Курс Rx - Средостение Flashcards
Вспомним нормальную рентгенанатомию средостения. По памяти назовите все пронумерованные структуры.
Помним, что идем снизу вверх, справа налево.
17 - диафрагма
5 - левый желудочек
3а - ушко левого предсердия
14b - левый главный бронх
9 - легочный ствол
6 - дуга аорты
14 - трахея
1 - верхняя полая вена
2 - правое предсердие
11 - нижняя полая вена
26 - позвонки
13 - ретрокардиальное пространство
8 - нисходящая аорта
6 - дуга аорты
7 - восходящая аорта
12 - загрудинное пространство
24b - тело грудины
4 - правый желудочек
На какие отделы можно поделить средостение?
Какие структуры находятся в каждом отделе?
Рентгенологическая оценка средостения облегчается путем разделения его на передний, средний и задний отделы.
Таким образом проще определить локализацию образований средостения.
Переднее средостение простирается от заднего края грудины до переднего контура сердца и брахиоцефальных сосудов.
Средний отдел средостения включает сердце, восходящую аорту, дугу аорты, трахею, ВПВ, брахиоцефальные и легочные сосуды.
Заднее средостение включает в себя пространство за сердцем и трахеей. К нему относятся нисходящая аорта, пищевод, непарная вена, вегетативные ганглии и нервы, а также грудной лимфатический проток.
На какие отделы можно поделить средостение?
Какие структуры находятся в каждом отделе?
Возможно разделение средостения на верхний и нижний этажи.
Граница между ними проходит по бифуркации трахеи.
На снимках Вы видите расширение средостения.
Как Вы можете описать тени средостения? Какие причины расширения могут быть?
Расширение средостения, вызванное опухолью, обычно представляет собой ограниченное расширение одного из его отделов.
Генерализованное расширение средостения (пунктирная стрелка) может отмечаться после стернотомии (снимок слева) или травмы грудной клетки.
Распространенное расширение тени средостения с нечеткими контурами и полосовидными затенениями (косые стрелки на правом снимке) часто визуализируется после лучевой терапии или диффузного медиастинита.
Какую патологию Вы видите на снимках? Какая причина данной патологии?
Медиастинит на снимках возник после перфорации пищевода, что подтверждается на рентгенограмме в БП по выходу принятого внутрь контрастного вещества (стрелки) за пределы пищевода.
У пациентов с подозрением на перфорацию пищевода используйте только водорастворимые контрастные препараты (например, гастрографин).
Ни в коем случае не применяйте сульфат бария!
Что Вы видите на снимке (стрелки)?
Загрудинный зоб.
Внутригрудной (загрудинный) зоб - наиболее часто встречающееся объемное образование верхнего средостения.
На рентгенограмме в ЗПП определяется расширение средостения со смещением трахеи (горизонтальная стрелка) влево.
На рентгенограмме в боковой проекции у другого больного имеется образование в переднем верхнем средостении (косые стрелки).
Что Вы видите на представленных снимках? Как правильно диагностировать данную патологию?
Сдавление трахеи может привести к раз мягчению ее хрящей (трахеомаляция), из-за чего она сужается или даже спадается на вдохе.
Трахеомаляцию можно визуализировать при рентгеноскопии. Пациента просят глубоко вдохнуть с закрытым ртом, а затем выполнить пробу Вальсальвы. Во время этой пробы просвет трахеи должен сузиться не более чем на 50%.
В настоящее время КТ вытесняет традиционную прицельную рентгенографию трахеи, поскольку она позволяет визуализировать инфильтрацию стенки трахеи и точно оценить размеры зоба (контурные стрелки) или опухоли.
Кроме того, с помощью КТ можно измерить просвет трахеи (14) в различные фазы дыхания. Уменьшение просвета трахеи при вдохе на 70% считается симптомом трахеомаляции.
Какую патологию можно предположить по снимку? Из анамнеза пациента: мужчина 25 лет, без симптомов, с периферической аденопатией.
Поражение ЛУ средостения характерно для болезни Ходжкина (лимфогрануломатоза). На рентгенограмме в 3ПП в таких случаях определяется двустороннее, но асимметричное расширение средостения (пунктирная стрелка).
В БП визуализируется полное затенение загрудинного пространства (12). Кроме того, увеличенные лимфоузлы могут локализоваться в области корней и в других отделах средостения.
12 - загрудинное пространство.
4 - правый желудочек.
41 - выпот в плевральную полость.
