Reumatologi Flashcards
Case 1 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Susanne, 55 år
- gennem 4 mdr. tiltagende smerter fra knæ, skulder, fødder og hænder
- Ledsmerter bedres af NSAID, men har svært ved at komme igang om morgenen.
- Træt
- Ryger, 20 pakkeår
- ikke familiært disponeret for reumatologisk sygdom, tidligere rask, ingen medicin, ingen forudgående infektioner,
- ingen hududslæt, lysfølsomhed, rygsmerter, slimhindeklager
Objektivt:
- 9 hævede led (billet 2. + 3. MCP + PIP led + venstre knæ)
- 12 ømme led
- St.p + st.c ia.
- hud + negle ia.
- ryg ia.
Undersøgelser:
- Biokemi:
> “Den almindelige screening”: CRP 55 (<8) , Hgb 6,1
(7-10)
> Virusstatus: negativ
> Autoantistoffer (IgM-RF + anti-CCP, ANA): RF og anti-
CCP-positiv
- Billeddiagnostik:
> UL af led + Doppler
> Røntgen (skelner mellem destruktive og non-
destruktive ledsygdomme) af Thorax
> Røntgen fødder, hænder og evt. andre steder
> sjældent MR
Differentialdiagnoser og evt behandling?
Differentialdiagnoser:
+ Reumatoid artrit
Pga. morgenstivhed, længerevarende, symmetri, perifere led, forhøjet CRP i sygdomsudbrud (ikke alle), +RF og Anti-CCP
Kræver:
1) min 1 led med sikker klinisk synovit (=hævet)
2) synovitten er ikke forklaret bedre ved “en anden
sygdom”
Pointsystem ved RA 1) Led-fordeling 2) Serologi (RF og anti-CCP) 3) Symptomvarigheden 4) Akut-fase-reaktanter = Susanne er en dobbelt positiv RA
Behandling:
> binyrebarkhormon i hævede led
> DMARD (metrotrexat - først effekt efter 3-4 mdr.)
> evt. NSAID
> biologisk DMARD, ofte en TNF-alfa-hæmmer
Autoantistoffer
RF + anti CCP?
ANCA?
ANA?
RF + anti CCP: ledsygdomme
ANCA: Småkars vaskulitter
ANA: Lupus
Case 2 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Pia, 19 år
- initial febril og sløj, nu rask igen.
- ingen træhed eller almen sygdomsfornemmelse.
- ingen lysfølsomhed
- Udslæt i ansigtet og på kroppen
- Synovit i flere små led.
Undersøgelser:
- Biokemi:
> "Den almindelige screening"
> Virusstatus: + parvovirusB19
> Autoantistoffer (IgM-RF + anti-CCP, ANA): negativ
ParvovirusB19
Case 3 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Peter, 63 år
- gennem flere år smerter i knæ og hænder
- morgenstivheden forsvinder hurtigt men smerter kommer igen ved større aktivitet
- God effekt af paracetamol
- Flere gange oplevet hhævede knæ og fingerled
- ingen træthed eller almen sygdomsfølelse
Undersøgelser:
- objektiv undersøgelse
> 3 hævede led (højre 3. PIP + 2DIP + venstre knæ)
> 12 ømme led
- Biokemi:
> “Den almindelige screening”: normal CRP og HgB
> Virusstatus:
> Autoantistoffer (IgM-RF + anti-CCP, ANA): negativ
- Billeddiagnostik - Røntgen
> Snæver ledspalte (JSN)
> Tæt knoglevæv og blærer under brusken
> osteofytter
Differentialdiagnoser
- Osteoartrose (paracetamol virker ikke på andre ledsygdomme)
Behandling:
- et svagt led skal styrkes med stærke muskler og led omkring det
- ingen god effekt af specifik behandling endnu
Noter:
- Arv fylder mere end erhverv.
