilar tiene una posición más anterior respecto del hueso mandibular, de manera que la lengua es empujada hacia atrás y se estrecha el espacio retrofaríngeo. Por el contrario, en la maloclusión clase III de Angle, el hueso maxilar tiene una posición más posterior respecto del hueso mandibular.

Question 67

Los colgajos se diferencian de los injertos, entre otras características, en depender de un tejido donante que mantiene su propia vascularización. Respecto a los colgajos responda la pregunta INCORRECTA:

1. El colgajo de dorsal ancho es un colgajo pediculado que sirve para cubrir defectos de mama.
2. Los colgajos retardados mantienen la vascularización primaria 3-4 semanas y posteriormente, tras ser revascularizados por la zona receptora, se completa la cirugía cortando la unión inicial. Son poco frecuentes y pueden ser usados en reconstrucciones nasales.
3. El colgajo DIEP es un colgajo libre que depende de las perforantes de la epigástrica inferior profunda y contiene piel, grasa y músculo, usándose para la reconstrucción de mama.
4. El colgajo de gracilis es un colgajo libre que sirve para reconstrucciones de mediano y pequeño tamaño, así como para reconstrucciones funcionales.

Answer 67

RC 3.
El colgajo DIEP se diferencia del colgajo TRAMP en que no incluye músculo. Cuando el colgajo incluye piel, grasa y músculo se denomina TRAMP; en el DIEP solo se usa piel y grasa (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 68

¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?

1. Hemorragia de órganos sólidos.
2. Íleo paralítico.
3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
4. Neumomediastino.

Answer 68

RC 2.
La laparoscopia ha revolucionado la cirugía. La realización de pequeñas incisiones en el abdomen permite llevar a cabo las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta, con una visualización y manipulación óptimas. Los beneficios de la laparoscopia son muchos, pero también presenta algún inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor agresión quirúrgica, menor reacción inflamatoria, menor dolor postoperatorio y menor número de adherencias postquirúrgicas, disminuye la tasa de íleo paralítico y se produce una rápida recuperación. Por lo tanto, la número 2 no se considera complicación general del acceso y es la respuesta a marcar.

Question 69

Todos los siguientes son criterios de indicación de biopsia adenopática, EXCEPTO:

1. Edad superior a 40 años.
2. Adenopatía de 2 cm en localización inguinal.
3. Adenopatía dura, no dolorosa.
4. Localización supraclavicular.

Answer 69

RC 2.
El tamaño de 2 cm es indicación de biopsia, excepto a nivel inguinal, donde las adenopatías de ese tamaño son normales (marcamos la opción de respuesta 2).

Question 70

Cuál de las siguientes no es un requisito necesario para mantener una actitud conservadora en pacientes con traumatismo abdominal cerrado?:

1. No presenten signos de irritación peritoneal.
2. Estén hemodinámicamente estables.
3. Se hayan evaluado convenientemente con TC.
4. No existencia de hemoperitoneo.

Answer 70

RC 4.
Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Question 71

En relación con la atención al paciente politraumatizado y las indicaciones de intubación, señale la respuesta NO correcta:

1. Frecuencia respiratoria menor de 10 o superior a 35.
2. Glasgow menor de8.
3. Heridas en cuello o cara que amenacen la permeabilidad de la vía aérea.
4. Obstrucción de la vía aérea.

Answer 71

RC 4.
Lo primero que se evalúa en el politrauma es la vía aérea. Si el paciente responde es muy poco probable que presente obstrucción aérea. Si el paciente no contesta, habrá que explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños.

La forma más segura de mantener la vía aérea permeable es la cánula orofarínea (Guedel) o proceder a intubación orotraqueal. En caso de persistir obstrucción de la vía aérea, se tendrá que recurrir a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o la traquetomía.

Question 72

La hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas mas frecuentes, señale la respuesta correcta respecto a esta patología:

1. La estadística es 5:1 para las mujeres.
2. Las mas frecuentes son las inguinales indirectas.
3. Las directas son laterales a los vasos episgástricos.
4. Se estrangulan mas frecuentemente las directas.

Answer 72

RC 2.
Pregunta sobre patología herniaria inguinal, en este caso tenemos que señalar la correcta, la respuesta 1 no es correcta puesto que son mas frecuentes a razón 5:1 para los hombres, la respuesta 3 es incorrecta puesto que son las indirectas las que salen laterales a los vasos espigástricos y la s que se estrangulan con mayor frecuencia también son las indirectas.

Question 73

Respecto al traumatismo abdominal cerrado es falso:

1. La hematuria es el síntoma más frecuente en traumatismos urogenitales asociados pero puede estar ausente incluso en lesiones severas.
2. Hasta un 10% de politraumatismos se asocian con lesión urogenital.
3. La principal causa de las lesiones urogenitales es el trauma abdominal cerrado
4. Es preciso un sondaje vesical en todo paciente con trauma abdominal cerrado.

