Residência Dor Flashcards
Fibra A-delta
Dor (rápida), temperatura e tato
Poucomielizinada (mas tem mielina)
Unimodais
Fibra A-beta
Tato e propriocepção
Fibra A-alfa
motoras e de propriocepção
Fibras B
autonômicas pré-ganglionares
Fibras C
Dor (lenta), temperatura e tato (na raiz dorsal)
(autonômicas): autonômicas pós ganglionares
São fibras polimodais
Quais corpúsculo está associado ao nociceptor?
Nenhum, apenas terminações nervosas livres
Quais as etapas do sinal doloroso?
Transdução, Transmissão, Modulação, Percepção
O que é a transdução do sinal doloroso? Onde acontece?
Energia Termoquímica transformada em sinal elétrico, acontece no nociceptor
Quais as fases do potencial de ação?
Fase 0: Repouso
Fase 1: Despolarização
Fase 2: Repolarização
Fase 3: Volta ao repouso (dependente de NaKATPase (para trocar sodio por potassio)
Onde acontece a primeira sinapse?
Corno posterior da medula
Na transdução, cite alguns dos receptores envolvidos e suas respectivas sensibilidades
ASIC: H+ (ácido)
TRPV (vaniloide): Substancia P
GPCR: Prostaglandinas
Onde se situam as Lâminas de Rexed na medula? (e quantas são?)
Substância cinzenta
São 10
Quais são as lâminas de rexed sensitivas
1 a 6
7-9 são motoras e 10 é autonômica
Para quais lâminas se projetam as fibras de dor?
Lâminas 1 e 2 (substâncias gelatinosa - superficial)
Lâmina 5 (profunda - apenas Ad)
4 e 10 em menor grau
Principais Neurotransmissores excitatórios do corno dorsal da medula?
- Glutamato
- Aspartato
- Substância P (substancia pain)
Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP)
O que é necessário para a liberação de neurotransmissor na primeira sinapse?
Ação dos Canais de CÁLCIO voltagem dependentes: influxo de cálcio na célula
Por onde a dor é conduzida pelo segundo neurônio?
- 75% Pelo trato espinotalâmico (e sempre cruzam 1 a 2 segmentos acima)
– ascendem até o tálamo para fazer sinapse com 3 neurônio
Quais as divisões do Trato Espinotalâmico e pra onde se dirigem?
Neoespinotalâmico: córtex somatossensorial (localização e intensidade da dor)
Paleoespinotalâmico: estruturas límbicas (aspectos afetivos e motivacionais)
Que outros tratos existem no segundo neurônio?
Espino-reticular e espino-mesencefálico aspectos subjetivos e autonômicos da dor)
Onde agem os antiinflamatórios
Periferia, sensibilização periférica
Corno dorsal da medula
alguns atravessam barreira hematoencefalica e tem ação central e periférica
Onde agem os anestésicos locais
Na periferia, inibindo a condução do sinal doloroso pelos canais de sódio
Onde agem os Anticonvulsivantes
Corno dorsal da medula
– pregabalina e gabapentina agem nos canais de cálcio voltagem dependentes
Onde agem os opioides
No corno dorsal da medula (influxo de K e bloqueando canal de calcio)
e na via analgésica descendente
Principais componentes da Via Analgésica Descendente?
- Substância Cinzenta Periaquedutal (+ receptores opioides)
- Núcleo magno da rafe no bulbo (+ Serotonina)
- Locus Coeruleus (+ noradrenalina)
Classificação da Sd Complexa de Dor Regional (SCDR)
SCDR tipo I: sem lesão neural maior
SCDR tipo II: com lesão neural
SCDR não-especificada: preenche parcialmente os critérios de SCDR e os sintomas não são explicados por outra doença
Fisiopatologia da SCDR
Exacerbação de mecanismos de sensibilização central e periférica
Alterações periféricas em pacientes com SCDR?
- Aumento de mediadores pró-inflamatórios
- Diminuição de anti-inflamatórios (IL-10)
- Aumento de expressão de receptores inflamatorios
- DIMINUIÇÃO da densidade de fibras Adelta e C (PARADOXO)
- Inervação anômala de glândulas sudoríparas e folículos pilosos
- Redução de norepinefrina no membro afetado cronicamente
na SCDR quais os 3 estágios clássicos?
- Agudo ou quente (simpático)
- Intermediário: distrófico, com alterações vasomotoras
- Avançado: frio e atrófico
Em desuso pq é frequente ter os 3 estágios ao mesmo tempo
Critérios da IASP para o diagnóstico de SCDR
Que exames complementares podemos pedir na SCDR?
Como pode ser feita prevenção de SCDR?
Primária: Vitamina C (pra fratura de punho, pode ser extrapolado?)
Secundária (já teve SCDR I): Calcitonina 100U SC 1x ao dia por 4 semanas
Tratamento Farmacológico para SCDR
Gabapentinoides (melhor evidência)
Inibidores de Reabsorção óssea (bisfosfonados, calcitonina)
Menor evidência para outros anticonvulsivantes, e também para antidepressivos
Uso de Opioides com cuidado
Evidência CONTRA Aline e corticoide
Tratamento intervencionista da SCDR
Bloqueios de cadeia simpática
Bloqueios de nervos periféricos
Neuroestimuladores de medula espinhal
O que é sensibilização periférica?
