Scenario

Question 1

Ascites

Answer 1

hepatology

রোগীর পেট ভর্তি পানি - Ascites.
কারণ অনেক থাকতে পারে, প্রথমেই যা মনে হয় তা CLD.

সাথে আছে Jaundice. CLD আরো পাকাপোক্ত!

Acute Hepatitis এ সাধারণত Ascites থাকে না। Sub acute ও Chronic এ হয়, Portal Hypertension করে তারপর Ascites হয়।

Portal Hypertension মাথায় আসলেই পরের যে চিন্তাটা আসে সেটা Splenomegaly, সাথে আরো কিছু ফিচার, কিন্তু তার মধ্যে প্রথমে যেটা মনে পড়ে সাথে Varices আছে কিনা।

Esophageal varices rupture হয়ে রক্তবমি (Hematemesis), বা নরম কালো পায়খানা (Melaena) হয় কিনা।

CLD হলেও liver কখনো কখনো তার স্বাভাবিক synthetic function বজায় রাখতে পারে - তখন সেটা হয় compensated CLD.

আর অবস্থা খারাপের দিকে গেলে function কমে যায় - হয় decompensated CLD - তখন plasma protein গুলো কমে যায়, clotting factor কমে গিয়ে bleeding manifestation তৈরি হয়, থাকে আরো অনেক stigmata of CLD.

Liver এর একটা গুরুত্বপূর্ণ কাজ হল NH3 কে Urea তে রূপান্তর করে শরীর থেকে বের করে দেয়া। Liver এর অবস্থা যখন খুব বেশি খারাপ তখন এই কাজটা আর সে করতে পারে না। তখন প্রচুর NH3 জমা হয়, যা যায় Brain এ, হয় Hepatic encephalopathy. altered conscious level, flapping tremor এগুলো তখন পাওয়া যায়। gut এ থাকা bacteria গুলো protein ও urea ভেঙে NH3 তৈরি করতে পারে - যা বাড়াতে পারে encephalopathy ঝুঁকি। রোগীর যদি constipation থাকে, তখন gut flora গুলোর এক্টিভিটি বাড়ে। এই অবস্থায় তাই constipation কমাতে lactulose, এবং gut sterilizer হিসেবে rifaximin ব্যবহার করা হয়।

CLD তে Portal Hypertension এর কারণে Vascular Endothelium stimulated হয়, Endothelium তৈরি করে বিভিন্ন প্রকার vasodilators, যারা peripheral vasodilation করে - ফলে peripheral blood pooling হয়।

অন্যদিকে Liver এর Albumin production কমে circulation এ colloidal osmotic pressure কমে যায় - তাই ascites হয়ে vessel থেকে fluid ও কমে যায়। একদিকে peripheral pooling, অন্যদিকে extravasation of fluid দুইয়ে মিলে কমে যায় effective circulatory volume - কমে যায় renal perfusion, তাই হতে পারে kidney injury - যেটাকে বলি Hepato renal syndrome.

Endothelium থেকে তৈরি হওয়া vasodilators গুলো pulmonary vasodilation করতে পারে, হতে পারে pulmonary insufficiency - হয় Hepato pulmonary syndrome.

Chronic এ সব কিছু ছোট হয়ে যায়। Chronic অবস্থা আরো progressive হলে Liver এর Hepatocyte গুলোতে fibrotic change হবে, জমা হবে Scar tissue - এভাবে হবে Liver cirrhosis.

Cirrhosis হলে Liver সাধারণত ছোট হওয়ার কথা, কিন্তু কি অদ্ভুত, Liver তারপরেও সাইজে বড়!
এটা হতে পারে,
★Primary Biliary Cholangitis
★Hemochromatosis
★Alcoholic cirrhosis in early stage
★Wilson’s disease

রোগী Alcohol খায় না। তাই,
★Primary Biliary Cholangitis
★Hemochromatosis
★Wilson’s disease

তাই বলে কি Viral cause চিন্তা করা যাবে না?
অবশ্যই যাবে। কে বলতে পারে, associated কোন viral marker ও positive কিনা।

যাই হোক, Hep B, HepC viral marker গুলো ছিল negative। তাই চিন্তা হল,
★Primary Biliary Cholangitis
★Hemochromatosis
★Wilson’s disease

