Règle de prescription, rapport bénéfice/risque

Question 1

Quelles sont les personnes habilitées à prescrire ?

Answer 1

Les docteurs en médecine habilités à exercer en France ET inscrits au Conseil de l’Ordre.
Certains spécialistes dans leur domaine de compétence: chirurgiens-dentistes et sages-femmes. Les résidents stagiaires sous couvert et pour le compte de leur maître de stage, et les internes des hôpitaux par dérogation, sous couvert de leur chef de service (pas les EXTERNES)

Question 2

Quelle est le contenu d’une prescription ?

Answer 2

• Identification précise du préscripteur: nom, prénom, qualité, adresse, téléphone, numéro d’identification (RPPS: répertoire partagé des responsables de santé), signature lisibe non falsifiable et sans espace
• Identification du patient: nom, prénom, sexe (facultatif), âge, poids (obligatoire chez les enfants)
• La date de prescription: celle du jour de rédaction = date médico-légale
• Pour le médicament: le nom en DCI (obligatoire depuis le 1er janvier 2015), le dosage unitaire (mg/prise meilleur que nombre de cachet, posologie (nbre de prise/unité de temps), forme galénique (cachet, sirop…), la durée du traitement et le possible renouvellement, les instructions particulières si besoin (prendre durant le repas…)

Question 3

Quelles sont les rédactions particulières qui peuvent être utilisée lors d’un prescription ?

Answer 3

Il existe 3 rédactions particulières, qui engagent lourdement la responsabilité du prescripteur:

• «Je dis» pour un dépassement des posologies (la nouvelle posologie doit être écrite en toutes lettres)
• «Non substituable» (et pas « NS »): pour empêcher le droit de substitution du pharmacien Le médecin doit pouvoir se justifier
• «NR» pour «Non remboursé», en cas de prescriptions hors AMM (c’est-à-dire en dehors des conditions habituelles d’utilisation)

Question 4

A qui est destiné l’ordonnance ?

Answer 4

L’ordonnance est rédigée à la fois à destination:

• du patient
• du pharmacien, kiné, infirmière
• des organismes de la sécurité sociale

Elle doit donc être claire (bien écrite, lisible, sans ambiguïtés), fondée sur les données de la science. Le médecin doit prendre le temps de l’expliquer au patient et s’assurer qu’il l’a comprise (ordonnance non comprise = traitement mal suivi).

Elles peuvent être dupliquées ou tripliquées et portent alors la mention «duplicata ne permettant pas la délivrance de médicaments à adresser au centre de sécurité sociale» qui figure sur les duplicatas. La mention «ordonnance» peut figurer sur le premier feuillet.

Question 5

Quels sont les différents types d’ordonnances (4)?

Answer 5

• L’ordonnance simple: pour les médicaments des listes I et II.
• L’ordonnance sécurisée: réservée aux stupéfiants ou au renouvellement du stock personnel du médecin pour son usage professionnel. Elle contient un carré pré-imprimé où est indiqué le nombre de médicaments, et l’identification du prescripteur est également pré- imprimée. Chaque ordonnance sécurisée contient un numéro de lot. Il y a au minimum 2 feuillets.
• L’ordonnance Bi-zones: elle est utilisée en cas d’affection de longue durée (ALD) et possède une zone supérieure réservée à cette maladie et une zone inférieure réservée aux maladies intercurrentes (hors ALD). L’ordonnance est fournie par la caisse d’assurance maladie (CAM) pour les affections à longue durée.
• L’ordonnance pour les médicaments d’exception: elle est réservée à certains spécialistes. La prescription doit être conforme à la Fiche d’Intérêt Thérapeutique (FIT) validée par la commission de transparence de la HAS. Elle contient trois zones, pour le patient, le spécialiste et le pharmacien. Les médicaments prescrits sur ce genre d’ordonnance sont dangereux et chers.

Il existe également un équivalent des ordonnances dans le domaine hospitalier: le cahier de prescriptions.

Question 6

Comment se passe la livraison des médicaments présents sur les 3 listes officielles ?

