Q&A1

Question 1

Co to są uchyłki nabyte jelita grubego ? uchyłki rzekome ? czy są one częste ? gdzie są zlokalizowane najczęściej ?

Answer 1

• Uchyłki nabyte jelita grubego są drobnymi (zwykle średnicy 5–10 mm) przepuklinami błony śluzowej przez błonę mięśniową okrężnicy (uchyłki rzekome).
• Występują u 1/3 (33%) populacji po 60. rż., najczęściej w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.

Question 2

Uchyłki wrodzone/prawdziwe

Answer 2

Uchyłki wrodzone są to uwypuklenia wszystkich warstw ściany jelita, przeważnie pojedyncze w kątnicy, występują rzadko i mają małe znaczenie kliniczne.

Question 3

Uchyłki jelita grubego : jaki jest obraz kliniczny ? Jaka jest różnica pomiędzy uchyłkowatością okrężnicy, a chorobą uchyłkową okrężnicy ?

Answer 3

Przebiegają najczęściej (do 80%) bez żadnych objawów i są wykrywane przypadkowo podczas badań diagnostycznych wykonywanych z innego wskazania. Taką bezobjawową postać kliniczną choroby nazywa się uchyłkowatością okrężnicy. W postaci objawowej (choroba uchyłkowa okrężnicy) najczęściej ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha i zmiana rytmu wypróżnień; często wzdęcie i zaparcie albo zaparcie naprzemienne z biegunką; zdarzają się objawy sugerujące niedrożność (przemijające zatrzymanie wypróżnień i gazów).

Question 4

Jak rozpoznasz uchyłki jelita grubego ? Jakie badania decydują o rozpoznaniu ? W czym pomocne będzie USG ? Które z badań jest najważniejsze w rozpoznaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań ?

Answer 4

Badania obrazowe (decydują o rozpoznaniu):

1. Kontrastowy wlew doodbytniczy lub kolonoskopia => przeciwwskazane w ostrym zapaleniu uchyłków !!!
2. TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej – uwidacznia pogrubienie ściany okrężnicy, naciek zapalny w tkance tłuszczowej i ropień; najważniejsze badanie w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań.
3. USG jamy brzusznej – pozwala wykryć zbiorniki ropy.

Question 5

Jaka jest diagnostyka różnicowa uchyłkowatości jelita grubego ?

Answer 5

1. Zespół jelita drażliwego,
2. Rak jelita grubego,
3. Choroba Leśniowskiego i Crohna,
4. Niedokrwienne zapalenie okrężnicy,
5. Infekcyjne zapalenie jelit,
6. Niektóre choroby ginekologiczne (rak jajnika, choroba zapalna narządów miednicy mniejszej),
7. Zapalenie pęcherza moczowego.

Question 6

Jak leczyć niepowikłaną postać choroby uchyłkowej jelita grubego ? (3)

Answer 6

Niepowikłaną chorobę uchyłkową lecz ambulatoryjnie.

1. Zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego: np. otręby początkowo 1–2 łyżek stołowych dziennie, co tydzień dawkę można zwiększać o 2 łyżki, dochodząc do 5–6 łyżek dziennie.
2. Okresowe (co miesiąc przez 7 dni) stosowanie rifaksyminy (Xifaxan) p.o. 400 mg 2 × dz. powoduje poprawę objawową i zmniejszenie częstości powikłań.
3. Stosuje się leki rozkurczowe (drotaweryna p.o. [Deespa, Drotafemme Forte, Galospa, No-Spa, No-Spa Comfort, No-Spa forte, No-Spa Max] 40–80 mg 3 × dz.) i przeciwcholinergiczne, ale ich skuteczność nie jest udokumentowana.

Question 7

Jakie są powikłania uchyłkowatości jelita grubego ?

Answer 7

1. Ostre zapalenie uchyłków;
2. Wolna perforacja, ropień śródbrzuszny niedrożność;
3. Przetoki;
4. Krwotok z uchyłku;

Question 8

Które z powikłań jest najczęstsze ?

Jak leczymy to powikłanie ?

Answer 8

• Ostre zapalenie uchyłków: najczęstsze powikłanie (10–25%);
• zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy (ropień przyokrężniczy), dość często mikroperforacja z objawami miejscowego zapalenia otrzewnej.
• Stwierdza się gorączkę i leukocytozę, palpacyjnie – guz, obronę mięśniową i objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha;
• Leczenie:
  
  1. leżenie w łóżku,
  2. ścisła dieta,
  3. odpowiednie nawodnienie
  4. stosowanie antybiotyków p.o. (w lżejszych przypadkach) i/lub pozajelitowo przez 7–10 dni :
     
     • Najczęściej stosuje się cyprofloksacynę i/lub metronidazol w standardowych dawkach albo cefalosporynę III generacji lub aminoglikozyd w połączeniu z metronidazolem.
• Hospitalizacji wymagają chorzy z ciężkim lub powikłanym zapaleniem, osoby starsze obciążone chorobami współistniejącymi oraz kobiety w ciąży.

Question 9

Jakiej jest postępowanie w wolnej perforacji, ropniu śródbrzusznym, niedrożności ?

Answer 9

• wymagają leczenia operacyjnego w trybie nagłym (najczęściej operacja Hartmanna z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapie).
• nawracające zapalenie uchyłków lub podniedrożność => zwykle jednoetapowe wycięcie esicy.

Question 10

Jakie jest prawidłowe postępowanie w przypadku krwotoku z uchyłków jelita grubego ?

Answer 10

• Krwotok z uchyłku: ustaje samoistnie w 80% przypadków.
• W razie masywnego krwawienia → doraźne zatamowanie (skuteczność ~90%) metodami endoskopowymi (termicznymi, ostrzykiwaniem, za pomocą klipsów) lub na drodze arteriografii interwencyjnej (przez podanie wazopresyny).
• Utrzymujące się lub nawracające krwawienie → leczenie chirurgiczne.

Question 11

Jakie działanie ma Ryfaksymina ?

