Seção 1 - Tórax, Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleura Flashcards
Introdução:
O sistema respiratório é dividido, em geral, em trato respiratório
superior (compartimento nasofaringolaríngeo) e trato
respiratório inferior (compartimentos traqueobrônquico e alveolar).
As vias respiratórias superiores são formadas pelas
fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e
laringe. Essas vias, além de servirem como conduto respiratório,
desempenham papel de condicionador do ar inspirado,
fazendo com que ele chegue aos locais das trocas
gasosas em uma temperatura de aproximadamente 3 7°C.
Cabe-lhes, também, umidificar e filtrar o ar na sua passagem.
Tórax:
O tórax consiste em um arcabouço osteomuscular externo
que aloja o coração, os pulmões, as pleuras e as estruturas do
mediastino. No adulto, ele tem forma elíptica, sendo mais
amplo no sentido laterolateral do que no anteroposterior. O
arcabouço esquelético do tórax (12 vértebras torácicas, seus
discos intervertebrais, 12 costelas, suas cartilagens costais e o
estemo ), além de proteger as estruturas da cavidade torácica,
também proporciona proteção para algumas vísceras abdominais,
pois a maior parte do fígado se encontra sob a cúpula
diafragmática direita, enquanto parte do estômago e todo o
baço se encontram sob a cúpula diafragmática esquerda. As
faces posteriores dos polos superiores dos rins repousam no
diafragma.
Como na expiração forçada o diafragma vai até o quarto
espaço intercostal, anteriormente, sexto espaço intercostal,
lateralmente, e oitavo espaço intercostal, posteriormente, ferimentos
penetrantes no tórax inferiormente a esses espaços
podem estar associados a lesão de órgãos abdominais.
Os primeiros sete pares de costelas são chamados costelas
verdadeiras e estão conectados com o esterno por barras de
cartilagem hialina, as cartilagens costais.
Os cinco pares remanescentes são chamados costelas falsas,
sendo que a oitava, a nona e a décima são conectadas por
meio de sua cartilagem costal com a cartilagem costal imediatamente
acima, e a décima primeira e a décima segunda são
livres, por isso chamadas flutuantes.
As cartilagens costais no adulto jovem são elásticas, capazes
de resistir a considerável torção, conferindo elasticidade
à parede torácica. Com o envelhecimento, podem se tornar
calcificadas ou ossificadas, perdendo sua elasticidade e sendo
facilmente identificadas em uma radiografia de tórax.
O espaço entre cada costela está preenchido por músculos
dispostos em três camadas, vasos e nervos. A camada mais
externa é formada pelos intercostais externos, que estão
inseridos nas bordas inferiores de cada uma das 11 primeiras
costelas. Suas fibras se dirigem inferior e anteriormente,
de modo que, ao se contrair, levantam as costelas. A camada
média é formada pelos intercostais internos, também inseridos
na borda inferior das costelas, mas suas fibras se dirigem
inferior e posteriormente, de modo que, quando se
contraem, abaixam as costelas. A camada interna é formada
pelos músculos intercostais íntimos, os subcostais e o transverso
do tórax. As camadas interna e média estão separadas
por vasos e nervos intercostais que correm junto à borda
inferior de cada costela. Diante da necessidade de uma toracotomia
ou de uma toracocentese, para “fugir” dos vasos e
nervos, esses procedimentos devem ser realizados na borda
superior da costela.
O esterno consta de três partes em sentido craniocaudal:
manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga
e espessa das três partes. Apresenta uma incisura na sua borda
superior, denominada jugular, que é facilmente palpada e corresponde
à borda inferior do corpo da segunda vértebra torácica
ou à borda superior da terceira vértebra torácica (o nível
do esterno é geralmente mais alto nas mulheres). Um dedo
colocado sobre a incisura jugular percebe a traqueia em sua
posição mediana normal ou um desvio da traqueia em uma
situação patológica. A borda inferior do manúbrio se articula
com o corpo do esterno formando um pequeno ângulo, chamado
ângulo esternal ou ângulo de Louis. Uma crista que
marca a localização do ângulo pode ser palpada a aproximadamente
5 em da incisura jugular. O ângulo esternal marca
a posição da segunda cartilagem costal, sendo um ponto de referência para a contagem das costelas.
Triângulo de segurança:
Um importante ponto de referência no tórax é o triângulo de segurança, assim
denominado por ser um local seguro para drenagem torácica. Sua área é marcada
pela borda anterior do músculo grande dorsal, borda lateral do peitoral
maior e uma linha horizontal que passa pelo mamilo. A drenagem nessa área
minimiza o risco de lesão da artéria torácica interna e evita lesão do tecido
mamário.
Trato respiratótio inferior:
O trato respiratório inferior se estende da traqueia às porções mais distais do parênquima pulmonar. A função primária das vias respiratórias é conduzir o ar para a superfície alveolar, local em que a transferência gasosa ocorre entre o gás inspirado e o sangue dos capilares alveolares.
A traqueia, ao penetrar o tórax, considerando-se o paciente
em pé, direciona-se de cima para baixo, um pouco para trás
e ligeiramente para a direita. Na altura da 4íl vértebra dorsal,
nível que corresponde ao ângulo de Louis, ela se bifurca. O
esporão formado por esse ângulo é chamado de carina.
A árvore brônquica, após a bifurcação da traqueia, não
mantém o mesmo padrão divisório à direita e à esquerda.
O brônquio principal direito é mais vertical, mais calibroso e mais curto. O esquerdo é mais horizontal, de menor calibre e mais longo.
Segmentos do pulmão
Durante muitos anos, os pulmões foram divididos apenas
em lobos, porções de pulmão envolvidas por pleura: o pulmão
direito com três lobos, superior, médio e inferior, e o esquerdo
com dois, o superior e o inferior. Estudos anatômicos posteriores
mostraram que os lobos dividiam-se em unidades menores
- os segmentos broncopulmonares - que podiam ser considerados
anatômica e funcionalmente como porções sistematizadas
de pulmão, representados por um número.
A forma dos segmentos broncopulmonares é piramidal, com a
base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. São separados
entre si por uma camada de tecido conjuntivo. Seu pedículo é formado por um brônquio (brônquio segmentar) e por artérias, veias, linfáticos e nervos.
