sd especiais Flashcards
indicação da cirurgia pra Duane é
posição anômala de cabeça
desvio grande na PPO
movimentos verticais anomalos
retração do globo ocular
cirurgia p/ Duane tipo 1 com ET
retrocesso do músculo RM ipsilateral
cirurgia p/ Duane tipo 3 com XT
retrocesso de RL do olho acometido
Síndrome de Moebius
é uma condição que cursa com esotropia e preservação dos movimentos verticais .
Com paralisia do sexto e sétimo pares cranianos
não consegue elevar o olho em adução é Sinal clássico da síndrome de
Brown
a síndrome de brown afeta o musculo
oblíquo superior
Recém-nascido com esotropia, dorme com “olhos abertos”, tem dificuldade de sucção e, quando chora, demonstra pouca expressão facial.
Síndrome de Moebius
fibrose generalizada de Brown clinica
- ptose completa
- hipotropia por inelasticidade dos músculos retos inferiores
- elevação do mento
- convergência à tentativa de elevação
- no plano horizontal, pode se apresentar como ortotropia, ET ou XT.
fibrose generalizada de Brown é
um quadro congênito, não progressivo, bilateral, de herança autossômica dominante
fibrose generalizada de Brown prognostico
O prognóstico cirúrgico é ruim. Não se pode corrigir totalmente o desvio vertical devido à ptose. Tampouco se pode corrigir totalmente a ptose devido à ausência de fenômeno de Bell.
Criança com esotropia e paralisia do olhar conjugado lateral apresenta também: fechamento palpebral incompleto, fácies amímica e anomalias de extremidades
Síndrome de Moebius
Qual o músculo oculomotor mais frequentemente acometido pela fibrose congênita?
reto inferior
o que difere síndrome de Duane tipo I a paralisia do sexto nervo craniano
Retração ocular à adução
no DVD olho ocluído
eleva, abduz e extorce
O fenômeno de Bielschowsky é observado em pacientes que apresentam
DVD
ao colocar filtros crescentes de bagolin o olho q estava em DVD sofre abaixamento,incicludução e adução
tipos de sd de Duane
Tipo I: abdução ausente e limitada
adução normal ou pouco limitada.
Tipo II: adução ausente e limitada
abdução normal ou pouco limitada
Tipo IlI: abdução e adução fortemente limitadas.
O teste de dução forçada mostra resistência à elevação do olho em adução na sd
na sd de brown
Há enoftalmia na tentativa de adução do olho afetado
sd de duane
sd brown caracteristicas
doença da bainha do OS
mulheres,mais em oD
limita elevação do olho em adução
torcicolo com cabeça virada p o lado normal
anisotropia em V
teste dução forçada positivo
alguns com hipotropia em ppo,com descida do globo ocular em adução
sd duane caracteristicas
retração do globo ocular em adução,estreitamento da rima palp e elevação da PIO
mulheres
unilateral
presente ao nascimento
pode associar a downshoot e upshoot quando faz adução
sd de moebius tem associação a quais medicações
talidomida
benzodiazepinicos
cocaina
MISOPROSTOL
associações com sd moebius
anomalia de poland
sd de poland (simbractilia ipsilateral)
cat subcapsular post bilateral
coloboma de iris e retina
hipogonadismo hipogonadotrofico
persistencia de fibras de mielina peripapilares
cat congenita
hipoplasia de papila +memb pupilar +coloboma de NO
Vemos pelas imagens que ao aduzir com o olho esquerdo, o paciente apresenta retração do globo ocular e ptose induzida (diminuição da fenda interpalpebral). Além disso, apresenta movimentos oblíquos na tentativa de adução, com elevação e depressão importantes quando também em adução (Fenômeno de Leash). Essas características, somadas à abdução incompleta, caracterizam a síndrome de Duane
A imagem mostra ambos os olhos em ortoforia na posição primária do olhar que, ao ocorrer a quebra da fusão com a oclusão de um dos olhos, o olho ocluído eleva, abduz e extorce, famosa DVD (divergência vertical dissociada). Lembre-se que a DVD é uma anomalia supranuclear do sistema oculomotor, e geralmente é causada nas seguintes condições: oclusão do olho, diminuição da nitidez da imagem ou da iluminação do ambiente, ou mesmo espontaneamente!
