Saúl Flashcards
¿Qué es el expediente clínico?
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integran para la atención medica, el cual consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, etc. En los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
El paciente puede tener su expediente?
NO, si el paciente quiere saber todo lo que se le ha hecho se le hace un reporte, pero nunca se le entrega el expediente, solo lo puede ver el médico.
Datos generales que debe llevar todo expediente clínico.
Tipo
Nombre del médico
Domicilio del establecimiento
Nombre del paciente
sexo
edad
domicilio del paciente
¿de quién es propiedad el expediente?
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando este no dependa de una institución.
por cuánto tiempo debe conservarse el expediente?
Todos los expedientes Deben de conservarse por mínimo 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Qué debe hacer el médico si quiere publicar o divulgar datos personales contenidos en el expediente clínico?
Requiere la autorización escrita del paciente.
¿Qué deben contener TODAS LAS NOTAS en el expediente clínico?
Fecha, hora y nombre completo de quién lo elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital según sea el caso.
¿Cómo deben expresarse las notas en el expediente?
En lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
¿Con qué debe contar todo expediente clínico en consulta general y de especialidad?
Historia clínica, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, Indicación terapéutica.
¿Qué debe incluir la historia clínica?
Interrogatorio (ficha de identificación, antecedentes heredo - familiares, antecedentes personales patológicos, antecedentes personales NO patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas).
- ¿Qué se pone en Ficha de identificación?
- Nombre del paciente
- Datos de contacto
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- Religión
- Ocupación
- Lugar de nacimiento
- Características de la vivienda
- ¿Qué se pone en Antecedentes heredo - familiares?
- Enfermedades crónico – degenerativas + neoplasias.
- Padecimientos hematológicos, hepatopatías.
- Crisis epilépticas.
- Padecimientos tiroideos.
- ¿Qué se pone en Antecedentes NO patológicos?
- Tabaco (qué tanto y qué fuma), alcohol (ocasional o diario), drogas.
- Ejercicio (tipo, duración, repetición). Funcional o cardiovascular.
- Alimentación (Frecuencia, calidad, cantidad, agua).
- Esquema de vacunación de la niñez
- Esquema de vacunación COVID
- Zoonosis. (si conviven con animales, y qué animales).
- ¿Qué se pone en Antecedentes patológicos? (casi todo se le pone el año)
- Enfermedades infectocontagiosas de la infancia.
- Enfermedades crónico – degenerativas.
- Traumatismos.
- Quirúrgicos. escribirlo en nombre quirúrgico (apendicetomía, histerectomía, etc.)
- Transfusionales. (sangre, plaquetas o ambas)
- Hospitalizaciones.
- Alérgicos. (ponerlo hasta arriba en la primera hoja también)
- Enfermedades endócrinas.
- Medicamentos tomados actualmente.
- ¿Qué se pone en Antecedentes ginecoobstétricos?
- Menarca.
- Fecha de última menstruación (FUM).
- Ritmo menstrual (tipos).
- Inicio de actividad sexual.
- Número de parejas sexuales.
- Número de embarazos (partos, cesáreas y abortos).
- Uso de anticonceptivos.
- ¿Qué se pone en Padecimiento actual?
- Padecimiento agudo (< 3 meses), subagudo (3-6), crónico (> 6 meses).
- Tiempo de evolución del padecimiento.
- Semiología completa, exacerbaciones y remisiones. (ALICIA)
- Mencionar estudios de laboratorio.
- Síntomas generales.
¿Qué es el consentimiento informado?
documentos escritos firmados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
¿cuál es la secuencia del examen físico?
- Inspección (ver): se inicia desde el primer contacto entre el médico y el paciente, persiste durante toda la anamnesis y culmina durante el examen físico en donde se realiza una inspección general y una inspección segmentaria.
- Palpación: utilizando nuestras manos podemos recolectar una gran cantidad de información: sensibilidad (dolor), temperatura, forma, tamaño, consistencia y la situación de una región explorada.
- Percusión (dar golpes): se utiliza para poner en vibración diferentes tejidos que provocan ondas sonoras que se perciben en nuestros oídos. Se reconocen tres sonidos fundamentales, sonoridad, matidez y timpanismo.
- Auscultación (escuchar): se perciben por medio del oído los sonidos que genera el organismo, se utiliza la campana del estetoscopio para percibir mejor los sonidos de baja frecuencia (ruidos cardiacos y algunos soplos) y la membrana para los de mayor frecuencia (ruidos respiratorios y la mayoría de los soplos).
¿Qué aspectos se deben tener en cuenta para la evaluación del estado de conciencia del paciente?
Nivel de conciencia y contenido de la conciencia.
- Nivel de conciencia
- Vigil: el paciente se encuentra despierto.
- Somnoliento: Tendencia al sueño, pero se despierta ante estímulos sonoros.
- Estupor: Se despierta brevemente ante estímulos nociceptivos.
- Coma: El paciente no se despierta.
- Contenido de la conciencia
- Autopsíquica: orientación respecto a si mismo ¿Cómo se llama? ¿Qué edad tiene? ¿En qué trabaja? ¿Estado civil?
- Alopsíquica: orientación respecto a las demás personas ¿quién es tal persona? Por lo general por algún familiar, orientación espacial ¿Dónde estamos? Y a la temporal ¿en qué día, mes, año estamos?
¿Qué es la lucidez?
orientación en ambas esferas, nivel de conciencia y contenido de la conciencia
¿Qué es la confusión?
nivel de conciencia vigil pero con alteración marcada en el contenido de la conciencia. no puede reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
