Rotura Prematura das Membranas Aminióticas Flashcards
Qual a definição de ROPREMA?
Rotura das membranas aminióticas antes do início do trabalho de parto (TP) independente da idade gestacional (IG).
Quais os fatores de risco para ROPREMA?
- ROPREMA pré-termo anterior
- baixo nível sócio econômico
- TPP prévio
- colo uterino encurtado no 2º trimestre da gestação
- causa não esclarecida
- IMC abaixo de 19,8 kg/m2
- doenças sexualmente transmissíveis
- hemorragias durante a gestação
- distensão uterina ou no âmnion
- insuficiência istmo-cervical
- cerclagem cervical
- descolamento prematuro de placenta
- conização cervical prévia
- parto prematuro prévio
- tabagismo
- amniocentese
- excisão cirúrgica cervical com alta frequência
- conização a laser
- doenças do tecido conjuntivo
- pneumopatias
- deficiências nutricionais de ácido ascórbico e cobre
Quais as etiologias da ROPREMA?
- Infecções coriodeciduais
- corioamnionite
- cervicite
- colonização vaginal com streptococcus do grupo B
- vaginose bacterina (VB)
- o tratamento da VB assintomática não tem se mostrado efetivo em relação à prevenção da amniorrexe prematura - Sobredistensão uterina (estiramento da membrana amniótica): polidramnia, gestação múltipla, macrossomia fetal
- Coito
- Degradação do colágeno
- Defeitos localizados na membrana amniótica
- Anomalias fetais
- Baixo nível econômico
- Anormalidades bioquímicas estruturais = Síndrome de Ehlers-Danlos
- Alterações estruturais possivelmente relacionadas a deficiências dietéticas de cobre e vitamina C
- Trauma materno
- Abuso de substâncias
O que é período de latência na ROPREMA? E qual a sua relação com a IG?
Intervalo entre a rotura das membranas e o início do TP.
O período de latência está inversamente relacionado à IG, quanto mais precocemente ocorrer a amniorrexe maior será o período de latência.
Como se dão as evoluções das gestações em que ocorre ROPREMA nas que são a termo, pré-termo?
Gestações a termo = 80-90% iniciam o TP em 24 hrs.
Gestações pré-termo= 60-80% iniciam o TP em 24 horas; 20-40% = período de latência > 7 dias
Quais as complicações da ROPREMA?
- corioamnionite = 25-35%
- endometrite pós-parto
- prolapso de cordão umbilical = raro na ausência de TP (colo fechado)
- DPP = incidência de 4-12%
- síndrome da compressão fetal: (fácies anormal — Síndrome de Potter—; contratura das extremidades)
- hipoplasia pulmonar: (sequela de ROPREMA prolongada; incidência = 25-30% das pacientes com ROPREMA antes de 22 semanas).
Quais as condições de maior morbidade e mortalidade na ROPREMA?
- corioamnionite
- sepsis neonatal
- endometrite
- hemorragia puerperal
Como é feito o diagnóstico de ROPREMA?
SUSPEITA CLÍNICA + HISTÓRIA DA PACIENTE + ALGUM TESTE DIAGNÓSTICO
- Caso haja visualização do líquido amniótico já se exteriorizando pela vagina se dispensará outros testes diagnósticos
- Casos duvidosos = exame especular (teste do rechaço ou manobra de Valsalva)
- Ideal = AmniSure ou fibronectina
- Confirmação diagnóstica (IG > 23 semanas = internação)
Qual a avaliação inicial a ser feita no caso de ROPREMA?
A conduta assistencial depende da idade gestacional, porém na avaliação inicial é feito exame especular para a avaliação do comprimento e dilatação cervical. (EVITAR TOQUE VAGINAL!!).
Quais os benefícios relacionados com a presença do líquido amniótico circundando o feto durante o seu desenvolvimento?
- proporciona ambiente que permite a movimentação fetal, oferece proteção ao feto contra traumatismos
- evita que o cordão umbilical fique vulnerável a fenômenos compressivos
- promove a manutenção da temperatura dentro da cavidade amniótica
- auxilia o desenvolvimento fetal
- propriedades antibacterianas também são observadas no líquido amniótico o que protege o feto contra infecções
- a presença do líquido permite ainda o desenvolvimento normal dos sistemas respiratório, digestório, urinário e musculoesquelético fetais.
