Sangramentos na 1° Metade da Gravidez

Question 1

Qual o conceito de Abortamento?

Answer 1

Interrupção da gestação com feto com:
- ↓20-22 sem
- ou ↓500g

Question 2

Quais as etiologias mais comuns do abortamento?

Answer 2

1. Anormalidades Cromossômicas
   - principal causa
   - mais frequentes:
   . trissomias (16 e 21)
   . monossomia do X (Turner)
   - ↑idade ↑risco
2. Desordens Anatômicas
   - IIC (incompetência istmo-cervical)
   - malformações uterinas
   . bicorno…
   - sinéquias
   . múltiplas curetagens…
3. Doenças Endócrinas
   - DM
   - doenças na tireóide
4. Infecções
   - rubéola
   - CMV
   - parvovirose
   - HIV
   - sífilis
   - sepse
   * não são causa de abortamento de repetição
5. Trombofilias Hereditárias
   - questionável! maioria não recomenda rastrear
6. Distúrbios
   - síndrome antifosfolipídeo (SAF)

Question 3

O que é a síndrome antifosfolipídeo (SAF) e suas características?

Answer 3

Trombofilia Autoimune

1. abortamento de repetição
2. óbito fetal
3. pré-eclâmpsia
4. trombose arterial e venosa
5. associação com lúpus

Question 4

Como diagnosticar SAF?

Answer 4

1. Critérios Clínicos
   - trombose arterial ou venosa
   OU
   - óbito intrauterino > 10 sem
   - parto prematuro por pré-eclâmpsia <34 sem
   - 3 ou + abortamentos <10 sem
2. Critérios Laboratoriais
   * 1 repetido após 12 sem
   - lúpus anticoagulante
   - anticardiolipina IgG ou IgM
   - anti-β2glicoproteínas 1 IgG ou IgM

Question 5

Qual o tratamento para SAF?

Answer 5

1. SAF apenas com critérios obstétricos
   - AAS + heparina profilática (enoxaparina 0,5 mg/Kg)
2. SAF com história de trombose
   - AAS + heparina terapêutica (1 mg/Kg de 12/12h)
   . AAS bom pra pré-eclâmpsia

Question 6

Como classificar Abortamento em relação ao tempo? E qual sua principal causa?

Answer 6

1. Precoce
   - até 12 semanas
   + relacionado com aneuplodia
2. Tardio
   - entre 12 e 20 sem
   + relacionado com deformação anatômicas
3. Habitual (recorrente)
   - 3 ou + episódios consecutivos

Question 7

Como fazer o diagnóstico de abortamento?

Answer 7

1. Dois parâmetros principais:
   - colo uterino
   . aberto ou fechado
   - USG

Question 8

Como classificar Abortamento em relação ao tipo? e quais seus tratamentos?

Answer 8

1. Ameaça de Sangramento
   - sangramento + dor discretos
   - β-HCG +
   - útero compatível com IG
   - colo uterino fechado
   - USG: BCE presente (batimento cardíaco do embrião)

*TTO:
sintomáticos
+ orientações de sinais de alarme

2. Abortamento Inevitável
   - sangramento intenso + cólicas
   - β-HCG +
   - útero compatível com IG
   - colo uterino aberto
   - USG: BCE presente/ausente

*TTO:
- aguardar (8 sem de IG): no máximo 2 sem
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh

3. Abortamento Completo
   - sangramento discreto + dor ausente
   - β-HCG ↓ ou em queda
   - útero ↓ que IG
   - colo uterino fechado
   - USG: útero vazio

*TTO
- imunoglobulina anti-Rh

4. Abortamento Incompleto
   - sangramento variável + cólicas
   - β-HCG ↓ ou em queda
   - útero ↓ que IG
   - colo uterino fechado ou aberto
   - USG: restos ovulares

*TTO:
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh

5. Abortamento Infectado
   - sangramento fétido + dor abd + febre
   - β-HCG -
   - útero amolecido e doloroso
   - colo uterino aberto
   - USG: restos ovulares

*TTO:
- clindamicina 2.700 mg/dia IV + gentamicina 5 mg/kg/dia IV de 7 a 10 dias
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh

6. Abortamento Retido
   - sangramento + dor ausente
   - β-HCG ↓ ou em queda
   - útero ↓ que IG
   - colo uterino fechado
   USG: embrião ≥ 7mm sem BCE

*TTO:
- repetir USG (confirmatório)
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh

Question 9

O que é o abortamento do tipo Ovo Anembrionado? e suas características e tratamento

Answer 9

É um subtipo do retido

1. ausência de embrião em SG íntegro
   . aneuplóide
2. USG
   - SG ≥ 25mm de DM (diâmetro médio) sem embrião

• TTO
• esvaziamento uterino
• imunoglobulina anti-Rh

Question 10

Quais as possibilidades para se fazer Esvaziamento cirúrgico?

