Schildklier Flashcards
Welke merkers kunnen gebruiken bij schildklier kanker ?
Meest frequent papilair of foliculair carcinoom -> thyroglobine kunnen volgen
Medulair (parafolliculaire cellen) -> calcitonine kan gebruikt worden als merker
Anatomie en histologie van de schildklier
- Li en re lob, verbonden door isthmus
- 20-30 miljoen follikels afgelijnd door folliculaire epitheelcellen met in lumen: colloïd: synthese van T4 en 3 thv folliculair lumen
- parafolliculaire C cellen: calcitonine (medullair schildklierCA)
Iodium
- schildklier capteert iodium voor synthese van geïodeerde hormonen
- concentratie van iodium is 20-50x hoger in follikels dan in plasma (behandeling CA radioactief jood -> alleen in schildklier opgenomen)
- dagelijkse aanbevolen hoeveelheid: 150-290 micro gram (BE 50 micro gram/dag)
- iodium tekort -> mentale retardatie, groeiachterstand, goiter
- iodiumcontaminatie: radiologisch contrast, isobetadine, amiodarone
! Synthese van iodothyronines 1
Stap 1
- trapping van iodium door follikelcellen oiv NIS
- TSH stimuleerd NIS activiteit
- competitie: perchoraat …
NIS = natrium iodium symporter
Stap 2
- secretie van iodium via pendrine naar exocytotische vesikels in het lumen
- secretie van thyroglobuline, dat thv ruw ER van de follikelcellen gesynthetiseerd wordt
- thyroïd peroxidase aanwezig in deze vesikels, oxydeert I- tot I0
Stap 3
- iodering (organificatie) van tyrosylresiduen van thyroglobuline -> MIT en DIT
- TSH stimuleert organificatie
- TPO (= thyreoperoxidase) = katalysator
- thiocarbamides remmen dit
MIT = mono-iodotyrosine
DIT = di-iodotyrosine
! Synthese van iodothyronines 2
Stap 4
- koppeling van iodotyrosines gecatalyseerd door TPO (thyreoperoxidase)
- MIT + DIT = T3
- DIT + DIT = T4
- inhibitie door thiocarbamiden
Stap 5
- endocytose van thyroglobuline
- gestimuleerd door TSH
Stap 6
- proteolyse (fago-lysosomen) van thyroglobuline in follikelcellen met release van MIT, DIT, T4, T3 en rT3
Stap 7
- secretie van T4 en T3 in circulatie
- gestimuleerd door TSH
! Buffer synthese iodothyronines
- grootste deel van MIT en DIT wordt nooit gekoppeld, maar gedeïodeerd oiv iodotyrosine deiodinase
- iodium wordt gerecupereerd voor synthese van nieuwe tyrosinemoleculen
- 2-3x belangrijker als bron voor iodium dan trapping
Pathologie: secretie van Tg in circulatie bij
- thyroïditis
- hyperthyroïdie
- schildklierkanker
Tg nooit prikken in oppuntstelling van kanker, wel in opvolging
-> verwijdering schildklier -> moet na operatie 0 zijn
-> als niet wegnemen, en komt terug -> Tg terug stijgen
! Transport van iodothyronines
Binding
- TBG 75%
- transthyretin: 10-15%
- albumine 10-15%
0,02-0,03% T4 vrij
0,2-0,3% T3 vrij
TBG beïnvloeding
Stijging TBG
- oestrogenen/zwangerschap
- hepatitis
- hypothyroïdie
- genetisch
Daling TBG
- androgenen
- corticoïden
- hyperthyroïdie, thyrotoxicose
- nefrotisch syndroom (veel eiwitten uitplassen)
TBG competitie
Salicylaten, phenytoïn, carbamazepine
Transformatie van iodothyronines
80% van T3 wordt bekomen na monodeïodering van T4
Type I T4-5’-deïodinase 35%
- in lever, nieren en schildklier
- PTU remt