Answer 11

• Mechanizm działania : nieodwracalne wiązanie z podjednostką β DNA-zależnej POL RNA => hamowanie syntezy bakteryjnego RNA oraz białek;
• Podanie p.o. rifaksymina nie wchłania się w przewodzie pokarmowym (<1%) => działa miejscowo;
• Szerokie spektrum działania => zmniejsza liczbę bakterii jelitowych, a także ilość produkowanego przez nie amoniaku i innych substancji toksycznych odpowiedzialnych za objawy encefalopatii wątrobowej w zaawansowanych chorobach wątroby.

Question 12

Jak działa drotaweryna ? Kiedy jest stosowana ?

Answer 12

• Syntetyczna pochodna papaweryny o działaniu rozkurczającym na mięśnie gładkie.
• hamuje aktywność fosfodiesterazy => zwiększenie stężenia cAMP oraz zwiększenia napływu wapnia do komórek.
• Zastosowanie : stany skurczowe mięśni gładkich związane z chorobami dróg żółciowych, mięśni gładkich dróg moczowych, wspomagająco: stany skurczowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego; Ginekologia: bolesne miesiączkowanie, zagrażające poronienie. Ból głowy pochodzenia naczyniowego.

Question 13

Inhibitory czynnika Xa

Answer 13

1. Fondaparynuks,
2. Rywaroksaban,
3. Apiksaban;

Question 14

Czy monitorowanie efektu przeciwkrzepliwego przy stosowaniu inhibitorów Xa jest konieczne ?

Answer 14

• Monitorowanie efektu nie jest konieczne;
• Po 2–4 h od podania rywaroksabanu (słabszy efekt po apiksabanie) stwierdza się wydłużenie czasu protrombinowego (INR >2) oraz APTT, czas trombinowy jest prawidłowy (w odróżnieniu od dabigatranu);
• Działanie rywaroksabanu i apiksabanu można ocenić na podstawie aktywności anty-Xa z użyciem odpowiednich kalibratorów;

Question 15

Jakie są najważniejsze przeciwskazania oraz interakcje miedzylekowe inhibitorów Xa ?

Answer 15

1. Ciąża i karmienie piersią;
2. Klirens kreatyniny < 15 ml/min (<30 ml/min wg wytycznych ESC);
3. W ciężkiej niewydolności wątroby;
4. Skojarzenie z innymi lekami przeciwkrzepliwymi, lekami fibrynolitycznymi oraz azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi i inhibitorami proteaz anty-HIV.

• Podczas równoczesnego leczenia klarytromycyną lub amiodaronem stężenie rywaroksabanu we krwi się zwiększa.
• Ryfampicyna, fenobarbital, karbamazepina, fenytoina i dziurawiec zwyczajny zmniejszają skuteczność rywaroksabanu i apiksabanu.
• Zmniejsz dawkę rywaroksabanu u chorych z klirensem kreatyniny 30–49 ml/min lub obciążonych dużym ryzykiem krwawienia.
• Zmniejsz dawkę apiksabanu, gdy spełnione są 2 z 3 kryteriów: wiek >80 lat, masa ciała ≤60 kg i stężenie kreatyniny >133 µmol/l.

Question 16

Omów obraz kliniczny i rozpoznanie niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Answer 16

• następstwem zakażenia wstępującego z dolnego odc. ukł. moczowego;
• obraz kliniczny : od objawów zapalenia pęcherza do urosepsy, ból ok. lędźwiowej, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, dyzuria, nudności i wymioty;
• objaw Goldflama, tkliwość w podbrzuszu (zapalenie pęcherza moczowego);
• rozpoznanie : badanie ogólne i posiew moczu, posiew krwi (hosp.);
• Leukocyturia (~100%), posiew moczu dodatni (90%) (bakteriomocz zwykle ≥10 5 CFU/ml);
• Badania obrazowe wskazane w razie: wątpliwości co do rozpoznania, gorączki >48 h, pogorszenia stanu, konieczność hospitalizacji, powtórny epizodu OOZN;

Question 17

Omów leczenie ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Answer 17

• Leczenie oparte na wyniku posiewu moczu i trwać 10–14 dni. Do czasu uzyskania wyniku posiewu stosuj leczenie empiryczne.
• Chorzy z łagodnymi objawami, w dobrym stanie ogólnym i przestrzegający zaleceń lekarskich: można leczyć ambulatoryjnie :

1. leki pierwszego wyboru – fluorochinolony p.o. przez 7–10 dni (np. cyprofloksacyna lub lewofloksacyna);
2. leki alternatywne : p.o. przez 10–14 dni: cefpodoksym, ceftybuten, kotrimoksazol, amoksycylina z klawulanianem;

• Jeżeli oporność pozaszpitalnych szczepów E. coli na fluorochinolony wynosi ≥10% (tak jest w Polsce) oraz w przypadku stosowania leku alternatywnego → leczenie rozpocznij od podania pozajelitowo jednorazowej dawki długo działającego antybiotyku (np. ceftriakson).
• Leczenie szpitalne: uporczywe nudności i wymioty, brak poprawy / nasilenie objawów mimo leczenia, wątpliwe rozpoznanie, ciąża. Leki zwykle podaje się i.v., początkowo empiryczne jeden z następujących antybiotyków:

1. fluorochinolon – zwykle cyprofloksacyna (nie stosuj w ciąży);
2. aminoglikozyd – gentamycyna w monoterapii lub z ampicyliną;
3. cefalosporyna III generacji, np. ceftriakson;

Question 18

Przedstaw definicję i omów etiopatogenezę rzekomobłoniastego zapalenia jelit !

