Курс Rx - Торакоцентез Flashcards
Что такое торакоцентез? Зачем выполняется?
Куда будете колоть?
Аспирация выпота из плевральной полости (торакоцентез) выполняется как с диагностической целью (гной, злокачественные клетки), так и для декомпрессии легких у пациентов с сердечной недостаточностью, не реагирующих на лечение диуретиками.
Обычно игла вводится под ультразвуковым контролем по задней подмышечной линии вдоль верхнего края ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов.
Вы собираетесь выполнять торакоцентез и просите медсестру собрать всё для манипуляции. Медсестра не очень знакома с процедурой и просит Вас назвать всё, что будет необходимо для пункции.
Пока медсетра готовит все необходимое, как Вы будете искать и отмечать точку вкола?
По фотографии назовите все инструменты.
Стерильный набор для торакоцентеза включает: иглу и шприц с местным анестетиком (А), стерильные салфетки (B), скальпель для надреза кожи (С) и канюлю на игле со шприцем для аспирации плевральной жидкости (D).
Кроме того, иногда в набор включается ригидная аспирационная игла (Е), но при ее использовании повышается риск повреждения висцеральной плевры во время расправления легкого по мере эвакуации плеврального выпота. Поэтому большинство врачей предпочитают убирать иглу и осуществлять аспирацию при помощи пластиковой канюли.
Также в набор входит трубка для аспирации (F) с трехходовым краником (G), емкость для сбора жидкости (Н), стерильная клеящаяся салфетка с отверстием (I) и стерильные резиновые перчатки.
Кожа обрабатывается антисептиком, под ультразвуковым контролем выбирается оптимальное место введения иглы, которое отмечается шариковой ручкой по верхнему краю ребра (маркер уж очень орошо стирается при обработке антисептиком).
Вы все приготовили к торакоцентезу и ищите с помощью УЗИ точку вкола. Что Вы видете на ультразвуке?
Как оцените объем выпота?
УЗ-изображение показывает распространение эхонегативного (черного) выпота (41) над диафрагмой (17) и селезенкой (44), окружающего нижний край легкого (34).
Для количественной оценки объема выпота в плевральной полости проводятся следующие вычисления. Вначале определяется максимальное расстояние от краниальной границы выпота (вертикальная стрелка) до каудальной (косая стрелка), ограниченной реберно-диафрагмальным синусом (в данном случае 9,5 см).
Затем определяется минимальное расстояние между легким (34) и диафрагмой (17) (в данном случае 1,1 см).
Чтобы рассчитать примерный объем выпота (в мл), сложите оба расстояния, и сумму умножьте на 70. В приведенном примере объем выпота составляет 9,5 + 1,1= 10,6 × 70= примерно 740 мл.
Что мы видим на картинке?
Опишите действия при вколе при торакоцентезе.
После того, как мосто пункции обложено стерильной салфеткой с отверстием и повторно обработано антисептиком, тонкой иглой прокалывают кожу, вводят анестетик с образованием «лимонной корки».
Иглу продвигают вперед, до париетальной плевры, по ходу инфильтрируя ткани (стрелки) анестетиком, пока не начнет аспирироваться плевральный выпот (обычно желтоватый). Далее убираем тонкую иглу.
Во время введения иглы врач фиксирует средний и безымянный пальцы недоминирующей руки к грудной клетке, чтобы введение иглы было медленным и максимально контролируемым.
Как действия мы видим на картинке при выполнении торакоцентеза?
Вы уже ввели иглу с анестетиком, и, инфильтрируя ткани, продвинулись до париентальной плевры, получив желтоватый выпот.
Следующие шаги Вы видите ниже.
Следующий шаг - горизонтальный надрез кожи, через него канюля на игле для аспирации аккуратно продвигается к плевральной полости.
Одновременно оттягивается поршень присоединенного шприца и как только игла попадет в плевральную полость, покажется желтоватая жидкость.
Следующий шаг очень важен, поскольку сразу же после удаления металлической иглы необходимо пальцем перекрыть отверстие оставленной в плевральной полости канюли, чтобы из бежать пневмоторакса.
Конечно, это следует делать, пока вы подсоединяете к катюле аспирационную трубку. Единственное отличие и сомнительное преимущество использования металлических аспирационных игл состоит в том, что трубку можно соединить с иглой еще до введения её в плевральную полость.
Однако по опыту мы знаем, что количество воздуха, попавшего в плевральную полость обычно настолько ничтожно, что это преимушество практически сводится к нулю.
Какие шаги мы видим на картинке при выполнении торакоцентеза?
Как правильно аспирировать плевральный выпот и сколько мы можем аспирировать за один раз?
После соединения трубки с канюлей начинают медленно аспирировать выпот в шприц. Затем трехходовой краник поворачивают на 90° и из шприца жидкость удаляют в емкость. Эту манипуляцию несколько раз повторяют.
Поршень нельзя задвигать полностью при удалении жидкости из шприца. Лучше оставить «резерв», ведь висцеральная плевра может закрыть кончик канюли. Чтобы «освободить» его от плевры, нужно слегка нажать на поршень, а при необходимости наклонить канюлю вниз, как показано на первом рисунке на этой стороне карточки.
По мере того, как легкое расправляется, оно войдет в соприкосновение с канюлей, мешая дальнейшей аспирации жидкости. После удаления канюли на место пункции накладывается стерильная повязка (средний рисунок).
Остаточный объем жидкости оценивается при помощи УЗИ (ниже). В целях безопасности нельзя удалять более 1000 мл жидкости за один раз, чтобы не травмировать легкое из-за перерастяжения. В приведенном примере было удалено 730 мл жидкости.
