Sangramentos na 1° Metade da Gravidez Flashcards
Qual o conceito de Abortamento?
Interrupção da gestação com feto com:
- ↓20-22 sem
- ou ↓500g
Quais as etiologias mais comuns do abortamento?
- Anormalidades Cromossômicas
- principal causa
- mais frequentes:
. trissomias (16 e 21)
. monossomia do X (Turner)
- ↑idade ↑risco - Desordens Anatômicas
- IIC (incompetência istmo-cervical)
- malformações uterinas
. bicorno…
- sinéquias
. múltiplas curetagens… - Doenças Endócrinas
- DM
- doenças na tireóide - Infecções
- rubéola
- CMV
- parvovirose
- HIV
- sífilis
- sepse
* não são causa de abortamento de repetição - Trombofilias Hereditárias
- questionável! maioria não recomenda rastrear - Distúrbios
- síndrome antifosfolipídeo (SAF)
O que é a síndrome antifosfolipídeo (SAF) e suas características?
Trombofilia Autoimune
- abortamento de repetição
- óbito fetal
- pré-eclâmpsia
- trombose arterial e venosa
- associação com lúpus
Como diagnosticar SAF?
- Critérios Clínicos
- trombose arterial ou venosa
OU
- óbito intrauterino > 10 sem
- parto prematuro por pré-eclâmpsia <34 sem
- 3 ou + abortamentos <10 sem - Critérios Laboratoriais
* 1 repetido após 12 sem
- lúpus anticoagulante
- anticardiolipina IgG ou IgM
- anti-β2glicoproteínas 1 IgG ou IgM
Qual o tratamento para SAF?
- SAF apenas com critérios obstétricos
- AAS + heparina profilática (enoxaparina 0,5 mg/Kg) - SAF com história de trombose
- AAS + heparina terapêutica (1 mg/Kg de 12/12h)
. AAS bom pra pré-eclâmpsia
Como classificar Abortamento em relação ao tempo? E qual sua principal causa?
- Precoce
- até 12 semanas
+ relacionado com aneuplodia - Tardio
- entre 12 e 20 sem
+ relacionado com deformação anatômicas - Habitual (recorrente)
- 3 ou + episódios consecutivos
Como fazer o diagnóstico de abortamento?
- Dois parâmetros principais:
- colo uterino
. aberto ou fechado
- USG
Como classificar Abortamento em relação ao tipo? e quais seus tratamentos?
- Ameaça de Sangramento
- sangramento + dor discretos
- β-HCG +
- útero compatível com IG
- colo uterino fechado
- USG: BCE presente (batimento cardíaco do embrião)
*TTO:
sintomáticos
+ orientações de sinais de alarme
- Abortamento Inevitável
- sangramento intenso + cólicas
- β-HCG +
- útero compatível com IG
- colo uterino aberto
- USG: BCE presente/ausente
*TTO:
- aguardar (8 sem de IG): no máximo 2 sem
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh
- Abortamento Completo
- sangramento discreto + dor ausente
- β-HCG ↓ ou em queda
- útero ↓ que IG
- colo uterino fechado
- USG: útero vazio
*TTO
- imunoglobulina anti-Rh
- Abortamento Incompleto
- sangramento variável + cólicas
- β-HCG ↓ ou em queda
- útero ↓ que IG
- colo uterino fechado ou aberto
- USG: restos ovulares
*TTO:
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh
- Abortamento Infectado
- sangramento fétido + dor abd + febre
- β-HCG -
- útero amolecido e doloroso
- colo uterino aberto
- USG: restos ovulares
*TTO:
- clindamicina 2.700 mg/dia IV + gentamicina 5 mg/kg/dia IV de 7 a 10 dias
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh
- Abortamento Retido
- sangramento + dor ausente
- β-HCG ↓ ou em queda
- útero ↓ que IG
- colo uterino fechado
USG: embrião ≥ 7mm sem BCE
*TTO:
- repetir USG (confirmatório)
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh
O que é o abortamento do tipo Ovo Anembrionado? e suas características e tratamento
É um subtipo do retido
- ausência de embrião em SG íntegro
. aneuplóide - USG
- SG ≥ 25mm de DM (diâmetro médio) sem embrião
- TTO
- esvaziamento uterino
- imunoglobulina anti-Rh
Quais as possibilidades para se fazer Esvaziamento cirúrgico?
