Radiografia de Tórax

Question 1

Incidências solicitadas com frequência:

Answer 1

… Posteroanterior (PA) e lateral. Dado que a imagem no filme radiográfico
representa projeção uniplanar, a correta localização
das estruturas e anormalidades depende da realização de pelo
menos 2 incidências ortogonais. Na incidência PA, o paciente
mantém a parede torácica anterior junto ao chassis, e os raios
X penetram no tórax em sentido posteroanterior, o que minimiza
falsos aumentos da silhueta cardíaca Pelo mesmo motivo,
considerando que o maior volume cardíaco encontra-se à esquerda, na incidência lateral, a parede lateral esquerda é a
que fica em contato com o chassis .
.,.. Radiografias no leito (AP). Em pacientes gravemente enfermos,
imobilizados no leito e internados em unidades de terapia intensiva,
não é possível a realização das 2 incidências ortogonais.
Nessas situações, a exposição é realizada em decúbito, na
projeção anteroposterior (AP). Duas considerações devem ser
feitas ao interpretar as imagens obtidas em radiografias no leito:
(1) a silhueta cardíaca poderá estar falsamente aumentada;
(2) com relação aos derrames pleurais, que no decúbito têm
localização posterior, pode não haver obliteração dos seios
costofrênicos, ou se somar à projeção dos campos pulmonares,
proporcionando falso aumento da atenuação pulmonar,
que simula doenças parenquimatosas .
.,.. Decúbito lateral com raios horizontais. Esta incidência, de simples
realização, pode fornecer dados importantes no estudo de
derrames pleurais. O exame feito em decúbito lateral, ficando em nível inferior o hemitórax a ser estudado. A primeira
utilidade da incidência é a confirmação do derrame pleural.
Em segundo lugar, caso o derrame se posicione no segmento
pendente do hemitórax, possivelmente representa derrame livre;
ao contrário, caso haja evidências de derrame pleural sem
modificação da morfologia no decúbito, é provável que se trate
de derrame septado (Figura 40.2) .
… Incidências oblíquas para arcos costais e esterno. Incidências solicitadas
com frequência nos casos de trauma torácico, com o
objetivo de identificar fraturas. Outra indicação é a suspeita
de lesões ósseas de natureza neoplásica ou infecciosa. Na avaliação
do estemo, são realizadas incidências em perfil e em posicionamento
oblíquo, procurando expor este segmento ósseo.
Para avaliação dos arcos costais, o paciente também é exposto
aos raios X em incidência oblíqua, alongando os arcos e facilitando
a detecção de anormalidades costais.

… lncidênáa apicolordótica. Nas projeções em PA, observa-se o somatório
de múltiplas estruturas ósseas nos ápices pulmonares,
por exemplo, os arcos costais mais superiores e as clavículas.
Assim, anormalidades apicais podem ser de difícil detecção
e imagens podem ser falsamente formadas. Tal aspecto tem
particular importância no diagnóstico diferencial das doenças
que se localizam preferencialmente na parte superior dos pulmões,
dentre elas a tuberculose. A incidência apicolordótica
minimiza essa dificuldade, uma vez que o paciente é posicionado
em lordose dorsal acentuada, afastando as clavículas e
as costelas da projeção dos ápices pulmonares, o que facilita a
identificação de possíveis anormalidades nesta região.
… Radiografias em inspiração e expiração e radioscopia. A avaliação da
radiografia PA em diferentes níveis inspiratórios pode ajudar
a detectar pequenos pneumotórax e fornecer elementos para estudo da motilidade diafragmática. A radioscopia se presta
aos mesmos fins, sendo que, nesta técnica, expõe-se o paciente
a um feixe contínuo de raios X, proporcionando imagens em
tempo real, o que possibilita avaliação dinâmica também das
cúpulas diafragmáticas.

Question 2

Recomendações para análise da radiografia do tórax:

Answer 2

.,. Campos pulmonares. Na incidência PA, a avaliação dos campos
pulmonares é fundamentalmente comparativa. A princípio,
avalie a simetria dos volumes pulmonares, geralmente semelhantes.
Condições como atelectasia e pneumotórax podem
resultar em volumes assimétricos. Na sequência, a transparência
pulmonar deve ser analisada comparativamente em
cada hemitórax, buscando alterações sutis de atenuação ou
acentuação do parênquima. Os diagnósticos diferenciais serão
estabelecidos com base nos seguintes padrões: opacidades
alveolares, infiltrados reticulares ou reticulonodulares,
padrão nodular e padrão de escavação. Outro
ponto importante é o estudo do padrão de vascularização,
em geral mais acentuado nas bases pulmonares que nos ápices.
Em estados congestivos pulmonares, frequentemente há
equalização da trama pulmonar ou mesmo inversão deste padrão. Nos casos de hipertensão arterial pulmonar, como
ocorre no cor pulmonale, há aumento do padrão de vascularização.
A incidência em perfil nunca deve ser negligenciada na
avaliação dos campos pulmonares. Os campos pulmonares
retrocardíacos e posteriores às cúpulas diafragmáticas ficam
obscurecidos na avaliação em PA. No perfil, devem-se manter
radiotransparentes, bem como o espaço retroesternal.
Para detectar discretas alterações dos campos pulmonares
retrocardíacos, um sinal útil é a observação dos corpos vertebrais,
que habitualmente se mostram progressivamente mais
radiotransparentes na projeção (gradiente descendente da
coluna vertebral). A perda deste sinal, com aumento na densidade
de corpos vertebrais caudais, é marcador sensível para
detecção de opacificação pulmonar.

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica mostram
sinais de hiperinsuflação pulmonar, caracterizados
por retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos
espaços intercostais, acentuação dos espaços retroesternal e
retrocardíaco, bem como aumento no diâmetro anteroposterior
do tórax.
.,. Hilos pulmonares. Os hilos representam a confluência do feixe
broncovascular em direção ao mediastino e contêm as artérias
pulmonares, as veias pulmonares, os brônquios, as artérias e as
veias brônquicas, bem como os linfonodos. O primeiro parâmetro
a ser avaliado é a altura hilar. O hilo pulmonar esquerdo
costuma projetar-se cranialmente em comparação ao contralateral,
aspecto explicado anatomicamente pelo trajeto superior
da artéria pulmonar esquerda com relação ao respectivo
brônquio-fonte. Eventualmente, condições cicatriciais apicais
proporcionam elevação dos hilos pulmonares. Em geral,
a densidade hilar é simétrica, podendo estar aumentada em estados congestivos, condições neoplásicas e linfoadenomegalias
de diferentes causas (tuberculose, sarcoidose ou metástases). O perfil pode ser de grande importância
na confirmação de alterações da densidade hilar suspeitadas
na incidência PA.
.,. Traqueia e brônquios-fonte. A traqueia projeta-se centralmente
no mediastino na incidência PA. Ainda nesta incidência,
observa-se inferiormente a bifurcação carinal e a projeção
dos brônquios-fonte. No perfil, também é possível observar
a coluna aérea traqueal no mediastino superior; além disso,
pacientes com diagnóstico clínico de doença pulmonar obstrutiva
crônica apresentam aumento do diâmetro anteroposterior
traqueal. Em pacientes intubados, avalia-se a altura do
tubo traqueal, habitualmente projetada cerca de 5 em acima
da carina, sendo importante a informação de que o tubo não
se encontra seletivo nos brônquios. Nas crianças, em especial,
deve-se ter mais cuidado na percepção de corpos estranhos.