Pulmão esquerdo:
Lobo superior
1·2. Apicoposterior
3. Anterior
4. Lingular superior
5. Lingular inferior
Lobo inferior
6. Apical (superior)
7. Basal mediai
8. Basal anterior
9. Basal lateral
10. Basal posterior
Pulmão direito
Lobo superior
1. Aplcal
2. Posterior
3. Anterior
Lobo médio
4. Lateral
5. Mediai
Lobo inferior
6. Apical (superior)
7. Basal mediai
8. Basal anterior
9. Basal lateral
10. Basal posterior
Pleura:
A pleura é uma membrana serosa única e contínua,
constituída de dois folhetos. O folheto parietal reveste a face
interna da parede torácica, aderindo aos arcos costais, graças
a um tecido musculoligamentoso (fáscia endotorácica).
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica),
fixando-se ao pulmão, quando recebe, então, o nome
de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os
lobos, formando as cissuras.
Na reflexão mediastínica resulta um espaço livre triangular
de base superior (ligamento triangular do pulmão) que possibilita
a entrada dos vários elementos que formarão os hilos
pulmonares.
Ao recobrir o diafragma, o folheto parietal recebe o nome
de pleura diafragmática.
O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é
banhado por uma serosidade em um ambiente de pressão
negativa. Durante os movimentos respiratórios, os dois folhetos
deslizam entre si com facilidade, como duas lâminas de
vidro molhadas. Em virtude de fenômenos de capilaridade,
toma-se difícil separá-los.
A vascularização do folheto parietal se dá pelos ramos das
artérias intercostais; no nível do mediastino e do diafragma,
pelas artérias pericardiofrênicas.
Os linfáticos da pleura parietal drenam para os gânglios da
região correspondente, enquanto os da pleura diafragmática,
para os gânglios mediastínicos.
A inervação do folheto parietal é feita pelos nervos espirrais.
A da pleura diafragmática, na parte central, pelo frênico,
e na periferia, pelos nervos intercostais.
Circulação pulmonar
A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a
grande e a pequena circulação, isto é, a circulação geral e a
própria, a da artéria pulmonar e a das artérias brônquicas.
A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo
direito aos capilares alveolares. Em seu início, ela se bifurca,
originando um ramo para o pulmão esquerdo e outro para o
direito.
O ramo esquerdo cavalga o brônquio do lobo superior,
fornecendo diretamente os ramos que se dirigem para os segmentos
do lobo superior.
O ramo direito logo se subdivide, acompanhando o trajeto
dos brônquios segmentares do lobo superior.
Os ramos mais periféricos da artéria pulmonar ramificam-
se cada vez mais, até atingirem os septos alveolares, nos
quais os capilares arteriais anastomosam-se com os venosos.
Estes, por sua vez, dirigem-se para a periferia dos lóbulos até
as vênulas pulmonares. As vênulas localizadas entre os lóbulos
reúnem-se, dando origem às veias pulmonares principais,
que, juntas, formam as quatro veias pulmonares, duas direitas
e duas esquerdas, as quais desembocam no átrio esquerdo.
As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica
e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em
suas porções mais centrais.
A pressão no território da artéria pulmonar é bem menor
que a pressão na circulação arterial sistêmica. A pressão sistólica
no ventrículo direito é de aproximadamente 25 mmHg,
a diastólica de 8 mmHg e a média de 15 mmHg. A estimativa
da pressão sistólica da artéria pulmonar pode ser feita por
ecocardiografia, mas a confirmação de hipertensão pulmonar
requer medidas invasivas (pressão média de artéria pulmonar
~ 25 mmHg). A pressão média da artéria pulmonar cai à
medida que o vaso se ramifica no parênquima pulmonar até
atingir os capilares, que têm pressão média de 7 mmHg. Essa
pressão capilar pode ser maior ou menor que a pressão alveolar,
dependendo de diversos fatores (fase do ciclo cardíaco -
sístole ou diástole; estados patológicos - hipovolemia; posição
do corpo- deitado ou em pé), de modo que podem ocorrer
três situações de fluxo sanguíneo pulmonar:
• Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre maior que capilar)
• Zona 2: fluxo intermitente; só há fluxo na sístole (pressão capilar maior que a alveolar na sístole, mas menor na diástole)
• Zona 3: fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior que a alveolar).
Em indivíduos saudáveis ocorrem somente fluxos de zonas
2 e 3, o primeiro nas porções superiores do pulmão e o segundo
nas bases (o fluxo de sangue inclusive na diástole nas bases é
explicado pela pressão hidrostática- o peso da coluna de sangue
mantém a pressão capilar maior que a alveolar). Como
na zona 3 o fluxo de sangue é contínuo, mas a ventilação nas
bases não ocorre todo o tempo, essa área fica perfundida, mas
não ventilada; portanto, uma área de shunt (circulação sem
ventilação) fisiológica.
Na hipovolemia, como a pressão arterial fica baixa, aparecem
áreas no pulmão em que a pressão capilar nunca é maior
que a alveolar; desse modo, temos uma área ventilada, mas
não perfundida (espaço morto). Tanto oshuntquanto o espaço
morto ocorrem em condições normais (shunt e espaço morto
fisiológicos) e em situações de doença (p. ex., shunt e espaço morto da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O
enfisema causa shunt e a obstrução brônquica cria um espaço
morto). Quando a concentração intra-alveolar de oxigênio cai,
os vasos sanguíneos adjacentes sofrem constrição (o oposto
que é observado em todos os outros tecidos do corpo). Isso
tem uma importante função: distribuir o fluxo sanguíneo
onde ele será mais bem utilizado.
As veias pulmonares não acompanham os brônquios, elas
iniciam nos septos interlobulares e continuam no tecido conjuntivo
entre os segmentos pulmonares até alcançar o hilo.
Como não contêm válvulas, um aumento da pressão do átrio
esquerdo é seguido de aumento na pressão do sistema venoso
pulmonar e consequentemente na rede capilar, ocasionando
edema pulmonar e dispneia. Os tecidos não respiratórios do
pulmão recebem irrigação das artérias brônquicas, que são
ramos da artéria aorta e, portanto, têm pressões mais elevadas
em relação ao território das artérias pulmonares. Por essa
razão, a vasta maioria das hemoptises (95% dos casos) origina-
se das artérias brônquicas.
Respiração:
A respiração compreende quatro processos cuja finalidade
é a transferência de 0 2 do exterior até o nível celular e a eliminação
de C02, transportado no sentido inverso (ver Boxe
a seguir) .
.,.. Ventilação. É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos,
distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em
contato com os capilares pulmonares, onde ocorrerão as trocas
gasosas.
A ventilação ocorre pela ação dos músculos respiratórios,
que, para isso, contraem-se de maneira coordenada, de modo
a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. São
músculos esqueléticos divididos em músculos inspiratórios e
expiratórios.
