SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ Flashcards
GESTAÇÃO
O QUE É INICIALMENTE VISUALIZADO NO USG?
4 semanas → saco gestacional (SG)
5 semanas → vesícula vitelínica
6/7 semanas → embrião/BCE +
SG ≥ 25mm → embrião
SANGRAMENTO DE 1a METADE
PRINCIPAIS CAUSAS
Abortamento
Doença trofoblástica gestacional
Gravidez ectópica
ABORTAMENTO
COLO ABERTO: DIVISÃO, CLÍNICA E CONDUTA
• Incompleto Útero menor, presença de restos Esvaziamento • Inevitável Útero compatível, com ou sem BCF Esvaziamento • Infectado Febre, odor fétido, leucocitose Esvaziamento + antibioticoterapia
ABORTAMENTO
COLO FECHADO: DIVISÃO, CLÍNICA E CONDUTA
• Completo Útero menor, vazio; endométrio < 15mm Ambulatorial • Ameaça Embrião vivo, útero compatível Ambulatorial (repouso, antiespasmódico) • Retido Embrião morto Esvaziamento
ESVAZIAMENTO UTERINO
QUAIS TÉCNICAS E INDICAÇÕES?
• ≤ 12 semanas → AMIU (útero miúdo/pequeno) ou curetagem
• > 12 semanas
- Sem feto → curetagem
- Com feto → misoprostol (+/- curetagem)
ABORTAMENTO
ESPORÁDICO x HABITUAL:
DEFINIÇÃO E PRINCIPAIS CAUSAS
- Esporádico: trissomias (principal causa - 16)
* Habitual (≥ 3 vezes): incompetência istmo cervical; SAAF; Insuficiência do corpo lúteo; Má formação uterina
ABORTO PROVOCADO
SITUAÇÕES PERMITIDAS LEGALMENTE
- Anencefalia
- Risco a vida
- Estupro (até 20 semanas)
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
APRESENTAÇÃO
Aborto tardio Colo curto Dilatação indolor (diferencia do aborto inevitável) Feto vivo Circlagem entre 12-16 semanas
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DEFINIÇÃO
Degeneração hidrópica → proliferação anormal do trofoblasto
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
CLASSIFICAÇÃO
Benigna
• Mola Hidatiforme
Completa: um espermatozoide normal fecunda um óvulo vazio e duplica → 46XX. Malignização de genes paternos - 20%
Parcial: dois espermatozoides normais fecundando um óvulo normal → 69XXY. Malignização triploide - 5%
Maligna
• Mola invasora (mais comum - 80%)
• Coriocarcinoma
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
QUADRO CLÍNICO
Sangramento de repetição “Suco de ameixa” Vesículas Aumento do útero Hiperêmese
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
EXAMES E ALTERAÇÕES (USG E BETA-HCG)
- Beta-HCG muito elevado
* USG com “flocos de neve” ou “cachos de uva”
GRAVIDEZ ECTÓPICA
FATORES DE RISCO
Ectópica prévia Alterações anatômicas da trompa Endometriose Cirurgia abdominal Raça negra 35 anos Tabagismo DIP DIU
GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA
QUADRO CLÍNICO
Choque hemorrágico, Sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor em fundo de saco)
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO EXPECTANTE: QUANDO?
Raro…
Ectópica íntegra + beta-hCG declinante
Seguimento: queda semanal de beta-hCG
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: QUANDO? CRITÉRIOS? QUAL MEDICAMENTO?
o Obrigatório na ectópica íntegra
o Metotrexate IM em dose única ou múltiplas
Controle do beta-hCG nos dias 4 e 7 → queda de pelo menos 15%
o Critérios:
Sem BCF
Massa < 3,5cm
Beta-HCG < 5000
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO: CONSERVADOR x RADICAL
o Cirúrgico conservador
Ectópica íntegra
Desejo reprodutivo
Salpingostomia; laparoscopia
o Cirúrgico radical
Ectópica rota
Salpingectomia
*Laparoscopia: estabilidade hemodinâmica
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
FATORES DE RISCO
- Trauma
- Anos > 35
- Corioamnionite
- Drogas (cocaína e tabagismo)
- Polidramnia (e gemelar)
- Pressão alta (hipertensão) → principal
SANGRAMENTO DE 2a METADE
PRINCIPAIS CAUSAS
- DPP
- PLACENTA PRÉVIA
- ROTURAS
SANGRAMENTO DE 2a METADE
PRINCIPAIS CAUSAS
- DPP
- PLACENTA PRÉVIA
- ROTURAS
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
QUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO
Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia (útero pétreo), sofrimento fetal agudo
Sangramento:
20% → sangramento oculto
Sangue escuro
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
DIAGNÓSTICO
Clínico!
Não fazer USG!