Answer 18

• Ostra choroba biegunkowa z występowaniem szarożółtych błon rzekomych na powierzchni śluzówki j. grubego;
• Etiologia: tox A i B wytwarzane przez beztlenowe Gram+ C. difficile, nadmiernie rozmnażające się w wyniku antybiotykoterapii o szerokim spektrum;
• Rezerwuar i droga przenoszenia: ziemia i środowisko zewn. (szpitale, domy medycznej opieki długoterminowej, żłobki) oraz nosiciele (5% dorosłych, wiek podeszły; do 50% noworodków i niemowląt) i chorzy; przenoszenie oralno-fekalne.
• Czynniki ryzyka: najważniejsze – aktualna lub niedawna (do 2 mies.) antybiotykoterapia (zwłaszcza klindamycyna, cefalosporyny [szczególnie III generacji], penicyliny o szerokim zakresie działania, fluorochinolony), hospitalizacja (zwłaszcza >4 tyg.), pobyt w ośrodku medycznej opieki długoterminowej, wiek >65 lat, poważne choroby współtowarzyszące, IPP
• Okres wylęgania do 2 mies.; chory jest zakaźny przez okres choroby i bezobjawowego wydalania C. difficile w stolcu;

Question 19

Jaki jest obraz kliniczny i przebieg naturalny rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?

Answer 19

• biegunka - od kilku do 30 stolców na dobę;
• kurczowy ból brzucha w dolnych kwadrantach, gorączka, w cięższych przypadkach odwodnienie i wstrząs.
• u wielu przebieg łagodny, z ustąpieniem 5–10 dni po przerwaniu antybiotykoterapii.
• W ciężkich przypadkach śmiertelność >50%.
• U 20–25% chorych częste nawroty zapalenia;

Question 20

Jak postawić rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelit ? Jakie badania należy zlecić ?

Answer 20

1. Badania laboratoryjne:
   
   • leukocytoza krwi obwodowej;
   • zaburzenia elektrolitowe typowe dla biegunki;
   • w cięższych przypadkach: hipoalbuminemia;
2. Endoskopia j. grubego: szarożółte tarczki od mm do 1–2 cm równomiernie pokrywające błonę śluzową odbytnicy, dalszego odcinka esicy, a u ~30% chorych wyłącznie prawej połowy okrężnicy. Mogą być niewidoczne u chorych z upośledzoną odpornością lub nieswoistym zapaleniem jelit. Pobierz wycinki;
3. Badanie mikrobiologiczne (potwierdza etiologię; wykonaj u każdego pacjenta w szpitalu, u którego wystąpiła biegunka po 72 h hospitalizacji): posiew stolca na obecność C. difficile i ocena wytwarzania toksyn A i B (ELISA , PCR). Badanie w kierunku toksyn jest łatwiejsze, szybsze i lepiej koreluje ze stanem klinicznym.

Question 21

Jakie są kryteria rozpoznania rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?

Answer 21

1. endoskopia – obraz makroskopowy i wynik badania histologicznego wycinka błony śluzowej jelita grubego;
2. wyhodowanie z kału szczepu C. difficile wytwarzającego toksyny i/lub wykrycie toksyn C. difficile w kale.
3. Gorączka i leukocytoza świadczą o cięższym przebiegu

Question 22

Jakie jest leczenie niefarmakologiczne rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?

Answer 22

1. Postać lżejsza: odstawienie leku, który jest przyczyną choroby (lub zmiana leku na inny skuteczny, rzadko będący przyczyną zapalenia rzekomobłoniastego (np. aminoglikozyd, doksycyklina, makrolid).
2. Postać cięższa: hospitalizacja w celu wyrównania zaburzeń wodnych, elektrolitowych i hipoalbuminemii oraz monitorowania powikłań.

Question 23

Jak leczymy farmakologicznie pierwsze zachorowanie na rzekomobłoniaste zapalenie jelit ?

Answer 23

• przez 10–14 dni 1 z poniższych:

1. metronidazol - lek pierwszego wyboru;
2. wankomycynę - ciężki przebieg, u chorych nietol. metronidazol lub w razie jego nieskuteczności oraz u kobiet w ciąży lub karmiących piersią;
3. Piorunujące zapalenie j. grubego i toksyczne rozdęcie okrężnicy => skojarzone leczenie wankomycyną i metronidazolem;
4. fidaksomycyna - makrolid !
   
   • Wpływ GKS podawanych ogólnoustrojowo w przypadku ciężkiego przebiegu – nieznany. Nie stosuj leków hamujących perystaltykę jelit (loperamid, opioidy).

Question 24

Jak leczymy nawrotowe rzekomobłoniaste zapalenie jelit ?

Answer 24

• metronidazol lub wankomycyna => po zakoń. leczenia przeciwbakt. cholestyramina i probiotyk;
• W razie drugiego i kolejnych nawrotów w ciągu 60–90 dni stosuj wankomycynę p.o. przez 5–6 tyg., powoli zmniejszając dawkę;
• Po 3 nawrocie => przeszczepienie flory bakteryjnej izolowanej ze stolca zdrowych osób.
• Lecz. operacyjne : subtotalna resekcja okrężnicy. Wskazane niezwłocznie w razie powikłań powodujących ostry brzuch lub wstrząs oporny na leczenie. Zalecane również w ciężkiej postaci choroby w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego trwającego 12–24 h u chorych w wieku >65 lat lub z niesw. zap. jelit;

Question 25

Jakie cechy będą świadczyć o skuteczności leczenia Rzekomobłoniastego Zapalenia Jelit ?

Answer 25

1. ustąpienie gorączki w ciągu 24 h,
2. ustąpienie biegunki w ciągu 4–5 dni.

• W cięższych przypadkach powtarzaj RTG brzucha w celu wykluczenia ostrego rozdęcia okrężnicy.
• Gdy objawy kliniczne ustąpią, nie wykonuj kontrolnego badania na obecność toksyn C. difficile.
• Ponowne pojawienie się objawów po 3–21 dni od odstawienia metronidazolu/wankomycyny => nawrót choroby.

Question 26

Jakie są możliwe powikłania rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?

Answer 26

1. piorunujące zapalenie jelita grubego i ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum);
2. niedrożność porażenna;
3. przedziurawienie okrężnicy i zapalenie otrzewnej
4. obrzęki z powodu hipoalbuminemii spowodowanej jelitową ucieczką białka.