A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente
da contração do diafragma e de outros músculos
denominados acessórios: intercostais externos, paraestemais,
escaleno, esternocleidomastóideo, trapézios, peitorais e os
músculos abdominais.
A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica
dos pulmões e pelo relaxamento dos músculos inspiratórios.
A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos
centros respiratórios no bulbo.
Diferentes doenças podem afetar a ventilação à medida
que aumentam a carga de trabalho dos músculos respiratórios
repentinamente (p. ex., asma brônquica aguda) e elevam
o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de
ar (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica). Nas doenças
neuromusculares, a função dos principais músculos da
inspiração também pode ser afetada (p. ex., síndrome de
Guillain-Bar ré e miastenia gravis, em que a fraqueza dos
músculos respiratórios pode levar à insuficiência respiratória
aguda).
Do ponto de vista funcional, as vias respiratórias podem
ser divididas em:
• Zona condutora: constituída por vias respiratórias que apenas
conduzem os gases entre a periferia pulmonar e a boca,
englobando as 15 ou 17 primeiras gerações de vias respiratórias
(Figura 38.2B)
• Zona respiratória: na qual são encontrados os alvéolos que
participam das trocas (Figura 38.2B) .
.,.. Relação ventilação/perfusão. Em um indivíduo saudável, na posição
ortostática, encontra-se predomínio da perfusão sanguínea
nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em
direção aos ápices.
Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme,
havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices
do que nas bases pulmonares.
As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:
• Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente
perfundido
• Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido
(p. ex., alvéolo atelectasiado)
• Efeito espaço morto: seria o volume de ar alveolar que não
participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo,
que, no entanto, está normoventilado
• Espaço morto: alvéolo não perfundido, porém, ventilado.
A soma do espaço morto anatômico com o efeito espaço
morto e o espaço morto alveolar é denominada espaço morto
fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos,
mas que não participa de trocas gasosas.
A relação espaço morto fisiológico/volume corrente é a
expressão do volume inspirado que não participa da hematose
e representa 30 a 33% do volume corrente.
Todas as afecções que aumentam a insuflação alveolar ou
diminuem a perfusão pulmonar aumentam o espaço morto
fisiológico, com consequente diminuição da ventilação alveolar,
menor eliminação de co2 no ar expirado e tendência a
hipercapnia.
Assim, as alterações da relação ventilação/perfusão levam
às seguintes consequências:
• Hipoxemia predominantemente (efeito shunt)
• Produção de hipercapnia (efeito espaço morto)
.,.. Difusão. É um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de
uma região para outra. É um processo passivo, pois os gases
respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas
para regiões com pressões mais baixas. Por meio da difusão
ocorre o transporte de gases das vias respiratórias distais para
a membrana alveolocapilar e desta membrana para o sangue
que circula no capilar pulmonar. Uma vez nos capilares sistêmicos,
a difusão será responsável pelo deslocamento do oxigênio
do sangue para as células, onde será consumido pelas mitocôndrias e seguido pela saída de dióxido de carbono produzido
no tecido.
Para compreender as trocas gasosas, é necessário considerar
os fatores que interferem na taxa de difusão dos gases pela
membrana respiratória:
• Espessura da membrana (edema pulmonar ou doença pulmonar
intersticial são causas de difusão dificultada e hipoxemia)
• Área de superfície da membrana (remoção de partes do
pulmão por cirurgia, destruição do pulmão por enfisema
são exemplos)
• Coeficiente de difusão do gás (o gás carbônico se difunde
20 vezes mais rapidamente que o oxigênio, por isso durante
a evolução da DPOC a primeira anormalidade a aparecer é
a hipoxemia e só quando a doença está muito avançada a
hipercapnia associa-se a hipoxemia)
• Diferença de pressão entre os lados da membrana
(mesmo com pulmão normal pode ocorrer hipoxemia se
a musculatura responsável pela inspiração estiver comprometida,
como na síndrome de Guillain-Barré ou na miastenia
gravis, quando o ar atmosférico não consegue penetrar
nos alvéolos para que haja diferença de pressão de 0 2 e co2
entre o ar alveolar e o sangue do capilar pulmonar).
A difusão é deficiente em pulmões enfermos. Na fibrose
intersticial, há espessamento da membrana alveolocapilar; outro exemplo é o enfisema, no qual ocorre marcada redução
na área de trocas resultante de destruição das paredes dos septos
alveolares.
Projeção dos pulmões na parede torácica:
Para desenhar a projeção dos pulmões na parede torácica,
traça-se uma linha que se inicia aproximadamente 3 em superiormente
às clavículas, marca o ápice de cada pulmão e desce
medialmente, passando pela articulação esternoclavicular e o
manúbrio do esterno até a articulação entre o manúbrio e o
corpo do esterno, próximo ao plano mediano (Figura 38.4).
A partir desse ponto, as duas linhas seguem direção inferior,
praticamente paralelas à linha medioesternal até o nível
das quartas articulações costocondrais. A linha que marca
a projeção do pulmão direito continua verticalmente até a
sexta articulação costocondral. A linha que marca a projeção
do pulmão esquerdo desce lateralmente até alcançar a linha
paraesternal aproximadamente no nível da quinta articulação
costocondral. A partir desse ponto, desce medialmente até
em torno da sexta articulação costocondral. Na posição em
expiração, uma linha levemente curva de convexidade inferior que vai da sexta articulação costocondral até a articulação costovertebral
no nível do processo espinhoso da décima vértebra
torácica marca a borda inferior de ambos pulmões na caixa
torácica. Essa linha cruza a linha hemiclavicular na sexta costela
e a medioaxilar na oitava costela. A partir da articulação
costovertebral, no nível da décima vértebra torácica, as
linhas sobem de cada lado da coluna vertebral, cruzando as
articulações costovertebrais até o nível do processo espinhoso
da sétima vértebra cervical. Durante a inspiração esses níveis
descem no mínimo dois espaços intercostais.
Cada fissura oblíqua inicia-se no nível da terceira vértebra
torácica; curvando-se inferiormente, segue a linha da sexta
costela, terminando pouco abaixo do nível da sexta articulação
costocondral, onde se encontra com a borda inferior do pulmão.
