Rhumatologie Flashcards
Trajectoire de soin de la gestion d’arthrite
4 grandes étapes :
* Identification de la condition
Md et infirmière en 1ère ligne, puis demande de consultation.
* Accès aux soins spécialisés (Dx précoce, évaluation, spécialiste)
Triage en spécialité
* Prise en charge médicale
Consultation, Dx posé, plan de traitement
* Soins partagés (concertation entre le patient et l’équipe soignante)
Auto-gestion par le patient
Soins continus
Rôle du chiro
- Dépistage précoce et référence rapide
- Soulagement et adaptation des soins
- Maintien des fonctions (ADM, force, flexibilité)
- Suivi et encouragement vs le Tx medical
- Aide aux modifications des habitudes de vie
- Éducation du patient
ARAL / ARMM / AMEM / DMARD veut dire?
- ARAL : anti-rhumatismaux à action lente
- ARMM : anti-rhumatismaux modifiant la maladie
- AMEM: agents modulant l’évolution de la maladie
- DMARD : disease-modifying anti-rheumatic drug
But de la médication
Éviter la destruction articulaire
Goutte - 3 étapes pharmacologiques
Crise / crise ultérieure / Traitement de l’hyperuricémie
Crise
* AINS, corticoïdes
Prophylaxie des crises ultérieures
* Cochicine
Traitement de l’hyperuricémie
* Allopurinol et autres
le traitement de 1er ligne en rhumatisme consiste à …
ARAL / ARMM / AMEM / DMARD
* Augmenter les doses
* Combiner des molécules
C’est COURANT de changer de molécules… et de Dx.
Éléments -clé des ARAL / ARMM / AMEM / DMARD
- Mécanismes d’action très variables : immunomodulateurs,
immunosuppresseurs, chimiothérapie, antipaludiques - Début d’action assez lent, et variable (semaines à mois)
- La plupart présentent un risque d’infection accru
- La plupart exigent des suivis médicaux réguliers
- Examens pré-administration (FSC, enzymes, radio, autres)
- Suivi sanguin (FSC, hépatique)
- Pas toujours compatibles avec grossesse/allaitement
Agent biologique
-mécanisme d’action
-grossesse allaitement
-risque?
Éléments clés :
* Mécanismes d’action : immunomodulation/suppression
* Risque d’infection accru
* Action peut être un peu plus rapide que ARAL, mais on parle
toujours de semaines/mois
* Généralement NON compatibles avec grossesse/allaitement
* Souvent même prescrit avec anovulant/stérilet
* Toujours consulter si infection, fièvre ou avant tout vaccine
* Associés à des risques de démyélinisation (C/I en SP)
* Plupart : suivi comme pour les ARAL (FSC, hep, etc.)
cible des agents biologique
Première cible : TNFa
* Lient le TNFa pour l’empêcher d’agir
* Graduellement : Ac monoclonaux anti-TNFa développés
* Blocage de TNFa = diminution d’IL-1, IL-6 et métalloprotéinases
approche recommandé en arthrose
1) Éducation (poids, activité, habitudes de vie)
* 2) Analgésie simple et/ou topique
* 3) AINS, autres médicaments, thérapies physiques et
orthèses
* 4) Injections locales : d’abord viscosuppléance, puis
cortico/anesth.
* 5) Resurfaçage articulaire
* 6) Remplacement articulaire
4 Facteurs de risque majeurs - ostéoporose
Âge (65+)
Fracture de fragilisation après 40 ans
Historique familial d’ostéoporose et de fracture ostéoporotique
Glucocorticoïdes
- Actuel
Facteurs de risque mineurs - ostéoporose
- Polyarthrite rhumatoïde (et autres conditions inflammatoires)
- Traitement chronique anticonvulsivants, IPP, héparine
- Tabagisme
- Consommation d’alcool
- Hyperthyroïdie
- Faible IMC
- Faible apport en calcium
type de soulagement - fracture ostéoporose
phase aigue - subaigue- prévention
Si possible, acétaminophène et AINS, glace/chaleur
* Phase aiguë : peut être insuffisant
* Opioïde sur 2-3 semaines peut être recommandé
* Souvent : OxyContin
* Phase subaiguë : devrait toujours se limiter à acétaminophène et
AINS, et soins conservateurs
* Guérison : 4-6 sem chez patient en santé sans Sx neurologiques
Stratégies de prévention et de traitement :
* Habitudes de vie
* Alimentation, activité physique, arrêt tabagique
* Réduire café, alcool, inclure Ca/VitD
* Mise en charge et renforcement / prévention des chutes
* Identification et Tx des causes secondaires s’il y a lieu
* Dépistage des conditions requis
* Supplémentation
* Calcium, vitamine D
* Médication
ostéoporose - mécanisme
Surtout anti-résorption
ostéoporose - type de médicament
Biphosphonates, hormonothérapie, SERMs, inhibiteur
ligand rank, peut-être strontium, inhibiteur de
sclérostine (nouveau)
ostéoporose - médicament de 1er ligne?