Лимфома Ходжкина чаще всего бессимптомна (60-80%), либо есть симптомы В, чаще у пожилых (потеря веса, ночной пот, лихорадка), аденопатии (безболезненные и эластичные, но есть Hoster симптом: алкоголь + болезненные аденопатии при ЛХ), зуд, симптомы при сдавлении соседних анатомических структур опухолью, инфекции.
Что Вы видите на снимках?
Предположите DS.
Увеличение ЛУ средостения при остром лейкозе имеет сходную с лимфогрануломатозом картину в переднем верхнем отделе средостения (контурные стрелки) в передне верхнем отделе средостения.
При МРТ подтверждается загрудинное расположение увеличенных лимфоузлов (21, 35) и более точно определяется распространение новообразования.
Предположите возраст обследуемого по представленным снимкам (ребенок или взрослый?).
Контуры чего указаны стрелками?
Большинству рентгенологов не известна типичная рентгеологическая картина неизмененной вилочковой железы у дошкольников и детей школьного возраста, поскольку во избежание лучевой нагрузки этот контингент обычно обследуется при помощи УЗИ или МРТ.
В приведенном примере не ВПВ, а вилочковая железа (горизонтальные стрелки) образует правый контур верхнего средостения. Форма железы заметно изменяется при дыхании. На глубоком вдохе расправленное легкое сдавливает ткань вилочковой железы и сдвигает ее к средостению. Это может привести к частичному сокрытию тимуса за правым контуром тени сердца (косая стрелка на левом снимке).
Объемный процесс на втором снимке также является скорее увеличенной вилочковой железой (косая стрелка), чем каким-либо другим новообразованием.
Если сохраняется неясность, для оценки сдавливаемости тканей загрудинной области может использоваться УЗИ. Неизмененная ткань тимуса подвергается компрессии при пульсации восходящей аорты, тогда как плотная консистенция опухолевой инфильтрации вилочковой железы ограничивает пульсовые движения сосуда в этом направлении.
При какой патологии чаще всего встречается неопластическое увеличение тимуса?
В каком возрасте может встречаться остаточная ткань тимуса после инволюции?
При каких ситуация может встречаться реактивная гиперплазия тимуса?
Неопластическое увеличение тимуса встречается при тимоме или, реже, при раке вилочковой железы. Описана также инвазия лимфомы в ткань тимуса, в частности, при узловой склерозирующей форме болезни Ходжкина.
После полового созревания жировая инволюция вилочковой железы практически завершается. Тем не менее, при КТ у лиц в возрасте 20-30 лет опрелеляется остаточная ткань тимуса (42) в переднем средостении (первый снимок).
Реактивная гиперплазия вилочковой железы у взрослых может встречаться после применения высоких доз ГКС, химиотерапии или при миастении беременных. Такая гиперплазия выглядит при КТ, как солидное образование в переднем средостении (косая стрелка на втором снимке).
Однако, как правило, этих изменений недостаточно, чтобы на обычных рентгенограммах грудной клетки было видно расширение верхнего средостения (третий снимок).
1 - Верхняя полая вена
6 - Дуга аорты
14 - Трахея
15 - Непарная вена
16 - Пищевод
24 - Грудина
42 - Вилочковая железа
Оцените снимки. Предположите диагноз.
Какой тип опухолей чаще всего поражает передний отдел средостения?
Герминогенные опухоли.
Верхний отдел переднего средостения является наиболее часто поражаемой герминогенными опухолями внегонадальной областью.
Доброкачественные тератомы (стрелки на первом снимке), хотя и составляют 60-70 % опухолей этого типа, относятся к редким новообразованиям (второй снимок).
Поскольку они состоят из тканей всех трех герминативных листков, то могут содержать кости и зубы, хотя горазло чаще включают в себе жировую ткань. Поэтому тератомы на рентенограммах обычно имеют мягкотканую плотность (контурные стрелки на втором снимке).
Оцените снимки. Предположите диагноз.
На КТ снимке дайте названия все пронумерованным структурам. Обратите внимание на новообразование, отмеченное звездочкой.
Лимфангиома.
Лимфангиома - доброкачественная мягкотканная опухоль лимфатических сосудов. На рентгенограмме грудной клетки в ЗГП (первый снимок) она выглядит, как выпуклое расширение всего правого контура средостения (стрелки) с четким окрасом.
При КТ (второй снимок) выявлены кистозоподобные характеристики (звездочка) образования. Лимфангиома значительных размеров может вызывать смещение структур средостения, таких как ВПВ (1) или восходящая аорта (7).
