reumato Flashcards
o quq é uma Artralgia
A artralgia, ou dor em uma das articulações, é um dos tipos mais frequentes de dor.
o que é artrite
A artrite é caracterizada por um processo inflamatório que pode atingir uma ou mais articulações
o que é uma dor Monoarticular / oligoarticular / poliarticula
1 art./2 ou 3 art./4 ou mais
o que é uma dor Simétrica / assimétrica
ambos os lados/ apenas de um lado
o que é uma dor Aditiva / migratória
dor que vai somando as articulações que está doendo/ dor que migra para outras locais
o que é uma dor que atinge Grandes / pequenas articulações
osteoartrite/ Artrite reumatoide
o que é uma dor Aguda / crônica
forma rápida/ leva de meses a anos inflamando
o que é uma dor Inflamatória / mecânica
A dor de caráter mecânico é desencadeada pela atividade/exercício e melhora com o repouso. A dor inflamatória pode aparecer ou piorar com o repouso e melhorar com o movimento, e o indivíduo pode apresentar dor noturna, ao acordar e dor acompanhada de rigidez matinal.
Monoartrite AGUDA
✔ Infecciosa (bacteriana)
✔ Artropatias por cristais: gota, CPPD, BCP
✔ Traumática
✔ Osteoartrite
✔ Hemartrose
✔ Início de doenças oligo ou poliarticulares
Monoaartrite Crônica
✔ Infecciosa ( tb, fungos)
✔ Sinovite vilonodular pigmentada
✔ Desarranjo articular interno
✔ Osteoartrose
✔ Osteonecrose
Oligoartrite / Poliartrite aguda
✔ Febre reumática
✔ Artrite gonocócica
✔ Endocardite bacteriana (febre, lombalgia,
poliartrite)
✔ Artrites virais: Parvovírus B19, rubéola, HIV,
hepatite pelo vírus B
✔ Leucemia aguda
✔ Sarcoidose (Sd. de Löfgren)
Oligoartrite / Poliartrite Crônica
✔ Artrite reativa (Espondiloartrites)
✔ Artrite reumatóide / LES, ES, Miopatias
inflamatórias, AIJ
✔ Doença de Still do adulto
✔ Vasculites sistêmicas
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
- VHS AUMENTADO
- Infecção bacteriana
- LES, AR, FEBRE REUMÁTICA, VASCULITES, TRAUMA, GRAVIDEZ, IDOSOS, OBESIDADE, NEOPLASIAS, ANEMIA
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
- VHS DIMINUÍDO
Insuficiência hepática, ICC, Hemoglobinopatia, Policitemia,temperatura baixa
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
- PCR
Aumenta rapidamente após estímulo inflamatório agudo, infeccioso e traumático;
- VALORES ABAIXO DE 0,2MG/DL(2MG/L) = NORMAIS
- AR E ESPONDILITE AUMENTA PARA 2 OU 4MG/DL
- NÃO AUMENTA NO LES E NA ESCLEROSE SISTÊMICA
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
- ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
- auemnto de alfa1 e alfa 2: resposta inflamatória aguda
- aumento policronal de gamaglobulinas(base larga): processo inflamatório crônico
- aumento monoclonal de gamaglobulinas (base estreita): mieloma mútiplo
quais doenças o FR está positivo
- AR, sd. de sjogren, doenças auto-imunes, doenças virais, neoplasias, infeções bacterianas, idodos
ANTI-CCP positivo
- Encontrado na sinovia de AR (sensibilidade 70-75% e especificidade 95%)
- útil nas artrites inicias com FR negativo
- pode ser usados como indicador de progressão e prognósticos da AR
interpretação do FAN
- Titulação de triagem é a partir de 1:80; moderada 1:160-1:320; elevada > 1:640
FAN nuclear pontilhado fino
Anti-Ro e Anti-lA
FAN nuclear pontilhado grosso
Anti RN e Anti SM
FAN HOMOGÊNEO