- deïdeert in volgende volgorde: rT3>T4>T3
Type II 4-5’-deïodinase 65%
- in spier, hersenen, hypofyse, huid en placenta
- PTU ongevoelig
- deïodeert in volgende volgorde: T4>T3
Metabool effect van T3 veel groter dan van T4, T4 vormt ook buffer voor T3
Vergelijking T4 en T3
T4
- half-leven: 7dagen
- productie 100 micro gram/dag
- metabool effect: 1
T3
- half-leven: 1 dag
- productie: 5 micro g/dag
- omzetting: 32 micro g/dag
- metabool effect: 7
Hypothalamo-hypofysaire-schildklier as
TRH release:
↑ bij koude
↑ bij primaire hypothyroïdie
↓ oiv somatostatine
↓ oiv TSH
↓ oiv T4 en T3
TRH stimuleert release van
TSH
↑ bij prim hypothyoïdie
↓ oiv somatostatine
↓ oiv dopamine
↓ oiv glucocorticoïden
PRL
TSH stimuleert release van T4 en T3
! Regeling van de schilklierwerking
TSH bindt op TSH receptor en stimuleert
- elke stap in de synthese van schildklierhormonen
- trapping: NIS
- organificatie
- endocytose Tg
- secretie van T4 en T3
- hyperplasie en hypertrofie van schildklier
Buiten bevorderen synthese, heeft TSH ook een groeibevorderingseffect -> Hyperplasie en hypertrofie
Meer schildkliervolume -> meer productie
= goitorgeen effect (goedaardig effect op schildklier vergroting)
Actiemechanisme van schildklierhormonen
De jodeerd -> T3 binden -> complex -> op thyroid respons element -> transcriptie -> verschillende effecten in gang zetten
Niet zonder schildklierhormoon leven
Als weggenomen -> blijven nemen van T4 (omdat het stabieler is dan T3)
T4 kan ook binden, maar heeft 7x zwakker effect –> in veel mindere effecten
Maar meeste wordt gedejodeerd
! Acties van schilklierhormonen
calorigeen effect: thermogenese: basaal metabolisme ↑
effect op eiwitmetabolisme
eiwitsynthese stijgt (groei !) o.i.v. T3 en T4
effecten op het koolhydraatmetabolisme:
↑ intestinale absorptie van glucose
↑ gluconeogenese en glycogenolyse o.i.v. T3
↑ hepatic glucose output
↑ lipolyse
↑ renale klaring van insuline
effecten op het vetmetabolisme:
↑ lipolyse
effecten op het vitaminemetabolisme:
verbruik van vitamines ↑;
bij hyperthyroïdie; cave deficiëntie vitamines D en E
! Effecten op lichaamsstelsels van schilklierhormonen
effecten op lichaamsstelsels:
zenuwstelsel: ontwikkeling en rijping
Cardiovasculair:
versnelling van het hartritme,
verhoogde output en contractiekracht van het hart;
potentiëren het effect van catecholamines op de hartwerking
periferie: vasodilatatie en toename van warmteverlies (zweten)
Spijsverteringsstelsel:
versnellen de intestinale motiliteit
verhogen de secretie van spijsverteringsenzymen
bevorderen de spiergroei
versnellen de vorming van epifysaire beenkernen
Interpretatie van schilklierfunctie testen
TSH normaal en T4/T3 normaal
-> euthyroïdie
TSH - en T4/T3 +
-> hyperthroïdie
TSH - en T4/T3 normaal
-> subklinische hyperthyroïdie
TSH - of normaal en T4/T3 verlaagd
-> secundaire hypothyroïdie
TSH+ en T4/T3 -
-> hypothyroïdie
TSH + en T3/T4 normaal
-> subklinische hypothyroïdie
TSH normaal of + en T4/T3 +
-> secundaire hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie
Ethiologie 2 vormen
- hoge radio-iodiumopname: de novo
- lage radio-iodiumopname: inflammatie of destructie schildklierweefsel