Quando o membro superior está em abdução e a mão
posicionada na parte posterior da cabeça, a borda mediai da
escápula, aproximadamente, indica a fissura oblíqua. A fissura
horizontal inicia-se na fissura oblíqua sobre a sexta costela
aproximadamente na linha medioaxilar e dirige-se para a
borda anterior do pulmão, terminando aproximadamente no
nível da quarta cartilagem costal Para localizar esses pontos é
necessária a contagem de costelas, que deve ser feita sempre
a partir do ângulo esternal, que indica a segunda costela. É
útil também saber que a fita visível mais superior do serrátil
anterior marca a sexta costela. Não é recomendada a contagem
de costelas a partir da décima segunda, em direção superior,
quando o paciente está em decúbito lateral, devido à possibilidade
de erro, uma vez que esta costela pode estar ausente ou
ser tão curta que sua saliência não ultrapasse o limite lateral do
músculo eretor da espinha.
Linhas torácicas verticais, face anterior
Na face anterior do tórax identifica-se a linha medioesternal
que coincide com o plano mediano e divide o tórax em
hemitórax direito e esquerdo. A partir dessa linha, para a
direita ou para a esquerda, encontra-se a linha estemallateral,
ao longo da margem lateral do estemo, e a linha hemiclavicular,
que desce verticalmente do ponto médio da clavícula.
Em uma situação equidistante entre a linha hemiclavicular e a
linha esternallateral encontra-se a linha paraesternal.
Linhas toácicas verticais, face lateral:
Na face lateral do tórax, identificam-se a linha axilar anterior,
que desce verticalmente a partir da prega axilar anterior,
formada pela margem inferior do músculo peitoral maior;
a linha axilar posterior, que desce verticalmente a partir da
prega axilar posterior, a qual é formada pelo músculo grande
dorsal; já a linha axilar média, que se encontra equidistante às
linhas axilares anterior e posterior, desce do ápice da axila em
direção ao tubérculo da crista ilíca.
Linhas torácicas verticais, face posterior:
Na face posterior do tórax identificam-se a linha vertebral,
que passa sobre os processos espinhosos das vértebras torácicas,
e a linha escapular, que passa através do ângulo inferior da
escápula na posição anatômica. Destacam -se dois pontos para
procedimentos invasivos em relação às linhas torácicas verticais:
a linha hemiclavicular no segundo espaço intercostal para
descompressão de pneumotórax hipertensivo com agulha, e a
linha escapular imediatamente inferior ao ângulo da escápula
para toracocentese, pois, na posição anatômica, corresponde
à sétima costela ou ao sétimo espaço intercostal.
Linhas torácias horizontais
Na face anterior do tórax são identificadas as linhas das
terceira e sexta articulações condroesternais que passam horizontalmente
sobre as referidas articulações, e as linhas daviculares
que passam sobre as clavículas direita e esquerda.
Na face lateral do tórax é necessário identificar somente a
linha da sexta articulação condroesternal.
Na face posterior do tórax são identificadas as linhas escapular
superior, que tangencia a borda superior da escápula, e a
escapular inferior, que tangencia a borda inferior da escápula.
Regiões da face anterior do tórax:
A região esternal corresponde à superfície do esterno,
podendo ser dividida em superior e inferior pela linha da
terceira articulação condroesternal. Cada região infradavicular
(direita e esquerda) é limitada lateralmente pela
borda anterior do músculo deltoide, medialmente pela
linha esternal lateral, superiormente pela linha davicular
e inferiormente pela linha da terceira articulação condroesternal.
A região mamária (direita e esquerda) é limitada
superiormente pela linha da terceira articulação condroesternal,
medialmente pela linha esternal lateral, lateralmente
pela linha axilar anterior e inferiormente pela linha
da sexta articulação condroesternal. A região inframamária
ou hipocondríaca (esquerda e direita) é limitada superiormente
pela linha da sexta articulação condroesternal,
inferomedialmente pela margem costal e lateralmente pela
linha axilar anterior.
Regiões da face lateral do tórax:
A face lateral do tórax é dividida em regiões axilar e
infra-axilar pela linha da sexta articulação condroesternal. A
região axilar (direita e esquerda) é limitada pelo côncavo axilar,
pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela
linha da sexta articulação condroesternal. A região infra-axilar
(direita e esquerda) é limitada pela linha da sexta articulação
condroesternal, pela linha axilar anterior, pela linha axilar
posterior e pela arcada costal.
Regiões da face posterior do tórax:
A região supraescapular é limitada medialmente pela linha
vertebral, superolateralmente pela borda superior do músculo
trapézio e inferiormente pela linha escapular superior. As
regiões supraespinal e infraespinal correspondem, respectivamente,
à projeção da escápula superiormente e inferiormente
à sua espinha. A região interescapulovertebral é limitada
medialmente pela linha vertebral, superiormente pela linha
escapular superior, lateralmente pela borda mediai da escápula
e inferiormente pela linha escapular infe.rior. A região infraescapular
é limitada superiormente pela linha escapular inferior,
medialmente pela linha vertebral, lateralmente pela linha
axilar posterior e inferiormente pela borda inferior do tórax.
Dor torácica:
Para se compreender a fisiopatologia da dor, é conveniente
considerá-la sob três características básicas: localização, irradiação
e referência. Embora o parênquima pulmonar, as vias
respiratórias e a pleura visceral sejam ricamente inervados
por filetes sensitivos, estes não transmitem sensações dolorosas
para o cérebro. Contudo, na superfície corporal existem
órgãos receptores situados na pele, no tecido celular subcutâneo,
nos músculos, nas aponeuroses e nos tendões que, uma
vez estimulados, vão provocar dor. Por serem os estímulos
de natureza química, os órgãos que os recebem são chamados
quimiorreceptores. A liberação, nesse local, de peptídios,
principalmente as bradicininas, é que desencadeia a dor. Essas
substâncias surgem quando há inflamação, isquemia, traumatismo,
necrose, compressão e estiramento. As terminações
nervosas estão ligadas às raízes posteriores da medula por
meio dos feixes espinotalâmicos laterais que vão até o tálamo, que, por sua vez, mantém numerosas conexões com o córtex cerebral.
As vísceras, suas respectivas serosas e os vasos também
contêm receptores, que fazem parte do sistema nervoso autônomo.
Neste caso, os estímulos são conduzidos pelas vias
aferentes do plexo simpático, chegando à medula juntamente
com os estímulos dos neurônios periféricos superficiais.
Essa disposição explica a dor referida, sensação dolorosa
profunda que se projeta a distância, na superfície corporal,
decorrente da convergência dos neurônios aferentes cutâneos
em um mesmo segmento da medula. O estímulo doloroso é
visceral, mas a dor é experimentada na superfície da pele. Isto
acontece pela convergência de estímulos sobre o mesmo segmento
da medula que recebe também estímulos da pele. Tendo
em conta que a projeção das vísceras no cérebro é pequena, o
cérebro “troca estações”, sentindo a dor como se ela viesse da superfície.