Answer 73

RC 4.
El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Question 74

Paciente de 63 años sin antecedentes de interés que se realiza una colonoscopia diagnóstica por un test de screening de sangre oculta en heces positivo. En la colonoscopia se aprecia una masa friable y ulcerada de 4 cm parcialmente estenosante pero que deja pasar el colonoscopio en sigma. Se realiza una colonoscopia completa sin apreciarse otras lesiones. En la analítica presenta hemoglobina 10,3 g/dL., Ca 19,9 80 U/mL. En el estudio de extensión se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica sin apreciarse lesiones pulmonares ni enfermedad local. En el hígado se aprecian cinco lesiones bilobares, la más grande localizada en el segmento 8 de 4 cm de profundidad, dos lesiones en el segmento 7 de 1 y 2 cm, una lesión de 1 cm en el segmento 2 y una lesión de < 1 cm en el segmento 3. Respecto al tratamiento de la paciente señale la respuesta INCORRECTA:

1. Si el tumor de colon presenta sintomatología obstructiva puede hacerse tratamiento con prótesis del tumor o cirugía y posteriormente tratamiento quimioterápico del hígado.
2. Si el cáncer de colon no está complicado, la prioridad es el tratamiento quimioterápico para control de la enfermedad hepática.
3. El objetivo de la quimioterapia consiste en reducir la enfermedad para conseguir que tras la cirugía el volumen hepático remanente sea suficiente.
4. Está indicada la cirugía simultánea del colon y el hígado cuando cumpla criterios para cirugía hepática.

Answer 74

RC 4.
Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Question 75

Varón de 62 años con cirrosis estadio B de Child por hepatitis C tratada, sin otros AP de interés. Acude a revisión refiriendo astenia, mayor ictericia de lo habitual y febrícula intermitente. Se realiza ecografía abdominal donde se detecta una lesión ocupante de espacio de 4 cm en el segmento VI hepático. Se completa estudio con TAC con contraste IV, visualizándose una imagen compatible con hepatocarcinoma. No se observan otras lesiones intraparenquimatosas ni a distancia. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado y de elección?:

1. Radiofrecuencia percutánea.
2. Quimioembolización.
3. Quimioterapia/ Inmunoterapia sistémica.
4. Trasplante hepático

Answer 75

RC 4.
En los pacientes con CHC que cumplen criterios de Milan y son candidatos a trasplante, el tratamiento de elección es el trasplante hepático. La radiofrecuencia está destinada como tratamiento inicial en espera de trasplante hepático o en aquellos pacientes que cumplen Milan no candidatos a trasplante como tratamiento definitivo.

Question 76

La cirugía de elección en los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas es la duodenopancreatectomía cefálica. Respecto a esta cirugía señale la respuesta INCORRECTA:

1. Se realiza una resección de la vía biliar y la vesícula, el duodeno, la primera asa yeyunal, la cabeza pancreática y el antro gástrico en todos los casos.
2. La anastomosis pancreatoentérica consiste en la unión del páncreas con el yeyuno (pancreatoyeyunostomía) o el estómago (pancreatogastrostomía).
3. La reconstrucción del tránsito gastrointestinal consiste en una anastomosis gastroyeyunal o duodenoyeyunal si se realiza una DPC con preservación pilórica.
4. En el caso de no poder realizar cirugía en pacientes puede realizarse derivación de la vía biliar o doble derivación donde se realiza la derivación biliar y gástrica sin realizar la resección de la cabeza pancreática ni su derivación.

Answer 76

RC 1.
En la duodenopancreatectomía cefálica se va a resecar siempre vía biliar y vesícula biliar, cabeza pancreática, duodeno y primera asa yeyunal. La resección del antro es variable, cuando se reseca se conoce como intervención de Whipple mientras que si se realiza una sección pospilórica se conoce como DPC con preservación pilórica. Por tanto, no en todos los casos se va a resecar el antro (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). Posteriormente tendremos que reconstruir el tránsito pancreático mediante una pancreatoyeyuno o pancreatogastrostomía, el tránsito biliar mediante una hepaticoyenostomía y el tránsito intestinal mediante una gastro o duodenoyeyunostomía. La reconstrucción puede ser en un asa, en omega o en Y de Roux. Respecto al tratamiento paliativo en pacientes irresecables está indicado el tratamiento paliativo con drenaje de la vía biliar mediante prótesis preferiblemente mediante CPRE. Si no es posible se podría plantear la CPTH. Si no se pudiera realizar o en casos de obstrucción al vaciado gástrico la cirugía que se realiza es una doble derivación realización la derivación biliar y gástrica sin realizar la resección de la cabeza pancreática ni su derivación.

Question 77

¿Quién realiza la activación de tripsinógeno a tripsina en duodeno?