Sensibilização do NOCICEPTOR por mecanismos periféricos
Quais mediadores inflamatórios estão relacionados a sensibilização periférica?
IL1 IL6
Histamina Bradicinina
Prostaglandinas
Adenosina
H+
ATP
NGF. IJF
Como acontece a sensibilização periférica?
O tecido lesado libera mediadores inflamatórios
que recrutam células (neutrofilos, monolitos macrófagos, mastócitos)
liberam mais mediadores inflamatórios e sensibilizam o nervo
A via final é alteração gênica do nociceptor, com produção de fatores inflamatórios pelo próprio neurônio
Como tratar sensibilização periférica?
- AINE, Corticoide
- Anestésico local (reduz a condução da fibra hiperexcitável)
- Capsaicina (diminui substancia P em receptores vaniloides)
Como funciona a sensibilização central mediada por NMDA? (5 passos)
1) Estímulo intenso e persistente
2) Excesso de substâncias inflamatórias na 1 sinapse (sobretudo glutamato)
3) Ativação de canais NMDA pós sinópticos
4) Ativa vias de sinalização dependentes de Calcio
5) Aumenta excitabilidade do segundo neurônio
Via final do NMDA aumentando excitabilidade do segundo neurônio (WIND UP?)
- Fosforilação: Canais excitatórios são fosforilamos e ficam mais fáceis de carregar o estimulo doloroso
- Traffiking: migração de receptores do centro do nervo para a periferia, facilitando o estimulo doloroso
- Transcrição: transcrição de genes que levam a um esforço duradouro na sinapse
Como funciona a sensibilização central por desinibição?
Perda de inibição de interneuronios inibitórios (GABA e Gly)
Perda de inibição de interneurônio excitatórios PKCy permite o estimulo doloroso por fibras Abeta (de tato): Alondinia
Como funciona a sensibilização central por ativação da micróglia?
1) Lesão Neural
2) Libera ATP e algumas citadinas
3) recrutam células da Micróglia
4) Liberação de citocinas pró-inflamatórias específicas
5) Sensibilização do segundo neurônio
Quais vértebras cervicais são mais suscetíveis a deslocamentos, espondilose e estenoses?
C5/C6
Como é a enervação das facetas cervicais?
Pelo ramo médio do mesmo nível + 1 nível acima e um abaixo
Dor Axial x Dor Radicular
Dor de Estenose de Canal Cervical
Piora à Extensão e melhora à flexão
O que acontece à Flexão Ventral Cervical? (canal, forame, disco, musculatura)
Alarga o canal vertebral
Alarga o forame
Comprime a região anterior dos discos
Contratura da musculatura posterior do pescoço
O que acontece a Extensão Dorsal Cervical (canal, forame, disco, musculatura)
Encurta o canal vertebral
Encurta o forame
Comprime região posterior do disco
Relaxa a musculatura cervical (melhora dor miofacial)
O que acontece a rotação ou flexão lateral ipsilateral (musculatura, forame, faceta)
Relaxa musculatura ipsilateral
Comprime forame ipsilateral (piora dor radicular ipsilateral)
Pressão na faceta ipsilateral (dor facetaria)
O que acontece a rotação ou flexão lateral contralateral (musculatura, forame, faceta)
Contrai musculatura contralateral
Alarga forame contralateral (melhora dor radicular contralateral)
Alivia na faceta contralateral (dor facetaria)
Gradação de Força Muscular
Reflexos, Inervação e Raiz dos nervos cervicais
C5 (dermátomo, miótomo e reflexo?)
Proximal e lateral (deltoide)
Deltoide
Reflexo bicipital
C6 (dermátomo, miótomo e reflexo?)
Região lateral do antebraço
extensores do punho
reflexo estilorradial
C7 (dermátomo, miótomo e reflexo?)
Dedo médio
Tríceps, extensores dos dedos, flexor radial do carpo
Reflexo tricipital (punho pra baixo)
C8 (dermátomo, miótomo e reflexo?)
Região ulnar do 5 dedo da mão
Flexão dos dedos, músculos interósseos
Testes de Nervos Periféricos (Radial, Ulnar, Mediano, Axilar, Musculocutaneo)
Teste de Spurling (cervical)
Extensão dorsal e flexão lateral para o lado da dor
Compressão foraminal: detecta dor radicular
(na dor facetaria, não há irradiação típica radicular)
Teste de Distração (spurling reverso)
Paciente deitado, examinador atras
TRAÇÃO DA CABEÇA
Alarga o forame e melhora dor e parestesia
Dor contraleteral à lateralizarão do pescoço?
Dor miofascial
Síndrome de Eagle
ossificação do ligamento estilohioideo
Dor cervical mais axial
Dor faringer recorrente (anterior), cefaleia, otalgia, dor facial
Em geral evolui estiloidectomia
Dos antidepressivos triciclicos, quais tem melhor perfil, com menos efeitos adversos?