Answer 6

Les médicaments de ces listes doivent être prescrits sur ordonnance, et celle-ci doit être présentée dans les 3 mois qui suivent la prescription. Pour les stupéfiants, ce délai passe à 3 jours pour la pleine exécution de l’ordonnance: si le patient arrive le 4ème jour après la rédaction de l’ordonnance et que la prescription dure 7 jours, il aura la quantité de médicaments prévue initialement moins celle des 3 jours entre la prescription et la délivrance donc il aura des médicaments pour 4 jours (c’est subtil mais c’est un piège qui tombe).

La fabrication, la vente, la détention et l’usage des médicaments de ces 3 listes nécessitent une autorisation spéciale.

Question 7

A quoi correspondent les 3 listes officielles de médicaments ?

Answer 7

• liste I: ordonnance simple, substance vénéneuse dangereuse.
• La liste II: ordonnance simple, substances vénéneuses moins dangereuses que la liste I.
• Les stupéfiants: ordonnance sécurisée, cela concerne les stupéfiants vrais (morphiniques), certains psychotropes (dont hallucinogènes) ainsi que certains médicaments de la liste I.

Question 8

Quelles sont les caractéristiques des ordonnance de la liste I ?

Answer 8

La liste I: ordonnance simple, substance vénéneuse dangereuse.

• Ordonnance non renouvelable sauf indication contraire «à renouveler X fois»
• Durée de la prescription: max 12 mois, et délivrés pour 28 jours max (sauf contraceptifs oraux: 3 mois)
• Etiquette blanche avec un cadre rouge
• Stockés sous clé et hors de portée du public
• cas particulier: Anxiolytiques durée max de prescription de 12 semaines et pour les hypnotiques la durée max est de 4 semaines.*

Question 9

Quelles sont les caractéristiques des ordonnances de la liste II ?

Answer 9

La liste II: ordonnance simple, substances vénéneuses moins dangereuses que la liste 1.

• Ordonnance renouvelable sauf indication contraire «à ne pas renouveler»
• Durée de la prescription: max 12 mois et délivrés pour 28 jours max
• Etiquette blanche avec un cadre vert
• Stockées hors de portée du public

Question 10

Quelles sont les caractéristiques des ordonnances de stupéfiants ?

Answer 10

Les stupéfiants: ordonnance sécurisée. cela concerne les stupéfiants vrais (morphiniques), certains psychotropes (dont hallucinogènes) ainsi que certains médicaments de la liste I.

• Durée de la prescription: 7, 14 ou 28 jours (selon la substance et la forme pharmaceutique, par exemple la morphine sous perfusion = 7J alors que la morphine oral = 28 J)
• Etiquette blanche avec un double cadre rouge
• Stockés dans des armoires fermées à clé et sécurisées

Propriétés particulières:

• L’ordonnance sécurisée est obligatoire
• Age du malade obligatoire
• Nom de spécialité + DCI obligatoire
• Nombre de prise, d’unité par prise, et dosage écrits en toutes lettres
• Fractionnement des délivrances possible par le pharmacien (mais il est possible de le rendre obligatoire ou de l’exclure, dans ce cas le prescripteur précise alors : «Délivrance en une seule fois»)
• Principe de non chevauchement des ordonnances à la fois pour la prescription par le médecin et pour la délivrance par le pharmacien (cela signifie que le médecin ne peut «établir» et le pharmacien ne peut «exécuter» une ordonnances pendant une période déjà couvert par une précédente prescription.) Mais une dérogation est possible si le médecin précise «ordonnance établie en complément de… »
• Validité d’exécution: le patient dispose de 3 jours pour se présenter dans une pharmacie. Au-delà de ces 3 jours, le pharmacien ne délivre les médicaments qu’à compter du jour où il lit l’ordonnance pour la 1ère fois.
• Le pharmacien doit conserver la copie de l’ordonnance sécurisée 3 ans et remettre l’original au patient (à représenter en cas de délivrance fractionnée), un duplicata est fourni à la CAM.

En cas de voyage à l’étranger, avertir son médecin traitant pour obtenir une autorisation de transport de stupéfiants:

• Dans l’espace Schengen: demander une autorisation à l’ARS (Agence Régionale de Santé) du département où exerce le médecin (un formulaire d’autorisation par médicament).
• Hors espace Schengen: autorisation du département des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM.