পাশাপাশি একটা চিন্তা অবশ্যই করতে হবে, আর সেটা হল,
★Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
এখানে রোগীর central obesity, DM, high blood cholesterol থাকতে পারে।

ঘটনাক্রমে জানা গেল রোগীর গায়ের রং ভালই ছিল, এখন একটু বেশি কালচে হয়ে গেছে। রাতের অন্ধকারে রোগীর কাল রং ঠাওর করা যায়নি, দিনের আলোতে যা অনেকটা পরিস্কার। যে কোন chronic disease এ skin color চেঞ্জ হতে পারে, বিশেষ করে Hepatic ও Renal ডিজিজ গুলোতে।

কিন্তু রোগীর Skin pigmentation বেশ significant. আর এমন ঘটনাও ওই দুটোতেই ঘটতে পারে,
★Primary Biliary Cholangitis (PBC)
★Hemochromatosis

বারবার ঘুরে ফিরে এই দুটোই মাথায় আসছে। কিছু না করে ছোট্ট একটু চিন্তা দিয়ে এদেরকে একটু আলাদা করা দরকার। রোগী Male. PBC আবার Female দের বেশি হয়, তবে Male দের হয়না তা কিন্তু না! Female:Male ratio হল 9:1.

এই চিন্তা থেকে চিন্তাকে আরো অগ্রসর করতে কিছু টুকটাক হিস্ট্রি নেয়া যায়।
Primary Biliary Cholangitis এ Bile duct গুলো fibrosis হয়ে blocked হয়ে যায়, ডেভেলপ করে obstructive jaundice. আর obstructive jaundice হলে Bilirubin জমা হয়ে pruritus হবে। Intestine এ Bile Salt না যেতে পেরে Stool হবে pale, bile salt এর অভাবে fat digestion না হয়ে হবে steatorrhea.
Fat absorption না হতে পেরে fat soluble vitamin ADEK এর absorption কমে যাবে। D কমে হবে osteomalacia, K কমে হবে bruising. PBC তে xanthelasma (চোখের চারপাশে cholesterol জমা হবে), tendon xanthomata (tendon এ cholesterol জমা হবে) থাকে, এই রোগীর তা নাই। PBC তে anti mitochondrial antibody পজিটিভ থাকে 95%. তাই সন্দেহ হলে করে ফেলাই ভাল, কারণ highly speicific.

উপরের মত Typical history পাওয়া গেল না, সাথে সে male, তাই PBC বাদ দিয়ে ধ্যান ধারণা আপাতত ওই একটার দিকেই নিতে হল, আর সেটা,
★Hemochromatosis.

Hemochromatosis:
প্রচুর আয়রন শরীরে।
স্বাভাবিকভাবে আমরা যে আয়রন খাই তার ১০ ভাগের ১ ভাগ small intestine এ absorption হয়। বাকিটা মলের সাথে বাইরে বিসর্জন হয়।

কিন্তু কোন এক অদ্ভুত কারণে এখানে আয়রন absorption বেশি হয়। অদ্ভুত মানেই জিনগত ব্যাপার স্যাপার, Ch 6 এর একটা জিনে mutation হয়ে এই দূর্ঘটনা ঘটে। ফলাফল শরীর ভর্তি এখন আয়রন।
এসব আয়রন জমা হয় শরীরের বিভিন্ন জায়গায়,
Liver - ফলাফল এ CLD.
Pancreas - ডায়বেটিস
Heart - cardiomyopathy - যে কারণে heart এর দুটো chamber ই ঠিকমত diastole হবে না, হবে biventricular HF - ফলাফল pulmonary oedema ও ankle oedema.
Joints - arthritis, আয়রণ অনেকটা calcium এর মত cartilage এ জমা হবে, হবে chondrocalcinosis. বিশেষ করে 2nd & 3rd MCP joints এ, সাথে অন্যান্য joints এ। gout না, তবে অনেকটা তার মত বলে এটাকে pseudogout বলে।
Pituitary gland - প্রধাণত gonadotrophic hormone গুলোর secretion কমে যাবে, হবে secondary gonadal failure.