Question 27

Wymień metody zapobiegania biegunce związanej z antybiotykoterapią.

Answer 27

1. ścisła higiena rąk (mycie wodą z mydłem);
2. używanie rękawiczek;
3. dezynfekcja pomieszczeń środkami aktywnymi wobec przetrwalników;
4. izolacja chorych na rzekomobłoniaste zap. jelit;
5. odpowiednia utylizacja zużytych pieluch, zwłaszcza od chorych i nosicieli C. difficile;
6. unikanie pomiarów temperatury w odbytnicy.

Question 28

Wymień czynniki ryzyka zwiększające ryzyko zaostrzeń astmy.

Answer 28

1. niekontrolowane objawy astmy = nadmierne zużycie SABA >1 op. / m (200 dawek);
2. niestosowanie GKS wziewnych (nieprzestrzeganie przyjmowania, nieprawidłowa technika inhalacji),
3. mała FEV1 (zwłaszcza <60% wn.),
4. poważne probl. psychologiczne lub społ-ekonon.,
5. narażenie na dym tytoniowy lub alergeny,
6. choroby współistniejące (otyłość, zap. błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, alergia pokarmowa),
7. eozynofilia plwociny lub krwi,
8. ciąża,
9. ≥1 ciężkie zaostrzenie astmy w ciągu ostatnich 12 mies.,
10. przebyta intubacja lub leczenie na oddziale intensywnej terapii z powodu astmy.

Question 29

Jakie czynniki zwiększają ryzyko utrwalenia obturacji oskrzeli ?

(5)

Answer 29

1. niestosowanie GKS wziewnych,
2. narażenie na dym tytoniowy lub inne szkodliwe substancje,
3. mała wyjściowa FEV1,
4. przewlekłe nadmierne wytwarzanie wydzieliny w drogach oddechowych,
5. eozynofilia plwociny lub krwi.

Question 30

Jakie badania posłużą Ci rozpoznaniu astmy oskrzelowej ?

Answer 30

1. Spirometria:
   
   • cechy obturacji;
   • dodatnia próba rozkurczowa (odwracalność obturacji; w astmie ciężkiej lub z przeb. oskrzeli może być nieodwracalna);
   • nadreaktywność oskrzeli w próbie prowokacyjnej z metacholiną lub histaminą;
   • w syt. szczególnych potwierdzenie za pomocą swoistych prób prowokacyjnych z alergenem, kwasem acetylosalicylowym, czynnikami występującymi w miejscu pracy, wysiłkiem fizycznym.
2. Szczytowy przepływ wydechowy (PEF):
   
   • charakterystyczna średnia (z 1–2 tyg. pomiarów) dobowa zmienność PEF >10%, pomiary wykorzystywane do potwierdzenia rozpoznania, monitorowania choroby i identyfikacji czynników wyzwalających;
3. RTG kl. : na ogół prawidłowy, w zaostrzeniu mogą być cechy rozdęcia płuc i powikłania zaostrzenia;
4. Pulsoksymetria i gazometria : wykonuj w celu oceny ciężkości i monitorowania przebiegu zaostrzeń;
5. Badania wykrywające alergię IgE-zależną: punktowe testy skórne, stężenie IgE całkowitego i swoistego;.
6. Badanie plwociny indukowanej w kierunku eozynofilii;

Question 31

Jakie są kryteria diagnostyczne astmy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 6–11 lat ?

Answer 31

1. Obraz kliniczny :
   
   • świsty, duszność, uczucie ściskania, kaszel;
   • zwykle >1 rodzaj objawów ze strony dróg oddechowych;
   • objawy zmienne w czasie;
   • objawy nasilają się w nocy lub po przebudzeniu;
   • objawy powodowane przez wysiłek, śmiech, alergeny, zimne powietrze;
   • pojawiają się lub nasilają podczas zakażeń wirusowych
2. Potwierdzenie zmiennego stopnia ograniczenia wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe;

Question 32

Jak można potwierdzić zmienny stopień ograniczenia wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe celem dignostyki astmy oskrzelowej ?

Answer 32

1. potwierdzona :
   
   • nadmierna zmienność czynności płuca => rozpoznanie pewniejsze, im większa i częstsza zmienność;
   • obturacja : ≥1 w trakcie postępowania diagnostycznego w razie stwierdzenia zmniejszonej FEV1 należy potwierdzić zmniejszenie FEV1/FVC (prawidłowo >0,75–0,80 u dorosłych i >0,90 u dzieci)
2. dodatnia próba rozkurczowa (prawd. wyniku + większe, gdy pacjent odstawi SABA ≥4 h, LABA ≥15 h wcześniej)
   
   • dorośli: przyrost FEV1 o >12% i >200 ml w porównaniu z wartością wyjściową, 10–15 min po inhalacji 200–400 µg salbutamolu (rozpoznanie bardziej wiarygodne, gdy FEV1 jest >15% i >400 ml)
   • dzieci: przyrost FEV1 o >12% wn.
3. zmienność PEF w pomiarach wykonywanych 2 × dz. przez 2 tyg. (2x2) => dorośli: śr. dob. zmienność PEF >10%; dzieci: śr. dob. zmienność PEF >13%;
4. istotna poprawa czynności płuc po 4 tyg. leczenia przeciwzapalnego => dorośli: przyrost FEV1 o >12% i >200 ml w porównaniu z wartością wyjściową (lub PEF o >20%) po 4 tyg. niepowikłanego leczenia,
5. dodatni wynik próby prowokacyjnej
   
   1. wysiłkowej => dorośli: spadek FEV1 o >10% i >200 ml w porównaniu z wartością wyjściową; dzieci: spadek FEV1 o >12% wn. lub PEF >15%;
   2. wziewnej => spadek FEV1 o ≥20% w porównaniu z wartością wyjściową po inhalacji standardowej dawki metacholiny lub histaminy lub o ≥15% w próbie ze standardową hiperwentylacją, z użyciem hipertonicznego roztworu NaCl bądź mannitolu;
6. nadmierne wahania czynności płuc podczas kolejnych wizyt : dorośli: zmienność FEV1 >12% i >200 ml; dzieci: zmienność FEV1 >12% lub zmienność PEF >15%;