O primeiro é percebermos que o paciente apresenta uma endotropia, tanto fixando com OD como com OE. Quando paciente realiza adução, posiçao do olhar em que examinamos os oblíquos (supradução para o OI e infradução para o OS), vemos claramente que o olho “sobe”, ou seja, uma hiperfunção do oblíquo inferior. Além disso, percebemos um anisotropia em “V” ao analisarmos a supraversão e infraversão. Vale ressaltar que caso estivesse com muita dúvida nessa questão, agarre-se ao mais fácil como último recurso. Lembre-se que nas anisotropias em “V” e em “A”, o vértice da letra aponta para os oblíquos hiperfuncionantes (no V os inferiores, no A os superiores). Pronto! Para corrigir a hiperfunção dos oblíquos inferiores, devemos corrigir a endotropia com recuo de inserção dos retos mediais com transposição inferior e debilitar os oblíquos inferiores
posiçao de cabeça
Em uma ET com desvio de olho direito
o paciente roda para a direita.
Paralisia de reto inferior esquerdo causa hipertropia de qual olho?
de olho esquerdo.
A paralisia de reto superior cursa com que posição de cabeça
com elevação do mento.
Em uma XT com desvio de olho esquerdo
posição da cabeça
o paciente roda para a direita
tto de DVD
tratamento costuma ser conservador, reservando a cirurgia para casos intensamente sintomáticos. Pode-se realizar retrocesso amplo de retos superiores ou anteriorização de oblíquos inferiores.
O teste de 4 dioptrias prismáticas (ou teste de 4DP de Jampolsky) serve para
verificar a presença de fusão bifoveal ou supressão foveal.
O teste é feito colocando-se um prisma de 4DP de base temporal em frente de um dos olhos. Em um indivíduo normal, o deslocamento da imagem nesse olho gera um movimento de refixação, causando um movimento de adução sob o prisma. O outro olho, abdução. Logo em seguida o olho sem prisma apresenta um movimento de adução (vergência fusional) para readquirir a fusão bifoveal. No caso de pacientes com supressão, podemos ter duas situações: 1) colocando-se o prisma sobre o olho que fixa, esse olho se movimenta medialmente para acompanhar o deslocamento da imagem, entretanto o outro olho que apresenta supressão central sofre um abdução, por estímulo vergencial, mas não retoma adução com o objetivo de buscar a fusão bifoveal; 2) caso seja colocado sobre o olho com supressão central, o olho não se movimento, com o objetivo de manter a fixação.
Esotropia Cíclica
.Nós vamos ter períodos de paralelismo alternados com períodos de esotropia.
Esses períodos duram de 24-36 horas e não são afetados pela acomodação, fadiga ou quebra de fusão.
Quando o paciente está em paralelismo ele também é ortofórico e não conseguimos induzir o aparecimento do desvio.
O quadro geralmente se inicia entre os 3 e 4 anos de idade e tem desvios de 30-50dp.
A condição é rara e geralmente tem resolução após cirurgia, que visa a correção do ângulo de esotropia nos períodos manifestos. No entanto, não é claro ainda qual a melhor abordagem e técnica específica para essa doença
paciente com ambliopia por estrabismo tem
supressão ocular profunda para evitar a diplopia.
A percepção espacial desse paciente e interação de contorno é bastante alterada pela falta de imagens sobrepostas dos dois olhos.