~ Mediastino. Anatomicamente, o mediastino divide-se em superior
(tecido adiposo, linfonodos, parte da veia cava superior,
segmento transverso aórtico, vasos supra-aórticos, timo e linfáticos),
anterior (timo, tecido adiposo, linfonodos, linfáticos,
vasos mamários), médio (coração, pericárdio, vasos da base,
nervos frênicos, traqueia e brônquios) e posterior (tecido adiposo,
esôfago, aorta descendente, linfonodos, nervos vagos e
linfáticos), sendo importante o conhecimento do conteúdo de
cada um destes compartimentos para elaboração de hipóteses
diagnósticas. Condições de alargamento mediastinal incluem,
dentre as causas, aneurismas aórticos,
linfoadenomegalias ou lesões neoplásicas, as quais, com frequência,
necessitam de avaliação complementar por estudo
tomográfico com contraste intravenoso .,… Coração. A silhueta cardíaca assume posicionamento central
e inferior no tórax. Na incidência PA, à direita, delimita-se a
parede lateral do átrio direito; inferiormente, a parede inferior
do ventrículo direito; e, à esquerda, é caracterizada a parede
lateral do ventrículo esquerdo. No perfil, seu contorno
anterior corresponde à parede anterior do ventrículo direito
e, posteriormente, à parede posterior do átrio esquerdo (Figura
40.1). A avaliação das dimensões cardíacas, de grande
importância no estudo radiográfico, é feita principalmente
com base na incidência em PA, estudando-se o índice cardíaco.
O índice cardíaco corresponde à relação entre o diâmetro
transverso cardíaco e o diâmetro transverso da caixa torácica
na incidência PA, sendo que, em indivíduos adultos normais,
a relação aproxima-se de 0,5. Aumento das câmaras cardíacas
esquerdas (p. ex., cardiopatia hipertensiva) cursa com crescimento
do índice cardiotorácico, arredondamento do ápice
cardíaco e infradesnivelamento do ictus cordis, enquanto no
aumento de câmaras direitas (p. ex., cor pulmonale), também
ocorre crescimento do índice cardíaco, porém com
supradesnivelamento do ápice. Cabe lembrar que, eventualmente,
observa-se aumento na silhueta cardíaca em condições
de preenchimento do saco pericárdico (p. ex., derrame
pericárdico).
.,… Vasos da base. A radiografia do tórax fornece importantes
parâmetros para avaliação da aorta e do tronco da artéria
pulmonar. Em PA, a aorta é mais facilmente observada na
projeção de seu segmento transverso, que corresponde à convexidade
mais alta da projeção mediastinal à esquerda. Raramente,
em malformações congênitas, é possível observar
projeção do arco aórtico à direita. Dentre as anormalidades
identificadas com maior frequência na aorta, encontram-se
aterosclerose, quando há alongamento da aorta, e placas ateromatosas
parietais, melhor notadas no segmento transverso.
Alargamento mediastinal e aumento do calibre aórtico
na incidência em perfil sugerem aneurisma. A projeção do
tronco da artéria pulmonar dá-se à esquerda, na janela aortopulmonar,
intervalo entre a projeção do arco aórtico e da
parede lateral do ventrículo esquerdo. Em condições habituais,
este intervalo encontra-se côncavo, enquanto se observa
preenchimento e abaulamento deste espaço na hipertensão
pulmonar.
.,… Diafragma e seios costofrênicos. Os seios costofrênicos representam
a interface da parede torácica com o diafragma, e sua
configuração habitual dá-se em ângulo agudo. Perda deste
padrão, com obliteração ou rombosidade destes recessos,
frequentemente está relacionada com derrames pleurais. Em
caso de dúvida, a incidência em decúbito lateral com raios
horizontais pode ser útil para a confirmação de um derrame
pleural.
.,… Cúpulas diafragmáticas. Em geral, são lisas e regulares, embora
lobulações diafragmáticas possam ser observadas, sem significado
clínico. Apresentam-se mais altas anteriormente, aspecto
de fácil percepção na radiografia em perfil. Anatomicamente,
a cúpula diafragmática esquerda projeta-se mais inferiormente
que a contralateral, aspecto que tem importância na percepção
de discretas alterações dos volumes pulmonares, por exemplo,
nas atelectasias. Outros diagnósticos diferenciais para elevação
unilateral de hemicúpula diafragmática incluem eventração
por fragilidade da membrana em pacientes idosos ou obesos,
e na paralisia diafragmática. A avaliação da motilidade das
cúpulas diafragmáticas pode ser estudada nas radiografias inspiratórias e expiratórias ou por radioscopia.
…. Partes ósseas e partes moles do tórax. No estudo das partes ósseas,
avaliam-se as clavículas, escápulas e costelas, assim como os
componentes ósseos da coluna. Este tópico tem especial importância
no contexto de trauma torácico. Lesões ósseas líticas
ou esderóticas remetem o observador à possibilidade de lesões
neoplásicas secundárias. Observam-se ainda as partes moles,
dando especial atenção às sombras mamárias. Deve-se considerar
que assimetrias relacionadas, por exemplo, com mastectomias
proporcionam aumento da transparência pulmonar
homolateral e podem ocasionar interpretações equivocadas
caso este aspecto seja desconhecido. Eventualmente, imagens
arredondadas podem ser observadas na topografia dos mamilos;
nestas condições, deve-se proceder à avaliação radiográfica
com marcadores metálicos mamilares para diferenciação
de nódulos, evitando-se estudos tomográficos desnecessários.

Question 3

Avaliação da qualidade de uma radiografia:

Answer 3

Todos os parâmetros para diferenciação entre normal e anormal nas respectivas
incidências dependem das qualidades técnicas da radiografia. Qualidade
técnica inadequada aumenta a probabilidade de o examinador fazer interpretações
equivocadas.
Recomendações:
• Identificação do paciente: a identificação é sempre colocada sobre o ombro
direito do paciente, sendo projetada no canto superior e à esquerda, com
relação ao examinador de frente para a radiografia. Assegura-se, então, que
os dados do paciente estejam corretos (nome, data de nascimento), bem
como a referência à instituição em que se realizou o exame e a data em
que foi feito
• Imagem centrada: os parâmetros referenciais para a avaliação do mediastino
dependem de adequada simetria e centralização da projeção radiográfica.
Para avaliar a centralização, observam-se as margens internas das
clavículas, que deverão estar equidistantes das apófises espinhosas das
vértebras dorsais
• Escápulas: as escápulas devem estar fora da projeção dos campos pulmonares,
reduzindo a sobreposição de estruturas e evitando que suas margens
internas proporcionem falsas interpretações, por exemplo, de pneumotórax
• Campo de visão: o estudo com exposição adequada deve incluir desde a
região acima das primeiras costelas até abaixo dos seios costofrênicos,
garantindo que toda a área de interesse seja exposta no estudo
• Nível de inspiração: a inspiração deve ser plena no momento da exposição
ao feixe de raios X, ampliando o campo de visão do examinador. Exames
pouco inspirados podem prejudicar inclusive a avaliação do índice cardíaco
(ver Capítulo 51, Exames Complementares).~ necessário lembrar-se de que
ocorrem algumas situações em que o paciente não é capaz de manter a inspiração
plena, como nas pneumopatias fibrosantes, em que há acentuado
distúrbio restritivo parenquimatoso, ou casos de pacientes com disfunções
diafragmáticas. ~ importante verificar a posição da cúpula diafragmática
direita com relação às costelas. Considera-se adequadamente insuflado se
esta cúpula se encontra no nível da parte anterior da 6i costela e no nível da
parte posterior da 1 oa costela
• Regime de exposição: a padronização da técnica radiográfica faz com que
o examinador habitue-se aos níveis de atenuação das diversas estruturas,
aumentando a sensibilidade para eventuais anormalidades. ~ parâmetro
técnico aceito que, na projeção do mediastino, os corpos vertebrais devem
ser observados até aproximadamente o nível do arco aórtico: a partir daí,
até os níveis inferiores, não são mais individualizados, confundindo-se com
a projeção da silhueta cardíaca
• Rotina de avaliação: as estruturas torácicas não devem ser avaliadas ao
acaso ou rapidamente. ~ necessário estabelecer uma rotina para avaliação
da radiografia do tórax.

Question 4

Radiografia

Answer 4

Radiografias do tórax na projeção posteroanterior (A} e perfil
(8}. Observe o posicionamento da identificação no canto superior esquerdo
das projeções. VCS =veia cava superior; AO= parede lateral do átrio direito;
VE = parede lateral do ventrículo esquerdo; JAoP =janela aortopulmonar;
AoT =aorta transversa; VD = parede anterior do ventrículo direito; AE =
parede posterior átrio esquerdo.

Question 5

Radiografia

Answer 5

Radiografias do tórax na projeção posteroanterior (A) e projeção
em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (8). Em A, caracteriza-
se obliteração do seio costofrênico esquerdo, e em 8, na incidência
em decúbito, observa-se nível líquido no aspecto pendente do tórax, confirmando
derrame pleurallivre.

Question 6

Radiografia

Answer 6

Incidência oblíqua para avaliação do esterno (setas em A) e incidência oblíqua para arcos costais (8).

Question 7

Radiografia

Answer 7

Radiografias do tórax na projeção posteroanterior (A) e projeção
apicolordótica (8). Em A, são observadas opacidades alveolares no
campo pulmonar superior à esquerda. Na incidência apicolordótica (8), com
elevação das clavículas, as opacidades são observadas com maior facilidade.
Paciente com tuberculose pulmonar em atividade.

Question 8

Radiografia

Answer 8

Radiografia do tórax na incidência PA, mostrando consolidação
alveolar comprometendo o lobo médio, decorrente de pneumonia lobar,
em paciente com síndrome infecciosa.

Question 9

Radiografia

Answer 9

Radiografia do tórax na incidência PA, evidenciando infiltrado
intersticial reticular de predomínio nos campos pulmonares basais, decorrente
de pneumopatia intersticial fibrosante crônica.

Question 10

Radiografia

Answer 10

Radiografia do tórax na incidência PA {A) em paciente HIV+ com comprometimento pulmonar por Pneumocystis jirovecii. Em A, observa-se infiltrado reticular difuso.

Question 11

Radiografia

Answer 11

Radiografia do tórax na incidência PA, em que se observam
inúmeras lesões nodulares esparsas nos campos pulmonares e massa paramediastinal
à esquerda, relacionadas com implantes neoplásicos secundários
hematogênicos, em paciente com neoplasia de tireoide.

Question 12

Radiografia

Answer 12

Radiografia do tórax na incidência PA, mostrando infiltrado
reticular difuso, além de proeminência e equalização da vascularização
pulmonar, em paciente com edema pulmonar hidrostático.

Question 13

Radiografia

Answer 13

Radiografia do tórax na incidência PA em paciente com si licose,
caracterizando-se infiltrado micronodulardifuso, predominando nos
campos pulmonares superiores.

