SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ Flashcards by Unknown Unknown

GESTAÇÃO

O QUE É INICIALMENTE VISUALIZADO NO USG?

4 semanas → saco gestacional (SG)
5 semanas → vesícula vitelínica
6/7 semanas → embrião/BCE +
SG ≥ 25mm → embrião

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SANGRAMENTO DE 1a METADE

PRINCIPAIS CAUSAS

Abortamento
Doença trofoblástica gestacional
Gravidez ectópica

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ABORTAMENTO

COLO ABERTO: DIVISÃO, CLÍNICA E CONDUTA

•	Incompleto
Útero menor, presença de restos
Esvaziamento
•	Inevitável
Útero compatível, com ou sem BCF
Esvaziamento
•	Infectado
Febre, odor fétido, leucocitose
Esvaziamento + antibioticoterapia

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ABORTAMENTO

COLO FECHADO: DIVISÃO, CLÍNICA E CONDUTA

•	Completo 
Útero menor, vazio; endométrio < 15mm
Ambulatorial
•	Ameaça
Embrião vivo, útero compatível
Ambulatorial (repouso, antiespasmódico)
•	Retido
Embrião morto
Esvaziamento

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ESVAZIAMENTO UTERINO

QUAIS TÉCNICAS E INDICAÇÕES?

• ≤ 12 semanas → AMIU (útero miúdo/pequeno) ou curetagem
• > 12 semanas
- Sem feto → curetagem
- Com feto → misoprostol (+/- curetagem)

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ABORTAMENTO
ESPORÁDICO x HABITUAL:
DEFINIÇÃO E PRINCIPAIS CAUSAS

Esporádico: trissomias (principal causa - 16)

* Habitual (≥ 3 vezes): incompetência istmo cervical; SAAF; Insuficiência do corpo lúteo; Má formação uterina

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ABORTO PROVOCADO

SITUAÇÕES PERMITIDAS LEGALMENTE

Anencefalia
Risco a vida
Estupro (até 20 semanas)

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INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

APRESENTAÇÃO

Aborto tardio
Colo curto
Dilatação indolor (diferencia do aborto inevitável)
Feto vivo
Circlagem entre 12-16 semanas

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DEFINIÇÃO

Degeneração hidrópica → proliferação anormal do trofoblasto

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

CLASSIFICAÇÃO

Benigna
• Mola Hidatiforme
Completa: um espermatozoide normal fecunda um óvulo vazio e duplica → 46XX. Malignização de genes paternos - 20%
Parcial: dois espermatozoides normais fecundando um óvulo normal → 69XXY. Malignização triploide - 5%

Maligna
• Mola invasora (mais comum - 80%)
• Coriocarcinoma
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

QUADRO CLÍNICO

Sangramento de repetição
“Suco de ameixa”
Vesículas
Aumento do útero
Hiperêmese

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

EXAMES E ALTERAÇÕES (USG E BETA-HCG)

Beta-HCG muito elevado

* USG com “flocos de neve” ou “cachos de uva”

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

FATORES DE RISCO

Ectópica prévia
Alterações anatômicas da trompa
Endometriose
Cirurgia abdominal
Raça negra
35 anos
Tabagismo
DIP
DIU

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GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA

QUADRO CLÍNICO

Choque hemorrágico, Sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor em fundo de saco)

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO EXPECTANTE: QUANDO?

Raro…
Ectópica íntegra + beta-hCG declinante
Seguimento: queda semanal de beta-hCG

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: QUANDO? CRITÉRIOS? QUAL MEDICAMENTO?

o Obrigatório na ectópica íntegra

o Metotrexate IM em dose única ou múltiplas
Controle do beta-hCG nos dias 4 e 7 → queda de pelo menos 15%

o Critérios:
Sem BCF
Massa < 3,5cm
Beta-HCG < 5000

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO: CONSERVADOR x RADICAL

o Cirúrgico conservador
Ectópica íntegra
Desejo reprodutivo
Salpingostomia; laparoscopia

o Cirúrgico radical
Ectópica rota
Salpingectomia

*Laparoscopia: estabilidade hemodinâmica

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

FATORES DE RISCO

Trauma
Anos > 35
Corioamnionite
Drogas (cocaína e tabagismo)
Polidramnia (e gemelar)
Pressão alta (hipertensão) → principal

SANGRAMENTO DE 2a METADE

PRINCIPAIS CAUSAS

DPP
PLACENTA PRÉVIA
ROTURAS

SANGRAMENTO DE 2a METADE

PRINCIPAIS CAUSAS

DPP
PLACENTA PRÉVIA
ROTURAS

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
QUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO

Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia (útero pétreo), sofrimento fetal agudo

Sangramento:
20% → sangramento oculto
Sangue escuro

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

DIAGNÓSTICO

Clínico!

Não fazer USG!