Nortriptilina e Desipramina
Contra indicação dos tricíclicos
- Doença isquemia ou risco de morte súbita cardíaca
- CI relativa para idosos, hiperplasia prostática, distúrbios de condução cardíaca e outras doenças sensíveis a efeitos anticolinérgico
Qual a dose dos Duais?
Duloxetina: 30-60mg inicial até 120mg (preferir a noite)
Venlafaxina: 37,5-75mg inicial até 150mg
(preferir de dia)
Contraindicação aos Duais?
Uso de iMAO ou insuficiencia hepática
CI relativa para hipertensão e taquicardia (pior na Venlafaxina)
Dose dos Gabapentinoides
Gabapentina: 100-300mg 1x ao dia até de 8/8h (inicial) - Dose máxima de 2400mg/dia
(há redução da biodisponibilidade ao aumentar a dose)
Pregabalina: 50-100mg 1x até 12/12h (inicial)
Particularidades dos Gabapentinoides
- Atuam nos Canais de Cálcio volt. dependentes
- Sem interações medicamentosas (não provoca indução enzimática)
- eliminada inalterada em fezes e urina
- Gabapentina: alterar dose na função renal, mas não contraindica
- Pregabalina tem maior lipossolubilidade e maior afinidade pelo receptor e maior meia vida (doses menores e menos frequentes)
Carbamazepina (mecanismo de ação, posologia e efeitos adversos)
- Mec: bloqueio de canais de sódio nos aferentes primários
- Posologia: 200-400mg/dia (1x ou 2x ao dia)
– Neuralgia do trigêmeo: 400-1200mg/dia - tontura, náuseas, salivação, ataxia, leucopenia, hiponatremia
(Oxcarbamazepina tem mais hipoNa)
Carbamazepina contraindicações
BAV,
patologia da medula óssea,
porfiria,
iMAO
Lamotrigina (mecanismo de ação, posologia e efeitos adversos)
- Canais de sódio (e pequena contribuição de serotonina e bloqueio de canais de cálcio)
- Dose inicial de 25-50mg dose habitual para dor 50-200mg
- Menor perfil de EA, mas maior incidência de farmacodermias - deve ser descontinuada
Topiramato (mecanismo de ação, posologia e efeitos adversos)
- Potencializador da atividade dependente de GABA
- Doses menores (25mg) dose alvo entre 50-100mg
- EA: semelhantes a outros anticonvulsivantes e pode levar a perda de peso
Cetamina (mecanismo de ação, posologia e efeitos adversos)
Antagoniza NMDA no corno dorsal da medula
0,05-0,5mg/kg
– Resgates de 0,05-0,1mg/kg
náusea, vômito, tontura, sedação/sonolência, aumento da PA e FC, alucinações, mioclonias
Lidocaina (mecanismo de ação)
- Bloqueio de canais de Na e K e canais de Ca: diminui atividade neuronal
- Inibe receptores NMDA e de glutamato no corno dorsal da medula
- Inibe taquicininas na medula espinhal
Lidocaina no Bloqueio simpático venoso (como fazer?)
3-5mg/kg em infusão de 1-4h, repetido 1x por semana por 3 a 5 semanas
Capsaicina (mecanismo e dose)
- Se liga aos receptores vaniloides na periferia (TRPV) reduzindo ativação deste por substancia P e CGRP
- Creme 3-4x ao dia (0,025% a 0,075%)
Lidocaína tópica (posologia)
Lidocaína tópica 5%
Relaxantes musculares
- 1 de ação central
- 1 semelhante a tricíclicos
- 1 agonista GABA
- 1 de ação central: Carisoprodol
- 1 semelhante a tricíclicos: Ciclobenzaprina
- 1 agonista GABA: Baclofeno
Efeitos da Acupuntura (local, segmentar e supra-segmentar)
Local: inibição de Cox, efeito opioide e canabinoide
Segmentar: liberação de opioide na primeira sinapse
(encefalina, dinorfina, serotonina e noradrenalina)
Supra-segmentar: liberação de beta-endorfinas cerebrais e via analgésica descendente
Mecanismos de Ação dos Opioides
- Aumenta o fluxo de K pós-sinaptico (hiperpolariza o segundo neurônio)
- Inibem canais de calcio voltagem dependentes pre sinópticos (diminuiu NT excitatorio na sinapse)
- Estimula sinapse da via analgesica descendente
Buprenorfina (receptor e potência)
Agonista parcial Mu e antagonista Kappa
75x mais potente que a morfina
Morfina VO, EV, epidural, intratecal (potencias)
300mg VO = 100mg EV = 10mg epidural = 1mg intratecal
Alterações Físicas Mensuráveis na Fibromialgia
- Neuroendócrinos (eixo hipotálamo-hipofise-adrenal)
- Neurovegetativos (aumento do tonus simpatico e noradrenalina circulante)
- Sensibilização periférica exacerbada (aumento de interleucinas na periferia)
- Sensibilização Central exacerbada (NT excitatorios no SNC - substâncias P)
- Redução de NT analgésicos (dopamina, serotonina, triptofano e endorfinas)
Critérios Diagnósticos de Fibromialgia (condição 1):
1: Índice de dor generalizada 7 ou mais + gravidade dos sintomas 5 ou mais
ou
2: índice de dor generalizada 3-6 + gravidade dos sintomas 9 ou mais
Quais os 3 sintomas principais pesquisados nos critérios diagnósticos de fibromialgia?