As pleurites ou pleurisias são importantes causas de dor
torácica. Em geral, a dor vem acompanhada de tosse seca de
timbre alto. Pode ocorrer febre e, em certa fase da doença,
surgir dispneia. A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada
(“dor pleuríticà’). O paciente a localiza com precisão
e facilidade. Sua área é pequena, bem delimitada, e ela não
se irradia, podendo o paciente cobri-la com a polpa de um
dedo, ou fazer menção de agarrá-la sob as costelas com os
dedos semifletidos. A dor aumenta com a tosse, o que faz
o paciente reprimi-la, o mesmo acontecendo com os movimentos
do tórax. Nem sempre o decúbito sobre o lado da dor
proporciona alívio. Em muitos casos de pleurite, quando a
dor desaparece, surge a dispneia; isso significa que o derrame
se instalou.
Nas pleurites diafragmáticas, o paciente adota uma posição
antálgica (semissentado), comprimindo o hemitórax oposto
com uma das mãos. Nas pleurisias diafragmáticas periféricas,
a dor se reflete na área dos nervos intercostais mais próximos,
enquanto a dor das pleurisias diafragmáticas centrais o faz no
território inervado pelo frênico (pontos frênicos), na linha
paraesternal. Nessas pleurites, o paciente não consegue definir
com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Não
é raro esses casos se acompanharem de um quadro de falso
abdome agudo, principalmente em crianças. As pleurites apicais
provocam dor no pescoço e no ombro.
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é
inconfundível- súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia, de maior ou menor intensidade, dependendo da pressão na cavidade pleural. Não há queixa de febre, e a dor surpreende o paciente em plena saúde, na imensa maioria das vezes.
Tendo em vista que as pneumonias alveolares (bacterianas)
iniciam-se na periferia dos lobos, estruturas em estreito
contato com a pleura parietal, as características semiológicas
da dor nesses casos são as mesmas das pleurites. Sempre
que há comprometimento subpleural, o folheto visceral responde
com uma reação exsudativa, que, em um estágio mais
avançado, o faz aderir ao folheto parietal, provocando a dor.
Quando o foco pneumônico é apical, mediastinal ou diafragmático,
as vias nervosas aferentes conduzem o estímulo até os
centros cerebrais, e os pacientes relatam uma sensação dolorosa
profunda não localizada, bem diferente da anterior.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático,
provoca dor muito parecida com a das pleurites e das pneumonias.
A concomitância de doença emboligênica (trombose
venosa profunda e trombose intracavitária) até então não
identificada contribui decisivamente para o diagnóstico de
infarto pulmonar.
A sensação dolorosa provocada pelas viroses respiratórias
é bem diferente. O paciente queixa-se de dor difusa, como um
desconforto, quase sempre de localização retroesternal, que se
exacerba com a tosse, que é seca.
Nas laringotraqueítes e nas traqueobronquites agudas, o
paciente localiza a dor respectivamente na laringe e na traqueia,
colocando a mão espalmada sobre o esterno.
A dor mediastínica, que surge principalmente nas neoplasias
malignas da região, é uma sensação dolorosa profunda,
sem localização precisa (mas que varia com a sede da neoplasia),
surda e mal definida.
A dor de angina do peito clássica aparece após esforço,
quando o paciente anda ou faz algum exercício, após alimentação
abundante ou quando sofre grandes emoções. Consiste
em uma sensação de aperto e opressão. Sua duração é de
alguns minutos, cessando com a interrupção do esforço que a
provocou ou com o uso de vasodilatadores coronários. A dor
do infarto de miocárdio dura horas e não melhora com coronariodilatadores.
A dissecção aórtica aguda, também denominada aneurisma
dissecante da aorta, provoca dor cuja característica principal
é sua intensidade: é lancinante; o paciente relata sensação de
ruptura retroesternal, que repercute posteriormente entre as
escápulas.
Na pericardite, a dor não se confunde com a angina, dela
se diferenciando por não ser desencadeada por esforço, pela
sua menor intensidade, por haver atrito, por não se irradiar e
acompanhar-se frequentemente de quadro infeccioso como o
da pleurite. Os pacientes com pericardite às vezes assumem a
“posição de prece maometanà’.
A dor devida à hipertensão da artéria pulmonar decorre de
seu estiramento e lembra a dor cardíaca, com a diferença de
que não se beneficia com os nitritos.
Na esofagite é um sintoma frequente. Embora algumas
vezes possa ser confundida com a dor da angina, sua característica
de queimação retroesternal, de aparecimento quando
o paciente se deita, facilita seu reconhecimento. Indagar nessas
situações sobre uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, alimentação
excessivamente quente ou muito condimentada.
Os indivíduos com hérnia de hiato e esofagite de refluxo, que
na última refeição se alimentaram exageradamente ou ingeriram
líquidos em abundância, podem apresentar um quadro
que simula a síndrome anginosa..
Tosse:
A tosse é um mecanismo de defesa das vias respiratórias,
as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções
anormais, sempre com o objetivo de se manterem permeáveis.
Contudo, ela pode tornar-se nociva ao sistema respiratório,
em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que
culmina na distensão dos septos alveolares.
A tosse pode inclusive provocar hemorragias conjuntivais,
fratura de arcos costais, hérnias inguinais, em pessoas idosas
e grande desconforto nos pacientes recém-operados. Há uma tendência entre os pacientes tabagistas crônicos de considerá-
la como manifestação ((normal’: principalmente quando
ocorre pela manhã.
Sua investigação clínica inclui as seguintes características:
frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de
expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que
é maior sua intensidade.
A tosse pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de
secreção, não devendo nesses casos ser combatida; ou seca,
quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.
A tosse quintosa caracteriza-se por surgir em acessos,
geralmente pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia,
acompanhada de vômitos e sensação de asfixia. Embora
seja característica da coqueluche, ocorre também em outras
afecções broncopulmonares.
A tosse seca pode ter origem em áreas fora da árvore brônquica,
como o canal auditivo externo, a faringe, os seios paranasais,
o palato mole, a pleura e o mediastino. lnibidores da
enzima conversora da angiotensina (ECA) também podem ser
responsabilizados.
Corpo estranho nas vias respiratórias também provoca
tosse seca, quase contínua, rebelde ao tratamento. Em uma
fase mais tardia, torna-se mais branda, passando a produtiva,
desde que ocorra inflamação com ou sem infecção.
Tosse seca, que não cede à medicação comum, pode ser um
equivalente da asma e como tal deve ser tratada.