1 - Верхняя полая вена
7 - Восходящая аорта
9 - Легочный ствол
14 - Главные бронхи
15 - Непарная вена
16 - Пищевод
Увеличение каких структур показано на снимках?
Какие места локализации увеличенных лимфатических узлов в легких Вы знаете?
Что отмечено косой стрелкой на снимке КТ?
Увеличение ЛУ может обнаруживаться во всех отделах средостения.
Характерные места локализации увеличенных ЛУ средостения показаны на картинке ниже.
Они называются в соответствии с их местоположением: подкаринные (под бифуркацией трахеи (35а), корневые (35b) и правые или левые паратрахеальные (35с).
Увеличенные подкаринные ЛУ (35а) на рентгенограммах грудной клетки часто не визуализируются, как показано рентгеновском снимке.
В этом случае лимфаденопатия неясного генеза легкой степени (косая стрелка) обнаруживается лишь при КТ, когда видно увеличение лимфоузлов кпереди от бифуркации трахеи (14 c).
Что Вы видите на данных снимках?
Какой нормальный угол бифуркации трахеи у взрослых?
Какое исследование следует назначить пациенту с подозрением на Cr легких?
Когда пораженные метастазами подкаринные ЛУ достигают значительных размеров, они визуализируются на рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции (второй снимок) в виде затенения (стрелки) среднего средостения.
На первом снимке метастазы в ЛУ под бифуркацией трахеи при центральном раке левого легкого (21) достигли размеров, достаточных для расширения угла бифуркации (косые стрелки смотрят вверх). В норме у взрослых угол бифуркации составляет от 45 до 60 градусов.
Дифференциальный диагноз расширения бифуркации трахеи должен также включать дилатацию левого предсердия и массивный выпот в полость перикарда.
При подозрении на лимфаденопатию средостения следует провести КТ-исследование, чтобы оценить состояние ЛУ.
КТ-изображение, которые мы видим, получено у пациентки с раком молочной железы и массивными метастазами в подкаринные ЛУ (35а).
7 - Восходящая аорта
9 - Легочный ствол
Какие лимфатические узлы Вы видите на снимке?
С чем вы будете проводить дифференциальную диагоностику и какое исследование Вам в этом поможет?
Прикорневые ЛУ (35b) на рентгенограмме в ЗПП идентифицировать проще (первый рисунок), чем подкаринные. Однако в этом случае требуется дифференциальная диагностика с другими причинами расширения корней, например, с венозным застоем в легких.
КТ с контрастрастным усилением (ниже) позволяет отличить лимфоузлы (35) от легочных артерий (9а, b) и других сосудов. Также обратите внимание на выпот в плевральной полости (41) и спадение прилежащих участков легкого (36).
7 - Восходящая аорта
8 - Нисходящая аорта
9 - Легочный ствол
Что Вы видите на снимке?
Назовите и опишите отмеченные цифрами структуры на снимке.
Насколько хорошо мы можем отличать указанные структуры справа и слева в корневых зонах легких?
Увеличенные паратрахеальные лимфоузлы (35с) лучше видны справа (первый рисунок), чем слева (третий рисунок), поскольку в последнем случае они могут быть скрыты дугой аорты и другими структурами средостения.
На снимке в центре определяется увеличение паратрахеального ЛУ справа (горизонтальная стрелка), расположенного точно в месте соединения трахеи (14) с правым главным бронхом (14) у пациента, перенесшего туберкулез.
В данном случае наложение дуги аорты (6) и других структур средостения делает невозможной оценку паратрахеальных ЛУ слева.
Оцените снимки. Что отмечено цифрами?
Дифференциальная диагоностика увеличенных лимфатических узлов в корнях легких?
Для какого заболевания характерно двустороннее увеличение лимфатических узлов в корнях?
Дифференциальный диагноз при увеличении ЛУ средостения включает: острые и хронические воспалительные заболевания (в том числе, саркоидоз и туберкулез), системные заболевания лимфоидной ткани (болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы) и метастазы.
Двустороннее увеличение ЛУ в корнях легких (35b) - классический признак саркоидоза (первый снимок), в частности, его 1 стадии. Одностороннее поражение ЛУ при саркоидозе отмечается гораздо реже.
«Двукорневую лимфаденопатию» не всегда можно диагностировать на рентгенограммах грудной клетки (второй снимок), как и дифференцировать от других патологических состояний, в первую очередь от центрального венозного застоя (снимок ниже).
Однако при наличии лимфаденопатии и отсутствии линий Керли типа В (отмечены стрелками на снимке), кардиомегалии и других признаков венозного застоя дифференциальный диагноз сужается.