- Fadiga
- Acordar Cansado
- Sintomas Cognitivos
Critérios Diagnósticos de Fibromialgia (condições 2 e 3)
Condição 2: os sintomas se mantiveram mais ou menos constantes por pelo menos 3 meses
Condição 3: Não há outras causas que expliquem a dor
Principais diagnósticos diferenciais para fibromialgia?
- Doença reumática sistêmica
- Dor músculoesqueletica não-reumatológica
(atenção para hipermobilidade que pode ser mais generalizado) - Hipotireoidismo
- Hiperparatireoidismo
- Acromegalia
- Def. Vit D
- Doenças infecciosas (HIV, hepatites, Lyme, outras)
- Malignidade
- Doenças neurológicas (esclerose múltiplas, Parkinson, neuropatias, perifericas)
- Fármacos (miopatia, artralgia, dor óssea, neuropatia periferica etc)
Tratamento farmacológico da fibromialgia
Maior evidência para pregabalina e duloxetina
Evidência fraca para neurolepticos se refratário
BSV (maior evidencia)
Cetamina (pesquisa adiantadas com dor e transtornos do humor)
Analgésicos Simples para Crianças
- Paracetamol 10-15mg/kg/dose (pode ser usado em menores de 6 meses, até em prematuros)
- Dipirona 10-40mg/kg/dose
AINE em crianças
Após os 6 meses: Ibuprofeno 30mg/kg/dia divididos em 3 ou 4 doses diárias
Analgesia controlada pelo paciente em crianças
Geralmente após 5-6 anos.
Opioide fraco em crianças
Preferir tramadol, sobretudo após os 12 anos 1-2mg/kg/dose 3 a 4x no dia
Opioides fortes em crianças
Maior evidência para morfina e metadona
Insuficiência Hepática (opioides, triciclos, duais, gabapentinoides)
- Opioides: preferir Morfina e Fentanil (fentanil melhor)
- Triciclicos: usar com cuidado (dose baixa, aumento devagar)
- Duais: não usar
- Gabapentinoides: pode usar a vontade
Insuficiência Renal (opioides, triciclos, duais)
- opioides: Meetadona, Fentanil e Buprenorfina
- triciclicos: utilizar com cuidado
- duais: reduzir a dose entre 25-50% na insuficiência renal (estudado isso para doses de depressão, mas fazemos duloxetine 60mg e venla 75mg)
Gabapentina da insuficiencia renal
- Gabapentina: Não tem metabolito ativo, mas pode acumular
Para dor neuropática em geral, como é o tratamento? (linhas)
1: Gabapentinoides e AD
2: Tramadol
3: Outros opioides, outros anticonvulsivantes, alfa-2-agonista, bloqueadores NMDA, toxina botulínica
Mecanismos de lesão neuronal de neuropatia diabética
- Desmielinização e degeneração axonal secundaria as alterações metabolicas
- Alterações da microcirculação neural
- redução da densidade de inervação de nociceptores e brotamento anômalos de fibras C lesionadas
prevenção primária de neuropatia diabetica
Controle da glicemia (sobretudo no DM1)
Exercício físico
Tratamento da neuropatia diabética
- Controle da glicemia: retarda a progressão da lesão (baixa evidencia para o tratamento da dor em si)
- Mudança do estilo de vida
- Adjuvantes para dor neuropatia: tricíclicos, duais e gabapentinoides
- Medicação tópica se neuropatia mais localizada
- Bloqueios de nervos periféricos se dor refratária
Locais de incidência mais comuns de Herpes Zoster
- Nervos Torácicos (50%)
- Primeiro Ramo do Trigêmeo (10-20%)
- Nervos Lombares (10-20%)
Qual critério para neuralgia pós-herpética
Dor neuropática 3 meses depois do desaparecimento das lesões
Fatores de risco para evolução de HZ para neuralgia por-herpetica
- idade mais avançada
- pródromo de dor intensa
- Rash cutâneo intenso
- Dor aguda intensa (e mal controlada)
- Envolvimento oftalmológico
Mecanismos principais de dor na neuralgia pós-herpética
- Replicação viral geral resposta inflamatória no gânglio da raiz dorsal: lesão neuronal
- Transporte de partículas virais: lesão periferica e central
- Lesão e dor contínua + descargas ectópicas
Características da dor de neuralgia pós-herpetica
Dor em geral em choque ou pontadas, lancinante e
Em geral CONSTANTE
Em geral anodinia e coceiras intensos associados
Como tratara HZ agudo:
Antivirais
Corticoide
AINE
medicações para dor neuropatica
Como tratar neuralgia pós-herpética
- Antidepressivos e gabapentinoides
- Fármacos tópicos podem ser usados já na 1 linha de tratamento (parches: lidocaína 5% e capsaicina 8%)
Em alguns casos:
- Toxina botulínica em região de dor
- bloqueio peridural ou bloqueios autonômicos
Ordem de incidência de Neuralgia do Trigêmeo?