Case 4 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Peter, 37 år
- smerter og stivhed i ryggen
- svært ved at lare sit job som bankmand
- over mdr. tiltagende smerter i lænden
- svinder ved fysisk aktivitet, værst i hvile
- morgenstivhed på 2 timer
- god effekt af NSAID
- Træt
- Ingen familiær disposition, ingen ledsmerter elelr hævelse, ingen forudgående infektioner, ingen øjenklager, hududslæt eller GI-klager
Undersøgelser:
- objektiv undersøgelse
> øm i begge SI-led
> nedsat bevægelighed i lumbal columna (svært at
vurdere)
> negativ: stærk-benløft-test, neg. neurologi, hud og
negle i.a., ingen ømme og hævede led
> Kompressions/separationstest (underbygger
mistanken om inflammation) + BASMI =
bevægelighedstest
> Entesopati: smerter i achillessenens tilhæftning
> hælspore
- Biokemi:
> “Den almindelige screening”: CRP 28, Leukocytter:
7,5, HgB 8,0
> HLA-B27 positiv
- Billeddiagnostik
> Røntgen af thorax
> MR med STIR-sekvens (inflammation i knoglevævet):
knogleødemer
Differentialdiagnoser:
- Spondylartrit (SpA) med pga. smerter og knogleødemerne, enthesitis, NSAID-respons, HLA-B27-positiv
Komplikationer til SpA:
- risiko for at udvikle Ankyliserende/Becterew (yngre mennesker hvor knoglerne vokser sammen)
Behandling:
- NSAID
- TNF-alfa-hæmmer
Case 5 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Margrete, 45 år
- smerter fra ryggen
- føler sig stiv i ryggen
- over måneder tiltagende smerter i lænden, svinder ved aktivitet, værst i hvile, morgenstivhed på 2 timer, god effekt af NSAID
- træt
- bror og md med psoriasis
- smerter fra knæ og ankelled
Undersøgelser: - objektiv undersøgelse > hududslæt bag venstre øre = psoriasis > neglepittin > dactyli (pølsefinger
Differentialiagnoser: Psoriasis artrit - CASPAR-kriterierne til klassifikation - symmetri - blanding af små og store led - DIP-leds-indvolvering (dvs. ikke RA)
Behandling (OBS! steorid bruges som udgangspunkt ikke for at undgå at blusse psoriasis i huden op) \+ NSAID \+ biologisk behandling: salazopyrun \+ intraartikulær steorid. \+ ved svigt anti-TNF-alfa
Case 6 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Hans
Reaktiv artrit
- udrede og evt. behandle agens (virus-forløb er oftest kortere end bakterielle artritter)
Behandling
- smertebehandling
- ledinjektion
Case 7
Ung kvinde, ANA-positiv, sommerfugle-udslæt, ledsmerter og hævede led (non-erosiv), slimhinde-ulcerationer, glomerulonefrit
Hvad fejler kvinden højst sandsynligt?
SLE
SLE kriterier (modificerede 1982 ACR kriterier)
1 Sommerfugleeksantem
2 Diskoid LE
3 Lysfølsomhed
4 Slimhindeulcerationer
5 Polyartrit (non erosiv)
6 Serosit (pleurit og/el. pericardit)
7 Nefropati (proteinuri >0,5 g/d) og/el. cylindre)
8 CNS-affektion (epilepsi eller psykose)
9 Blod: hæmolyse og/el. tombocytopeni og eller lymfocytopeni og/el. leukopeni
10 Serologi (ds-DNA-As
11 ANA
* 4 eller flere kriterier som kan være tidsmæssigt forskudt
Videre udredning
- evt. dermatologisk vurdering af huden
- Ved CP symptomer: EKG, EKKO
Behandling - afhængig af sygdommens udslag
- prednisolon
- cyclofosfamid
- evt. rituximab hvis meget syge
Case 8 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese:
- Inger, 47 år
- igennem 2-3 år tiltagende tendens til anfald af kolde hvide fingre, når det er lidt køligt.
- for 1/2 år siden blev fingrene hævede
- i de sidste 2 mdr. er huden blevet mere og mere stiv på hænder og underarme.
- træthed, tiltande reynauds fænomen ved let kulde.
- hævelse af fingrene og fortykkelse af huden hlet op til albuerne
- ledsmerter - især fingerled
- Det sidste 1/2 år: åndenød
- Lette synkeproblemer
Objektivt
- diffust hævede fingre
- ømhed af MCP og PIP led
- nedsat ledbevægelighed med knyttedefekt.
- ar på fingerspids (pga. manglende blodtilførsel - evt. nekrotiserende sorte fingre)
- let mikrostomi (dvs. svært ved at åbne munden)
- fortykkket og stiv hud på hænder og underarme op til albuen
- Kutane calcinose
- St. P: basal krepitation/knitren bilateralt
Biokemi:
- ANA-positiv (topoisomerase I antistof)
- SR-let forhøjet
- CRP: normal
- Leukocytter og differentialtælleing er normal
- Urinstix: normal
Bindevævssygdom:
Sklerodemi
- udtalte hudforandringer
- ofte lungefibrose
Behandling - efter hvor pt. er syge
- Lette tilfælde: lokalbehandling på hud (solcreme, steorid)
Methotrexate
- Svære tilfælde: højdosis prednisolon, cyclophosphamid
Case 9 - Diagnose eller differentialdiagnoser?
Anamnese
- kvinde, 60 år
- ferie i vietnam for 2 mdr. siden
- Tiltagende ømhed og smerter ved skuldrene - troede det var aircondition
- tiltagende muskelsvækkelse
- hovedpine ved tindingeregionen
- udtrætning ved fødeindtag svar kæbemusklerne
Undersøgelser
- objektiv undersøgelse:
> Hård a. temporalis
> normal kraft, men kan ikke gentage bevægelserne
- biokemi
> CRP: 31, normal CK, negativ RF og anti-CCP
- andet:
> røntgen af thorax ia. + hænder og fødder i.a.
> biopsi af a. temporalis
Kæmpecellerartritis/artritis temporalis
+ hovedpine/tygge/claudication/synsforstyrrelser
+ høj SR
Behandling
- prednisolon 60 mg dagligt på mistanke om arteritis temporalis - Promte effekt i løbet af 1 døgn (indenfor 24-48 timer)
Differentialdiagnostik - skelner sig meget på smerterne.
- Polymyalgi rheumatica: + muskelsvaghed, muskelsmerter, høj SR
- Polymyosit: + muskelsvaghed, CK