-AR: HISTONAS E CROMATINA
FAN Anti-dsDNA:
40-50% dos pacientes com LES; acometimento renal;
FAN Anti-SM:
específico do LES (99%);
FAN Anti-Ro e anti-La:
: Síndrome de Sjogren, LES e Lúpus neonatal;
ANTIFOSFOLIPÍDIOS baixos/médio/altos
10-20UI: baixos; 20-80UI:intermediários; > 80UI: altos
Gota:
doença inflamatória e metabólica devido a precipitação do
ácido úrico e formação de cristais nas articulações
Valores hiperuricemia:
> 7mg/L em homens e >6,5 mg/ml em mulheres;
✔ Uricosúria normal: 250-750mg em 24 horas
ÁCIDO ÚRICO
✔ Aumento na produção
✔ Defeitos enzimáticos do metabolismo das purinas
✔ Nutricional: alcoolismo, dieta rica em nucleoproteínas;
✔ Doenças mieloproliferativas, anemias hemolíticas, psoríase
✔ Drogas: quimioterápicos, warfarin, vitamina B12
ÁCIDO ÚRICO
✔ Diminuição na produção
✔ Nutricional: alcoolismo
✔ Renal/vascular: doença renal, hipertensão
✔ Drogas: tiazídicos, aspirina (<1g/dia), etambutol, pirazinamida
✔ Doenças: IAM, hiperparatireoidismo e mixedem
Epidemiologia da EA
- e predominam em homens
(3:1), com pico de incidência no início da vida adulta (média = 23 anos). A epidemiologia da EA acompanha a distribuição do HLA-B27
conceito de EA
“É uma doença inflamatória crônica que acomete
basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da articulação sacroilíaca seu marco fundamental
O grupo das espondiloartropatias soronegativas possui uma característica em comum muito importante:
entesite.
Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses
– como vimos: inserções ósseas de ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas articulares.
o que é entesite na EA
A entesite se caracteriza por uma reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose. A articulação mais
precocemente (e caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca, merecem destaque a entesite da
sínfise púbica, do calcâneo da patela e da articulação manúbrio-esternal.
a postura adotada pelo paciente com EA
cifose exagerada e perda da lordose
lombar fisiológica.
- o osso neoformado (estimulado pela
inflamação crônica) se transforma numa protuberância óssea denominada sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais.
Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”.
A artrite periférica que acompanha a EA se diferencia da (AR) por:
não apresentar vilosidades sinoviais
exuberantes. Erosões cartilaginosas centrais causadas pela proliferação de tecido de granulação subcondral são raras na AR e comuns na EA! Na EA, a artrite periférica predomina em membros inferiores, apresentando mais comumente um padrão assimétrico.
Atente para importantes diferenças entre EA e AR:
(1) a infecção avançada pelo HIV pode desencadear uma forma grave de espondilite anquilosante; (2) enquanto na AR ocorrem tipicamente erosões do osso articular, na EA ocorre estímulo para neoformação óssea nas áreas afetadas (ex.: sindesmófitos); (3) a histopatologia da sinóvia na EA mostra predomínio de neutrófilos, macrófagos e hipervascularização, enquanto na AR encontramos agregados linfoides, células dentríticas e hiperplasia das células de revestimento da sinóvia (linning cells); (4) não se observa aumento da citrulinização proteica no tecido articular de portadores de EA.