হিমোগ্লোবিন তৈরিতে প্রয়োজনীয় আয়রন, প্রয়োজনের চেয়ে অতিরিক্ত হওয়ায় শরীরে এখন সমস্যার মহাসমুদ্র।

চিকিৎসা না করলে এই সমুদ্র শেষ হবে সুনামি দিয়ে। যেমন কারণে Hepatocellular carcinoma হয় তার মধ্যে Hemochromatosis একটি অন্যতম কারণ। তাই সাবধান।

Iron শরীরে ঢুকে transferrin এর সাথে saturation হয়ে Ferritin তৈরি করে। যত বেশি আয়রন, তত বেশি transferrin saturation, সাথে বেশি Ferritin. তাই এ দুটো বেশি থাকবে। শুধু যে বেশি তা না, অনেক অনেক বেশি। বেশি পেলেই কি Hemochromatosis কনফার্ম? না।

যেহেতু চিকিৎসাটা অদ্ভুত, তাই পুরোপুরি কনফার্ম হয়ে তবেই শুরু করতে হবে। কিভাবে কনফার্ম হওয়া যাবে?

Autosomal recessive ডিজিজ। পরিবারের কারো আছে কিনা। আর জিনের অবস্থা দেখার জন্য DNA analysis, যেখানে থাকবে C282Y mutation, সাথে থাকতে পারে H63D mutation. ব্যস কেস কনফার্ম, এটা Hemochromatosis!

ডায়াগনোসিস শেষ মানে ট্রিটমেন্ট শুরু। জরুরীভাবেই শুরু। কিন্তু দেরী হয়ে গেলে অনেক ক্ষেত্রেই খুব একটা লাভ হয় না। ট্রিটমেন্ট শুরু করলে cardiomyopathy কমতে পারে, কমতে পারে bronze skin pigmentation. ও হ্যা, একটা কথা বলতে মনে নেই, slaty gray or bronze skin pigmentation এর সাথে diabetes, তাই একে bronze diabetes ও বলে। ট্রিটমেন্ট ভাল হলে skin color আগের অবস্থায় ফিরে যেতে পারে, কিন্তু ডায়বেটিস সাধারণত ভাল হয় না, পরবর্তীতে insulin দিয়ে একে কন্ট্রোলে রাখতে হয়। Arthritis সাধারণত ভাল হয় না। আর CLD, সেটাও খুব একটা ভাল হয় না। তবে Liver cirrhosis হওয়ার আগে ট্রিটমেন্ট শুরু করতে পারলে HCC প্রিভেন্ট করা যেতে পারে।

চিকিৎসা কি হবে?
আয়রন রক্তে ঘুরাঘুরি করছে, Hb এর সাথে যুক্ত হয়ে RBC তে আছে। রাস্তায় আয়রন গাড়ির জ্যাম লেগেছে, রাস্তা বড় করার উপায় নেই, তাই গাড়ি কমাও। venesection বা phlebotomy করে শরীর থেকে রক্ত বের করে ফেলে দিতে হবে, এক ব্যাগ করে সপ্তাহে একদিন, প্রয়োজনে দুই দিন। এভাবে চলবে! কিন্তু চলতে থাকলে শরীর তো রক্ত শূন্য হয়ে যেতে পারে! তাই বি কেয়ারফুল। রক্ত বের করে ফেলতে হবে আর Ferritin, Transferrin saturation দেখতে হবে। Rule of 50 মনে রাখতে হবে। Ferritin 50 ng/ml এর নিচে, আর Transferrin saturation 50% এর নিচে। এরকম হলে অনেকটা নিশ্চিত। এরপর বছরে আর তিন থেকে চারবার লাগতে পারে। এভাবে চলবে যতদিন চলে।

রক্ত বের করতে করতে anaemia হয়ে গেছে, বা অন্য কোন রোগ শোকে anaemia হইছে। উদাহরণস্বরূপ, শরীর ভর্তি বস্তা বস্থা আয়রন, কিন্তু আয়রন যার খবরদারিতে হিমোগ্লোবিন তৈরি করে সেই Erythropoietin শরীরে কম, যেমন CKD তে হতে পারে। ফলাফল রোগী anaemia তে ভুগবে। এমতাবস্থায় Hemochromatosis এর চিকিৎসা হিসেবে venesection করে রক্ত বের করে দিলে anaemia আরো বাড়বে! তাহলে উপায়?