Isso é menos evidente em pacientes que tem ambliopia anisometrópica. Essa dificuldade na função visual espacial pode acentuar o efeito crowding por exemplo
No tratamento cirúrgico das exotropias é comum ocorrer
recidiva do exodesvio com o passar do tempo, dessa forma é usual optarmos por hipercorreção discreta (em geral considera-se adequado 8 dioptrias prismáticas) para que o paciente fique o mais próximo possível da ortotropia a longo prazo.
hipercorreção de 10 dioptrias constava na edição de 2014 do manual, lá também consta que deve-se evitar reoperar o paciente no primeiro ano de pós operatório, pois durante esse tempo ainda estará ocorrendo aumento do exodesvio
4 tipos de exotropia
- Básica: Desvio para longe é igual ao desvio para perto.
- Insuficiência de Convergência: Desvio para perto é maior do que para longe.
- Excesso de Divergência: Desvio para longe é maior do que o para perto.
- Pseudoexcesso de Divergência: esse é o mais difícil. Aqui o paciente apresenta uma relação Convergência/Acomodação aumentada. Isso quer dizer que quando o paciente precisa acomodar um pouco ele vai realizar uma grande convergência. O que acontece aqui é que o paciente tem uma exotropia olhando para longe e, quando passa a olhar de perto, ele vai realizar grande convergência (por sua relação CA/A aumentada) e isso vai reduzir o ângulo de desvio. Por isso o desvio é maior para longe do que para perto! No entanto, se quebrarmos os mecanismos de convergência acomodativa (colocando uma lente de +3D na frente dos olhos do paciente por exemplo) o paciente passa a ter desvio igual para longe e perto!
ambliope ele não tem mais a capacidade de realizar…
fusão normal e não tem visão binocular adequada, isso devido à supressão que ocorre no olho desviado (ambliope)
strabismo comitante é
aquele que mantém suas medidas em todas as posições do olhar e ao alternar o olho fixador
ex. esotropia congênita
Paciente com esotropia e posição viciosa de cabeça para a direita apresenta
Se você girar sua cabeça para a direita, perceberá que seu olho direito ficará em adução e seu olho esquerdo em abdução
ESOtropia, ou seja, o problema está no olho direito (aduzido). Se o paciente tem um esodesvio, ou ele tem hiperfunção de RM ou hipofunção de RL.
Fixação cruzada, grande ângulo de desvio e frequente associação à disfunção dos músculos oblíquos são características de
Esotropia congênita
conduta cirúrgica do DVD é
reservada apenas para os quadros de DVD descompensada, com desvio vertical permanente ou intermitente, trazendo prejuízo psicológico ou impedindo a fusão subnormal (microET após correção de ET infantil)
Ao realizar versões para teste de retos horizontais, a paciente na foto apresentou sinal de:
Hiperfunção de oblíquo inferior, bilateralmente
A retinografia mostrada pertence, provavelmente, a um paciente com
Paresia bilateral do músculo oblíquo superior
Identifique uma possível etiologia para o quadro clínico mostrado nas fotos
Em olho direito nós temos um quadro de grande ptose + limitação de adução, supra e infradução, o que não nos gera muita dúvida do diagnóstico de paralisia de terceiro par craniano
diabetes e pressão descontrolada são causas comuns de paralisia de terceiro par. Lembre que nesse tipo de lesão geralmente não acontece o acometimento pupilar. Se a pupila é acometida devemos pensar em aneurismas (principalmente de comunicante posterior) e lesões expansivas
na fibrose congenita de MRI o teste de forças
ducção passiva +
ao tentar tracionar o olho,ele não vai ,tem fibrose
importante p diag diferencial com paralisia de MRS ou MOI (ducção passiva -, não tem nada que impeça o olho subir )