1. La colecistoquinina.
2. La secretina.
3. La enterocinasa.
4. La lipasa.

Answer 77

RC 3.
La enterocinasa duodenal realiza la activación de tripsinógeno a tripsina siendo esta última la que activa al resto de enzimas pancreáticos.

Question 78

Hombre ADVP de 32 años, que acude a Urgencias por fractura de peroné. La exploración física general rutinaria muestra hepatomegalia. La analítica muestra una ligera disminución de las proteínas totales y la albúmina con un incremento en los valores de ALT y AST. Los anticuerpos séricos antiVHC son positivos, así como los antiVHBs. Tras el tratamiento de su fractura se le realiza una biopsia hepática percutánea que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál cree que es el diagnóstico MÁS probable?

1. Cirrosis en el contexto de una hepatitis C.
2. Necrosis hepática submasiva por tóxicos.
3. Hepatitis crónica B sin actividad.
4. Hepatitis crónica activa C.

Answer 78

RC 4.
Paciente joven con hepatomegalia y serología positiva para VHC. El paciente presenta asimismo positividad de AcHBs, por lo que está inmunizado frente al virus de la hepatitis B. Se le realiza biopsia hepática en la que se visualiza un espacio portal sin la membrana limitante e infiltrado inflamatorio periportal sugestiva de hepatitis activa. No se visualizan fibrosis ni nódulos de regeneración, por lo que no puede hablarse de cirrosis.

Question 79

Mujer de 39 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por malestar general y 4 deposiciones negras desde hace 8 horas. A su llegada presenta una TA de 85/32 mmHg y 140 lpm. La analítica realizada: Hb 10.1 g/dl, VCM 82 fl, 10500 leucocitos, plaquetas 312.000/mm3, INR 1, glucemia 111 mg/dl, urea 76 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, sodio 140, potasio 4. Tras estabilización hemodinámica, se realizó una endoscopia en la que se observó (ver imagen). ¿Si fuera en duodeno, cuál sería de acuerdo a la clasificación de Forrest?:

1. Forrest Ia.
2. Forrest Ib.
3. Forrest IIa.
4. Forrest IIc.

Answer 79

RC 3.
Nos describen una paciente joven con hemorragia digestiva por ulcera con vaso visible –área oscura y ligeramente sobreelevada en una zona del nicho ulceroso- (Forrest IIa) que requeriría tratamiento endoscópico.

Question 80

Mujer de 68 años, en seguimiento en consultas de Digestivo por cirrosis por VHC tratada, estadio Child B8. En la exploración física se observa matidez cambiante, así como ictericia. Tras estudio ampliado, usted se plantea iniciar profilaxis antibiótica para peritonitis bacteriana espontánea. Señale cuál de las siguientes situaciones no requeriría iniciar profilaxis primaria para PBE:

1. Episodio de hemorragia digestiva alta.
2. Enfermedad hepática severa (Bi>3 mg/dl) y/o deterioro de función renal (creatinina sérica ≥1,2 mg/dL).
3. Episodio de encefalopatía hepática previa.
4. Proteínas totales en líquido ascítico <1,5 mg/dl.

Answer 80

RC 3.
Las indicaciones de profilaxis primaria para PBE son:
- Episodio de hemorragia digestiva alta.
- Enfermedad hepática severa (Bi>3 mg/dl) y/o deterioro de función renal (creatinina sérica ≥1,2 mg/dL).
- Proteínas totales en líquido ascítico <1,5 mg/dl.
- Los episodios de EH no es indicación de profilaxis antibiótica para prevenir PBE.

Question 81

En relación al tratamiento de la obstrucción del cáncer colorrectal señale la afirmación correcta:

1. El CCR se presenta aproximadamente en un 40% de los pacientes en forma de oclusión intestinal.
2. Es considerada una situación de urgencia quirúrgica y de elevada morbimortalidad, dada la mala situación del paciente y la mala preparación del colon.
3. Su tratamiento inicial siempre es quirúrgico.
4. No es aconsejable el uso de stents colónicos, puesto que se ha demostrado que su colocación se relaciona con un peor pronóstico oncológico.

Answer 81

RC 2.
Se presenta en forma de debut en un 15-20% de los pacientes.
Su tratamiento inicial no siempre es quirúrgico pues es posible la instauración de stents colónicos (sigma).
No se ha demostrado que el uso de stents colónicos se relacione con un peor pronóstico oncológico, tan sólo se ha cuestionado por su posible diseminación tumoral.

Question 82

¿Cuál de los siguientes hallazgos no esperaría encontrar en una enfermedad de Whipple?

1. Alfa-1-antitripsina fecal normal
2. Esteatorrea
3. Biopsia con macrófagos con inclusiones PAS+
4. Linfadenopatías

Answer 82

RC 1.
La enfermedad de Whipple presenta enteropatía pierde-proteínas asociada, la cual se diagnóstica por un aumento de alfa-1-antitripsina fecal aumentada.