Que informações a avaliação do líquido amniótico pode trazer durante a gestação?
Fornece informações sobre a vitalidade e a maturidade do produto conceptual. O aparecimento de hormônios, enzimas e substâncias diversas com o evoluir da gravidez, demostra que esse líquido é metabolicamente ativo e está envolvido no transporte de sólidos e água, mantendo a homeostase fetal.
Como se dá a produção do líquido amniótico nas primeiras semanas de gestação e e qual a sua composição?
A produção do líquido amniótico nas primeiras semanas de gravidez decorre principalmente da passagem passiva de líquidos através da membrana amniótica, seguindo o gradiente osmótico, que tem origem provavelmente no transporte ativo de solutos através dessa membrana semipermeável. Nesse período a composição do líquido se constitui basicamente de um ultrafiltrado do plasma materno. Pequenos solutos atravessam a membrana por difusão simples. Substâncias como ureia, glicose e cloreto de sódio difundem-se rapidamente pela membrana amniótica, mas determinam força osmótico mínima.
Substâncias de alto peso molecular, como as proteínas, não conseguem ultrapassar a membrana com tanta facilidade, pois esta é impermeável a muitos compostos com alto peso molecular, os quais exercem força ideal para a transferência de água. Por isso a concentração de proteínas no líquido amniótico é significativamente menor do que a observada no soro materno.
Qual a sua composição do líquido amniótico entre a 10ª e a 20ª semana?
A composição do líquido amniótico se assemelha à do plasma do sangue fetal e sua quantidade tem correlação direta com o peso do feto. Provavelmente, ocorre homeostase entre o plasma fetal e o líquido amniótico por meio da pele fetal.
Qual a composição do líquido amniótico ao redor de 17 a 20 semanas de gestação?
Nessa época tem início a queratinização da pele fetal, que até então era composta de uma camada de poucas células altamente permeável a água, eletrólitos e ureia, transportados passivamente através dessa barreira. Após a queratinização, a pele fetal torna-se impermeável, reduzindo sua participação na regulação do volume de líquido amniótico.
Qual a composição do líquido amniótico após a 20ª semana de gestação?
A partir da 20ª semana, a diurese fetal e a deglutição passam a desempenhar papéis mais importantes na dinâmica do líquido amniótico. Nesse período, a diurese fetal observada está em torno de 2ml/h. O volume de líquido amniótico aumenta, em média 10ml por dia, atingindo cerca de 500ml na 20ª semana de gestação. As outras estruturas que também contribuem para a produção do líquido amniótico são a face fetal da placenta, o sistema respiratório, o trato gastrointestinal e o cordão umbilical.
Quais as características do líquido amniótico normal e quais os patológicos?
Nos primeiros meses de gestação o líquido amniótico é claro e transparente, tornando-se turvo e opalescente no final desta, quando passa a conter partículas de origem fetal e amniótica. Sua densidade é de 1.006 kg/m3 e o pH é de 7,0.
Ele apresenta cor vermelho-escura ou castanha na presença de feto morto e macerado; amarelada nos casos de sofrimento fetal crônico ou aloimunização feto-materna; e esverdeada quando tinto de mecônio, na ocorrência de hipoxemia fetal, cuja gravidade pode ser avaliada pela intensidade da tonalidade observada.
Quais as características microscópicas do líquido amniótico?
É praticamente acelular até a 14ª semana de gestação. A partir de então e até a 32ª semana, a quantidade de células aumenta progressivamente, observando-se aumento brusco da 37ª semana em diante. As células evidenciadas são dos tipos epidérmicas de descamação e epiteliais do sistema urinário fetal, além de pêlos e fragmentos de células da vulva e do vestíbulo da vagina em fetos femininos, células polimorfonucleares, macrófagos e células anucleadas.
Qual a composição química do líquido amniótico?