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
CONDUTA
*Realizar amniotomia o mais rápido possível: diminuir pressão no hematoma (desacelera descolamento); diminuir infiltração miometrial; diminuir tromboplastina para mãe (diminui chance de CIVD)
♣ Feto vivo: via mais rápida (maioria é cesariana); se parto iminente: vaginal
Feto morto (DPP grave): tentar via vaginal na maioria dos casos; se demorar: cesariana
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
COMPLICAÇÕES
• Útero de Couvelaire:
Apoplexia uteroplacentária → atonia, edema e sufusões hemorrágicas no pós-parto
• Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária com amenorreia
• CIVD
Tromboplastina para a circulação materna
PLACENTA PRÉVIA
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
• Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
• Marginal (tangencia o colo)
• Parcial (fecha o colo parcialmente)
• Total (fecha o colo totalmente)
*Placenta de inserção baixa: não atinge o orifício interno do colo, mas se localiza até 2cm dele
PLACENTA PRÉVIA
CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO
o Sangramento: Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
PLACENTA PRÉVIA
CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO
o Sangramento: Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
PLACENTA PRÉVIA
FATORES DE RISCO
o Cesárea/cureta o Idade > 35 anos o Multiparidade o Endometrite o Tabagismo “CIMET” entre o colo e o feto *Cesárea é o principal
PLACENTA PRÉVIA
DIAGNÓSTICO
NÃO fazer toque!
Exame especular
USG
PLACENTA PRÉVIA
CONDUTA
Estabilização hemodinâmica + avaliar…
• A termo → interrupção
• Prematuro → depende do sangramento
Intenso = interrupção
Escasso = expectante
• Via de parto:
Total = cesariana
Parcial = maioria cesariana
Marginal = avaliar parto vaginal
ACRETISMO PLACENTÁRIO
DEFINIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
CONDUTA
• Implantação placentária com aderência anormalmente firme à parede uterina
- Acreta (perfura endométrio): pode tentar tratamento conservador, mas o padrão é a histerectomia
- Increta (invade miométrio): histerectomia
- Percreta (≥ serosa): histerectomia
ROTURA UTERINA
FATORES DE RISCO
o Multiparidade
o Manobra de Kristeller
o Cicatriz uterina (cesariana, miomectomia)
o Parto obstruído
o Malformação uterina
o Indução do parto (ocitócitos e prostaglandinas
INDUÇÃO DE PARTO EM CESARIANA PRÉVIA
CONTRAINDICAÇÕES
Absolutas:
Incisão corporal uterina
Dúvida sobre vitalidade fetal
Apresentações anômalas
Relativas:
HAS e pré-eclampsia
CIUR
> 1 cesárea prévia
ROTURA UTERINA
IMINÊNCIA x ROTURA CONSUMADA: SINAIS
Iminência de rotura: Sínd. de Bandl-Frommel
• Anel separa corpo do segmento - Bandl
• Ligamentos redondos distendidos - Frommel
Rotura consumada
• Fácil percepção das partes fetais
• Sinal de Reasens (subida da apresentação fetal) e Clark (enfisema subcutâneo)
*RC = rotura consumada
ROTURA UTERINA
CONDUTA
- Iminência → cesariana urgente
* Consumada → histerorrafia ou histerectomia (a depender da extensão da rotura)
INCOMPATIBILIDADE Rh
QUANDO PODE OCORRER?
Mãe Rh - ou Du -
Pai Rh +
Feto Rh +
INCOMPATIBILIDADE Rh
TESTE DE COOMBS
• Coombs indireto negativo: não foi sensibilizado
Repetir em 28, 32, 36, 40 semanas e no parto
• Coombs indireto positivo: mãe sensibilizada
≤ 1:8 → pouco anticorpo → titulação mensal
≥ 1:16 → investigação de anemia fetal
INCOMPATIBILIDADE Rh
COMO FAZER A INVESTIGAÇÃO DE ANEMIA FETAL?
• Doppler da artéria cerebral média
Não invasivo: avalia Vmáx do pico sistólico.
Se Vmáx > 1,5 = indicativo de anemia → cordocentese
• Cordocentese: invasivo
Padrão ouro: diagnóstico e tratamento
INCOMPATIBILIDADE Rh
VARIANTE DU
Variante materna
Fraco D positivo (não sensibiliza)
Não faz parte do protocolo do MS
INCOMPATIBILIDADE Rh
QUANDO INDICAR A IMUNOGLOBULINA ANTI-D?
o Sangramento, exame invasivo, parto
o 28 semanas
*Deve ser feita a cada gestação
*Não deve ser feita em gestante com coombs indireto positivo
INCOMPATIBILIDADE Rh
COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA?
o Coombs indireto: pesquisa de anticorpo
Efetiva quando o teste fica positivo
o Teste de Kleihauer: procura hemácia fetal circulando na mãe
Efetiva quando o teste fica negativo