Question 14

Radiografia

Answer 14

Topograma do tórax em A em paciente com sarcoidose. Em A, é possível observar aumento difuso da densidade hilar, correspondendo a linfonodomegalias hilares, as quais podem ser observadas em TC.

Question 15

Radiografia

Answer 15

Radiografias do tórax em PA (A) e perfil (B). Em A, caracteriza-se importante alargamento mediastinal, e, na avaliação em perfil (B), define-se
que o aspecto relaciona-se com aneurisma fusiforme de todos os segmentos da aorta torácica. Observe ainda esternorrafia relacionada com manipulação
cirúrgica cardíaca pregressa.

Question 16

Radiografia

Answer 16

A. Esquema representando a avaliação do índice cardiotorácico,
em que a soma de X e Y deve ser inferior à metade do diâmetro da
caixa torácica (Z/2).

Question 17

Radiografia

Answer 17

B. Cardiomegalia com padrão de aumento de câmaras
esquerdas, com infradesnivelamento do ápice cardíaco, em indivíduo hipertenso.

Question 18

Radiografia

Answer 18

C. Padrão de aumento de câmaras direitas em criança operada
para correção de cardiopatia congênita (tetralogia de Fallot).

Question 19

Radiografia

Answer 19

A. Radiografia do tórax em PA, em que se observam opacidades
alveolares basais bilatera is relacionadas com broncopneumonia,
havendo ainda sinais de derrame pleural, com obliteração do seio costofrênico
esquerdo.

Question 20

Radiografia

Answer 20

Radiografia de Tórax em perfil normal:

1. Coluna em degradê.
2. Espaço retroesternal: escuro.
3. Espaço retrotraqueal: escuro.

Question 21

Radiografia

Answer 21

Sinal da Silhueta:

Sinal da Silhueta: borramento da silhueta ou do contorno do coração. Uma lesão intratorácica que faz contato com os contornos do mediastino ou dos hemdiafragmas e que apresenta densidade radiológica idêntica irá apagar esses contornos na radiografia.

O contorno do coração é todo visível?

Locais potenciais para sinal da silhueta:
O contorno direito e o lobo médio, o contorno esquerdo e seguimentos lingulares.

Question 22

Radiografia

Answer 22

Padrões Asa de Borboleta

Question 23

Radiografia

Answer 23

Paciente com pneumonia:

Espaço retrotraqueal não está escuro.

Question 24

Radiografia

Answer 24

Sinais de erosão óssea:

Contorno das costelas não estão retos.

Question 25

Radiografia

Answer 25

Traqueia deslocada ou estreitada - Bócio

Question 26

Radiografia

Answer 26

Pneumotórax

Question 27

Radiografia

Answer 27

Calcificação das Valvas Mitral e Aórtica

Question 28

Radiografia

Answer 28

Eletrodos de marca-passo cardíaco

Question 29

Radiografia

Answer 29

Incidência de Lawrell (decúbito lateral com raios horizontais, colocando o lado do derrame na posição dependente). Na ausência de aderências pleurais, o líquido corre livremente por ação da força gravitacional. Esta incidência pode ser muito útil para dirimir dúvidas
quanto à existência ou não de derrame em certos casos (ex.: derrame subpulmonar, que faz diagnóstico diferencial com elevação da hemicúpula diafragmática).

Question 30

Radiografia

Answer 30

Fratura

Question 31

Linhas e interfaces anatômicas

Answer 31

Linhas e interfaces
anatômicas:

1. Linhas de junção pleural (anterior e posterior)
2. Linhas paravertebrais
3. Recesso azigoesofageano
4. Linha paratraqueal direita
5. Interface aortopulmonar
6. Janela aortopulmonar

Question 32

Mediastino:

Answer 32

Mediastino anterior (do esterno ao pericárdio):

• Timo, linfonodo e gordura.
• Patologias (4 T’s): timoma,tumor de células germinativas, tireoide, terrível linfoma.

Madiastino médio (do pericárdio anterior ao posterior):

• A Aorta e AA pulmonares, traqueia, brônquios principais, linfonodos.
• Aneurisma e linfonodomegalia.

Mediastino posterior (do pericárdio posterior à margem anterior da coluna + espaço paravertebral):

• Aorta descendente, esôfago, ducto torácico, nervos, gordura, linfonodos.
• Lesões neurais e lesões esofágicas.

HIlo Pulmonar (áreas no centro do tórax que conectam o mediastino aos pulmões):
Na radiografia são vistas principalmente as artérias e
veias pulmonares.

Question 33

Rotina de Avaliação de Radiografia:

Answer 33

• A - Airways
• B - Breathing
• C - Coração/Mediastino
• D - Diafragma/seios costofrênicos
• E - Esqueleto

Observar o nome, idade, sexo.

Seguir o contorno do diafragma: se é bem demarcado.