Question 33

Wymień leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej

Answer 33

1. SABA : fenoterol, salbutamol;
2. LABA : formoterol, salmeterol;
3. Wziewne GKS : beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutykazon, mometazon;
4. LABA + wziewny GKS
5. Leki antycholinergiczne :
   
   1. krótkodziałające : ipratropium;
   2. długodziałające : tiotropium;
6. Leki przeciwleukotrienowe : montelukast, zafirlukast;
7. Teofilina o przedłużonym uwalnianiu;
8. Omalizumab - mab anty-IgE;
9. GKS doustne - Prednizon, Prednizolon, Metyloprednizolon;

Question 34

Jakie jednostki chorobowe różnicujemy z astmą oskrzelową ?

Answer 34

1. POChP,
2. dysfunkcja fałdów głosowych,
3. hiperwentylacja z napadami paniki,
4. niewydolność serca,
5. rozstrzenie oskrzeli,
6. mukowiscydoza,
7. zakażenia układu oddechowego
8. guz lub ciało obce w drogach oddechowych,
9. zwężenie tchawicy po tracheotomii,
10. zarostowe zapalenie oskrzelików,
11. zespoły hipereozynofilowe,
12. alergiczna aspergiloza oskrzelowo płucna,
13. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga i Strauss),
14. tracheobronchomalacja

Question 35

Jak oceniamy stopień kontroli astmy ?

Answer 35

• kontrola objawów → na podstawie 4 tyg !

1. astma dobrze kontrolowana:
   
   1. objawy w ciągu dnia ≤2 ×/tydz.;
   2. bez przebudzeń w nocy z powodu objawów astmy;
   3. potrzeba leczenia doraźnego ≤2 ×/tydz. (nie dotyczy zapobiegawczego przyjmowania leku przed wysiłkiem);
   4. bez ograniczenia aktywności życiowej spowodowanego astmą;
2. astmę częściowo kontrolowaną – spełnione 2 lub 3 z ww. kryteriów;
3. astmę niekontrolowaną – spełnione ≤1 z ww. kryteriów;

Question 36

Jakie implikacje niesie ze sobą chorowanie na astmę w ciąży ?

Answer 36

• może wystąpić pogorszenie lub poprawa astmy.
• Źle kontrolowana astma i niedotlenienie płodu większym zagrożeniem niż działania niepożądane leków !!!
• Lekami preferowanymi są GKS wziewne (w razie potrzeby także doustne) i SABA!
• Jeżeli w ciągu 48 h przed porodem chora przyjęła dużą łączną dawkę β2-mimetyku, powinno się przez 24 h po porodzie kontrolować glikemię u noworodka.
• Kobiety, które przez >2 tyg. przed porodem przyjmowały prednizon w dawce >7,5 mg/d, powinny w czasie porodu otrzymywać hydrokortyzon i.v. w dawce 100 mg co 6–8 h.

W okresie karmienia piersią można stosować wszystkie leki przeciwastmatyczne.

Question 37

Jaka jest definicja i etiopatogeneza IZW ?

Answer 37

• zakażenie wsierdzia w obrębie zastawek (najczęściej), komór i przedsionków, lub śródbłonka dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej, połączeń naczyniowych lub ciał obcych w sercu;
• najczęściej dot. zastawki aortalnej i mitralnej;
• ~10% >1 zastawki.
• IZW poprzedza bakteriemia od <2 tyg. (w 80% przypadków) do 2–5 mies;
• Czynniki etio. : bakterie (>90% przypadków), grzyby (<1%), bardzo rzadko chlamydie, riketsje i mykoplazmy. Spośród bakterii: gronkowce (coraz częstsza przyczyna IZW; Staphylococcus aureus, epidermidis i koagulazo-ujemne), paciorkowce (Streptococcus viridans – do niedawna najczęstsza przyczyna IZW na naturalnej zastawce), enterokoki i bakterie Gram-ujemne, również z grupy HACEK.
• U narkomanów często etiologia mieszana;
• Czynniki etiologiczne z ujemnymi posiewami : Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp., Legionella pneumophila, Candida spp., Tropheryma whipplei.

Question 38

Co należy podejrzewać u pacjenta z zatorowością płucną oraz gorączką i potami ?

Answer 38

• Zatorowość jest jedną z przyczyn opóźnionego rozpoznania IZW, gdyż chorzy z objawami zatorowości trafiają na oddziały zajmujące się narządem, w którym wystąpił zator.
• Uwaga: zatorowość z towarzyszącym stanem gorączkowym zawsze wymaga wykluczenia IZW.

Question 39

Jak nazywają się kryteria, którymi posługujemy się celem diagnozy IZW ?

Answer 39

Modified Duke criteria !

Kryteria duże i małe;

Aby rozpoznać IZW :

1. 2 kryteria duże
2. 1 kryterium duże + 3 kryteria małe
3. 5 kryterii małych

Question 40

Jakie badania należy zlecić celem postawienia rozpoznania IZW ?

Answer 40

1. Posiew krwi
2. Badania serologiczne
3. Badanie echo - TTE, TEE
4. EKG
5. Badania laboratoryjne
6. RTG / TK / MRI
7. Badania radioizotopowe

Question 41

Jak należy poprawnie wykonać posiewy krwi celem rozpoznania IZW ?