fibrose congenita do MRI
hipotropia importante unilateral
pode haver psudoptose associado
o outro olho fica hipertropia
fibrose congenita do MRI cirurgia
recuo amplo do MRI
esotropia do adulto tipos
-tipo franceschetti- desvio surge apos oclusão temporaria de um dos olhos
desvio pequeno ou medio angulo, comitente
diplopia constante
necessita de cirugia
-tipo bielschowsky-associado aparelhos eletronicos
diplopia constante
desvio p longe > do q p perto,ou ocorre ´so p longe
alta miopia associada
pode tornar comitente =correção cirurgica
et do alto miope
estrabismo fixo
et de grande angulo associado a hipotropia
deslocamento dos retos
desloca RS para nasal e RL para inferior (por isso evolui com hipotropia e esotropia)
o estafiloma se desenolve no quadrante temporal superior região que não é envolta por musc obliquos
cirurgia de et do alto miope
cirurgia de YAMADA ou YOKOYAMA
transposição de metade do RL e metade do RS p quadrante supero lateral
tropia e foria
tropia -desvio manifeto,você olha e já vê o desvio
foria-desvio latente, quando oclui o olho passa a desviar
A Imagem mostra uma retinografia colorida de um olho esquerdo. Note que a fóvea está muito mais inferiorizada do que se espera, em relação ao disco óptico. Isso mostra que houve uma rotação do olho esquerdo no sentido horário e, portanto, houve exciclotorsão. Para que isso ocorra ou temos o músculo agonista hiperfuncionante ou o antagonista hipofuncionante. Assim, podemos ter hiperfunção do m. oblíquo inferior esquerdo ou hipofunção do m. oblíquo superior
diag
Exotropia Intermitente. Nesses caso o exodesvio costuma aparecer quando o paciente está cansado ou desatento. Ocorre a perda do estímulo fusional e o olho desvia
É comum a criança ocluir o olho desviado quando em luz intensa
desvio vertical dissociado: note que os olhos mostram desvio vertical apenas quando ocluídos, e que o olho que se eleva muda quando mudamos a oclusão
sobre DVD suas caracteristicas
o DVD ocorre quando o examinador oclui um dos olhos ou quando o paciente está desatento, fazendo com que este se eleve. Ao se retirar a oclusão, o olho retorna a sua posição original. Geralmente o quadro é bilateral e assimétrico. Além disso temos a exclicotorsão do olho que se eleva e a inciclotorsão do olho que fixa. Podemos ainda ter o nistagmo latente presente. Geralmente há hiperfunção dos Oblíquos Inferiores, levando a anisotropia em V. Raramente o quadro é isolado, estando associado na maior parte dos casos à Esotropia Infantil, surgindo após os 2 anos de idade.
cover simples
oclui um olho e observa o descorbeto
avalia tropia (desvio manifesto)
cover alternado
oclui alternadamente ambos os olhos
avalia tropia(desvio manifesto) e foria (desvio latente)
qual o teste mais acurado para medir desvio?
prisma e cover
O teste de forças geradas
é um importante método propedêutico que ajuda a diferenciar os desvios por restrição dos desvios associados à paresias ou paralisias. O teste é realizado após a instilação de anestésico tópico. Com uma pinça, o examinador segura o olho a ser avaliado, na região próxima ao limbo. Em seguida, orientamos o paciente a dirigir seu olhar (inicialmente com movimento lento e depois rapidamente) para o sentido de ação do músculo que se deseja avaliar. Caso o examinar sinta um tranco na pinça, significa que o músculo testado tem força. Caso contrário, temos uma paralisia do mesmo
estímulos simultâneos de pontos retinianos não correspondentes, porém com discrepância angular mínima,isto é
estereopsia, a função binocular funcionando de forma mais refinada, gerando a percepção de profundidade e de localização espacial dos objetos.
