QUESTIONS OUVERTES

Question 0

Donnez la définition des termes suivants en les articulant logiquement entre eux :
« analyse psychopathologique »,
« CIM »,
« démarche clinique »,
« diagnostic différentiel »,
« DSM »,
« mécanisme de défense »,
« nosographie »,
« sémiologie »,
« symptôme » et « syndrome ».
Pour cette question, il n’est pas nécessaire de rédiger une introduction et une conclusion.
(10 points)

Answer 0

Développement
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La démarche clinique constitue la méthode fondamentale, essentiellement empirique, de la psychopathologie. Elle s’actualise dans la rencontre avec un sujet : le patient et est généralement organisée sous forme d’entretien. Elle comporte deux niveaux d’analyse : la description sémiologique et la compréhension psychopathologique. Concernant la description sémiologique :
La sémiologie est l’étude des signes permettant de reconnaître un état pathologique. Il s’agit de prendre en compte les symptômes subjectifs (exprimés par le patient) et les symptômes objectifs (constatés par le clinicien).
Les symptômes sont des phénomènes permettant de déduire la présence d’un état pathologique. Un symptôme isolé n’ayant pas réellement de valeur diagnostique, la démarche clinique consiste à opérer des regroupements de symptômes.
Un syndrome est précisément un regroupement significatif de symptômes. Un même syndrome peut s’observer, cependant, dans différents tableaux cliniques, correspondant à des diagnostics différents.
D’où l’importance d’établir un diagnostic différentiel, c’est­à­dire d’envisager et de discuter, en fonction des syndromes observés, les autres diagnostics qui pourraient être posés, afin d’être certains de pouvoir les écarter. Cette démarche diagnostique se réfère essentiellement à une nosographie.
Une nosographie est une classification des troubles, s’agissant de la psychopathologie, une classification des troubles mentaux.Il en existe de différents types : la nosographie psychiatrique classique (sur laquelle s’appuient les différents manuels de psychiatrie et de psychopathologie), le DSM et la CIM.
Le DSM : Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, élaboré et révisé régulièrement (il existe six versions à ce jour : la dernière est le DSM IV TR) par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA) propose une nosographie des troubles mentaux inscrite dans une perspective athéorique. En effet, à partir du constat de l’insuffisance des connaissances actuelles en matière d’étiologie des troubles mentaux, les auteurs du DSM ont décidé de ne pas faire mention des conceptions théoriques non démontrées (par exemple psychanalytiques) concernant l’étiologie et la pathogénie des troubles mentaux. La création du DSM correspond donc à la volonté de fournir un instrument utilisable par les cliniciens de toute obédience. Le DSM utilise un système multiaxial de diagnostic. Ces critères diagnostiques sont uniquement descriptifs. (Ionescu, S. cours : 12 approches de la psychopathologie, Paris : Dunod.2000,p.444).
La CIM est la Classification Internationale des Maladies proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Elle est proche du DSM et utilise également un système multiaxial mais ses critères diagnostiques sont moins stricts. La CIM en est aujourd’hui à sa dixième version.
S’agissant de la compréhension psychopathologique :
L’analyse psychopathologique consiste à comprendre les processus mentaux sous­jacents aux symptômes en tant qu’ils reflètent un fonctionnement psychique dépendant de la structure de la personnalité et de l’histoire du sujet. Elle doit donc, entre autre, s’attacher à repérer les mécanismes de défense du sujet.
Selon Laplanche et Pontalis (1967, p. 234), les mécanismes de défense sont : « différents types d’opérations dans lesquelles peut se spécifier la défense. Les mécanismes prévalents sont différents selon le type d’affection envisagée, selon l’étape génétique considérée, selon le degré d’élaboration du conflit défensif etc… On s’accorde à dire que les mécanismes de défense sont utilisés par le Moi (…) »

Question 1

Selon la perspective structuraliste (Bergeret, 1974) quels sont les quatre éléments du fonctionnement psychique du sujet que l’analyse psychopathologique doit s’efforcer d’appréhender.
Décrivez la structure névrotique à partir de ces éléments.
(10 points)