- AMIU
- método até 12 sem
- ↓ risco de perfuração - Curetagem
- IG ↑12 sem
- ↑ risco de perfuração - Outros
- vácuoaspiração
- microcesariana - Ocitocina
- expulsão do feto, paralelamente ao tratamento cirúrgico - Misoprostol
- método de escolha
- complementar ao tto cirúrgico - Conduta Expectante
- 6 a 8 sem, estáveis, sangramento discreto
O que é a Incompetência Istmocervical (IIC)?
É uma falha do orifício interno em manter a gestação
Qual a clínica de IIC?
- abortamento tardio
- perdas gestacionais indolores
- amniorrexe precoce
- feto morfologicamente normal
Quais os fatores predisponentes para IIC?
- amputações do colo
- dilatação do colo
- “vela pra aborto” - fatores congênitos
- partos laboriosos
Como fazer o diagnóstico para IIC?
- Diagnóstico Fora da Gravidez
- histerossalpingografia
- histeroscopia
- passagem da vela de Hegar 8 - Diagnóstico na Gravidez
- dilatação do colo indolor
- USG: encurtamento do colo*
. sinal do lápis
Qual o tratamento para IIC?
Circlagem Uterina
- entre 12 e 16 sem
Quando é possível fazer Interrupção Voluntária da gravidez?
- Risco de vida para a gestante
- abortamento terapêutico
- atestado por 2 médicos
- notificação da Comissão de Ética do hospital - Decorrente de Violência Sexual
- permitida após informar unidade de saúde
- não precisa de bo ou autorização judicial
- objeção de consciência
- até 20-22 sem* -> judicialmente é em qualquer IG - Anencefalia
- descriminalização pelo STF em 2012
- interrupção em qualquer IG (se desejar)
- diagnóstico ultrassonográfico com duas fotografias (sagital e transversal) com laudo assinado por dois médicos
O que é Gestação Ectópica?
Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial
Quais os fatores de risco para Gravidez Ectópica?
Distorce a Trompa
- cirurgia tubária prévia*
- DIU (↑risco relativo)
- gestação ectópica prévia
- DIP (Doença Inflamatória Prévia)
- endometriose
Em qual lugar é mais comum de implantação na Gravidez Ectópica?
*Gestação Tubária, especificamente na ampola
Qual a clínica da Gravidez Ectópica?
- Sintomas Clássicos
- dor abdominal
- amenorreia
- sangramento vaginal - Subaguda
- anterior +
- 70% dos casos, região ampular
- sem instabilidade hemodinâmica - Aguda
- 30% dos casos, região ístimica
- sinal de Laffont
. dor escapular
- sinal de Cullen
. equimose periumbilical
- sinal de Blumberg
- sinal de Proust
. grito de Douglas
. + específico
- instabilidade hemodinâmica
Como fazer o diagnóstico para a Gravidez Ectópica?
- β-HCG
<1500 -> repetir
≥ 1500 -> achar SG - USG
- SG em anexo
- anel tubário
- pseudossaco gestacional
- dopperfluxometria - Outros
- laparoscopia
. diagnóstico e terapêutico
Qual o tratamento para Gravidez Ectópica?