ex. de médicament
Biphosphonate
- Alendronate Fosamax (Fosavance)
- Etidronate Didronel (Didrocal)
- Risédronate Actonel
- Acide zolédronique Aclasta (en cas d’échec thérapeutique)
quel médicament ne peut pas être pris si le patient a des anomalies oesophagiennes ou s’il est incapable de se tenir debout (ou
au moins assis) pendant 30 minutes
Alendronate Fosamax (Fosavance) et Risédronate Actonel
contre-indication aux bisphosphonate
Contre-indication
* Ostéomalacie, insuffisance rénale
* Incompatible avec grossesse
effet secondaire aux bisphosphonate
Effets secondaires :
* Érosions/ulcères oesophage
* Nausée, diarrhée, reflux
* Céphalées
* Aclasta : syndrome grippal post-injection
* Douleurs musculosquelettiques possibles
* Fracture atypique du femur
* Oculaires : uvéite, vision trouble, sclérite (rare, mais RÉFÉRER!)
* Ostéonécrose de la mâchoire (généralement pas aux doses pour ostéoporose)
HORMONOTHÉRAPIE - but
Mise à profit de l’effet protecteur des oestrogènes
Candidates idéales - HORMONOTHÉRAPIE
- Femmes ménopause précoce
- Femmes avec symptômes de périménopause
V/F Hormonothérapie n’est pas toujours oestrogénique
V
- Oestrogènes :
Oral, timbres, gel (Premarin, Estrace, Climara, Estraderm) - Progestatifs
Moins protecteur pour les os (Provera, Prométrium, Mégace,
Médrone)
Mixte - Oral et timbres (PremPlus, Angeliq, Climacteron, Activelle)
Dans un contexte d’ostéoporose, on souhaite oestrogène ou progestérone?
les 2
Bénéfice de l’hormnothérapie
Bénéfices :
* Peut aider les symptômes de la périménopause
* Améliore les troubles du sommeil
* Réduit la dyspareunie
* Réduit l’atrophie génitourinaire
* Peut aider à diminuer les bouffées de chaleur
* Protection osseuse
Risque de l’hormonothérapie
Risques :
* Augmente les risques thromboemboliques
* Augmente les risques d’AVC
* Augmente les risques de cancers
hormonodépendants (sein, endomètre)
* Augmentation de densité mammaire (faux positifs)
* Augmentation du risqué de cholélithiase/cholécystite
Contre-indications - hormonothérapie
- Cancer hormonodépendant actif
- Saignements vaginaux anormaux ou nonDx
- Condition thromboembolique, rénale ou hépatique
effet secondaire - hormonothérapie
- Céphalées
- Mastodynie
- Saignements imprévisibles (surtout au début) et pertes
vaginales - Troubles de l’humeur et somnolence
- Prise de poids
- Irritation cutanée
hormonothérapie - Alternative pour femmes qui ont un cancer ou un
historique de cancer hormonodépendant
Modulateurs des récepteurs oestrogéniques (SERM)
Diminue cholesterol total et LDL (bonus!)
mécanisme des SERM
- Selective estrogen receptor modulator
- Anti-résorption
effet secondaire - SERM
- Bouffées de chaleur
- Crampes musculaires
- Risque thromboembolique toujours présent
Inhibiteur du ligand rank
1 médicament..
effet secondaire
denosumab (Prolia)
Effets secondaires :
* Douleurs musculaires
* Infections de la vessie
* Augmentation du cholesterol
* Problèmes cutanés
* Risques similaires aux biphosphonates (fractures atypiques et
ostéonécrose)
Molécule pour l’hormonothérapie : effet anabolique/ pas couvert et haut risk de fracture
Parathormone - Teriparatide (Forteo)
Effets secondaires: Parathormone - Teriparatide (Forteo)
Effets secondaires:
* Nausée, étourdissements, crampes aux jambes
Serait anti-résorption ET anabolique …Molécule pour l’hormonothérapie
Inhibiteur de sclérostine
5 facteurs pour le choix de l’hormonothérapie
- Sexe
- Âge
- Facteurs de risque ostéoporotique
- Essais d’autres médicaments
- Autres conditions de santé
type de traitement selon le score T
- Risque faible = habitudes de vie
- Ex: Femme 50 ans, score T de -1.0
- Risque modéré = habitudes de vie + discussion phl
- Ex: Femme 50 ans, score T de -2.4 sans fracture
- Risque élevé = approche pharmacologique recommandée et
habitudes de vie - Ex: Femme 65 ans, score T de -3.0