Answer 1

INTRODUCTION
L’approche structuraliste constitue l’application au domaine de la psychopathologie du structuralisme, important courant de pensée du 20ème siècle (Piaget, Lacan, Saussure…). Selon les structuralistes : « les troubles mentaux peuvent être expliqués en relation avec la présence d’une structure psychique particulière qui s’organise, se « cristallise » au cours du développement post­natal. Une fois constituée, la structure en question sera stable et en l’absence de traumatismes affectifs, de frustrations ou de conflits internes, le sujet ne sera pas malade. En présence de tels événements, en revanche, la structure se cassera, se « brisera » selon les lignes de clivage préétablies au cours du développement précoce. La maladie ne représente, dans ce contexte, qu’un aléa évolutif de la structure, « un état de décompensation visible auquel est arrivé une structure par la suite d’une inadaptation de l’organisation profonde et fixe du sujet à des circonstances nouvelles, intérieures ou extérieures, devenues plus puissantes que les moyens de défense dont il dispose » (Bergeret, 1974) » (Ionescu,2000).
(2 points)
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DISCUSSION
Ainsi, selon Bergeret, quatre éléments du fonctionnement psychique du sujet sont à appréhender par l’analyse psychopathologique en tant qu’ils signent la structure ou l’organisation du sujet : le type de conflit, la nature de l’angoisse, le type de relation d’objet et les mécanismes de défense prévalents. S’agissant de la structure névrotique :
Le conflit se situe entre le Moi (aidé du Surmoi et secondairement de l’idéal du Moi) et le ça.
L’angoisse est une angoisse de castration
La relation d’objet est génitale (l’objet garde une place proximale tout en existant en propre).
Le mécanisme de défense principal est le refoulement qui peut se présenter sous plusieurs aspects :
isolation, annulation, intellectualisation, dénégation…
(7 points)
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CONCLUSION
Notons que Bergeret ajoute un cinquième élément : l’instance dominante. Il s’agit du Moi concernant les sujets névrotiques et du ça s’agissant des sujets psychotiques.
(1 point)

Question 2

En quoi la névrose obsessionnelle répond-elle aux quatre caractéristiques les troubles névrotiques selon la nosographie classique ? (10 points)

Answer 2

INTRODUCTION
Selon la psychanalyse, la névrose est : « une affection psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense» (Laplanche, Pontalis, 1967). Ces conflits infantiles sont essentiellement des conflits sexuels et l’économie de la névrose est placée sous le primat du principe de réalité et de la prévalence des processus secondaires.
Dans la nosographie classique, les troubles névrotiques se définissent par :
-une psychopathologie mineure et sans base organique
-le maintien du contact avec la réalité et la conservation du sentiment d’identité
-la persistance d’une claire connaissance de la morbidité des symptômes (nosognosie).
Nous allons voir en quoi la névrose obsessionnelle répond plus ou moins à ces quatre caractéristiques. (2 points)
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DISCUSSION
En effet, la névrose obsessionnelle est définie par l’association d’une personnalité obsessionnelle à des symptômes obsessionnels, à savoir: les obsessions et les rituels et compulsions.
« Les obsessions sont des idées, des affects ou des images qui surviennent de façon parasite dans la pensée. Elles s’imposent de façon répétée et involontaire à la conscience du sujet (…) qui reconnaît cette pensée comme sienne malgré son caractère absurde, pathologique, égodystonique. » (Lévy-Soussan, 1994, p. 120). La lutte anxieuse déclenchée par ces idées envahit l’activité mentale du sujet qui devient la proie de doutes, de pensées magiques, de ruminations et de rituels de plus en plus envahissants.
Ces obsessions peuvent être de trois types : idéatives, phobiques ou impulsives.
- Les obsessions idéatives correspondent à l’intrusion itérative d’idées (religieuses, morales, agressives…) ou d’images mentales (obscènes, absurdes…) qui entraînent des ruminations incessantes, des scrupules perfectionnistes, une vie essentiellement imaginaire.
- Les obsessions phobiques correspondent à la peur permanente d’une maladie, d’une contamination (pollution, microbes, saleté), ou d’une souillure (excréments, produits toxiques…). A la différence des phobies, cette peur existe en dehors de l’objet ou de la situation phobogène puisque c’est la seule pensée de ces objets ou situations qui active la crainte. Les conduites d’évitement de ces obsessions sont bien moins efficaces que celles des phobies : évitement du toucher, des personnes malades…
- Les obsessions impulsives sont liées à la peur de commettre un acte répréhensible, agressif, obscène, absurde, ridicule, sacrilège, immoral. La crainte existe indépendamment des situations redoutées. Le sujet ne passe jamais à l’acte (sauf concernant la kleptomanie, la pyromanie et l’exhibition) mais se livre à une lutte anxieuse et massive contre son idée. Cette lutte peut déboucher sur un rituel conjuratoire ou une ébauche symbolique de l’acte redouté sans conséquence dommageable pour le patient ou son entourage. (Lévy- Soussan, 1994, p. 120-121)
Quant aux compulsions ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s ‘empêcher d’accomplir ; et les rituels, des formes plus élaborées et plus complexes d’actes compulsifs.
Ainsi, la névrose obsessionnelle répond-elle plus ou moins aux quatre caractéristiques définissant les troubles névrotiques selon la nosographie classique. En effet, selon la massivité des obsessions et des rituels, il peut être difficile de parler de psychopathologie mineure. Par ailleurs, certains chercheurs évoquent une organicité des TOC (Rapoport, 1991). En revanche, la nosognosie est toujours présente de même que le sentiment d’identité et le contact avec la réalité sont maintenus.
(6 points)
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CONCLUSION
L’évolution de la névrose obsessionnelle est sévère. Il n’y a pas de guérison spontanée. Elle évolue de façon intermittente, émaillée de crises d ‘obsessions, d’effondrement dépressif ou de dépersonnalisation. (Lévy-Soussan,1994, p.123)
(2 points)