Answer 10

1. AMIU
   - método até 12 sem
   - ↓ risco de perfuração
2. Curetagem
   - IG ↑12 sem
   - ↑ risco de perfuração
3. Outros
   - vácuoaspiração
   - microcesariana
4. Ocitocina
   - expulsão do feto, paralelamente ao tratamento cirúrgico
5. Misoprostol
   - método de escolha
   - complementar ao tto cirúrgico
6. Conduta Expectante
   - 6 a 8 sem, estáveis, sangramento discreto

Question 11

O que é a Incompetência Istmocervical (IIC)?

Answer 11

É uma falha do orifício interno em manter a gestação

Question 12

Qual a clínica de IIC?

Answer 12

1. abortamento tardio
2. perdas gestacionais indolores
3. amniorrexe precoce
4. feto morfologicamente normal

Question 13

Quais os fatores predisponentes para IIC?

Answer 13

1. amputações do colo
2. dilatação do colo
   - “vela pra aborto”
3. fatores congênitos
4. partos laboriosos

Question 14

Como fazer o diagnóstico para IIC?

Answer 14

1. Diagnóstico Fora da Gravidez
   - histerossalpingografia
   - histeroscopia
   - passagem da vela de Hegar 8
2. Diagnóstico na Gravidez
   - dilatação do colo indolor
   - USG: encurtamento do colo*
   . sinal do lápis

Question 15

Qual o tratamento para IIC?

Answer 15

Circlagem Uterina
- entre 12 e 16 sem

Question 16

Quando é possível fazer Interrupção Voluntária da gravidez?

Answer 16

1. Risco de vida para a gestante
   - abortamento terapêutico
   - atestado por 2 médicos
   - notificação da Comissão de Ética do hospital
2. Decorrente de Violência Sexual
   - permitida após informar unidade de saúde
   - não precisa de bo ou autorização judicial
   - objeção de consciência
   - até 20-22 sem* -> judicialmente é em qualquer IG
3. Anencefalia
   - descriminalização pelo STF em 2012
   - interrupção em qualquer IG (se desejar)
   - diagnóstico ultrassonográfico com duas fotografias (sagital e transversal) com laudo assinado por dois médicos

Question 17

O que é Gestação Ectópica?

Answer 17

Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial

Question 18

Quais os fatores de risco para Gravidez Ectópica?

Answer 18

Distorce a Trompa

1. cirurgia tubária prévia*
2. DIU (↑risco relativo)
3. gestação ectópica prévia
4. DIP (Doença Inflamatória Prévia)
5. endometriose

Question 19

Em qual lugar é mais comum de implantação na Gravidez Ectópica?

Answer 19

*Gestação Tubária, especificamente na ampola

Question 20

Qual a clínica da Gravidez Ectópica?

Answer 20

1. Sintomas Clássicos
   - dor abdominal
   - amenorreia
   - sangramento vaginal
2. Subaguda
   - anterior +
   - 70% dos casos, região ampular
   - sem instabilidade hemodinâmica
3. Aguda
   - 30% dos casos, região ístimica
   - sinal de Laffont
   . dor escapular
   - sinal de Cullen
   . equimose periumbilical
   - sinal de Blumberg
   - sinal de Proust
   . grito de Douglas
   . + específico
   - instabilidade hemodinâmica

Question 21

Como fazer o diagnóstico para a Gravidez Ectópica?

Answer 21

1. β-HCG
   <1500 -> repetir
   ≥ 1500 -> achar SG
2. USG
   - SG em anexo
   - anel tubário
   - pseudossaco gestacional
   - dopperfluxometria
3. Outros
   - laparoscopia
   . diagnóstico e terapêutico

Question 22

Qual o tratamento para Gravidez Ectópica?

Answer 22

1. Instabilidade Hemodinâmica
   - laparotomia com salpingectomia
2. Estabilidade Hemodinâmica
   a) cirúrgico
   - laparoscopia* (vídeo)/laparotomia

• salpingectomia
  . sangramento incontrolável
  . ectópica recorrente
  . trompa uterina muito lesada
• salpingostomia
  . trompa contralateral doente
  . manutenção do desejo reprodutivo
  . tubária de pequenas dimensões (≈ ↓6 cm)

b) clínico
- metotrexato
. antagonista do ácido fólico

• injeção direta sobre o ovo
  . 50mg dose única
  . invasivo
• IM dose única
  . 50 mg/m2
  . dosagem do β-HCG no 4° e 7° dia
  (repetir se não cair 15%! até 3x)
• IM em dias alternados (1, 3 e 5)
  . 1 mg/kg
  . + ácido folínico 0,1mg/kg (2, 4 e 6)
  . ↑ efeito colateral

c) expectante (aborto tubário)
- exceção
- níveis ↓ e decrescentes de β-HCG ( <1000 mUI/mL)
- hemodinamicamente estável

Question 23

Quais as condições associadas a melhores resultados do metotrexate?