Recessos costofrênicos : se a profundidade é normal e em ângulo agudo (derrame pleural).

Question 34

Radiografia

Answer 34

1 - Veia Cava Superior.

2 - Átrio Direito.

3 - Veia Cava Inferior.

4 - Arco Aórtico.

5 - Artéria Pulmonar.

6 - Átrio Esquerdo.

7 - Ventrículo Esquerdo

Question 35

Radiografia

Answer 35

Veia Cava Superior e Veia Cava Inferior

Question 36

Radiografia

Answer 36

Átrio Direito e Valva Tricúspide

Question 37

Radiografia

Answer 37

Ventrículo Direito e Valva Pulmonar

Question 38

Radiografia

Answer 38

Ártéria Pulmonar Direita, Artéria Pulmonar Esquerda e Tronco da Artéria Pulmonar

Question 39

Radiografia

Answer 39

Átrio Esquerdo

Veia Pulmonar Esquerda Superior

Apênice Atrial Esquerdo

Veia Pulmonar Esquerda Inferior

Valva Mitral

Veia Pulmonar Direita Inferior

Veia Pulmonar Direitta Superior

Question 40

Radiografia

Answer 40

Valva Aórtica e Ventrículo Esquerdo

Question 41

Radiografia

Answer 41

Arco da Aorta, Aorta Descendente e Aorta Ascendente

Question 42

Radiografia

Answer 42

Aorta

Tronco da Artéria Pulmonar

Apêndice Atrial Esquerdo

Ventrículo Esquerdo

Veia Cava Inferior

Átrio Direito

Veia Cava Superior

Question 43

Radiografia

Answer 43

1. Átrio Esquerdo
2. Ventrículo Esquerdo.
3. Veia Cava Inferior.
4. Ventrículo Direito.
5. Artéria Pulmonar Direita.
6. Artéria Pulmonar Esquerda.
7. Aorta.

Question 44

Radiografia

Answer 44

Consolidação intersticial do lobo médio - perda do degradê.

Question 45

Radiografia

Answer 45

RADOGRAFIA PERFIL - CORAÇÃO
Contorno anterior : parede anterior do ventrículo direito (atrás da parede torácica anterior, chamado de retroesternal).

Se a borda ventricular direita atingir o terço superior e médio do esterno, o ventrículo estará aumentado.

Contorno posterior : átrio esquerdo na sua parte superior ventrículo esquerdo em sua parte inferior.

Question 46

Radiografia

Answer 46

RADOGRAFIA PERFIL - CORAÇÃO

Linha do recesso costofrênico anterior até o hilo:
Acima - valva aórtica
Abaixo -valva mitral

Question 47

Radiografia

Answer 47

As valvas cardíacas formam uma “cadeira”.

Question 48

Padrão técnico adequado para radiografia de Tórax:

Answer 48

A radiografia de tórax do RN apresenta padrão técnico adequado quando preenche os seguintes critérios:

a) Visualização dos espaços intervertebrais
nas primeiras vértebras torácicas,
através da silhueta cardíaca (densidade do
filme);
b) hemidiafragma direito na altura do
oitavo arco costal posterior (grau de aeração
pulmonar satisfatório);
c) inclinação caudal dos arcos costais
anteriores, situando-se abaixo dos posteriores
(centralização adequada do raio central
na caixa torácica);
d) simetria das estruturas ósseas em
ambos os lados da caixa torácica (posicionamento
adequado do RN);
Os principais problemas técnicos que
podem simular alterações patológicas induzindo
a diagnósticos equivocados estão
relacionados a seguir:
a) Hipopenetração do feixe de raios X,
reduzindo as diferenças de densidades entre
as estruturas intratorácicas e simulando
falsas opacidades pulmonares;
b) hipoaeração pulmonar, acarretando
horizontalização dos arcos costais, falso
alargamento da silhueta cardiotímica e redução
da transparência pulmonar, podendo,
ocasionalmente, simular edema pulmonar,
hemorragia, atelectasias e consolidações
pneumônicas;
c) hiperpenetração do feixe de raios X,
escurecendo o exame radiográfico e podendo
ocultar opacidades pulmonares,
principalmente as mais sutis, como as opacidades
intersticiais da taquipnéia transitória
do RN e os infiltrados retículo-granulares
da doença da membrana hialina;
d) rotação do paciente, ocasionando assimetria
do tórax e provocando falsa proeminência
da imagem cardiotímica para o
lado que está desviado;
e) centralização inadequada do raio central
sobre o abdome do RN, ocasionando
configuração lordótica da caixa torácica,
caracterizada pela orientação cefálica dos
arcos anteriores e podendo ocasionar alargamento
e distorção da imagem cardiotímica.