Question 3

Quelle est la fonction des mécanismes de défense ?
Définissez trois d’entre eux.
(10 points)

Answer 3

INTRODUCTION
Le terme de défense apparaît pour la première fois en 1894 sous la plume de Freud dans un article intitulé « Les psychonévroses de défense ». Mais, c’est en 1926 que l’auteur en donnera cette définition : « … tous les procédés dont se sert le moi dans les conflits susceptibles d’aboutir à une névrose… ». Freud décrira dans l’ensemble de son œuvre dix mécanismes de défense : le refoulement, la régression, la sublimation, la formation réactionnelle, la projection, le retournement contre soi, la transformation en son contraire, l’introjection (ou identification), l’annulation rétroactive et l’isolation. Par la suite, d’autres auteurs dont Anna Freud et Mélanie Klein apporteront une large contribution à la question des mécanismes de défense. On dénombre d’ailleurs aujourd’hui plusieurs mécanismes de défense ou de coping. (Ionescu et al., 1997).
(2 points)
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DISCUSSION
En effet, cette notion s’est considérablement développée et admet actuellement différentes définitions. Ainsi, selon Laplanche et Pontalis (1967) : « Les mécanismes de défense représentent les différents types d’opérations dans lesquelles peut se spécifier la défense.» Cette dernière étant à son tour, définie comme «l’ensemble des opérations dont la finalité est de réduire, supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l’intégrité et la constance de l’individu biopsychologique ». Pour Widlöcher (1971-1972) : « la défense apparaît comme l’ensemble des opérations dont la finalité est de réduire un conflit intrapsychique en rendant inaccessible à l’expérience consciente un des éléments du conflit ». Pour Sillamy (1980) : « la défense est un mécanisme psychologique inconscient utilisé par l’individu pour diminuer l’angoisse née des conflits intérieurs entre les exigences instinctuelles et les lois morales et sociales ». Quant au DSM IV (1994), il définit les mécanismes de défense (ou styles de coping) comme « des processus psychologiques automatiques qui protègent l’individu de l’anxiété ou de la perception de dangers ou de facteurs de stress internes ou externes. » A partir de l’analyse de ces définitions et de quelques autres, Ionescu et al. (1997) proposent donc cette définition synthétique : « les mécanismes de défense sont des processus psychiques inconscients visant à réduire ou à annuler les effets désagréables des dangers réels ou imaginaires, en remaniant les réalités interne et/ou externe et dont les manifestations -comportements, idées ou affects- peuvent être inconscients ou conscients. »
Selon Anna Freud (1936), le moi se défend contre deux éléments :
1) les pulsions qui, en tentant de pénétrer dans le conscient pour s’y satisfaire entrent en conflit avec le moi ;
2) les affects liés à ces pulsions qui peuvent être agréables ou déplaisants.
D’autres auteurs ajoutent que le moi peut également se défendre contre les représentations auxquelles la pulsion est liée (souvenirs, fantasmes) ou contre des situations capables de déclencher des pulsions déplaisantes pour le moi. Selon Anna Freud toujours, quand le moi se défend contre les pulsions, ce peut être pour trois raisons :
1) parce qu’il craint le surmoi qui s’oppose à ce que les pulsions puissent devenir conscientes et obtenir satisfaction
2) par peur réelle (c’est le cas d’un enfant qui considère la pulsion comme dangereuse à l’aune des interdits parentaux qui portent sur sa satisfaction).
3) par crainte que l’intensité des pulsions ne devienne excessive et que celles-ci ne le débordent.
Lorsqu’il se défend contre les affects, c’est parce que ces derniers sont déplaisants.
Enfin, notons que pour Anna Freud, une défense réussie :
◻ ne peut l’être que du point de vue du moi et non de celui du monde extérieur
◻ a pu satisfaire aux exigences : d’empêcher la pulsion interdite d’entrer dans la conscience, d’écarter l’angoisse associée à la pulsion et d’échapper à toute forme de déplaisir.