Nos enfisematosos (tipo PP [magro]), a tosse é mais seca.
Nos bronquíticos (tipo BB [gordo]) é produtiva.
Pode ser um sinal precoce de doença pulmonar intersticial,
como alveolite alérgica, sarcoidose, fibrose idiopática, condições
em que sempre é impertinente.
No tromboembolismo costuma ser improdutiva, mas
pode acompanhar-se de expectoração com traços de sangue.
O mesmo acontece na insuficiência ventricular esquerda, na
estenose mitral e no edema pulmonar agudo, quando, então,
costuma acompanhar-se de secreção espumosa, às vezes de
coloração rósea.
Após entubação traqueal, traqueostomia e nos indivíduos
portadores de hérnia hiatal ou acometidos de acidente
vascular cerebral, pode ocorrer tosse produtiva provocada por
aspiração de resíduos gástricos.
A sinusite crônica e a rinite são outras causas de tosse,
devido ao gotejamento de secreção para a faringe.
O emprego abusivo de instilações nasais também pode
provocá-la.
Denomina-se tosse-síncope aquela que, após crise intensa,
resulta na perda de consciência.
A tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das
cordas vocais, que pode significar comprometimento do nervo
laríngeo inferior (recorrente), situado à esquerda no mediastino
médio inferior.
A tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos
tabagistas.
Antes do aparecimento dos fármacos antituberculose, era
frequente a laringite específica. Hoje, um grande número de
laringites é causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo
responsável pela paracoccidioidomicose.
Tosse reprimida é aquela que o paciente evita, em razão da
dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no
início das pleuropneumopatias, no pneumotórax espontâneo,
nas neuralgias intercostais, nos traumatismos toracoabdominais
e nas fraturas de costela.
Tosse associada a beber ou comer está relacionada com
doença do esôfago superior (divertículo, doença neuromuscular).
Há pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o
pigarro, quando em situações que implicam certa tensão emocional
(tosse psicogênica), como reuniões e falar em público.
A tosse psicogênica é um diagnóstico de exclusão.
.,. Expectoração. Na maioria das vezes, a expectoração costuma
ser consequência da tosse. Sua constatação é o primeiro passo
para diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome
pleural.
As características semiológicas da expectoração compreendem
o volume, a cor, o odor, a transparência e a consistência.
Não se deve esquecer que as mulheres e as crianças têm o costume
de deglutir a expectoração.
Em condições normais, as células caliciformes e as glândulas
mucíparas da mucosa produzem aproximadamente 100 m.e
de muco nas 24 h, que são eliminados com a movimentação
ciliar pelo seguinte mecanismo: uma tênue camada de muco
deposita-se nas extremidades livres dos cílios, que, por meio
de movimento contínuo, o conduz à faringe, onde é deglutido
reflexamente, sem causar tosse.
As características do escarro dependem de sua composição:
o escarro seroso contém água, eletrólitos, proteínas e é pobre
em células; o mucoide, embora contenha muita água, proteínas,
inclusive mucoproteínas, eletrólitos, apresenta celularidade
baixa; o purulento é rico em piócitos e tem celularidade
alta; no hemoptoico, observam-se “rajas de sangue’’.
A expectoração do edema pulmonar agudo é bem característica,
tendo aspecto seroso, rico em espuma. Ocasionalmente
apresenta coloração rósea.
A expectoração do asmático é mucoide, com alta viscosidade,
aderindo às paredes do recipiente que a contém, lembrando
a clara de ovo; ela marca o término da crise asmática.
Sua riqueza em eosinófilos é bem característica. Nestes casos,
às vezes, encontram-se pequenas formações sólidas, brancas e
arredondadas, justificando a expressão “escarro perolado’: dos
asmáticos.
Nas formas iniciais de bronquite, a expectoração é mucoide.
O paciente portador de DPOC tipo “magro” (PP = pinker
puffer) quase não expectora, em oposição ao “gordo” (BB =
blue bloater), que o faz quase constantemente.
No paciente bronquítico crônico, quando o escarro muda
de aspecto, passando de mucoide para mucopurulento ou
purulento, é sinal de infecção. Essa mudança denuncia, na
maioria das vezes, a participação de germes como pneumococos
e hemófilos.
Os bronquíticos crônicos, quando portadores de bronquiectasias,
principalmente nas reagudizações, costumam eliminar
pela manhã grande quantidade de secreção acumulada
durante a noite, ocasião em que fazem sua “toalete” brônquica.
Se a expectoração desses pacientes for colocada em um
recipiente, após algumas horas, dispõe-se em 3 ou 4 camadas,
assim constituídas, a partir da superfície: uma camada espumosa,
uma mucosa contendo formações purulentas sólidas;
novamente uma zona de muco e, no fundo do frasco, uma
camada purulenta branca ou esverdeada.
A expectoração é um divisor de águas importante que
muito contribui para diferenciar as lesões alveolares (pneumonias
bacterianas) das intersticiais (pneumonias virais). No início
das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou
ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma secreção
abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase
pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos gram-negativos (Klebsiella,
Aerobacter, Pseudomonas ), a expectoração adquire aspecto de
geleia de chocolate. Quando há germes anaeróbios (bacteroides),
o hálito fétido e o escarro pútrido chamam a atenção do
médico, embora isso costume ocorrer tardiamente. A fetidez
é típica de abscesso pulmonar, possibilitando seu diagnóstico
a distância
A expectoração, na tuberculose pulmonar, na maioria das
vezes contém sangue desde o início da doença. Costuma ser
francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo
às paredes do recipiente.
O escarro coletado para exame deve ser enviado rapidamente
ao laboratório, pois só assim o exame macroscópico
terá significado. Além das células e dos germes, o escarro pode
conter cristais de Charcot-Leyden, espirais de Curshmann
(nos asmáticos), bronquiolitos (nos bronquíticos), grãos de
Actinomyces (actinomicose), fâneros (neoplasias teratodermoides
do mediastino ), restos de corpo estranho anteriormente
aspirados e helmintos.
Hemoptise:
Hemoptise é a eliminação de sangue pela boca,
passando através da glote. Está entre as mais dramáticas manifestações
clínicas com que o médico se defronta, despertando
emoção que o tempo e a experiência não conseguem diminuir.
O primeiro problema que se impõe é transmitir serenidade ao
paciente e à família, sem perder a sua própria.
As hemoptises podem ser devidas a hemorragias brônquicas
ou alveolares.