Чем характеризуется туберкулез прикорневых лимфатических узлов?
Чем характеризуется поражение легких при силикозе?
Туберкулез прикорневых ЛУ характеризуется отсутствием типичных признаков воспалительных изменений легких.
Единственным патологическим симптомом на рентгенограмме грудной клетки является инфильтрация прикорневых лимфоузлов (косые стрелки на первом снимке). В позднюю стадию заболевания может определяться крапчатое обызвествление ЛУ (на снимке ниже).
При силикозе (второй снимок) изменения в легких заметны за счет выраженной лимфаденопатии корней легких (35). Если корковое вещество ЛУ обызвествляется, наблюдается картина «яичной скорлупы».
Врач должен быть готов к выявлению лимфаденопатии, связанной с силикозом, у пациентов, работающих на рудниках, шахтах или на производстве керамики.
Оцените Rx снимки.
Какую патологию Вы можете предположить?
Оцените купол диафрагмы, отмеченный стрелкой.
Какие дополнительные исследования необходимо применять для оценки динамики заболевания?
Злокачественные лимфомы могут возникать во всех отделах средостения.
При поражении корней легких прогрессирующее увеличение лимфомы может привести к обструкции бронхов (оба снимка) с постстенотическим диселектазом (на этом снимке в медиобазальном отделе правого легкого) или к поражению диафрагмального нерва, результатом чего является высокое стояние соответствующего купола диафрагмы (стрелка).
Рентгенография грудной клетки не позволяет исключить распространение поражения на окружающие структуры или проводить динамическое наблюдение в ходе лечения.
Для этой цели требуется проведение КТ или MPT.
Назовите структуры, отмеченные цифрами, на КТ пациента со злокачественной лимфомой.
При каких раках часто появляются метастазы в корнях легких?
КТ грудной клетки у этого больного (снимки) позволяет точно определить расположение опухоли (21) в легком и средостении.
Четко видно частичное спадение (36) средней доли правого легкого, которое вызывает смещение средостения (горизонатльная стрелка) в сторону поражения.
Метастатическое увеличение ЛУ в корне легкого часто встречается при первичном раке легкого, молочной железы и пищевода. При исследовании пациентов с раком легкого часто отмечается одностороннее поражение ЛУ средостения.
Характерно, что при мелкоклеточном раке легкого метастатическое поражение лимфоузлов часто является единственным изменением, видимым на обычных рентгенограммах грудной клетки.
Метастазы в ЛУ средостения из внегрудных опухолей наблюдаются гораздо реже. Они могут быть обусловлены новообразованиями ЖКТ или мочеполовой системы.
3 - Левое предсердие
9 - Легочный ствол
2 - правое предсердие
7 - Восходящая аорта
8 - Нисходящая аорта
Оцените Rx cнимки одного и того же пациента выполненные с интервалом в 10 месяцев.
Центральный рак легкого локализуется в области корня легкого (первый снимок) и вызывает его расширение (горизонатльная стрелка).
Злокачественную природу новообразования следует предполагать всегда, особенно при односторонних изменениях.
На рентгенограмме (все тот же первый снимок) отмечаются ателектатические изменения верхушечно-заднего (I+II) сегмента верхней доли левого легкого (36) из-за стеноза бронха.
На рентгенограмме, выполненной спустя 10 месяцев (второй снимок), отмечается прогрессирование опухолевого роста, что проявляется полным ателектазом (36) левой верхней доли, левосторонним плевритом (косая стрелка), метастазами в корневые ЛУ с противоположной стороны (горизонтальная стрелка) вертикальная стрелка и прогрессирующим подъемом купола диафрагмы на стороне поражения (вертикальная стрелка).
Оцените снимки пациента с центральным раком легкого до и после лечение с интервалом в 7 месяцев.
Какие частвые осложнения лучевой терапии Вы знаете?
На снимке показан центральный рак в области корня правого легкого (21). Лечение заключалось в удалении нижней доли правого легкого с последующей лучевой терапией.
На контрольной рентгенограмме, выполненной семь месяцев спустя (второй снимок), как реакция на лучевую терапию появились полосовидные затенения по правому контуру средостения (стрелки) и плевральный выпот в базальном отделе справа (41).
Другими частыми осложнениями лучевой терапии является лучевой пневмонит и эзофагит.
Оцените Rx снимки. Что отмечено стрелками?
Какие признаки полнокровия легких Вы знаете?
Расширение сосудов корней легких возникает из-за полнокровия легочных вен или легочной артериальной гипертензии.