V2 > V3 > V2 + V3 > V1 > Todos os ramos
Causas de dor trigeminal:
- Idiopática
- Compressões neurais por estruturas vasculares
- Lesão ou doença do nervo trigeminal ou do SNC (TU benignos)
Em geral em mulheres e idade mais avançada
Tratamento de Neuralgia do Trigêmeo
1: Carbamazepina ou Oxcarbazepina
2: Gabapentina, baclofeno, clonazepam
3: Procedimentos:
– Ablação de gânglio de Gasser (melhor procedimento)
– Bloqueio esfenopalatino
Procedimentos para neuralgia do trigêmeo
- Ablação do gânglio de Gasser (melhor)
- Bloqueio esfenopalatino (menos invasivo, menos efetivo)
Ou descompressões vasculares quando aplicável
Neuralgia do Glossofaringeo (características e localização)
Parecidas com a dor trigeminal mas afetam:
(começa no ouvido e vai para a garganta)
- Canal auditivo externo
- Base da língua (unilateral)
- Tonsilas
- Área abaixo do ângulo da mandíbula
Pode ter alterações do nervo vago associadas
Tratamento de neuralgia do glossofaringeo?
- Parecidos com dor trigeminal (carba primeira linha)
- Procedimentos: **Gânglio Petroso ou forame jugular **
Se sintomas cardiovasculares: atropina
Fator de risco para dor fantasma
- Amputações proximais
- Amputações de membro dominante
- Idade mais avançada
- Dor pré e pós op
Tratamento da dor de origem central
Parecido com outras dores neuropáticas
Tendência a Lamotrigina na segunda linha (100mg 12/12h)
Canabinoides para dor de EM
Estimulação transcraniana ou eletrodos cerebrais
Toxina botulinica na periferia (transporte retrogrado)
Avaliação multidimensional da dor
- Questionário da dor de McGuill (Sensitiva, Afetiva, Avaliativa)
- Inventário breve da dor
3 dimensões da catastrofização
- Ruminação (repetição dos pensamentos de dor)
- Amplificação (aumento da gravidade e da importância da dor)
- Impotência (sensação de incapacidade de escapar do sofrimento causado pela dor)
Osteoartrite classificação de Kellgren-Lawrence Joelho
(Radiografia)
Grau 1: osteofitos possíveis
Grau 2: Osteofitos formados
Grau 3: Redução do espaço articular
Grau 4: contato osso-osso em pelo menos um ponto
Tapentadol (potência em relação a Morfina?)
2,5x MAIS FRACO que a morfina
100mg de Tapentadol = 20mg de Oxicodona = 400mg de Tramadol
Tapentadol (mecanismo de ação)
Opioide atípico
- receptor opioide
- inibidor de recaptação de NA (diferente do tramadol, não atua em 5HT)
Não usa pra criança nem pra gestante
Tapentadol (ligação com proteínas plasmáticas)
20% de ligação apenas
menor impacto de hipoalbuminemia
Tapentadol (metabolização e eliminação)
Glicuronidação (não usa CYP)
99% eliminado na urina e não tem metabólito ativo
tranquilo pra insuf hepatica e renal leve a moderada
Critérios Diagnósticos para Enxaqueca
- Pelo menos 5 crises (ou 2 crises com aura, que a aura dure de 5-60min), cumprindo os critérios a seguir:
- Duração de 4-72h
- Duas ou mais características:
- Unilateral
- Pulsátil
- Intensidade moderada ou forte
- Piora com atividade física - Um ou mais dos sintomas:
- Náuseas OU vômitos
- Fono E fotofobia - Que não seja classificada como outra dor
Sintomas comumente associados à Enxaqueca que não fazem parte dos critérios
- Sintomas premonitórios por horas ou dias antes da enxaqueca
- Dor cervical (70%): nem sempre miofascial
- Dor ou pressão em seios da face (45%)
- Sintomas parassimpáticos (50%): lacrimejamento e congestão nasal (nem sempre V-autonomico)
Critérios de Enxaqueca Crônica
Ou seja, 15 ou mais crises de cefaleia, sendo que 8 delas com critérios de enxaqueca, por mais de 3 meses
Que tenha tido critérios de enxaqueca
- Cefaleia (similar a enxaqueca ou tensional / inespecífico)
- 15 ou mais dias por mês
- Por mais de 3 meses - Em mais que 8 dias/mês, por mais de 3 meses, pelo Menos 1 dos critérios:
- Critérios de enxaqueca sem aura ou com aura
- Que seja provável enxaqueca em sua gênese e melhore com triptanos ou ergotaminicos - Que não seja melhor classificada como outra dor
Estado migranoso
Uma crise de migrânea debilitante durando mais que 72 horas
- remissões de ate 12 horas por sono ou medicações são aceitas
Critérios de Cefaleia Tensionai
- Pelo menos 10 crises
- Duração de 30minutos a 7 dias
- Duas ou mais características
- Bilateral
- Não pulsátil (aperto ou pressão)
- Intensidade leve a moderada
- Não piora com atividade física - Sem nenhum dos sintomas
- Sem náuseas e vômitos
- Sem fono ou fotofobia (pode ter um dos dois) - Sem evidência de patologia secundária que justifique
Cefaleia em Salvas (tipo de trigemino-autonomica)
- Dor excruciante
- Duração rápida 15-180minutos
- Em geral unilateral (prioritária)
- Sazonalidade: crises com até 8 episódios por dia, diária, por 4 a 6 semanas
- Podem ter sintomas parassimpaticos associados: lacrimejamento, congestão nasal unilateral, ressecamento ocular
Tratamento de cefaleia em salvas (preventivo e crise)
- Preventivo: Verapamil, Topiramato, Valproato
- Crise:
– Oxigênio
– Bloqueio esfenopalatino
Características de cefaleia pós-punção
piora ao sentar ou deambular,
praticamente zera ao decúbito
temporalidade com acesso ao neuroeixo
pode ter sintomas associados
Tratamento da cefaleia pós-punção
- Hidratação
- Cafeína
- Gabapentinoides
- AINE, corticoide, analgésicos simples
- Bloqueio esfenopalatino
- Blood patch
Dor pós-operatória, como se comporta?