98-99% é água, 1 a 2% componentes sólidos representados por substâncias orgânicas e inorgânicas. Encontram-se também no líquido amniótico proteínas, glicose, fosfolípides, ureia, bilirrubinas, vitaminas, ácido úrico, Ig, hormônios e numerosas enzimas. Também há presença de endotelina 1, fator epidérmico de crescimento e hormônio paratireoidiano, possivelmente relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento fetal. Ocorre verdadeiro equilíbrio dinâmico entre mãe e feto, de forma que qualquer doença ou mesmo a idade gestacional podem modificar amplamente a composição do líquido.
Ainda há a presença de elementos inorgânicos como potássio, cálcio magnésio, cloro, bicarbonato e fósforo.
Qual exame mostra a previsão da maturidade pulmonar fetal?
A relação lecitina/esfingomielina na previsão da maturidade pulmonar fetal tem sua base na contribuição do fluido pulmonar. Deve haver troca suficiente desse fluido dos pulmões para o líquido amniótico, o que influencia no conteúdo de lipídeos na cavidade amniótica.
Quais as funções do líquido amniótico?
Além de manter a homeostase térmica, o líquido proporciona proteção ao feto contra traumas mecânicos, evita fenômenos compressivos do cordão umbilical e é fundamental para o adequado desenvolvimento do sistema musculoesquelético, permitindo a movimentação corporal.
Quais as vias de produção e reabsorção do líquido contido na cavidade amniótica?
Produção urinária fetal e fluido pulmonar fetal são as principais fontes de líquido amniótico. A deglutição fetal seguida de absorção intestinal e as trocas através da pele fetal, da superfície da placenta e do cordão umbilical são as principais vias de reabsorção do líquido amniótico. Temos também as secreções das cavidade oral e nasal e as trocas através da membrana amniótica.
Quando suspeitar de oligoâmnio durante a avaliação clínica?
Há suspeita de oligoâmnio quando o volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional, podendo-se evidenciar a diminuição do líquido amniótico e o fácil reconhecimento das partes fetais pela palpação do abdome materno. A mãe também pode relatar redução na movimentação fetal e/ou história de perda de líquido pela via vaginal.
Quando suspeitar de polidrâmnio durante a avaliação clínica?
Nesse casos, a queixa mais comum da gestante é a dispneia, altura uterina é maior do que a esperada para a idade gestacional e, além disso, a pele do abdômen materno apresenta-se distendida, lisa e brilhante, com presença de estrias extensas. As outras queixas relatadas são decorrentes de fenômenos mecânicos relacionados à sobredistensão uterina e à pressão sobre os órgãos adjacentes. No tempo palratório do exame clínico, há dificuldade para identificar partes fetais, decorrente do volume excessivo. A ausculta dos batimentos fetais é dificultada pelo excesso de movimentação do feto, e observa-se o sinal do piparote. Também é comum edema nas porções baixas do ventre materno e nos membros inferiores. Quando o quadro é agudo, precoce e se desenvolve ao longo de poucos dias, podem ser detectadas contrações que caracterizam o TP prematuro.
Quais os critérios subjetivos para a avaliação ultrassonográfica das alterações do volume de líquido amniótico?
- Oligoâmnio: presença de pequena quantidade de líquido amniótico entre as interfaces fetais e a parede uterina, constatação das pequenas partes fetais muito aglomeradas e diminuição evidente do líquido amniótico, o que dificulta o estudo da morfologia fetal.
- Polidrâmnio: aumento evidente do volume de líquido amniótico com identificação de grandes bolsões, discrepância entre o tamanho do feto e a quantidade de líquido amniótico e presença de espaços entre o feto e a parede uterina anterior. Nos casos graves, a placenta se apresenta fina por causa da acentuada distensão da cavidade amniótica. Quando o polidrâmnio é moderado, este pode até facilitar o estudo morfológico para investigação de malformações fetais associadas. Todavia, quando acentuado, esse estudo fica dificultado em razão do grande distanciamento entre a parede abdominal anterior materna e o feto. Nessa situação, também é frequente a ocorrência de hipotensão materna sulina, por compressão da veia cava inferior, o que dificulta sobremaneira a realização do exame ultrassonográfico.