Answer 41

• przed rozpoczęciem antybiotykoterapii,
• “who have not received antibiotics during the prior 2 weeks, three 2-bottle blood culture sets, separated from one another by at least 2 h, should be obtained from different venipuncture sites over 24 h”
• pobierz ≥3 próbki krwi co 2 h; każdorazowo po 10 ml, na bakterie tlenowe i beztlenowe;
• ≥2 dni po odstawieniu antybiotyku;

Question 42

Przedstaw kryteria duże rozpoznania IZW;

Answer 42

1. dodatnie wyniki posiewów krwi
   
   1. drobnoustroje typowe dla IZW wyhodowane w 2 oddzielnych posiewach krwi :
      
      • Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, grupa HACEK, Staphylococcus aureus lub
      • pozaszpitalne enterokoki w przypadku niewystępowania pierwotnego ogniska zakażenia, lub
   2. utrzymujące się dodatnie posiewy krwi :
      
      • ≥2 dodatnie wyniki posiewów krwi z próbek pobranych w odstępie >12 h lub
      • dodatnie wszystkie 3 bądź większość z ≥4 posiewów, jeśli między pobraniem pierwszego i ostatniego minęła ≥1 h, lub
   3. 1 dodatni wynik posiewu ujawniający Coxiella burnetii lub obecność przeciwciał IgG przeciwko Coxiella burnetii w mianie >1:800
2. wynik badań obrazowych potwierdzający IZW (evidence of endocardial involvement) :
   
   1. badanie echokardiograficzne potwierdzające IZW – wegetacje; ropień, tętniak rzekomy, przetoka wewnątrzsercowa; perforacja płatków zastawki lub tętniak; nowe częściowe wyprucie się protezy zastawkowej
   2. nieprawidłowa aktywność wokół miejsca wszczepionej sztucznej zastawki wykryta w badaniu 18F-FDG PET/TK (tylko jeśli proteza została wszczepiona >3 mies. wcześniej) lub w badaniu SPECT/TK ze znakowanymi leukocytami
   3. jednoznaczne nieprawidłowości okolicy okołozastawkowej w TK serca

Question 43

Wymień kryteria małe służące rozpoznaniu IZW

Answer 43

1. w wywiadach wada serca lub inna choroba serca predysponująca do IZW, bądź dożylne przyjmowanie narkotyków
2. gorączka >38°C
3. objawy naczyniowe - zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienia do spojówki, plamki Janewaya
4. zjawiska immunologiczne – kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego
5. dowody mikrobiologiczne – dodatni wynik posiewu krwi, ale niespełniający kryterium dużego lub dodatni wynik badań serologicznych typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW

Question 44

Jak leczymy IZW ?

Answer 44

1. Antybiotykoterapia i.v.: w ciężkim stanie (np. w sepsie) leczenie empiryczne; w pozostałych przypadkach na podstawie antybiogramu
2. Profilaktyka przeciwgrzybicza np. flukonazol 50–100 mg/d, w przypadkach niepowikłanych przynajmniej przez pierwsze 2 tyg. antybiotykoterapii.
3. Leczenie przeciwzakrzepowe: samo IZW nie jest wskazaniem do jego rozpoczęcia, ale kontynuuj, jeśli rozpoczęte z innych wskazań.

Question 45

Kiedy leczenie operacyjne jest pilnie lub natychmiastowo wskazane w IZW ?

Answer 45

• Wskazania do natychmiastowej operacji (w 1. dobie):
  
  1. obrzęk płuc lub wstrząs kardiogenny spowodowany dużą niedomykalnością lub dużym utrudnieniem przepływu przez zastawkę mitralną lub aortalną, bądź wytworzeniem połączeń między jamami serca lub z jamą osierdzia.
• Wskazania do pilnego leczenia operacyjnego (w ciągu kilku dni) w czynnym IZW:
  
  1. ciężka niewydolność serca spowodowana dysfunkcją zastawki lub protezy zastawkowej;
  2. utrzymywanie się zakażenia po 7–10 dniach celowanej antybiotykoterapii;
  3. zajęcie struktur okołozastawkowych (ropień, przetoki lub pęknięcie płatków zastawki, zaburzenia przewodzenia, zapalenie mięśnia sercowego);
  4. zakażenia drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze (grzyby, Brucella, Coxiella) lub mogącym szybko doprowadzić do uszkodzenia struktur serca (np. Staphylococcus lugdunensis);
  5. nawracająca zatorowość,
  6. wegetacje >10 mm pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii (zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 tyg. leczenia);
  7. obecność ruchomych wegetacji wielkości >10 mm i innych objawów pogarszających rokowanie – niewydolności serca, ropni, nieskuteczności leczenia (mniej jest dowodów na konieczność pilnej operacji u chorych z wegetacjami >15 mm bez wyżej wymienionych objawów).

Question 46

Wymień najważniejsze powikłania IZW.

Answer 46

1. Zatorowość,
2. zakażenia przerzutowe,
3. uszkodzenie zastawek serca,
4. niewydolność serca,
5. zaburzenia rytmu i przewodzenia,
6. niewydolność nerek.

Question 47

Kiedy wskazana jest profilaktyczne podanie antybiotyku celem zapobiegania IZW ?

Answer 47

• przed zabiegami stomatologicznymi z manipulacją w obrębie dziąsła lub ok. okołowierzchołkowej, lub naruszenia ciągłości bł. śluzowej u osób z:

1. protezą zastawkową lub wcześniejszą naprawą zastawki z użyciem sztucznego materiału,
2. przebytym IZW,
3. wrodzoną wadą serca :
   
   1. ​siniczą;
   2. całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 mies. od zabiegu;
   3. rezydualną niedomykalnością lub przeciekiem w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną.

• Zalecana antybiotykoterapia :
  
  • osoby bez alergii na penicylinę: amoksycylina lub ampicylina lub cefazolina lub ceftriakson;
  • osoby z alergią na penicylinę: klindamycyna;

Question 48

Przy jakich wartościach możemy mówić o bakteriomoczu znamiennym ?

Answer 48

Bakteriomocz znamienny = wskazująca na ZUM liczba żywych bakterii jednego szczepu w ml moczu.

1. ≥10 5 CFU/ml w przypadku powikłanego ZUM w próbce moczu ze środkowego strumienia
2. ≥10 4 CFU/ml u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) w próbce moczu ze środkowego strumienia
3. ≥10 3 CFU/ml u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego w próbce moczu ze środkowego strumienia
4. ≥10 2 CFU/ml w próbce moczu pobranej poprzez jednorazowe wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego
5. każda ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.