- Na maioria das vezes o primeiro dia não é o que mais dói
- Após o segundo dia o paciente mobiliza mais
Cirurgias com maior potencial doloroso
Coluna
Torácicas
Abdome (superior > inferior)
Ortopédicas
Miomectomia
Hemorroidectomia
Quantos % da população mundial tem dor crônica?
E de dor neuropática?
30%
10% de dor neuropática (se Câncer, DM, HIV, Hanseníase), pode aumentar esse número
Descritores de dor comuns de dor neuropática
Dor em:
- queimação
- choque
- agulhada
- frio doloroso
- formigamento
São os mais INESPECÍFICOS
Dor nociceptiva somática x visceral
Somática:
- Pele, subcutâneo, músculo, articulações
Visceral:
- Visceras e serosas
Gânglios pré-vertebrais x Gânglios paravertebrais
Os pré-vertebrais são gânglios mais próximos das vísceras
– Conexão apenas com o SN autônomo visceral (não tem conexão com o somático)
Os paravertebrais são gânglios próximos à vértebra.
Inervação Autonômica Visceral x Inervação Autonômica Somática?
(distribuição, conexão com gânglios, lateralidade, inervação)
Quando queremos bloquear um gânglio visceral: bloqueio de plexo e nervos bilateralmente
Se somático, apenas unilateral
Bloqueio Autonômico do abdome superior (até cólon transverso)
Bloqueio de nervos esplênicos ou plexo celíaco
Bloqueio Autonômico do abdome inferior
Bloqueio de plexo hipogástrico
Doses máximas de anestésicos locais (Lidocaína,Mepivacaína, Bupivacaína e Ropivacaína)
Qual antídoto específico para anestésico local?
Lipofundin 1,5ml/kg
Compressão do nervo Ulnar em ciclistas?
Compressão do Canal de Guyon
Onde se fixa o músculo psoas
T12 a L5
Trocanter menor do fêmur
Onde se fixa o quadrado lombar
T12 e L4
Borda posterior da crista iliaca
(lateralizarão da coluna)
Teste do Psoas
Flexão extrema do quadril + movimentos de lateralização
Palpação de ponto de McBurney
Teste do Quadrado Lombar
Lateralização para o lado contrário do quadrado lombar acometido
Dor lombar que piora à flexão ipsilateral da dor, com irradiação apenas até o joelho?
Dor facetaria
Como se dá anatomia da articulação sacroiliaca?
A maior parte é fibrocartilaginosa
O 1/3 inferior é sinovial
Qual porção da sacroiliaca é passível de bloqueios?
POSTERIOR (inervado por fibras L5 a S2)
anterior é inervada pelo plexo lombossacro (mais complexo bloqueio)
Teste de Distração (coluna lombar)
Teste de Compressão (Lombar)
Testa a sacroilíacas bilateralmente
Teste de Gaensien (lombar)
Dor na perna que tá pra cima
Dog test (lombar)
Dor na sacroiliaca que bateu no chão
Para onde convergem as fibras simpáticas do disco?
Para o gânglio da raiz dorsal de L2
As dores discogênicas tendem a melhorar quando se faz bloqueio de L2
Idade dos pacientes com dor de faceta x dor discogênica
Faceta: mais velhos
Discogênica: mais novos
Qual o padrão ouro para diagnóstico de dor discogênica
Discografia provocativa (+ controle): injeção de salina no disco
Anamnese da dor radicular lombar (4)
- Dor respeita trajeto radicular
- Dor à flexão da coluna
- Dor à extensão e lateralização para o lado que dói (pode confundir com facetária)
- NÃO TEM dor às palpações mecânicas dos processos ou trajeto da dor
Definição de dor pélvica crônica (3) - fibrasde que raiz?