Question 49

Radiografia RN:

Answer 49

Radiografia de tórax normal de RN com duas horas de vida apresentando padrão técnico adequado.

Question 50

Radiografia RN:

Answer 50

Radiografia de tórax de RN obliquada, observando-se assimetria das clavículas e dos arcos costais bilateralmente (devido a posicionamento inadequado).

Question 51

Radiografia RN

Answer 51

Radiografia de tórax de RN com 12 horas de vida, com má centralização do tubo de raios X. Os arcos costais anteriores têm orientação cefálica, projetando-se acima dos seus segmentos posteriores.

Question 52

Estruturas anatômicas intratorácicas na radiografia do RN:

Answer 52

O tórax do RN apresenta mudanças significativas
nas primeiras horas de vida, relacionadas
ao nascimento, bem como aspectos
bastante distintos nas suas estruturas
anatômicas, sendo importante o conhecimento
destas características radiológicas
normais durante o período neonatal(1,2).
Nas primeiras horas de vida do RN,
pode ocorrer cardiomegalia transitória,
ocasionada pela entrada adicional de sangue
da placenta para o cordão umbilical
antes da sua laqueadura e pela presença de
shunt bidirecional através do ducto arterioso
e forame oval, antes do seu fechamento.
Pode ser observada, também, proeminência
da vascularização pulmonar, por
causa da absorção de líquido intrapulmonar
residual através do sistema linfático e
venoso. A passagem de sangue bidirecional
entre o ramo esquerdo da artéria pulmonar
e a porção mais cefálica da aorta descendente,
através do canal arterial ainda
patente, pode originar na radiografia de
tórax uma proeminência convexa à esquerda
da coluna vertebral, entre as vértebras
T3 e T4, sendo este abaulamento denominado
de ductus bump ou bossa ductal
e consistindo num achado radiológico normal
nas primeiras horas de vida do RN.

O fechamento do forame oval e do canal
arterial, a redução da resistência vascular
pulmonar e a absorção do fluido pulmonar
remanescente nas horas subseqüentes
reduzem as dimensões cardíacas e a proeminência
vascular no tórax.
O timo do RN caracteriza-se, radiologicamente,
por alargamento do mediastino
acima da imagem cardíaca na incidência
ântero-posterior e por aumento da densidade
retroesternal na incidência em perfil. Na incidência ântero-posterior,
a largura normal da imagem tímica deve ser
igual ou superior ao dobro da largura da
terceira vértebra torácica, e dimensões inferiores
a esta representam um sinal de involução
tímica. Em situações
de estresse ocasionadas por febre, infecções,
cardiopatias congênitas, doenças pulmonares
e desnutrição, pode haver rápida
involução do timo, em conseqüência da ação
do corticosteróide adrenal, podendo, inclusive,
a imagem tímica não ser visualizada
nas radiografias de tórax. Esta
involução acidental regride após o término
da situação de estresse e o timo volta às
suas dimensões normais. O timo também
pode apresentar configurações peculiares
normais, compreendendo o sinal da onda,
que corresponde a uma suave ondulação em
seus contornos produzida pela compressão
dos arcos costais anteriores, mais comum à
esquerda; o sinal da incisura, representado
pela junção do timo normal com a silhueta
cardíaca; e o sinal da vela, decorrente de um
formato peculiar do timo, apresentando
uma configuração triangular da silhueta
mediastinal superior, sendo mais comum à
direita.

Question 53

Radiografia RN:

Answer 53

Radiografia de tórax de RN com um dia de vida demonstrando a bossa ductal (seta).

Question 54

Radiografia RN:

Answer 54

Radiografia de tórax em ântero-posterior e perfil, observando-se a imagem cárdio-tímica normal.

Question 55

Radiografia RN:

Answer 55

Desenho mostrando os critérios para avaliar as dimensões da imagem tímica.

Question 56

Radiografia RN:

Answer 56

Radiografias de tórax de RN com três horas de vida (A) e com quatro dias de vida (B) mostrando a involução do timo.

Question 57

Radiografia RN:

Answer 57

Radiografia de RN com nove dias de vida demonstrando o sinal da onda (seta).

Question 58

Radiografia RN:

Answer 58

Radiografia de RN com 22 dias de vida demonstrando o sinal da incisura (seta).

Question 59

Radiografia RN:

Answer 59

Radiografia de tórax de RN com três horas de vida apresentando o sinal da vela (seta).

Question 60

Estruturas anatômicas extratorácicas na radiografia do RN:

Answer 60

As partes moles, o arcabouço ósseo e o
abdome podem fornecer informações relevantes
no manejo clínico do RN.