Nas hemoptises de origem brônquica, o mecanismo é a
ruptura de vasos previamente sãos, como ocorre no carcinoma
brônquico, ou de vasos anormais, dilatados, neoformados,
como sucede nas bronquiectasias e na tuberculose.
Nas hemorragias de origem alveolar, a causa é a ruptura de
capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de
continuidade no endotélio.
Quando o processo evolui para necrose, surgem cavidades
que, ao abscederem, podem abrigar aneurismas de Rasmüssen.
Para mais bem entender a origem das hemoptises, convém
lembrar que há no pulmão duas circulações: a sistêmica e a
pulmonar. A circulação sistêmica, por fazer parte do sistema
aórtico, é de alta pressão e corresponde às artérias brônquicas.
A circulação pulmonar apresenta pressão bem menor, sendo
formada pelos ramos da artéria pulmonar.
Há ocasiões em que é possível suspeitar de qual circulação
provém o sangue: as hemoptises originadas nas artérias brônquicas
são em geral maciças, o sangue pode ser recente ou
não, saturado ou não, com ou sem catarro. É o que ocorre nas
bronquiectasias, na estenose mitral e nas fístulas arteriovenosas.
Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar,
seu volume costuma ser menor. É o que ocorre nas pneumonias,
nas broncopneumonias, nos abscessos e no tromboembolismo.
O diagnóstico etiológico será a próxima etapa, embora se
saiba que 10 a 20% das hemoptises ficam sem diagnóstico
quanto à sua causa.
Atualmente, a causa mais frequente são as bronquiectasias.
Em nosso meio, a tuberculose ainda é responsável por um
grande número de casos, juntamente com a aspergilose oportunística
que se instala nas cavernas saneadas (jungus ball).
As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura
vascular. O aspecto arejado do sangue, elemento diagnóstico
importante, nem sempre é verificável devido à secreção
mucopurulenta. O prognóstico de uma hemoptise não é definido
pelo volume de sangue eliminado. Pequenas hemoptises
podem levar ao broncospasmo grave. As hemoptises maciças
(acima de 600 m.e/24 h) levam comumente ao choque, embora
a maior causa de morte seja a asfixia provocada pelo tamponamento
da traqueia por coágulos. Em pacientes que alcançam a
idade adulta sendo periodicamente acometidos de hemoptises,
o diagnóstico pode ser facilitado, uma vez que se encontre em
sua história relato de doença anteriormente diagnosticada e
comprovada por documentação radiológica. Isto ocorre, com
frequência, nas fibroses residuais dos tuberculosos curados,
portadores de cavernas saneadas habitadas por Aspergillus, e
nos bronquíticos crônicos com bronquiectasias.
Grave é a hemoptise que surge pela primeira vez em
paciente adulto do sexo masculino, grande fumante durante
muitos anos, nos quais se aventa logo a hipótese de lesão brônquica
maligna.
Em contraposição, um primeiro episódio hemoptoico
em um jovem, em aparente bom estado de saúde, não tem
o mesmo significado. Com razão, tal fato era chamado de
“hemoptise providencial”, por possibilitar o diagnóstico precoce
da tuberculose.
Na infância, as causas mais frequentes de hemoptise ou de
expectoração hemoptoica são as pneumonias bacterianas e
os corpos estranhos. Nos jovens, a tuberculose e a estenose
mitral. Em nosso meio, a paracoccidioidomicose é causa
comum de hemoptise, sobretudo pela sua possível associação
à tuberculose. As hemoptises devidas ao adenoma brônquico
e ao tumor carcinoide são, em geral, de certo volume, sendo o
primeiro mais comum na mulher. Os bronquíticos raramente
apresentam hemoptise, embora com frequência tenham
estrias de sangue no escarro. Hemoptise em paciente submetido
a intervenção cirúrgica recente faz pensar em embolia
pulmonar. A ausculta muitas vezes possibilita determinar o
local de origem do sangue eliminado.
A radiografia do tórax deve ser feita logo que as condições
do paciente a viabilizem. O exame broncoscópico é obrigatório
mesmo durante o episódio de sangramento, atendendo-se,
naturalmente, às características particulares de cada caso.
Vômica:
A vômica é a eliminação mais ou menos brusca, através
da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido
de outra natureza . Pode ser única ou fracionada, proveniente
do tórax ou do abdome. Na maioria das vezes, origina-se de
abscessos ou cistos nem sempre localizados no tórax, mas que
drenam para os brônquios. Suas causas mais frequentes são o
abscesso pulmonar, o empiema, as mediastinites supuradas e
o abscesso subfrênico.
Dispneia:
A dispneia é a dificuldade para respirar, podendo o
paciente ter ou não consciência desse estado. Será subjetiva
quando só for percebida pelo paciente, e objetiva quando se
fizer acompanhar de manifestações que a evidenciam ao exame
físico. A dispneia subjetiva nem sempre é confirmada pelos
médicos, e a objetiva nem sempre é admitida pelo paciente.
Relacionando a dispneia com as atividades físicas, pode-se
classificá-la em dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços.
Dispneia de repouso é a dificuldade respiratória mesmo em
repouso. A dispneia pode acompanhar-se de taquipneia (frequência
aumentada) ou hiperpneia (amplitude aumentada).
Ortopneia é a dispneia que impede o paciente de ficar deitado
e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum
alívio.
Trepopneia é a dispneia que aparece em determinado decúbito
lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural
que se deitam sobre o lado são.
Além da tradicional classificação em dispneia de grandes,
médios e pequenos esforços, a dispneia pode ser mensurada
de diversas maneiras: (1) por escalas categóricas, que se concentram
no tipo e na quantidade de esforço para desencadear a
dispneia; (2) por escalas analógicas visuais, quando o paciente
aponta em uma linha, em geral de 100 mm, a magnitude de sua
dispneia em repouso ou realizando alguma atividade; (3) por
escalas multidimensionais, quando o instrumento de medida
se concentra na limitação funcional e na magnitude do esforço.
As causas de dispneia podem ser divididas em atmosféricas,
obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas,
teciduais ou ligadas ao sistema nervoso central.
Causas atmosféricas. Quando a composição da atmosfera for
pobre em oxigênio ou quando sua pressão parcial estiver
diminuída, surge dispneia. Nesses casos, o organismo reage,
de inicio, com taquipneia, mas, desde que tal situação perdure,
aparece a sensação de falta de ar. Pacientes com insuficiência
respiratória crônica, mas compensada, ao mudarem de altitude,
quase sempre se queixam de dispneia.
Causas obstrutivas. As vias respiratórias, da faringe aos bronquíolos,
podem sofrer redução de calibre.