pseudoestrabismo
alteraçãoes faciais-epicanto
angulo kappa + =reflexo nasal -XT
angulo kappa - =reflexo temporal- ET
mecanismo de convergencia
- tônica-impede nossos olhos de seguirem o trajeto divergente da orbitas
- acomodativa-sincinesia acomodativa=acomodação,miose,convergência
- proximal=consciência da proximidade do objeto de fixação
- fusional=responsavel por manter o objeto estimulando pontos retinicos correspondentes
xt intermitente
estrabismo pode ser compensado por mecanismos de convergencia
boa estereopsia e ambliopia rara
oclusão de um olhos à luz
fatores de descompensação=fadiga,sedativos,cefaleia,quadros gripais ou febre
classificação de xt intermitente
xt intermitente tto
oclusão-mecanismo anti supressivo
cirurgia-indica se o desvio estiver muito frequente,aguarda 4 anos p/ que haja controle fusional p ter resultados melhores da cirurgia
lentes negativas=pacientes com alta CA/A,pois estimula convergencia acomodativa e pode compensar o desvio
convergencia acomodativa é medida por
- metodo gradiente=distancia fixa,coloca lenter em cima do olho do paciente
- metodo heteroforia=distancia variavel,medida perto e longe,usa DIP para o calculo
XT congenita
rara
<6 meses
pode ser idiopatica ou secundaria=paralisia cerebral,hidrocefalia,albinismo,duane,paralisia 3°n
anisotropia em X
tto cirugico
sd da monofixação descompensada (XT)
rara
investigar escotoma de supressão central
cuidado com oclusão-risco de diplopia
xt sensorial
secundaria a perda visual de 1 dos olhos
perda de convergencia tonica,segue a posição da orbira,desvia p fora
> 5 anos de idade
tto de dvd
quando descompensado
faz retrocesso amplo dos retos superiores e anteriorização dos musc. obliquos inferiores
regra de Parks
nos desvios verticais, a procura do musculo paretico
avaliar desvio em PPO
avaliar em lateroversão
avaliar desvio inclinando cabeça nos ombros
anisotropia em A e lambda
incomitancia vertical >= 10prisma
hiperf do MOS e hipof MOI
mais raro associado hipof RI
anisotropia em V e Y
incomitancia vertical >= 15prisma
hiperf do MOI e hipof MOS
mais raro associado hipof RS
anisotropia X
associada a contratura RL-exotropia de grande angulo
rara hiperf nos 4 musc obliquos
tto das anisotropias
hiperf de obliquos=retrocessos,miectomia,miotomia,tenectomia,tenotomia
(retrocesso MOI-tecnica de FINK)
ausencia de hiperf de obliquos=transposição dos retos horizontais
RM para apice
RL para base
evitar resseção em
Duane e graves
quando operar estrabismo?
quando tem prejuizo estetico e funcional(ambliopia,perda de estereopsia,torcicolo)
esotropia infantil quando operar?
mais precoce,entre 6 meses de vida a 1 ano
exotropia intermitente quando operar?
operar apos 4 anos quando já tem controle fusional
quando operar DVD?
quando descompensado
quando operar estrabismo paraliticos?
aguardar ao menos 6 meses de estabilididade do desvio
é possivel injetar toxina botulinica em seu antagonista pra evitar contratura
quando operar Graves?
aguardar no minimo 6 meses de estabilidade do desvio
caso haja necessidade de descompressão orbitaria,deve ser feita antes da cirurgia de estrabismo
porque não pode desinserir mais de 2 musculos retos em uma cirurgia de estrabismo?
pelo risco de isquemia do segmento anterior pos op
pode fazer plicatura no lugar da resseção que tem a vantagem de não desinserir os musculos e não danificar a vascularização dos retos
como funciona a cirurgia de estrabismo
debilitando(retrocesso e injeção de toxina botulinica) o musculo forte e fortalecendo (resseção e plicatura)o musculo fraco
qual olho operar??