Question 11

Quelles sont les caractéristiques des médicaments à prescription restreinte (remboursé)?

Answer 11

Les médicaments à prescription restreinte peuvent être:

• Réservés à un usage hospitalier.
• A prescription hospitalière.
• A prescription initiale hospitalière.
• Réservés à certains médecins spécialistes.
• L’objet de surveillances particulières.

Question 12

Que sont les médicaments d’exeptions ?

Answer 12

Il s’agit d’une liste de médicaments se recoupant avec les médicaments à prescription restreinte. Ils ne sont pris en charge que s’ils sont prescrits en respectant la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT). Ils peuvent être prescrits en dehors de celle-ci, mais ne sont alors pas remboursés, c’est la différence avec les médicaments à prescription restreinte.

Question 13

Que sont les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU)

Answer 13

Les Autorisations temporaires d’utilisation sont utilisées pour les médicaments sans AMM, à titre exceptionnel et temporaire, généralement pour les traitements contre les maladies graves ou rares et en absence d’alternative thérapeutique. Elles sont attribuées à un patient ou à un groupe de patients (ATU de cohorte, avec engagement à déposer un dossier d’AMM). Les médicaments concernés sont intégralement remboursés.

Question 14

Que sont les Recommendations Temporaires d’Utilisations (RTU)?

Answer 14

Cette nouvelle catégorie permet à l’ANSM d’encadrer les prescriptions non conformes à l’AMM, pour les médicaments possédant déjà une AMM dont le rapport Bénéfice/Risque est présumé favorable (selon les données de la science) mais le bénéfice thérapeutique est non couvert. Il s’agit de publier des Recommandations Temporaires d’Utilisation, qui ne peuvent dépasser 3 ans, en l’attente de données d’efficacité et de sécurité (il y a un suivi de ces données).

Question 15

Que sont les médicaments à Prescriptions Médicales Facultatives (PMF)?

Answer 15

Utilisés pour l’automédication, les médicaments à Prescription Médicale Facultative («PMF» ou «médicaments OTC» ou « médicaments conseils») sont achetés avec ou sans ordonnance en vente libre, peuvent être remboursés mais ne le sont généralement pas et leur publicité est autorisée auprès du grand public.

Ils soignent des affections bénignes (bobologie), courtes, spontanément résolutives, ainsi que certaines situations d’urgence (pilule du lendemain) et certaines situations chroniques (acné, alopécie (chute des cheveux)…).
Cette forme de traitement possède peu de risques, si ce n’est un retard de diagnostic, des interactions médicamenteuses, des effets indésirables, un non-respect des règles d’utilisation et une mauvaise gestion de l’armoire à pharmacie familiale. 85% des français ont recours aux PMF.

Question 16

Quelles sont les autres formes de préscriptions (autre que médicaments)?

Answer 16

Le médecin peut également prescrire des soins infirmiers, de la kinésithérapie, des examens diagnostiques, une hospitalisation, des transports, des certificats médicaux…

Question 17

Quel est le rôle du pharmacien ?

Answer 17

Le pharmacien en France a le monopole de la délivrance du médicament.

Il doit vérifier la régularité formelle des ordonnances (date, signature, libellé et identification) mais également exécuter un contrôle technique de celles-ci (posologie, interactions…). Il délivre les médicaments pour la durée réglementaire, explique au patient leurs conditions d’utilisations et s’assure qu’il les a bien comprises. Il conserve une copie des ordonnances qui lui sont présentées.

S’il décèle un risque pour le patient par erreur, une interaction dangereuse, que l’ordonnance est fausse ou que le patient est déjà couvert par une autre ordonnance, il peut refuser la vente. Il peut également modifier la prescription s’il a l’accord du médecin prescripteur. En revanche, il ne peut en aucun cas prendre seul une décision sur l’ordonnance (modification de médicament, renouvellement…).