O envolvimento da colunana EA se faz de forma:
O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente, começando pelas articulações sacroilíacas e coluna lombossacra, atingindo posteriormente a coluna torácica e cervical. É importante ressaltar que o envolvimento das articulações interapofisárias (sinoviais)
também se faz presente, contribuindo para o processo de espondilite
início das manifestações clínicas na EA
EA predomina em homens, e na maioria das vezes se inicia no final da adolescência/início da vida adulta. O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar (pela sacroileíte), tipicamente unilateral (pelo menos no início), insidiosa e profunda, acompanhada de rigidez matinal ou após longos períodos de inatividade. Com o passar do tempo, Observa-se também uma redução na amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente nos planos ânteroposterior e laterolateral. O envolvimento das vértebras se faz de forma ascendente e progressiva. A ossificação das sínfises vertebrais é conhecida como “coluna em bambu”. O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva. Comumente se associa à lesão das articulações costovertebrais, costoesternais e manúbrioesternal, justificando uma redução da expansibilidade torácica (podendo causar uma síndrome respiratória restritiva).
COMPLICAÇÕES na EA
As complicações mais temidas da EA são as fraturas vertebrais, que podem ocorrer após trauma mínimo, pois os pacientes portadores de EA podem apresentar osteoporose ou osteopenia mesmo em fases iniciais da
doença. As fraturas na região cervical são as mais comuns, com potencial para gerar lesão medular.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
1- Oftalmológicas
A uveíte anterior aguda é a manifestação extra- -articular mais comum da EA. A uveíte é
quase sempre unilateral e origina sintomas de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão. Os episódios costumam ser autolimitados, por vezes recorrentes, mas só eventualmente exigem terapia com corticoides. Em alguns casos, a uveíte pode abrir um
quadro de EA, como manifestação única.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
2- Pulmonares
Caracterizado pelo desenvolvimento insidioso de fibrose pulmonar dos lobos superiores, que geralmente aparece após duas décadas de doença. Os pacientes podem se apresentar com tosse produtiva crônica e dispneia progressiva. A formação de cistos (fibrose bolhosa) e a
subsequente invasão por Aspergillus podem resultar nos micetomas e justificar uma eventual hemoptise.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
3- Cardíacas
Até 10% dos pacientes com EA grave desenvolvem insuficiência aórtica, cardiomegalia e distúrbios permanentes de condução. As valvas aórticas encontram-se espessadas e com um certo grau de fibrose. A extensão do processo fibroso para o nódulo AV pode levar ao bloqueio AV completo (BAVT).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
4- Renais
Pode desenvolver amiloidose secundária, que se
manifesta principalmente por proteinúria. Outra forma de dano renal que pode ser adquirido no curso desta espondilartropatia é a nefropatia por IgA.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
5- Neurológicas
“síndrome da cauda equina”.
Os sintomas iniciais incluem perda sensorial nos
dermátomos sacrais (“anestesia perineal em sela”), dor e fraqueza dos membros inferiores, com hiporreflexia e flacidez. Também faz parte do quadro a perda do tônus dos esfíncteres retal e urinário. O diagnóstico pode ser confirmado por TC ou RNM.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA EA
5- Intestinais
Até 60% dos pacientes pode ser que apresentem
inflamação no cólon ou íleo, o que geralmente é
assintomático. Observaram-se ainda como associação à EA a ocorrência de fibrose retroperitoneal e aumento da prevalência de prostatite em homens.
DIAGNÓSTICO NA EA
Sacroleite no exame de imagem + pelo menos um comemorativos da espondiloartrite axial
OU
HLA-27 + pelo menos dois comemorativos da espondiloartrite axial
comemorativos da espondiloartrite axial: dor lombar crônicas, artrite, entesite (calcâneo), uveite, dactilite, psoríase, PCR elevada, histórico familiar
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS NA EA
inicia-se um borramento na imagem das articulações sacroilíacas com esclerose e erosões subcondrais irregulares, mais pronunciadas no terço inferior. Apesar de ser classicamente bilateral, a sacroileíte, no início do quadro, pode ser unilateral. A progressão das erosões ósseas pode causar uma imagem conhecida como “pseudo-alargamento” do espaço articular, inicialmente. Com o avançar da doença e a fibrose articular, pode-se observar obliteração articular. O comprometimento vertebral inicia-se na região lombar e se faz de forma ascendente, culminando em ossificação dos ligamentos
tendinosos (sindesmófitos) de toda a coluna.