- 3 meses
- Somática ou visceral
- Estruturas de T11 ou inferiores
Epidemiologia de Endometriose e qual bloqueio possível?
Nulíparas de 20-30 anos
Bloqueio de plexo hipogástrico
Características da Sd da Congestão Pélvica (4)
- 20-30 anos
- Sintomas pioram ao longo do dia e durante menstruação
- Dispareunia profunda pós-coito
- Pode er feita embolização
Gânglio Ímpar?
No Cóccix (último gânglio da cadeia autonômica paravertebral)
Gânglio estrelado
Formado pela última vértebra cervical e primeira torácica
Bloqueio quando dor em estruturas de MMSS
Quais escalas são validadas para pacientes < 4anos ou não comunicadores
FLACC
Confort B
O que é avaliado na FLACC
Faces
Legs
Activity
Choro
Consolabilidade
Qual a localização mais comum do Neuroma de Morton? Quantos % são bilaterais?
- Entre o 3 e 4 dedos
(terceiro espaço intermetatarsal) - 21% são bilaterais
- Pode acontecer no segundo espaço 32% e quarto espaço 2%
Por que surge o Neuroma de Morton?
- Compressão do ligamento intermetatarsal transverso
- 3º nervo é mais grosso (recebe um ramo comunicante do 4 nervo)
- Mobilidade dos ossos do pé
Fatores de Risco para Neuroma de Morton?
- Idade média 50 anos
- Mulheres 4:1
- Uso frequente de sapatos ou salto alto
- Esportes de calçados apertados
- Deformidade dos pés
Neuroma de Morton x Fascite plantar
No neuroma de Morton é mais localizado no antepenúltimo, próximo aos dedos
No neuroma: sinal de Mulher (compressão lateral do pé)
Tratamento conservador do neuroma de Morton
- órtese plantar especifica
- Uso de analgésicos e antiinflamatorios
- Fármacos para dor neuropatica
- Lidocaina tópica
Codeína
- Qual a potencia?
- Como funciona?
- 10x mais fraco que morfina
- é metabolizada no fígado para virar morfina
- 30% dos caucasianos não metabolizam bem codeína
Qual melhor opioide (teórico) para dor visceral?
Tendência a preferir Oxicodona (receptor KOR)
Sobre Buprenorfina
- Qual a potência?
- Reversibilidade pela Naloxona?
- Efeito na depressão respiratória?
- 50-150x mais potente que a Morfina
- Dificil de reverter (alta afinidade pelo receptor)
- Existe efeito teto na depressão respiratória
Doses do Restiva?
5mg = mcg/h - 15mg de morfina
10mg - 30mg de morfina
20mg - 60mg de morfina
Nalbufina receptores
Agonista KOR
Antagonista MOR
(contrário da buprenorfina)
Como fazer Naloxone?
Dilui uma ampola em 20mL
Ir fazendo de 1 em 1 mL
(pico de ação em 2 minutos)
Farmacocinética x Farmacodinâmica
FarmacoCinética:
- O que o Corpo faz com a droga (absorção, metabolização, eliminação)
FarmacoDinâmica:
- O que a Droga faz com o corpo (mecanismo de ação, receptores, etc)
Diferença entre Receptor CB1 e CB2
CB1: distribuido em praticamente todo o sistema nervoso (central e periférico)
CB2: Mais presente no sistema nervoso periférico e células do sistema imune/células da glia
Qual a diferença da radiofrequência térmica da radiofrequência pulsada (e a temperatura)
- RF pulsada: neuromodulação: geralmente não ultrapassa 42 graus
- RF termica: causa neurolise: temperaturas mais elevadas que 42 graus
Qual a vantagem da radiofrequência refrigerada
Aumenta a área de lesão
Utilizando estimuladores como método localizatório, como são as frequências para estimulo motor e estimulo sensitivo?
Motor: 2Hz
Sensitivo: 50Hz
Em farmacocinética o que quer dizer tempo de latência
O tempo entre a administração e detecção da droga no plasma
Diferente de Tmax: tempo para a concentração máxima
Usando opioide retal, qual a variável que mais altera a biodisponibilidade?
Local de aplicação: no reto distal não há mecanismo de primeira passagem = maior biodisponibilidade
Mão em garra
Lesão do ulnar
Mão em benção
Lesão do mediano
Migranea com aura típica
Visual (90% - maioria positivos)
Sensitiva (geralmente parestesia)
Linguagem (geralmente afasia)
Quando sensitiva e linguagem aparecem, geralmente tem visual junto
migranea com aura do tronco cerebral
Disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, ataxia, diminuição do nível de consciência
cefaleia do tipo tensão episódica frequente
x
cefaleia do tipo tensão cronica
entre 1-14 dias no mês por pelo menos 3 meses, com características de tensão
acontece em mais de 15 dias no mês por pelo menos 3 meses
Cefaleia em salvas x hemicrania paroxístico
Na hemicrania a dor dura menos tempo, mas com mais episodios durante o dia (2 a 30 minutos)
Na cefaleia em salvas, apresenta-s mais no sexo masculino, na hemicrania não
- na cefaleia neuralgiforme breve, os sintomas duram ate 10 minutos, e podem durar segundos
cefaleia numular
cefaleia em formato de moeda no couro cabeludo (geralmente parietal)
Indicação de tratamento profilático de migranea crônica, quando?