Qual a técnica do maior bolsão de líquido amniótico como critério semiquantitativo para avaliar ultrassonograficamente o volume de líquido amniótico?
Consiste na medida do diâmetro vertical do maior bolsão de líquido amniótico, livre de partes fetais e alças de cordão umbilical, observado durante o USG. De acordo com essa medida o volume de líquido amniótico pode ser classificado segundo uma tabela. Essa técnica é habitualmente usada na avaliação do volume de líquido amniótico em gestações múltiplas ou quando o fundo uterino não ultrapassa a cicatriz umbilical.
Como é feita a avaliação do índice de líquido amniótico (ILA) no USG?
Com a gestante em decúbito dorsal horizontal, o abdome materno é dividido em quatro quadrantes determinados pela linha migra e pelo eixo transverso, que passa no nível da cicatriz umbilical materna. O resultado final é computado pela soma das medidas do maior bolsão vertical identificado em cada um dos quadrantes. Essa técnica tem como principais vantagens ser de fácil padronização e apresentar boa reprodutibilidade. O método é utilizado principalmente para gestações acima de 28 semanas e quando o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical.
Qual a composição química do líquido amniótico?
98-99% é água, 1 a 2% componentes sólidos representados por substâncias orgânicas e inorgânicas. Encontram-se também no líquido amniótico proteínas, glicose, fosfolípides, ureia, bilirrubinas, vitaminas, ácido úrico, Ig, hormônios e numerosas enzimas. Também há presença de endotelina 1, fator epidérmico de crescimento e hormônio paratireoidiano, possivelmente relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento fetal. Ocorre verdadeiro equilíbrio dinâmico entre mãe e feto, de forma que qualquer doença ou mesmo a idade gestacional podem modificar amplamente a composição do líquido.
Ainda há a presença de elementos inorgânicos como potássio, cálcio magnésio, cloro, bicarbonato e fósforo.
Qual exame mostra a previsão da maturidade pulmonar fetal?
A relação lecitina/esfingomielina na previsão da maturidade pulmonar fetal tem sua base na contribuição do fluido pulmonar. Deve haver troca suficiente desse fluido dos pulmões para o líquido amniótico, o que influencia no conteúdo de lipídeos na cavidade amniótica.
Quais as funções do líquido amniótico?
Além de manter a homeostase térmica, o líquido proporciona proteção ao feto contra traumas mecânicos, evita fenômenos compressivos do cordão umbilical e é fundamental para o adequado desenvolvimento do sistema musculoesquelético, permitindo a movimentação corporal.
Quais as vias de produção e reabsorção do líquido contido na cavidade amniótica?
Produção urinária fetal e fluido pulmonar fetal são as principais fontes de líquido amniótico. A deglutição fetal seguida de absorção intestinal e as trocas através da pele fetal, da superfície da placenta e do cordão umbilical são as principais vias de reabsorção do líquido amniótico. Temos também as secreções das cavidade oral e nasal e as trocas através da membrana amniótica.
Quando suspeitar de oligoâmnio durante a avaliação clínica?
Há suspeita de oligoâmnio quando o volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional, podendo-se evidenciar a diminuição do líquido amniótico e o fácil reconhecimento das partes fetais pela palpação do abdome materno. A mãe também pode relatar redução na movimentação fetal e/ou história de perda de líquido pela via vaginal.
Quando suspeitar de polidrâmnio durante a avaliação clínica?
Nesse casos, a queixa mais comum da gestante é a dispneia, altura uterina é maior do que a esperada para a idade gestacional e, além disso, a pele do abdômen materno apresenta-se distendida, lisa e brilhante, com presença de estrias extensas. As outras queixas relatadas são decorrentes de fenômenos mecânicos relacionados à sobredistensão uterina e à pressão sobre os órgãos adjacentes. No tempo palratório do exame clínico, há dificuldade para identificar partes fetais, decorrente do volume excessivo. A ausculta dos batimentos fetais é dificultada pelo excesso de movimentação do feto, e observa-se o sinal do piparote. Também é comum edema nas porções baixas do ventre materno e nos membros inferiores. Quando o quadro é agudo, precoce e se desenvolve ao longo de poucos dias, podem ser detectadas contrações que caracterizam o TP prematuro.