TRATAMENTO NA EA
- Os AINE (Anti-Inflamatórios Não Esteroidais) são
comprovadamente efetivos no controle da dor e rigidez da doença, devendo ser utilizados como terapia de primeira linha para todos pacientes sintomáticos com EA. - Os glicocorticoides sistêmicos (prednisona) não devem ser prescritos; além de não melhorarem os sintomas, ainda podem piorar a osteoporose vertebral
- O uso de agentes anti-TNF-alfa está indicado para pacientes com doença ativa que não obtiveram resposta ao uso de pelo menos dois AINEs diferentes
Os efeitos colaterais do uso de anti-tnf na EAsão:
nfecções graves, incluindo a tuberculose disseminada; distúrbios hematológicos, como a pancitopenia; distúrbios dismielinizantes; piora da insuficiência cardíaca congestiva; aparecimento de autoanticorpos
para LES, além de sintomas clínicos da doença; reações de hipersensibilidade nos locais de aplicação; e doença hepática grave.
INTRODUÇÃO DE AR
- é uma doença inflamatória crônica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de todas as idades.
- afeta especialmente a membrana sinovial e
a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais. O potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular - A doença predomina na faixa etária entre 25-55 anos, e a preferência, assim como acontece em outras moléstias autoimunes, é pelo sexo feminino (proporção de 3:1).
- O tabagismo é considerado um dos fatores
de risco mais bem estabelecidos para AR.
PATOGÊNESE DA AR
- principal lesão é é a inflamação das
membranas sinoviais (Sinovite) - A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase
secretada na interface entre o pannus e a cartilagem. - Linfócitos T CD4+ hiperestimulados migram para a
sinóvia e atraem e ativam macrófagos e linfócitos B.
Ocorre produção desordenada de citocinas, com
destaque para o TNF-alfa.Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Um dos mais encontrados é o Fator Reumatoide. Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (ex.: anti-CCP também são característicos da artrite reumatoide.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA AR
- A AR costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez
articular, muitas vezes acompanhadas de fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. Após isso, assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos. Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas. Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés.
LEMBRETE: Febre acima de 38ºC é incomum, e deve suscitar a pesquisa de infecção associada!
Como acontece o acometimento articular na AR
o acometimento articular segue uma
sequência estereotipada, iniciando pelas mãos
(metacarpofalangianas e interfalangianas
proximais) e pés (metatarsofalangianas),
progredindo em seguida para punhos, joelhos,
cotovelos, tornozelos, quadril e ombros. Logo, os
ombros são afetados – em geral – de forma tardia, após todas as demais articulações já terem sido danificadas
- O envolvimento vertebral pela AR se limita à coluna cervical superior.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- A dor articular é o principal sintoma da AR, e o
aumento do volume articular seu principal sinal. Com o progredir da doença, a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas. Rigidez articular, principalmente pela manhã (após o
período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, típica de AR. Rigidez matinal > 1h de duração sugere artropatia inflamatória. O calor local pode ser evidente, especialmente em grandes articulações como o joelho. o eritema é incomum, e sua presença, na maioria das vezes, sugere artrite infecciosa ou induzida por cristais
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- mãos
- A tumefação das interfalangianas proximais, que ocorre caracteristicamente de forma simétrica.
- desvio ulnar dos dedos
- “pescoço de cisne”
- “abotoadura”
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- punho
- O comprometimento simétrico dos punhos, haver prejuízo tanto dos movimentos de
flexão quanto de extensão. - “punhos em dorso de camelo”
- A hipertrofia sinovial pode originar famosa síndrome do túnel do carpo (sinal de tinel e phalen)
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- joelho
Derrames articulares podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla)
- cisto de Baker: A membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- pés
pequenas articulações dos pés
(especialmente das metatarsofalangianas)
- A subluxação plantar da cabeça dos metatarsos resulta em dor para caminhar e dificuldade com os calçados.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- coluna cervical
maioria dos pacientes com subluxação atlantoaxial NÃO se queixa de fortes dores no pescoço.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- cotovelos
Já vimos que são comuns as contraturas em flexão dos cotovelos (posição antálgica).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES NA AR
- ombros
faz-se nas fases mais tardias da doença. Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes cistos sinoviais.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- CUTÂNEAS
Os nódulos reumatoides subcutâneos parecem
derivar de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e proliferação fibroblástica circundante.