Il peut néanmoins s’il le souhaite faire valoir son droit de substitution (ce n’est pas considéré comme une modification) d’une spécialité par un générique sans en informer le prescripteur (sauf si celui-ci s’y oppose). Cette substitution est possible si et seulement si:

• Même composition du principe actif
• Même dose
• Même forme pharmaceutique (toutes les formes orales à libération immédiate sont considérées comme une même forme)

Question 18

Que sont les médicaments génériques ?

Answer 18

Les médicaments génériques contiennent le même principe actif que l’original et peuvent donc appartenir aux listes I, II ou stupéfiants. En revanche, leurs excipients peuvent varier. Ils sont généralement vendus moins chers (mais pas toujours) et sont soit identifiés grâce à la DCI du principe actif + le nom du laboratoire soit possèdent un nom de fantaisie suivi de «Gé».

Ils sont fabriqués une fois que le brevet de la molécule originale est tombé (15-20 ans), et ce parfois même par le laboratoire ayant produit l’original.

Question 19

Quelles sont les 3 équivalences entre un génériques et l’original ?

Answer 19

• Equivalence pharmaceutique (requise): Même forme galénique et même quantité de PA (normes de qualités proches ou identiques)
• Bio-équivalence (requise): Paramètres pharmacocinétiques proches du princeps, dans l’intervalle 80-125%.
• Equivalence Thérapeutique (NON requise) :
  Efficacité et sécurité comparable vis-à-vis des effets thérapeutiques

Dans le cas d’un médicament à Index Thérapeutique Etroit (c.-à.-d. dont les effets indésirables surviennent à des doses thérapeutiques, voire infra-thérapeutiques (en oncologie notamment)), les études de bio-équivalence avec un princeps nécessitent un intervalle de confiance plus petit (90-111% vs 80-125%) et une inscription dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP).

Question 20

Quels interêts doit défendre le médecin lors d’une préscription ?

Answer 20

Un médecin doit toujours prescrire:

• Dans l’intérêt du patient (concept individuel): Code de déontologie: «Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance». La liberté de prescription connaît cependant des limites techniques dans l’intérêt du malade.
• Dans l’intérêt de la société (concept global): Code de la sécurité sociale: obligation d’observer dans ses actes et prescriptions, la plus stricte économie, compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins sans que cet intérêt collectif puisse prédominer sur l’intérêt du patient. Il doit être pris en considération par le médecin.

Question 21

Quelles sont les responsabilités du prescripteur ?

Answer 21

• Médecin agent du Service Public: sauf faute personnelle détachable du service, la responsabilité est celle de l’établissement publique
• Médecin libéral: droit à sortir des recommandations officielles, responsabilité disciplinaire du Conseil de l’Ordre

Question 22

Qu’est ce que le rapport bénéfice/risque ?

Answer 22

Il s’agit d’un concept global pour les autorités d’enregistrement à un concept individuel (très hypothétique) pour le prescripteur.

Ce rapport est évalué afin de valider ou de modifier l’AMM d’un médicament.

Lors de cette analyse, on distingue:

• Les bénéfices: service rendu, amplitude attendue, probabilité de «succès».
• Les risques: fréquence, gravité, et probabilité de survenue d’effets indésirables.

Les données sur lesquelles se fondent la demande d’AMM sont celles des essais cliniques:

• Patients très sélectionnés, pas toujours représentatifs de la population cible générale (notamment les co-prescription sont limitées dans les essais Cliniques)
• Manque de puissance statistique pour détecter les effets indésirables graves mais rares
• Durée de suivi des patients limitée.

Ce rapport ne peut être évalué concrètement qu’après mise sur le marché du médicament et utilisation dans les conditions réelles POST AMM.

Ne peut pas être mesuré pour un individu.
Ce rapport est donc un concept probabiliste mesuré sur une population, qu’un médecin tente d’appliquer à un patient. Ce n’est pas un chiffre ou un pourcentage, et il reste largement subjectif.

Le rapport bénéfices/risques évolue également en fonction de la dose de médicament administrée (courbe en cloche) : il existe une dose pour
laquelle le rapport est optimal: maximum d’effets thérapeutiques (bénéfices) pour un minimum d’effets secondaires (risques). → Notion probabiliste – non quantifiable – populationnelle – notion statistique.