Quais os critérios subjetivos para a avaliação ultrassonográfica das alterações do volume de líquido amniótico?
- Oligoâmnio: presença de pequena quantidade de líquido amniótico entre as interfaces fetais e a parede uterina, constatação das pequenas partes fetais muito aglomeradas e diminuição evidente do líquido amniótico, o que dificulta o estudo da morfologia fetal.
- Polidrâmnio: aumento evidente do volume de líquido amniótico com identificação de grandes bolsões, discrepância entre o tamanho do feto e a quantidade de líquido amniótico e presença de espaços entre o feto e a parede uterina anterior. Nos casos graves, a placenta se apresenta fina por causa da acentuada distensão da cavidade amniótica. Quando o polidrâmnio é moderado, este pode até facilitar o estudo morfológico para investigação de malformações fetais associadas. Todavia, quando acentuado, esse estudo fica dificultado em razão do grande distanciamento entre a parede abdominal anterior materna e o feto. Nessa situação, também é frequente a ocorrência de hipotensão materna sulina, por compressão da veia cava inferior, o que dificulta sobremaneira a realização do exame ultrassonográfico.
Qual a técnica do maior bolsão de líquido amniótico como critério semiquantitativo para avaliar ultrassonograficamente o volume de líquido amniótico?
Consiste na medida do diâmetro vertical do maior bolsão de líquido amniótico, livre de partes fetais e alças de cordão umbilical, observado durante o USG. De acordo com essa medida o volume de líquido amniótico pode ser classificado segundo uma tabela. Essa técnica é habitualmente usada na avaliação do volume de líquido amniótico em gestações múltiplas ou quando o fundo uterino não ultrapassa a cicatriz umbilical.
Como é feita a avaliação do índice de líquido amniótico (ILA) no USG?
Com a gestante em decúbito dorsal horizontal, o abdome materno é dividido em quatro quadrantes determinados pela linha migra e pelo eixo transverso, que passa no nível da cicatriz umbilical materna. O resultado final é computado pela soma das medidas do maior bolsão vertical identificado em cada um dos quadrantes. Essa técnica tem como principais vantagens ser de fácil padronização e apresentar boa reprodutibilidade. O método é utilizado principalmente para gestações acima de 28 semanas e quando o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical.
Quais as funções do líquido amniótico?
- Facilita a movimentação fetal
- Determina o aumento da pressão luminar na árvore traqueobrônquica durante os movimentos respiratórios fetais, favorecendo o desenvolvimento pulmonar.
- Facilita a livre flutuação do cordão umbilical
- Favorece o desenvolvimento dos sistemas urinário e digestório
- Favorece o desenvolvimento muscular e o crescimento fetal
- Protege o feto contra traumas externos e de compressões funiculares durante a movimentação fetal e as contrações uterinas
- Protege contra potenciais contaminações e infecções fetais
Quais os principais agentes de infecções no trato genital inferior associadas a ROPREMA?
São os estreptococcus do grupo B Gardnerella vaginalis Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Bacterioides spp. Peptoestreptococcus spp. Enterococos
Por que a presença de estreptococcus do grupo B determinam a rotura prematura de membranas?
A presença desses agentes determinaria a produção de colagenases e proteases, com alteração da estrutura das membranas, provocando assim sua rotura.
Quais as principais complicações maternas na ROPREMA?
Corioamnionite (também denominada infecção ovular ou intra-amniótica), a endometrite e a bacteremia são as mais frequentes.
Quais as complicações fetais/neonatais na ROPREMA?
Hipoplasia pulmonar, prematuridade e infecção neonatal. A ROPREMA pode evoluir com oligoâmnio, o que pode acarretar deformidades peculiares como fácies característica com orelhas dobradas, nariz achatado e pele enrugada. Podem ocorrer deformidades de extremidades devido à dificuldade de movimentação fetal.
Quais as principais complicações decorrentes da prematuridade?