Toutefois, Anna Freud (1985) précise « qu’une défense réussie est toujours quelque chose de dangereux car elle restreint excessivement le domaine de la conscience ou de la compétence du moi, ou elle falsifie la réalité. Une défense réussie peut donc avoir des conséquences néfastes pour la santé ou le développement ultérieur. » (Ionescu et al., 1997)
L’on peut définir trois mécanismes de défense pour exemples :
1) Le refoulement : « Rejet dans l’inconscient de représentations conflictuelles qui demeurent actives, tout en étant inaccessibles à la prise de conscience. » (Ionescu et al., 2005, p.239)
2) La projection : « Opération par laquelle le sujet expulse dans le monde extérieur des pensées, affects, désirs qu’il méconnaît ou en refuse en lui et qu’il attribue à d’autres, personnes ou choses de son environnement » (Ionescu et al., 2005, p.228)
3) L’identification projective : « Mécanisme consistant en un fantasme dans lequel le sujet imagine s’introduire partiellement ou en totalité à l’intérieur de l’autre, tentant ainsi de se débarrasser de sentiments, de pulsions ressenties comme indésirables, et cherchant de cette façon à nuire, à posséder et à contrôler cette autre personne. » (Ionescu et al., 2005, p.19
(7 points)
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CONCLUSION
Il convient d’ajouter, cependant, que les mécanismes de défense ne sont pas pathologiques en eux-mêmes. Selon Bergeret (1972- 1986) : « un sujet n’est jamais malade parce qu’il a des défenses mais parce que les défenses qu’il utilise habituellement peuvent être caractérisées comme inefficaces, trop rigides, mal adaptées aux réalités internes ou externes, ou exclusivement d’un même type . »
(1 point)

Question 4

Décrivez le délire paraphrénique à l’aide des quatre critères permettant de classer les syndromes délirants. (10 points)

Answer 4

INTRODUCTION
Une idée délirante est une croyance en opposition avec la réalité et à laquelle le sujet attache une conviction absolue.
Les quatre critères permettant de classer les syndromes délirants sont : l’évolution, l’organisation, les mécanismes et les thèmes. (Plagnol, 2006)
A l’aune de ces critères, le délire paraphrénique peut donc être décrit comme suit : (2 points)
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DISCUSSION
-Délire persistant, donc d’une durée supérieure à plusieurs mois qui peut surgir sur un mode aigu (expérience d’extase, révélation) ou de façon insidieuse (sur plusieurs années parfois). Les paraphrénies sont rares et débutent entre 30 et 45 ans.
-Délire plus ou moins systématisé selon les formes de paraphrénie : plutôt mal systématisé, c’est-à-dire incohérent et hermétique pour autrui dans le cas des paraphrénies fantastiques (Kraepelin) mais avec un certain degré de systématisation dans le cas des paraphrénies confabulantes (Kraepelin) ou délires d’imagination (Dupré). (Lévy-Soussan, 1994).
-Délire mettant en jeu essentiellement un mécanisme imaginatif (construction d’un monde délirant totalement imaginaire) à partir d’une intuition (croyance qui s’impose au sujet telle une évidence). La pensée magique et la fabulation sont effrénées, la production imaginative et idéique est riche et luxuriante. Des hallucinations psychosensorielles (perceptions sans objet) visuelles, auditives ou corporelles ou psychiques verbales (représentations mentales imposées, automatisme mental) peuvent être présentes et contribuer à enrichir la production délirante. Cependant, elles n’éliminent pas le diagnostic de paraphrénie au profit de celui de schizophrénie, tant qu’elles ne submergent pas le mécanisme imaginatif. (Lévy-Soussan, 1994). -Délire dont la thématique est polymorphe: science-fiction, fantastique… (paraphrénies fantastiques) persécution, grandeur, filiation extraordinaire… (paraphrénies confabulantes).
(7points)
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CONCLUSION
Notons que si la participation affective des sujets à leur délire est intense (exaltation, euphorie) les troubles du comportement sont rares et l’adaptation des personnes à la réalité extérieure (sociale, professionnelle, quotidienne) est remarquable grâce à la bipolarisation de leur vie psychique. Les capacités intellectuelles et mnésiques restent intactes. (Lévy-Soussan, 1994).
(1 point)