- particularmente naqueles que possuem fator reumatoide positivo. Na maioria dos casos, os nódulos refletem o nível de atividade da doença.
- Os principais locais de surgimento são as áreas
submetidas a maior pressão mecânica, especialmente as regiões extensoras dos cotovelos, mãos, pés e calcâneo (tendão de Aquiles).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- OFTALMICAS
A Síndrome de Sjögren “secundária” é a manifestação ocular mais comum nos pacientes com AR. Pode haver lesão da córnea associada ao ressecamento dos olhos (ceratoconjuntivite seca), muitas vezes acompanhada de xerostomia e aumento das parótidas
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- PULMONARES
O acometimento das pleuras (pleurite e derrame
pleural) é uma complicação sistêmica clássica da
artrite reumatoide. O derrame pleural reumatoide geralmente é pouco volumoso e oligo ou assintomático, acometendo mais o sexo masculino.
- Bronquiolite Obliterante com
Organização Pneumônica (BOOP).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- CARDÍACAS
- A pericardite é uma manifestação cardíaca
extremamente comum - Nódulos reumatoides podem surgir no miocárdio ou nas válvulas e determinar distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar. O processo de vasculite pode afetar as coronárias, sendo uma causa rara de IAM.
- pacientes com frequência desenvolvem aterosclerose acelerada
- As doenças cardiovasculares crônicas atualmente são a principal causa de óbito na artrite reumatoide!
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- NEUROLÓGICOS
São comuns as síndromes do túnel do carpo (nervo mediano) e do tarso (nervo tibial anterior).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES NA AR
- RENAIS
- A clássica nefropatia membranosa em geral se associa ao uso de alguma dessas drogas: D-penicilamina, sais de ouro ou AINEs. Os AINEs podem produzir outras lesões renais, com IRA pré-renal, necrose tubular aguda e nefrite intersticial.
- A AR é uma das principais causas de amiloidose AA na prática médica, entidade que também pode levar à síndrome nefrótica (com rins de tamanho aumentado).
DIAGNÓSTICO DE AR
Com seis ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR:
- analisar números de articulações, sorologia, reagentes de fase aguda e duração de sistemas
População-alvo na AR (em quem o escore deve ser
aplicado?):
- Qualquer indivíduo que apresente artrite em pelo menos uma articulação.
- Essa artrite não pode ser melhor explicada por
outra doença
O diagnóstico de artrite reumatoide pode ser feito com razoável grau de certeza num paciente com:
(1) sinovite clinicamente evidente em três ou mais articulações periféricas típicas (ex.: mãos, punhos e pés); (2) positividade para fator reumatoide e/ou ANTI-CCP; (3) aumento de VHS e/ou proteína C reativa; (4) exclusão de outros diagnósticos
.Assim como o FR, o anti-CCP também se relaciona diretamente ao prognóstico:
quanto maior seu nível
sérico, mais elevada será a chance de doença
agressiva, inclusive com manifestações extraarticulares.
qual exames é útil como marcador de atividade da doença.
- O acompanhamento seriado da proteína C reativa e/ou da VHS é útil como marcador de atividade da doença.
- Uma anemia de doença crônica costuma ser
observada, e sua gravidade também é proporcional à atividade de doença. Outros achados comuns são trombocitose e leucocitose. A leucopenia geralmente é secundária ao uso de medicações, mas nos casos de neutropenia + esplenomegalia, principalmente na doença de longa data, temos que pensar numa clássica (e grave) complicação da AR, a síndrome de
Felty.