- Instabilidade Hemodinâmica
- laparotomia com salpingectomia - Estabilidade Hemodinâmica
a) cirúrgico
- laparoscopia* (vídeo)/laparotomia
- salpingectomia
. sangramento incontrolável
. ectópica recorrente
. trompa uterina muito lesada - salpingostomia
. trompa contralateral doente
. manutenção do desejo reprodutivo
. tubária de pequenas dimensões (≈ ↓6 cm)
b) clínico
- metotrexato
. antagonista do ácido fólico
- injeção direta sobre o ovo
. 50mg dose única
. invasivo - IM dose única
. 50 mg/m2
. dosagem do β-HCG no 4° e 7° dia
(repetir se não cair 15%! até 3x) - IM em dias alternados (1, 3 e 5)
. 1 mg/kg
. + ácido folínico 0,1mg/kg (2, 4 e 6)
. ↑ efeito colateral
c) expectante (aborto tubário)
- exceção
- níveis ↓ e decrescentes de β-HCG ( <1000 mUI/mL)
- hemodinamicamente estável
Quais as condições associadas a melhores resultados do metotrexate?
- SG < 3,5 cm
- embrião sem atividade cardíaca
- β-HCG < 5000 mUI/mL
O que é a Doença Trofoblástica?
Proliferação anormal do trofoblasto
Como classificar a Doença Trofoblástica?
- Benigna ou Mola Hidatiforme
- mola completa
- mola incompleta - Maligna ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional
- mola invasora
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico do sítio placentário
Quais os fatores de risco para Doença Trofoblástica?
- idade > 40 anos
- mola hidatiforme anterior
- inseminação artificial
- tabagismo
- abortamento prévios
Quais a clínica da Doença Trofoblástica?
- Sangramento Vaginal*
- Náuseas e Vômitos*
- incoercíveis - Útero amolecido, ↑IG*
- Emissão de Vesículas
- patognomônico - Pré-Eclâmpsia Precoce
- Cistos Tecaluteínicos
- Hipertireoidismo
- HCG ≈ TSH
- reação cruzada
Quais as características da Mola Hidatiforme?
- Completa
- 46XX/XY
- sem feto
- β-HCG ↑ elevado
- cistos tecaluteínicos presente
- USC: ecos amorfos
- NTG: 10 a 30% - Incompleta
- 69XXY / XXX / XYY
- feto +/-
- β-HCG ↓ elevado
- cistos tecaluteínicos raro
- USC: ecos dispersos
- NTG: 5 a 10%
Como fazer o diagnóstico de Mola Hidatiforme?
- USG
- tempestade de neve
. ecos amorfos - Laboratorial
- β-HCG > 200.000 mUI/mL - Histopatológico
- padrão ouro
Qual a conduta diante de Mola Hidatiforme?
- Vacuoaspiração
- procedimento de escolha
- ↓ risco de perfuração - AMIU e Curetagem
- alternativas se não tiver vacuoaspiração - Histerectomia Total Profilática
- prole completa
- >40 anos (↑ risco de malignidade)
- hemorragia intensa
- manter os ovários (vai ↓ sozinho)
Como fazer o controle Pós-Molar?
- β-HCG
* semanal até zerar (3 negativas)
* mensalmente até 6M do 1° resultado negativo
- acompanhamento clínico
- acompanhamento ultrassonográfico
- raio-X de tórax
. metástase pulmonar é o + comum - exame ginecológico seriado
. metástase vaginal é o 2° + comum - anticoncepção
. não pode DIU
. depois de curar pode engravidar
Quando pensar em malignização da Mola?
- β-HCG
- elevação por 2 semanas*
. 3 medidas
- estabilização dos níveis por 3 sem (+/- 10%)*
. 4 medidas -> platô
- ausência de negativação em 6M*
- surgimento de metástase
- USG com imagem intramiometrial
. ↓ fluxo - RI e PI das aa. uterinas ↓
. índice de resistência da aa
Como classificar a Neoplasia Trofoblástica?
- Mola Invasora
- 70 a 90% dos casos
- sequela da mola hidatiforme - Coriocarcinoma
- 10 a 30% dos casos
- pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica - Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
- trofoblasto intermediário
- raro
- ↑hPL (lactogênico placentário)
Qual o tratamento para Neoplasia Trofoblástica?
- Limitada ao Útero ou Baixo Risco ( ≤ 6)
- monoquimioterapia: metotrexato - Metástase à Distância (pp pulmões, cérebro e fígado) ou Alto Risco ( ≥ 7)
- poliquimioterapia: EMA-CO