Em geral, se pelo menos 3 crises por mês nos últimos 3 meses
ou são crises debilitantes
ou tem auras incapacitantes
Anticonvulsivantes para profilaxia na migranea
Topiramato e valproato nível A de evidência
Lamotrigina não parece ter evidencia, mas pode reduzir aura
Fatores de Risco para cefaleia por abuso de analgésicos
Smoking,
sedentary lifestyle,
metabolic syndrome,
obesity,
musculoskeletal diseases, psychiatric comorbidities, excessive use of caffeine
Tratamento de migranea cronica (segundo consenso br de 2019) em:
- grávidas
- velhos
- crianças
- gravidas: atenolol e flunarizina
- velhos: evitar betablock, flunarizina e amitrptilina
- criança: talvez evidencia para amitriptilina + TCC e menor para flunarizina
Dê 3 exemplos de Anestésicos Locais Aminoesteres
Cocaína, Benzocaína, Procaína, Tetracaína e Clorprocaína
Quais fatores influenciam na potência do anestésico local?
- Lipossolubilidade (quanto mais alta, mais através a membrana celular)
- Hidrossolubilidade (quanto mais alta, maior dispersão no citosol)
- Ligação proteica
O que influencia o tempo de ação do anestésico local?
Em pH fisiológico:
1. pKa (quanto mais baixo, mais rápido atravessa a membrana)
2. Concentração do anestésico
O que influencia o tempo de duração de um anestésico local?
- Dose e concentração do anestésico
- Capacidade de ligação proteica
- Reabsorção pelo Tecido
Sobre o perfil de toxicidade dos anestésicos locais: qual o mais neurotóxico? e o mais cardiotóxico?
Sinais de intoxicação leve por anestésicos locais?
SNC: Tingling of lips, tongue
paresthesias, perioral numbness,
ringing in the ears, metallic taste,
anxiety, restlessness, trembling,
muscle twitching, vomiting
Cardiovascular: Palpitação, hipertonia, taquicardia, taquipneia, boca seca
Sinais de intoxicação moderada a grave de anestésicos locais?
SNC: Excitation phase, moderate toxicity
Speech disturbance, dazed state, sleepiness, confusion, tremor, choreoid movements, tonic-clonic cramp, mydriasis, vomiting, polypnea
Cardiovascular: Tachycardia, arrhythmia, cyanosis and pallor, nausea and vomiting
Sinais de intoxicação grave por anestésicos locais (Fase paralítica):
SNC: Stupor, coma, irregular breathing,
respiratory arrest, flaccidity, vomiting with aspiration, sphincter paralysis, death
Cardiovascular: Severe cyanosis, bradycardia, drop in blood pressure, primary heart failure, ventricular fibrillation, hyposystole, asystole
Qual é mais tóxico Levobupivacaína ou Bupivacaína?
Bupivacaína é mais tóxico
Que tendões se insere na Tuberosidade menor do úmero?
Subescapular
Que tendões se inserem na tuberosidade MAIOR do úmero?
Supraespinhal (SS)
Infraespinhal (posterior e inferior ao SS) - Aqui as fibras não se distinguem
Redondo menor (posterior e inferior ao IS)
Que estruturas formam o Intervalo rotador?
Base: Processo coracoide
Em cima: supraespinhal
Em baixo: subescapular
No meio: Tendão longo do bíceps
Na sonoanatomia do ombro:
Ao escanear as tuberosidades juntas com o Tendão Longo do Bíceps no meio, que tendões são visualizados lateralmente e medialmente, respectivamente?
O que tem acima do tendão?
Lateral: supraespinhal
Medial: Subescapular
Acima: O ligamento coracoumeral e o deltóide
O que e o ligamento coracoumeral?
Uma banda fibrosa que sai do processo coracoide até as tuberosidades e reforça a capsula articular
Que manobra usar para ver melhor as estruturas relacionadas na fossa do tendão do bíceps?
Extensão do braço
Na sonoanatomia do ombro, que manobra utilizar para visualizar a Bursa subacromial e subdeltoidea?
Onde posicionar o ultrassom e o que procuro?
Posição de Crass (mão na asa do ilíaco com o braço extendido para trás)
Posicionar o ultrassom no eixo longo do tendão do supra (paralelo à porção intra-articular do tendão do bíceps)
Líquido entre o deltoide e o tendão do supra
Na sonoanatomia do ombro:
Manobra pra ver a articulação glenoumeral?
Braço ipsilateral no ombro contralateral
Procurar o Infra (em eixo longo) abaixo da espinha da escápula
Como fazer a punção da bursa subdeltoidea
Entre o deltoide e o supra, com o acrônimo na imagem