Síndrome da membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e sepse neonatal por imaturidade do sistema imunológico.
Quais as principais morbidades infecciosas que acometem o recém nascido?
Infecção local (onfalite e conjuntivite), infecção do trato urinário, pneumonia e septicemia
É indicado usar tocólise em pacientes com ROPREMA em casos de gestação pré-termo?
O uso de tocolíticos não diminui a morbidade neonatal, todavia a realização de tocólise profilática aumenta significativamente a morbidade materna. Sendo assim, é indicado não usar tocólise.
Qual a função da corticoterapia em gestações pré-termo?
A corticoterapia reduz a incidência de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante em recém nascidos pré-termo com IG inferior a 34 semanas. Porém, o maior temor no seu emprego é aumentar o risco de infecções.
Quando a indicada a corticoterapia, segundo as idades gestacionais?
O uso da corticoterapia em idades gestacionais de 32 ou mais semanas não é provado ser benéfico e aumenta o risco de piora ou de instalação da corioamnionite. Nas idades gestacionais inferiores a 32 semanas, apresentam a corticoterapia como benéfica, e os benefícios de seu uso supera, os eventuais riscos. Entretanto, para que se possa administrar a corticoterapia, necessita-se afastar a possibilidade de corioamnionite.
Quais os objetivos da antibioticoprofilaxia e quais os cuidados a serem observados ao indicar uma antibioticoprofilaxia?
O objetivo da antibioticoprofilaxia é aumentar o período de latência e diminuir a morbidade e a letalidade neonatais. Contudo, deve-se observar a escolha do atb adequado para a flora microbiana local, o momento coreto para seu início, a escolha da melhor via de administração e por quanto tempo este deve ser utilizado.
Quando é indicada a antibioticoprofilaxia nos casos de ROPREMA?
Antibioticoprofilaxia apenas para a infecção neonatal por estreptococos do grupo B, de curta duração e de forma direcionada para um microrganismo específico.
Quais os fatores associados a endometrite após parto vaginal?
ROPREMA, anemia, fórcipe médio, lacerações do canal do parto, trabalho de parto prolongado e infecção vaginal são predisponemtes para a ocorrência de endometrite após parto vaginal.
Qual o principal fator de risco para o desenvolvimento de infecção puerperal?
Cesárea. Pode ser e,mdecoedencia de necrose tecidual, maior perda sanguínea ou presença de bactérias em tecido cirúrgico traumatizado, vasos miometriais e cavidade peritoneal.
Quais as bactérias responsável pela endometrite?
Ela é polimicrobiana e, na maioria das vezes, as bactérias envolvidas são aquelas que habitam o intestino e colonizam o períneo, a vagina e o colo uterino. As mais frequentemente isoladas são: streptococcus agalactie, enterococcus spp, escherichia coli, bacterioides bivius, bacterioides disiens.
Qual a tríade clássica da endometrite pós-parto e qual o seu epônimo?
Útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído. Tríade de Bumm.
O que é o exame da fibronectina fetal?
Glicoproteína presente na secreção cervicovaginal e marcador de involução coriodecidual. Normalmente, está ausente da secreção depois de 24 semanas até o termo, e sua presença depois de 24 semanas sugere um risco de prematuridade. Bom valor preditivo negativo (somente 1% das pacientes com fibronectina negativa terão parto dentro de uma semana), mas baixo valor preditivo positivo.
O que é o exame AmniSure?
O teste de ruptura das membranas AmniSure utiliza os princípios de imunocromatografia para detecção da proteína PAMG-1 (alfa1-microglobulina placentária) humana presente no líquido amniótico de mulheres grávidas. A microglobulina placentária foi escolhida como marcador de ruptura das membranas fetais devido às suas características únicas, isto é, o seu nível elevado no líquido amniótico, nível reduzido no sangue e nível basal extremamente reduzido (50-220 picogramas / mL) nas secreções cervicovaginais quando as membranas fetais estão intactas. O teste utiliza anticorpos monoclonais altamente sensíveis, que detectam a proteína mesmo emquantidades mínimas, que está presente nas secreções cervicovaginais após a ruptura das membranas fetais.