На рентгенограмме грудной клетки при легочной артериальной гипертензии определяется «обрубленность» легочных сосудов (первый снимок) - хорошо видимые расширенные центральные легочные артерии практически сразу переходят в спазмированные периферические. В результате сосудистый рисунок на периферии выглядит обедненным.
Расширение корней (10b) при остром венозном застое в легких (второй снимок) можно отличить от хронической легочной гипертензии по расширению периферических сосудов (косые стрелки) и таким признакам венозного полнокровия, как горизонтальные линии Керли типа В (стрелка вниз) и выпот (41) в плевральную полость.
Оцените Rx снимки.
Какие структуры отмечены цифрами/стрелками?
Предположите диагнозы по каждому снимку.
На первом снимке аневризма левой ветви легочной артерии (9b) привела к появлению четкого округлого расширения корня в области контура легочной артерии.
В противоположность этому, при атрезии легочной артерии (второй снимок) контур легочной артерии полностью отсутствует. В этом случае бронхиальные артерии, кровоснабжащие легкое, отходят прямо от аорты и на снимке определяются в виде тонких линий, расходящихся от корня (горизонтальная стрелка).
При сравнении МРТ-изображения при атрезии легочной артерии (первый МРТ-снимок) с нормальной картиной (второй МРТ-снимок), аномалия определяется по отсутствию легочного ствола (9) между восходящим (7) и нисходящим (8) отделами аорты на уровне бифуркации трахеи (14).
Оцените Rx снимки.
Что Вы знаете о рентгендиагностике нейрогенных опухолей?
Нейрогенные опухоли являются наиболее часто встречающимися новообразованиями заднего средостения, 90 % их располагается паравертебрально. Они достаточно редко встречаются у взрослых и растут из миелиновой оболочки периферических нервов в виде шванномы или нейрофибромы. Напротив, у детей они чаще возникают из нейронов симпатических ганглиев. Эта группа включает злокачественные нейробластомы и доброкачественные ганглионевромы.
Ганглионевромы на рентгенограммах выглядят в виде четких округлых паравертебральных образований (21), образующих выпячивание (стрелка на первом снимке) контура тени средостения (первый снимок).
Методом выбора для оценки распространения опухоли и выявления возможного прорастания в окружающие структуры является МРТ (второй снимок). В приведенном примере морфология опухоли устанавливается на основании классической формы (косая стрелка) и паравертебральной локализации образования.
Многие нейробластомы (косая стрелка) также выглядят, как четко очерченные паравертебральные новообразования (косая стрелка на третьем снимке) располагающиеся в заднем средостении.
Оцените Rx снимки.
Что Вы знаете о рентгендиагностике нейрогенных опухолей?
При наличии опухоли с бляшковидным ростом вдоль задней грудной стенки на рентгенограмме в ЗПП (первый снимок) может определяться затенение инфильтративного характера с нечеткими контурами (21).
В боковой проекции на втором снимке видно, что опухоль солидная (косая стрелка) и расположена на уровне задних сегментов ребер. Но даже в этом случае опухоль сложно заметить, особенно если снимок выполнен не строго в боковой проекции.
КТ-исследование (третий снимок) позволяет определить распространение опухоли вдоль задней грудной стенки и выявить обызвествления (50) в ткани нейробластомы (21).
4 - Правый желудочек.
5 - Левый желудочек.
8 - Нисходящая аорта.
11 - Нижняя полая вена.
Оцените Rx снимки.
Что Вы видите на снимках?
Назовите пронумернованные структуры.
Абсцесс средостения (первый снимок) является вариантом ограниченного медиастинита. Как и при распространенном медиастините (фотография ниже) основная причина абсцесса - перфорация пищевода.
Следовательно, такой абсцесс обычно расположен в заднем средостении и выглядит, как паравертебральное затенение (горизонтальная стрелка) с выпуклым наружным контуром. Такое образование на рентгенограмме грудной клетки легко не заметить, особенно если оно расположено на уровне сердца в пределах его тени.
В приведенном примере абсцесс был обнаружен при проведении УЗИ печени (второй снимок) в виде кистозного многокамерного образования (горизонтальная стрелка), расположенного позади НПВ (11). МРТ подтвердило кистозную природу образования (1) и расположение абсцесса за НПВ (третий снимок МРТ, вертикальная стрелка).
Абсцессы, возникшие по другим причинам (хирургическое вмешательство или травма), могут обнаруживаться в любой точке средостения.
Инфекционное поражение межпозвонковых дисков значительных размеров также может привести к появлению краевого паравертебрального выпячивания (косая стрелка на четвертом снимке).