o olho pior do paciente
se apresentar posição de cabeça,opera o olho melhor(o fixador)
para desvios muito grandes opera os dois olhos
cirurgia de et
fortalecer RL e debilitar RM
retrocesso dos 2 RM
ou
retrocesso do RM e resseção do RL
cirurgia de xt
fortalecer RM e debilitar RL
retrocesso dos 2 RL
ou
resseção do RM e retrocesso do RL
cirurgia de nistagmo objetivo
trazer a posição de bloqueio p PPO,eliminando torcicolo
cirurgias verticais
enfraquecer/fortalecer elevadores + enfraquecer/fortalecer depressores
nos estrabismos paraliticos caso não tenha função residual do musculo acometido pode fazer
cirurgias de transposição
ex. paralisia RL-transposição lateral do RS e RI para melhorar abdução
fatores sistemicos que colaboram com isquemia do segmento anterior pos cirurgia de estrabismo
doença arterial cronica
tabagismo
como resolver bradicardia na cirugia de estrabismo?
alivio de tração exercida sobre os musculos
mas pode ser necessaria a infusão endovenosa de atropina
a bradicardia é devido reflexo oculocardiaco (trigemio-vagal)
o que fazer quando o musculo é perdido?e qual musculo é mais facilmente perdido?
é urgencia oftalmologica e deve ser reoperado assim que possivel para achar o musculo e reinseri-lo
RM por não ter relação com outros musculos
qual o tendão mais curto dos MEO?
os músculos oblíquos Superior e Inferior possuem, respectivamente, o maior (26mm) e o menor (1mm) tendão. Quando consideramos apenas os músculos RETOS, o músculo reto medial tem o menor tendão (4mm), seguido pelo m. reto superior (6mm), depois pelo m. reto inferior (7mm) e depois pelo reto lateral (8mm) → M < S < I < L
o que é
recuo do musculo reto ,em alça
fatores associados à insuficiência de convergência
: grande distância interpupilar, hipermetropia alta, anisometropia, dissinergia acomodação/convergência na miopia não corrigida.
sintomas e diag da insuf de convergencia
Os sintomas ocorrem nas atividades para perto. O diagnóstico é feito pela baixa amplitude de convergência e ponto próximo de convergência afastado.
possiveis achados após uma cirurgia de estrabismo com isquemia do segmento anterior
inicialmente células e flare na câmara anterior. Os casos mais graves são caracterizados por edema epitelial da córnea, dobras na membrana de Descemet e outros sinais de uveíte anterior. Casos graves podem causar necrose do segmento anterior e phthisis bulbi.
correção da esotropia acomodativa
geralmente inicia entre os 2 aos 3 anos de idade como uma esotropia intermitente e de amplitude variável. Pode existir história familiar positiva e raramente veremos associações com distúrbios de músculos oblíquos. Quando a esotropia é puramente acomodativa obtemos alinhamento ocular adequado com o uso dos óculos e a criança apresenta visão binocular quando corrigida. Se existir relação CA/A alta (paciente que converge muito ao acomodar) o paciente pode manter algum grau de esotropia para perto, mesmo com o uso dos óculos. Nesse caso podemos usar óculos bifocais para correção do desvio próximo. A correção cirúrgica será considerada se existir esotropia residual importante mesmo com a correção refrativa adequada
na paralisia de oblíquo superior induzida pelo trauma qual serão as queixas do paciente
exciclotorção que piora ao olhar para baixo
queixas de dificuldade durante a leitura, para descer escadas
hipertropia que piora ao inclinar a cabeça para o lado da lesão
A cirurgia indicada para correção da exciclotorção
é a cirurgia de Harada Ito. A técnica consiste em transpor as fibras anteriores do OS temporalmente
Esta imagem simula o exame subjetivo da dupla vareta de Maddox. Vamos lembrar que a imagem vista de forma alterada sempre está colocada ao contrário da posição do olho. Neste exemplo temos que a imagem do olho esquerdo se localiza abaixo (logo, devemos ter uma hipertropia). A imagem também mostra que as linhas estão tortas com desvio para fora ou seja, olho deve estar em inciclotorção (exatamente o contrário que a imagem mostra)