Tais obstruções podem ser intraluminais, parietais ou mistas.
As obstruções laríngeas, comumente parietais, são ocasionadas
por difteria, laringite estridulosa, edema angioneurótico,
estenose por tuberculose ou blastomicose e neoplasia.
As obstruções da traqueia, em geral por compressão extrínseca,
decorrem de bócio, neoplasias malignas, aneurisma da
aorta e adenomegalias mediastínicas.
As obstruções brônquicas podem ser intraluminais, parietais
ou mistas, e são causadas por neoplasias do mediastino,
adenomegalias, carcinoma brônquico.
As obstruções bronquiolares são sempre mistas e aparecem
na asma e nas bronquiolites.
Causas parenquimatosas. Todas as afecções que possam reduzir a
área de hematose de modo intenso, tais como condensações e
rarefações parenquimatosas, determinam dispneia. Quando o
processo se instala lentamente, a dificuldade respiratória costuma
ser menor desde que o organismo disponha de tempo
para se adaptar.
Causas toracopulmonares. As alterações capazes de modificar a dinâmica
toracopulmonar, reduzindo sua elasticidade e sua movimentação,
ou provocando assimetria entre os hemitórax, podem
provocar dispneia. Nessas condições se incluem as fraturas dos arcos costais, a cifoescoliose e as alterações musculares, tais
como miosites, pleurodinias ou mialgias intensas.
Causas diafragmáticas. Sendo o diafragma o mais importante
músculo respiratório, contribuindo com mais de 50% da ventilação
pulmonar, toda afecção que interfira com seus movimentos
pode ocasionar dispneia. As principais são paralisia,
hérnias e elevações uni ou bilaterais.
Causas pleurais. A pleura parietal é dotada de inervação sensitiva
e sua irritação provoca dor que aumenta com a inspiração.
Para evitá-la, o paciente procura limitar ao máximo seus
movimentos, bem como deitar sobre o lado que o incomoda.
Esses dois mecanismos juntos explicam a dispneia desses pacientes.
Os grandes derrames, embora não se acompanhem de
dor, reduzem a expansão pulmonar e, por isso, também causam
dispneia.
Causas cardíacas. Dependem do mau funcionamento da bomba
aspirante-premente que é o coração. A dispneia é devida
à congestão passiva do pulmão.
Causas de origem teci dual. O aumento do consumo celular de oxigênio
é uma resposta fisiológica normal ao aumento de atividade
metabólica. Praticamente basta intensificar a atividade
muscular para condicionar o aparecimento de dispneia (exercício
físico, tetania, crises convulsivas).
Causas ligadas ao sistema nervoso. Podemos separá-las em dois grupos:
as de origem neurológica por alterações do ritmo respiratório,
como ocorre em certos tipos de hipertensão craniana,
e as psicogênicas, que se manifestam sob a forma de dispneia susprrosa.
As dispneias psicogênicas graves (síndrome de hiperventilação)
se acompanham de modificações somáticas decorrentes
da alcalose respiratória que provocam especialmente
espasmos musculares e dormências, podendo chegar à perda
da consciência.
Sibilância:
Sibilância. Chiado ou “chieira” é como o paciente se refere a
um ruído que ele pode perceber, predominantemente na fase
expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de
dispneia. Seu timbre é elevado e o tom é musical, podendo ser
comparado ao miado de um gato.
A sibilância é frequentemente referida durante o período
noturno quando o paciente se encontra no leito. Isso ocorre por vários motivos: ( 1) nesse momento o ambiente costuma
estar mais silencioso; (2) a posição deitada pode reduzir os
volumes pulmonares e o diâmetro das vias respiratórias; (3)
sempre ocorre redução fisiológica da produção de corticoide
e de catecolaminas endógenas no período noturno. Apesar
de todos esses fatores favorecerem a ocorrência de sibilância,
deve-se sempre tentar excluir a possibilidade de refluxo gastresofágico
e de haver alergênios no local de dormir.
O chiado resulta da redução do calibre da árvore brônquica,
devida principalmente a espasmo. Dependendo de seu
grau, pode ser o prenúncio da crise asmática ou a própria
crise. Na infância costuma aparecer durante um resfriado. Na
maioria das vezes, constitui episódios isolados, sem maior significado.
No adulto, contudo, pode ser a primeira manifestação
de asma infecciosa, não atópica, que vai perpetuar-se por
meio de repetidas crises paroxísticas. Quando a sibilância for
persistente, localizada ou unilateral, pode indicar neoplasia ou
corpo estranho.
As principais causas brônquicas e pulmonares de sibilos
são a asma, a bronquite aguda e crônica, os infiltrados eosinofílicos,
a tuberculose brônquica, as neoplasias malignas e
benignas, as embolias pulmonares, certos fármacos colinérgicos,
bloqueadores beta-adrenérgicos, inalantes químicos,
vegetais e animais.
A insuficiência ventricular esquerda é a causa não pulmonar
que mais provoca chiado. Daí a denominação “asma
cardíaca” dada a este tipo de dispneia de origem cardíaca.
Rouquidão ou disfonia:
Rouquidão ou mudança do timbre da
voz traduz alteração na dinâmica das cordas vocais (ver Capítulos
35, Exame Clfnico, e 37, Doenças da Laringe). Quando
for aguda, de curta duração, não tem maior significado, ocorrendo
com frequência nas laringites virais comuns. Em contrapartida,
desde que tal sintoma se prolongue, é necessária
investigação detalhada.
As lesões das cordas vocais podem ser laríngeas ou extralaríngeas.
Entre as primeiras citam -se a tuberculose, a paracoccidioidomicose,
os pólipos e as neoplasias benignas e malignas.
Entre as que se situam fora da laringe, por envolvimento
do recorrente esquerdo, estão os tumores localizados no
mediastino médio inferior, e entre eles incluem-se as neoplasias
malignas, as adenomegalias, o aneurisma do arco aórtico
e a estenose mitral.
Difteria, mononucleose infecciosa e neurite diabética
podem também causar disfonia. Nas doenças sistêmicas, sempre
considerando sua menor incidência, lembrar que as cordas
vocais podem estar comprometidas. É o que ocorre no mixedema,
na mucoviscidose e no lúpus eritematoso.
Cornagem:
A comagem é a dificuldade inspiratória por redução
do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da
laringe, e que se manifesta por um ruído ( estridor) e tiragem.
O paciente, para facilitar a entrada do ar, desloca a cabeça para
trás, em extensão forçada. As causas mais comuns são a laringite,
a difteria, o edema da glote e os corpos estranhos.