Question 49

Kiedy mówimy, że bakteriomocz jest bezobjawowy ?

Answer 49

• bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM.
• obecność leukocyturii u pacjenta bez objawów klinicznych nie wystarcza do rozpoznania ZUM.

Question 50

Wymień trzy sytuacje kiedy mówimy, że ZUM jest powikłany ?

Answer 50

1. każde ZUM u mężczyzny;
2. ZUM u kobiety :
   
   1. z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu,
   2. z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych;
3. ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.

Question 51

Jakie są najczęstsze i rzadsze czynniki etiologiczne zakażenia układu moczowego ?

Answer 51

1. bakterie:
   
   1. niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza moczowego – Escherichia coli (70–95% przypadków), Staphylococcus saprophyticus (5–10%; głównie u kobiet aktywnych seksualnie), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. i in. (≤5%)
   2. niepowikłane (OOZN) – jw., ale większy udział E. coli i bez S. saprophyticus
   3. powikłane ZUM – E. coli (≤50%), Enterococcus (20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (~10%), P. mirabilis;
   4. bakteriomocz bezobjawowy – E. coli;
2. drobnoustroje niewykrywane standardowymi metodami – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirusy (głównie Herpes simplex);
3. grzyby – najczęściej Candida albicans i inne gatunki rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans i Aspergillus;

Question 52

Jakie badania pomocnicze pomogą Ci w diagnostyce ZUM ?

Answer 52

1. Badanie ogólne moczu : leukocyturia, wałeczki leukocytowe, krwinkomocz;
2. Posiew moczu;
3. Badania krwi: leukocytoza, wzrost OB, zwiększone stężenie białka CRP;
4. Posiew krwi: dodatni w ciężkich postaciach ZUM.
5. Badania obrazowe: wskazane w powikłanych ZUM, w niepowikłanym OOZN u kobiet, jeśli objawy zakażenia się utrzymują lub nasilają pomimo standardowego leczenia.
   
   • USG => nieprawidłowości układu moczowego i powikłania ZUM (ropień nerki lub okołonerkowy).
   • Urografia => podejrzenie nieprawidłowości układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowodów.
   • TK z podaniem środka cieniującego - wykrywanie ropni okołonerkowych, pozwala uwidocznić ogniskowe bakteryjne zapalenie nerki.
   • Scyntygrafia nerek z użyciem DMSA – badanie o bardzo dużej czułości w wykrywaniu OOZN.

Question 53

Czy wykonanie posiewu moczu zawsze jest wymagane celem włączenia leczenia ? Kiedy tak nie jest ?

Answer 53

• możesz założyć, że niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiety poza szpitalem jest spowodowane przez E. coli lub S. saprophyticus i rozpocząć leczenie bez wykonywania posiewu moczu;
• wykonaj badanie bakteriologiczne moczu we wszystkich pozostałych przypadkach ZUM oraz u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego, jeśli standardowe leczenie empiryczne było nieskuteczne, podejrzewasz powikłane ZUM lub jeśli aktualne ZUM wystąpiło do 1 mies. od poprzedniego epizodu;

Question 54

Jak leczyć niepowikłane zakażenie pęcherza moczowego ?

Answer 54

1. Leki pierwszego wyboru:
   
   1. nitrofurantoina, furazydyna
   2. kotrimoksazol
   3. trimetoprim
   4. fosfomycyna
   5. piwmecylinam
   • Jeżeli oporność E. coli na kotrimoksazol >20% → fluorochinolon (cyprofloksacyna, norfloksacyna lub ofloksacyna) lub lek drugiego wyboru
2. Leki drugiego wyboru:
   
   1. amoksycylina z klawulanianem
   2. cefaklor
   3. amoksycylina
3. W razie podejrzenia towarzyszącego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek → w leczeniu empirycznym zastosuj kotrimoksazol lub fluorochinolon.

Question 55

Jakie są leki pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek ?

Answer 55

1. leki pierwszego wyboru – fluorochinolony p.o. przez 7–10 dni (np. cyprofloksacyna 500 mg 2 × dz. lub lewofloksacyna 250 mg 1 × dz.)
2. leki alternatywne : cefpodoksym, ceftybuten, kotrimoksazol, amoksycylina z klawulanianem;

Question 56

Jakie leczenie farmakologiczne zastosujesz w terapii powikłanego ZUM ?

Answer 56

• Leczenie empiryczne wg tych samych zasad, co w niepowikłanym OOZN.
• Leczenie empiryczne nieskuteczne bez posiewu → antybiotyk o szerszym spektrum, aktywny wobec Pseudomonas spp. (np. ceftazydym, cefepim, piperacylina z tazobaktamem, karbapenem) i rozważ dołączenie aminoglikozydu (najlepiej amikacyny);
• Leczenie ambulatoryjne: lekami pierwszego wyboru są fluorochinolony.

Question 57

W jakich trzech sytuacjach leczymy bezobjawowy bakteriomocz ?

Answer 57

1. kobiet w ciąży;
2. mężczyzna przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego;
3. u osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych;

Question 58

Jakie ryzyko niesie cewnikowanie pęcherza moczowego ?

Kiedy należy leczyć wykryty w takim przypadku bakteriomocz ?

Answer 58

• 1-razowe cewnikowanie pęcherza => ryzyko bakteriomoczu 1–3%. Ryzyko rośnie o 3–10% n dzień utrzymywania cewnika => po 30 d. ~ 100%;
• Z moczu najczęściej izoluje się pałeczki jelitowe, częste są też : Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus oraz grzyby.
• Objawowe ZUM rozwija się u niewielu chorych z cewnikiem w pęcherzu moczowym i bakteriomoczem, nie zaleca się więc wykrywania bakteriomoczu bezobjawowego i jego leczenia;
• Po usunięciu cewnika bakteriomocz zwykle ustępuje samoistnie i tylko u <1% rozwija się objawowe ZUM.
• Najczęstsze objawy ZUM: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, leukocytoza i leukocyturia oraz bakteriomocz >105 CFU/ml
• Leczenie: kierując się wynikiem posiewu moczu, zastosuj antybiotyk o możliwie najwęższym spektrum: przez 7–10 dni u chorych bez bakteriemii, a w przypadku bakteriemii – przez 10–14 dni.