Question 5

Après avoir décrit le syndrome maniaque, explicitez le lien de sens qu’il entretient avec le syndrome dépressif. (10 points)

Answer 5

INTRODUCTION
Un épisode maniaque peut survenir soit dans le contexte d’un trouble bipolaire (ou psychose maniaco-dépressive) soit en lien avec des facteurs somatiques (prise de toxiques, effets secondaires de médicaments, hyperthyroïdie, tumeurs frontales…) (Plagnol, 2006). Après l’avoir décrit, nous allons donc expliciter les liens que le syndrome maniaque entretient avec le syndrome dépressif dans le cadre d’un trouble bipolaire.
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DISCUSSION
L’état maniaque se caractérise par :
A) Une présentation :
◻ débraillée, extravagante
◻ une hypermimie (mimique très expressive, agitée, changeante), des grimaces
◻ un maniérisme
◻ une grande agitation (déambulation, logorrhée)
B) Un contact :
◻ hypersyntone (en contact avec l’ambiance : le sujet pleure s’il voit quelqu’un pleurer par exemple)
◻ familier (tutoiement, remarques désobligeantes, indiscrétions, compliments adressés à des personnes qu’il ne connaît pas)
◻ ironie
(1 point)
C) Une exaltation de l’humeur :
◻ euphorie expansive
◻ surestimation de soi
◻ hyperhédonie (le sujet est heureux de vivre, voit le bonheur partout, son optimisme n’a pas de limite)
◻ humeur versatile (l’humeur est labile, changeante: les rires succèdent aux larmes, l’agressivité à une allure amicale…)
D) Une altération cognitive :
◻dispersion de l’attention (attention superficielle impossible à fixer. L’hypersensibilité aux sons, à la lumière empêche toute concentration.
◻ accélération du cours de la pensée (tachypsychie) qui porte sur le contenu comme sur la forme du discours. Les idées s’enchaînent à toute vitesse et altèrent le raisonnement à la limite de l’incohérence. Des chants, des cris peuvent entrecouper le discours.
◻ exaltation imaginative : l’imagination du sujet n’a pas de limite, les projets sont grandioses, altruistes, mégalomanes.
E) Une excitation psychomotrice : -agitation stérile, inadaptée sans fatigue.
F) Des troubles somatiques :
◻ hyperphagie avec amaigrissement lié à l’agitation
◻ potomanie (consommation d’eau excessive) ◻ dipsomanie (alcoolisation massive périodique)
◻ insomnie rebelle et sans fatigue
◻ hypersexualité: l’excitation sexuelle domine les actes et les propos et entraîne parfois des conduites médico-légales (exhibition)
◻ hypersudation, tachycardie, invulnérabilité au froid…. (Lévy- Soussan, 1994, p.168-171)
Ainsi, le syndrome maniaque semble-t-il être en tous points contraire au syndrome dépressif généralement marqué par une douleur morale et un ralentissement psychomoteur.
Il représente d’ailleurs, la plupart du temps, une défense contre la menace dépressive. (Plagnol, 2006)
(8 points)
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CONCLUSION
Le syndrome mixte, défini comme « la coexistence ou l’alternance rapide de composantes maniaques et dépressives » (Plagnol, 2006) illustre bien la valeur de défense contre l’échéance dépressive de la réaction maniaque.
(1 point)