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

CONDUTA

*Realizar amniotomia o mais rápido possível: diminuir pressão no hematoma (desacelera descolamento); diminuir infiltração miometrial; diminuir tromboplastina para mãe (diminui chance de CIVD)

♣ Feto vivo: via mais rápida (maioria é cesariana); se parto iminente: vaginal

Feto morto (DPP grave): tentar via vaginal na maioria dos casos; se demorar: cesariana

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

COMPLICAÇÕES

• Útero de Couvelaire:
Apoplexia uteroplacentária → atonia, edema e sufusões hemorrágicas no pós-parto

• Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária com amenorreia

• CIVD
Tromboplastina para a circulação materna

PLACENTA PRÉVIA | DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

• Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas • Marginal (tangencia o colo) • Parcial (fecha o colo parcialmente) • Total (fecha o colo totalmente) *Placenta de inserção baixa: não atinge o orifício interno do colo, mas se localiza até 2cm dele

PLACENTA PRÉVIA | CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO

``` o Sangramento: Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal ```

PLACENTA PRÉVIA | CARACTERÍSTICAS DO SANGRAMENTO

``` o Sangramento: Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal ```

PLACENTA PRÉVIA | FATORES DE RISCO

``` o Cesárea/cureta o Idade > 35 anos o Multiparidade o Endometrite o Tabagismo “CIMET” entre o colo e o feto *Cesárea é o principal ```

PLACENTA PRÉVIA | DIAGNÓSTICO

NÃO fazer toque! Exame especular USG

PLACENTA PRÉVIA | CONDUTA

Estabilização hemodinâmica + avaliar... • A termo → interrupção • Prematuro → depende do sangramento Intenso = interrupção Escasso = expectante • Via de parto: Total = cesariana Parcial = maioria cesariana Marginal = avaliar parto vaginal

ACRETISMO PLACENTÁRIO DEFINIÇÃO CLASSIFICAÇÃO CONDUTA

• Implantação placentária com aderência anormalmente firme à parede uterina * Acreta (perfura endométrio): pode tentar tratamento conservador, mas o padrão é a histerectomia * Increta (invade miométrio): histerectomia * Percreta (≥ serosa): histerectomia

ROTURA UTERINA | FATORES DE RISCO

o Multiparidade o Manobra de Kristeller o Cicatriz uterina (cesariana, miomectomia) o Parto obstruído o Malformação uterina o Indução do parto (ocitócitos e prostaglandinas

INDUÇÃO DE PARTO EM CESARIANA PRÉVIA | CONTRAINDICAÇÕES

Absolutas: Incisão corporal uterina Dúvida sobre vitalidade fetal Apresentações anômalas Relativas: HAS e pré-eclampsia CIUR > 1 cesárea prévia

ROTURA UTERINA | IMINÊNCIA x ROTURA CONSUMADA: SINAIS

Iminência de rotura: Sínd. de Bandl-Frommel • Anel separa corpo do segmento - Bandl • Ligamentos redondos distendidos - Frommel Rotura consumada • Fácil percepção das partes fetais • Sinal de Reasens (subida da apresentação fetal) e Clark (enfisema subcutâneo) *RC = rotura consumada

ROTURA UTERINA | CONDUTA

* Iminência → cesariana urgente | * Consumada → histerorrafia ou histerectomia (a depender da extensão da rotura)

INCOMPATIBILIDADE Rh | QUANDO PODE OCORRER?

Mãe Rh - ou Du - Pai Rh + Feto Rh +

INCOMPATIBILIDADE Rh | TESTE DE COOMBS

• Coombs indireto negativo: não foi sensibilizado Repetir em 28, 32, 36, 40 semanas e no parto • Coombs indireto positivo: mãe sensibilizada ≤ 1:8 → pouco anticorpo → titulação mensal ≥ 1:16 → investigação de anemia fetal

INCOMPATIBILIDADE Rh | COMO FAZER A INVESTIGAÇÃO DE ANEMIA FETAL?

• Doppler da artéria cerebral média Não invasivo: avalia Vmáx do pico sistólico. Se Vmáx > 1,5 = indicativo de anemia → cordocentese • Cordocentese: invasivo Padrão ouro: diagnóstico e tratamento

INCOMPATIBILIDADE Rh | VARIANTE DU

Variante materna Fraco D positivo (não sensibiliza) Não faz parte do protocolo do MS

INCOMPATIBILIDADE Rh | QUANDO INDICAR A IMUNOGLOBULINA ANTI-D?

o Sangramento, exame invasivo, parto o 28 semanas *Deve ser feita a cada gestação *Não deve ser feita em gestante com coombs indireto positivo

INCOMPATIBILIDADE Rh | COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA?

o Coombs indireto: pesquisa de anticorpo Efetiva quando o teste fica positivo o Teste de Kleihauer: procura hemácia fetal circulando na mãe Efetiva quando o teste fica negativo