: Condições associadas a FR positivo.
Lúpus eritematoso
sistêmico
Síndrome de Sjögren
Macroglobulinemia
de Waldeström
Sarcoidose
Fibrose pulmonar
idiopática
Crioglobulinemia mista
essencial (tipo II)
Hepatite B
Hepatite C
Endocardite bacteriana subaguda
Mononucleose
infecciosa
Tuberculose
Hanseníase
Sífilis
Calazar
Esquistossomose
Malária
Principais alterações da AR no RX simples articular
Aumento de partes moles e derrame articular.
Osteopenia justarticular.
Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais.
Erosões ósseas marginais.
Anquiloses e subluxações.
Definição de “Remissão da AR”
segundo o ACR/EULAR
1) O paciente deve satisfazer TODOS os
seguintes quesitos:
* Ter ≤ 1 articulação dolorosa
* Ter ≤ 1 articulação edemaciada
* Proteína C reativa ≤ 1 mg/dl
* Autoavaliação por parte do paciente (numa escala padronizada de 0-10) menor ou igual a 1
OU
2) Índice Simplificado de Atividade de Doença (SDAI-28) ≤ 3.3
Estude as principais orientações para o emprego de Glicocorticoides (GC) na AR:
(1) Evitar o uso de GC sem o uso de uma
DARMD.
(2) A doença articular raramente necessita
de uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou
equivalente.
(3) Tentar utilizar a menor dose possível.
(4) Usar a terapia como “ponte” até que as
DARMD iniciem seus efeitos.
(5) Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5
mg/dia de prednisona ou equivalente, por ≥
3 meses, fazer bisfosfonado + cálcio + vitamina D).
DARMDs convencionais utilizadas na terapêutica da AR
Metotrexate (1a escolha).
Leflunomida.
Cloroquina e Hidroxicloroquina.
Sulfassalazina.
característica e tratamento da Doença precoce
leve na AR
< 6 articulações acometidas
- Nenhuma manifestação extra- articular
-VHS/PCR baixas
-FR/anti-CCP negativos ou positivos
- RX articular normal
Iniciar com AINE + hidroxicloroquina
ou sulfassalazina
característica e tratamento da Doença precoce
moderada na AR
- 6-20 articulaçõesacometidas
- Em geral não há manifestação extra-articular
- VHS/PCR elevadas
- FR/anti-CCP positivos
- Alterações radiográficas iniciais (sem erosões ósseas)
- Iniciar com AINE + MTX
característica e tratamento da Doença precoce
grave na AR
> 20 articulações acometidas
- Presença de manifestações extra-articulares
- VHS/PCR elevadas
- FR/anti-CCP positivos
- Anemia de doença crônica, hipoalbuminemia
-RX com erosões ósseas
- Iniciar com corticoide + MTX
característica e tratamento da Doença persistente na AR
Sintomas > 6 meses após início da terapia, qualquer que seja a gravidade
- Na ausência de resposta ao esquema inicial, podemos lançar mão de: (A) esquema triplo, isto é, MTX +hidroxicloroquina + sulfassalazina; (B) MTX + leflunomida; (C) MTX ou leflunomida + biológico, com preferência pelos agentes anti-TNF.
(4) Em pacientes que não respondem a um agente anti-TNF, recomenda-se trocar por um agente anti-TNF diferente, em vez de trocar o tipo de DARMD biológica.
(5) Em pacientes que não respondem ao MTX/Leflunomida e a DOIS agentes anti-TNF, recomenda-se fazer MTX ou leflunomida + abatacept ou rituximab.
qual dose de glicocorticoide para AR
Glicocorticoides em doses “baixas” a “intermediárias” (prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia, respectivamente) fornecem rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes, sendo considerados úteis como “ponte” até o início de ação das DARMDs