Vormen op synografie met + opname
- Hele schildklier
- = ziekte van Graves
- Door stimulerende AL tegen receptor
- Meest voorkomend
- 1 nodule
- Alleen een bolleke zien
- = toxische nodule
- Een aantal nodules
- Gematigd beeld, bepaalde zone’s hypercaptaties
- = toxische multi-nadulaire goiter
Oorzaken hyperthyrödie met + uptake
TSH - en T4/T3 + en heel de schildklier
-> Graves
TSH - en T4/T3 + en 1 bol
-> toxisch adenoom
TSH - en T4/T3 + en verschillende bolletjes
-> toxische multi-nodulaire goiter
TSH niet onderdrukt (Hypofyse gegroeid + bol of hypofyse normaal) en T4/T3 verhoogd
-> TSH adenoom / T4-resistentie
Oorzaken van hyperthyroïdie met verlaagde uptake
Zeldzamer
TSH - en T4/T3 +; geen schildklier zien
-> destructie, infectieus
TSH - en T4/T3 +; geen schildklier zien
-> destructie, autoimmuun
TSH - en T4/T3 +; jodium contaminatie
-> iodium-geïnduceerd (geen opname van contrast omdat schildklier verzadigd is met jood)
TSH- en T4/T3 +
-> iatrogeen
Pathogenese Graves-Basedow
- autoimmune aandoening gekarakteriseerd door stimulerende TSH-Receptor autoantilichamen
- versterkte activatie van c-AMP
Risicofactoren Graves-Basedow
geslacht: vrouw/man ratio bedraagt 7/1
leeftijd: na de puberteit
stress
overmaat aan iodiuminname
associatie met andere autoimmuunziekten (autoimmune thyroïditis, type 1 diabetes mellitus, pernicieuze anemie, ziekte van Addison, vitiligo, …)
genetische susceptibiliteit :
- studies met monozygote tweelingen (concordantie van 20-40%)
- HLA DR3
- CTLA-4 allelen (cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4)
zwangerschap ? Is periode van immuunonderdrukking, maar 1/4 tot 1/3 van de vrouwen die Graves’ hyperthyroïdie ontwikkelen waren 1 jaar voordien zwanger.
Toxisch schildklier adenoom
folliculair adenoom
puntmutatie in TSH-R gen → constitutieve activatie van TSH-R
activerende mutatie Gsα
progressieve groei
geleidelijke evolutie naar hyperthyroïdie
Toxische multinodulaire goiter
Evolutie hormoonproductie in nodulaire goiter
- tijdelijk T4/T3 daling
- tijdelijk TSH stijging, T4/3 =
- TSH =; T3/4 =
- autonoom: TSH-; T4/3 =
- toxisch: TSH-: T4/3+
Proces duurt jaren
Iodium-geïnduceerde Hyperthydroidie
- bij oudere patiënten: stimulatie van autonome noduli in bestaande multinodulaire goiter
- bij jongere patiënten: stimulatie van TSH-R-AL door overmaat aan jodium
iodiumcontaminatie:
- voeding: zeewier (sushi), voedingssupplementen (kelp)
- iodium oplossingen: lugol
- radiologisch contrastmiddelen: IV of PO
- topische antiseptica: isobetadine
- medicatie:
- isopropamide (Rinomar), expectorantia (KI)
- amiodarone (Cordarone) → 4-6 maanden
één tablet amiodarone van 200 mg bevat 15 mg vrij iodium
Thyroïditis
Verschillende vormen
acute thyroïditis
- suppuratief, non-suppuratief
- meestal bacterieel (S. aureus, S. haemolyticus, S. pneumoniae, Salmonella, E. coli)
subacute thyroïditis
- non-suppuratief (De Quervain)
- pijnloze sporadische thyroïditis
- pijnloze postpartum thyroïditis
chronische thyroïditis
- lymfocytair type (Hashimoto)
- met struma: klassiek type
- zonder struma: atrofisch type
- fibreus type(Riedel)