A espessura dos tecidos moles da parede
torácica reflete o estado nutricional, podendo
estar reduzida no RN de baixo peso(9).
Os núcleos de ossificação secundários
da extremidade proximal do úmero e da
apófise coracóide podem ser visualizados
na radiografia de tórax, sendo referida a
relação existente entre a presença desses
núcleos de ossificação e a idade gestacional
a termo do RN, representando, portanto,
um sinal radiológico de desenvolvimento
ósseo normal.
Normalmente, o ar pode ser observado
no estômago logo ao nascimento, no intestino
delgado com três horas de vida, e no
reto, seis a oito horas após o nascimento,
sendo, por isso, sempre importante correlacionar
os achados radiológicos com o
número de horas de vida do RN.

Question 61

Radiografia RN:

Answer 61

Radiografia de tórax de RN com 24 horas de vida, focalizada no ombro direito, mostrando os núcleos de ossificação secundários na extremidade proximal do úmero e processo coracóide da escápula (seta).

Question 62

Avaliação de catéteres, cânulas e sondas na radiografia do RN:

Answer 62

Ao analisar uma radiografia de tórax e
abdome, é muito importante descrever a ocalização de cateteres, cânulas e sondas.
pois o posicionamento incorreto destes tubos
pode ocasionar iatrogenias. A extremidade
dos cateteres umbilicais não deve estar
localizada na origem de troncos vasculares
de menor calibre, sob o risco de ocasionar
espasmos ou tromboses(2,11).
O cateter umbilical venoso é introduzido
através da veia umbilical, ducto venoso e
veia cava inferior, apresentando, na radiografia,
uma trajetória retilínea à direita
da coluna vertebral. A localização correta
deste cateter deve ser na veia cava inferior,
próxima à entrada do átrio direito, sendo
visualizado à direita dos corpos vertebrais
de T8 e T9(2,12) (Figura 12).
O cateter umbilical arterial apresenta,
radiologicamente, uma pequena curvatura
em sua entrada na artéria umbilical direita
ou esquerda, passando pela artéria ilíaca interna
e artéria ilíaca comum até a aorta abdominal,
podendo ser visualizado acima da
bifurcação das artérias ilíacas, na projeção
dos corpos vertebrais de L3 e L4 (localização
baixa), ou na aorta torácica, abaixo do
canal arterial, no lado esquerdo dos corpos
vertebrais de T6 a T10 (localização alta)(2,12)
(Figuras 13 e 14).
Em pacientes com respiração assistida
a extremidade da cânula endotraqueal deve
estar localizada na traquéia, acima da carina,
devendo ser visualizada na radiografia
de tórax em ântero-posterior ao nível do
corpo vertebral de T1 e logo abaixo das extremidades
mediais das clavículas(2,4). Na
vigência de sondagem gástrica, a sonda deve ser visualizada à esquerda da cânula
traqueal e sua extremidade deverá estar
locada no estômago (Figura 15).

Question 63

Radiografia RN:

Answer 63

Radiografia de tórax e abdome de RN com 24 horas de vida apresentando cateter umbilical venoso localizado na veia cava inferior (seta).

Question 64

Radiografia RN:

Answer 64

Radiografia de RN mostrando a localização baixa do cateter umbilical arterial, ao nível de L4 (seta).

Question 65

Radiografia RN:

Answer 65

Radiografia de RN mostrando a localização alta do cateter umbilical arterial (seta).

Question 66

Radiografia RN:

Answer 66

Radiografia de RN com três dias de vida
mostrando a cânula endotraqueal acima da carina
(asterisco) e a sonda nasogástrica com a extremidade
locada no estômago (seta).

Question 67

Artefatos de imagem na radiografia do RN:

Answer 67

Os artefatos devem ser identificados,
pois o desconhecimento de suas peculiaridades
pode induzir ao diagnóstico de uma
doença inexistente.
Um dos artefatos mais freqüentes é dobra
de pele do RN projetada sobre a cavidade torácica, podendo simular um pneumotórax.
O diagnóstico diferencial é realizado
observando-se este artefato como
uma imagem linear densa, que apresenta
obliqüidade oposta à borda do pulmão,
estendendo-se abaixo da cavidade torácica(
1,2,4) (Figura 16).
Outro artefato que também pode ocorrer
é a projeção do orifício da incubadora
sobre os pulmões, produzindo uma imagem
arredondada de menor densidade que pode
ser confundida com lesão cística(1,2,4) (Figura
17).

Question 68

Radiografia RN:

Answer 68

Radiografia de tórax de RN demonstrando dobra de pele à esquerda (seta).

Question 69

Radiografia RN:

Answer 69

Radiografia de RN com uma hora de vida demonstrando artefato relacionado à projeção do orifício da incubadora (seta).