Answer 23

1. SG < 3,5 cm
2. embrião sem atividade cardíaca
3. β-HCG < 5000 mUI/mL

Question 24

O que é a Doença Trofoblástica?

Answer 24

Proliferação anormal do trofoblasto

Question 25

Como classificar a Doença Trofoblástica?

Answer 25

1. Benigna ou Mola Hidatiforme
   - mola completa
   - mola incompleta
2. Maligna ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional
   - mola invasora
   - coriocarcinoma
   - tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 26

Quais os fatores de risco para Doença Trofoblástica?

Answer 26

• idade > 40 anos
• mola hidatiforme anterior
• inseminação artificial
• tabagismo
• abortamento prévios

Question 27

Quais a clínica da Doença Trofoblástica?

Answer 27

1. Sangramento Vaginal*
2. Náuseas e Vômitos*
   - incoercíveis
3. Útero amolecido, ↑IG*
4. Emissão de Vesículas
   - patognomônico
5. Pré-Eclâmpsia Precoce
6. Cistos Tecaluteínicos
7. Hipertireoidismo
   - HCG ≈ TSH
   - reação cruzada

Question 28

Quais as características da Mola Hidatiforme?

Answer 28

1. Completa
   - 46XX/XY
   - sem feto
   - β-HCG ↑ elevado
   - cistos tecaluteínicos presente
   - USC: ecos amorfos
   - NTG: 10 a 30%
2. Incompleta
   - 69XXY / XXX / XYY
   - feto +/-
   - β-HCG ↓ elevado
   - cistos tecaluteínicos raro
   - USC: ecos dispersos
   - NTG: 5 a 10%

Question 29

Como fazer o diagnóstico de Mola Hidatiforme?

Answer 29

1. USG
   - tempestade de neve
   . ecos amorfos
2. Laboratorial
   - β-HCG > 200.000 mUI/mL
3. Histopatológico
   - padrão ouro

Question 30

Qual a conduta diante de Mola Hidatiforme?

Answer 30

1. Vacuoaspiração
   - procedimento de escolha
   - ↓ risco de perfuração
2. AMIU e Curetagem
   - alternativas se não tiver vacuoaspiração
3. Histerectomia Total Profilática
   - prole completa
   - >40 anos (↑ risco de malignidade)
   - hemorragia intensa
   - manter os ovários (vai ↓ sozinho)

Question 31

Como fazer o controle Pós-Molar?

Answer 31

1. β-HCG
   * semanal até zerar (3 negativas)
   * mensalmente até 6M do 1° resultado negativo

• acompanhamento clínico
• acompanhamento ultrassonográfico
• raio-X de tórax
  . metástase pulmonar é o + comum
• exame ginecológico seriado
  . metástase vaginal é o 2° + comum
• anticoncepção
  . não pode DIU
  . depois de curar pode engravidar

Question 32

Quando pensar em malignização da Mola?

Answer 32

1. β-HCG
   - elevação por 2 semanas*
   . 3 medidas
   - estabilização dos níveis por 3 sem (+/- 10%)*
   . 4 medidas -> platô
   - ausência de negativação em 6M*

• surgimento de metástase
• USG com imagem intramiometrial
  . ↓ fluxo
• RI e PI das aa. uterinas ↓
  . índice de resistência da aa

Question 33

Como classificar a Neoplasia Trofoblástica?

Answer 33

1. Mola Invasora
   - 70 a 90% dos casos
   - sequela da mola hidatiforme
2. Coriocarcinoma
   - 10 a 30% dos casos
   - pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica
3. Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
   - trofoblasto intermediário
   - raro
   - ↑hPL (lactogênico placentário)

Question 34

Qual o tratamento para Neoplasia Trofoblástica?

Answer 34

1. Limitada ao Útero ou Baixo Risco ( ≤ 6)
   - monoquimioterapia: metotrexato
2. Metástase à Distância (pp pulmões, cérebro e fígado) ou Alto Risco ( ≥ 7)
   - poliquimioterapia: EMA-CO