এক্ষেত্রে সাপও মরবে, কিন্তু লাঠি ভাঙবে না এমন একটা নীতি গ্রহন করতে হবে! iron chelating agents যারা অতিরিক্ত আয়রনকে ধরে বেঁধে শরীর থেকে বের করে দিবে, যেমন deferoxamine দিতে হবে। এই নামটা আমাদের খুব পরিচিত। Thalassemia এর পেশেন্ট যখন blood transfusion নিতে নিতে শরীরে আয়রন overload করে ফলে তখন প্রায়শই এটা দেয়া হয়। কিছু side effects আছে, IV দেয়ার সময় তাই একটু সাবধান। আছে oral form যেমন Deferasirox, সাইড ইফেক্ট একটু কম।

পাশাপাশি অবশ্যই বলে দিতে আয়রন যেন বেশি না খায়, আয়রন আছে এমন খাবারও যেন বেশি না খায়। একটু লেবু না হলে খাবারের স্বাধ যেন জমেই না! লেবুর Vit C আয়রিণ absorption এ সাহায্য করে, তাই লেবু কম খাবে, আর বাচ্চাদের মত সিভিট কিন্তু একদমই খাবে না!

মুড়ির মত যারা গ্যাস্ট্রিকের বড়ি খায় তাদের ক্ষতির কোন শেষ নেই। অতিরিক্ত গ্যাস্ট্রিকের ওষুধে gynecomastia, atrophic gastritis, gastroenteritis, osteoporosis, renal failure, anaemia সব হতে পারে। গ্যাস্ট্রিকের বড়ির শেষের ক্ষতি অর্থাৎ anaemia টা এখানে কাজে লাগাবো! কিভাবে?

Stomach এর HCl এসিড খাবারের সাথে খাওয়া ferric form এর আয়রণকে ferrous form এ রূপান্তর করে absorption এ সাহায্য করে। গ্যাস্ট্রিকের বড়ি দিলে HCl কম বের হবে, ফলে আয়রন absorption কম হবে!

আমার মাথা কিঞ্চিৎ গরম হয় মাঝেমাঝে! যে সব কারণে গরম হয় তার একটা কারণ অনেক প্রেসক্রিপিশনে দেখি একই বেলায় আয়রন ও ক্যালসিয়াম দুটো ওষুধ প্রেসক্রাইভ করা। ক্যালসিয়াম ও আয়রন দুটো ওষুধই duodenum এ absorotion হয়, আর তখন তারা একে অপরের সাথে প্রতিযোগিতা করে, আর এই প্রতিযোগিতায় সাধারণত আয়রন হেরে যায়, কমে যায় তার absorption. তাই pregnancy তে যারা একই বেলায় এ দুটো দেদারসে দেন, তারা একটু সতর্ক থাকবেন প্লিজ, সকালে দেয়া বেস্ট, খালি পেটে আয়রন absorption ভাল হয়।

ওহ!যে কারণে আয়রন কখন দেয়া ভাল সেটা নিয়ে বিস্তর আলাপ, Hemochromatosis এর রোগীকে খাওয়ার পর calcium ট্যাবলেট খেতে দেয়া যায় এটা খাবারের iron absorption কমাবে।

যাই হোক, পড়া তো অনেক হল, এবার একটু আশার কথা শুনাই! PBC যেমন female দের বেশি হয়, Hemochromatosis এ তাই তাদের একটু ছাড় আছে! regular monthly menstruation ও parturition এ তাদের যে blood loss হয়, তার জন্য তারা এই রোগ থেকে naturally কিছুটা protected, একদমই হবে না তা কিন্তু না!

সব মিলিয়ে এই Iron এর Irony of fate, সময়মত চিকিৎসা না হলে prognosis খারাপ হতে পারে। রোগটা অনেকটা DM এর মত, কন্ট্রোলে আছে তো life long রোগী সুস্থ। 🙂

দীর্ঘ লেখা, পড়ার জন্য ধন্যবাদ। অনিচ্ছাকৃত ভুল ত্রুটি থাকলে জানাবেন।

♥♥Courtesy :
ডা. কাওসার ভাই
ঢামেক, কে-৬৫