Question 59

Jak różni się postępowanie w przypadku ZUM wykrytego u kobiety w ciąży ?

Answer 59

1. Bakteriomocz bezobjawowy:
   
   • zwiększa ryzyko : (1) ostrego zapalenia pęcherza moczowego, (2) OOZN, (3) przedwczesnego porodu oraz (4) małej masy urodzeniowej;
   • Posiew moczu u kobiety ciężarnej należy wykonać ≥1 raz we wczesnym okresie ciąży i zastosować leczenie zgodne z wynikiem posiewu w przypadku stwierdzenia znamiennego bakteriomoczu;
2. Zapalenie pęcherza moczowego:
   
   • opóźniona diagn. => podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort w nadbrzuszu) często w prawidłowej ciąży.
   • Zalecane leki p.o.: amoksycylina 500 mg 3 × dz.; amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2 × dz.; cefaleksyna 250–500 mg 4 × dz.; fosfomycyna 3,0 g jednorazowo; kotrimoksazol 960 mg 2 × dz. (nie stosować w I trymestrze oraz krótko przed rozwiązaniem ciąży). Leczenie trwa 3–7 dni (z wyjątkiem stosowania nitrofurantoiny(i) – 10 dni).
   • Zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku.
3. OOZN:
   * objawy: wysoka gorączka, ból w okolicy lędźwiowej, często objawy dyzuryczne i wymioty => odwodnienie. Leczenie wg zasad jak w OOZN nietowarzyszącym ciąży (wyjątek: fluorochinolony są przeciwwskazane ze względu na ryzyko działania teratogennego).

Question 60

Jakie są czynniki ryzyka kandydurii ?

Czy należy ją leczyć ?

Answer 60

• rozpoznanie => 2 dodatnie posiewy moczu;
• Czynniki ryzyka: (1) cukrzyca, (2) cewnik w pęcherzu moczowym, (3) antybiotykoterapia.
• Obecność grzybów z rodzaju Candida w moczu zwykle świadczy o kolonizacji, a nie o zakażeniu.
• Bezobjawowa kandyduria nie wymaga leczenia, z wyjątkiem chorych z upośledzoną odpornością lub poddawanych zabiegom inwazyjnym w obrębie dróg moczowych.
• może być objawem zakażenia nerek o char. krwiopochodnym, pod postacią mnogich mikroropni nerek w TK;
• Leczenie objawowej kandydurii: u pacjentów poddawanych zabiegom urologicznym flukonazol p.o. 400 mg/d przez 7–14 dni lub amfoterycyna B i.v.0,3–0,7 mg/kg przez kilka dni przed zabiegiem i po nim; u osób z neutropenią leczy się jak kandydemię (Leczenie preferowane: echinokandyny => kaspofungina, mykafungina, anidulafungina);

Question 61

Jaką etiologię ma najczęściej zapalenie cewki moczowej ? Czy należy je leczyć ?

Answer 61

• najczęściej spowodowane zakażeniem (STD) => rzeżączkowe (N.gonorrhoeae) i nierzeżączkowe (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)
• Objawy: C. trachomatis może przebiegać bezobjawowo => z czasem prowadzić do zapalenia narządów miednicy i następstw.
• Objawy występują zwykle po upływie 4–14 dni od kontaktu z partnerem: dysuria, swędzenie zewnętrznego ujścia między mikcjami; częstomocz i naglące parcie na mocz, jeśli współistnieje zapalenie pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego; ropny wyciek z cewki, niekiedy podbarwiony krwią, często stwierdzany dopiero po masowaniu cewki moczowej; u kobiet zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy lub upławy. Nie występują ogólne objawy zakażenia.
• Rozpoznanie: szybką metodą potwierdzenia rozpoznania jest badanie mikroskopowe wymazu z cewki lub próbki początkowego strumienia moczu po zabarwieniu metodą Grama.
• Leczenie: zwykle niezwłoczne leczenie empiryczne => ceftriakson i.m. 1,0 g 1x oraz azytromycynę p.o. 1,0 g 1x lub doksycyklinę p.o. 100 mg 2 × dz. przez 7 dni.
• Wszyscy partnerzy seksualni zagrożeni zakażeniem powinni zostać przebadani i poddani leczeniu.

Question 62

Wymień możliwe powikłania zakażenia układu moczowego (11)

Answer 62

1. Ropień korowo-rdzeniowy nerki.
2. Mnogie ropnie kory nerek.
3. Ropień okołonerkowy.
4. Roponercze.
5. Martwica brodawek nerkowych (ATN).
6. Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki.
7. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
8. Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
9. Ostre zapalenie gruczołu krokowego.
10. Ostre zapalenie najądrza.
11. Urosepsa.

Question 63

Wymień oraz omów zmiany ropne będące powikłaniem zakażenia układu moczowego.

Jaka będzie ich diagnostyka ? Jakie będzie leczenie ?

Answer 63

1. Ropień korowo-rdzeniowy nerki.
   
   • pojedynczy lub mnogi, powikłanie OZN w refluksie pęcherzowo-moczowodowego lub przeszkody w odpływie moczu;
   • Przebieg jak ciężkie ZUM.
   • Badaniem z wyboru jest TK.
   • L : interwencja chirurgiczna => drenaż ropnia, rzadko częściowa lub całkowita nefrektomia.
2. Mnogie ropnie kory nerek.
   
   • Zakażenie krwiopochodne z odległego źródła (najczęściej skóry, kości lub wsierdzia), którego nie można w ~1/3;
   • W 90% => S. aureus.
   • W korze nerki mikroropnie, zlewające się w większe ropnie, niekiedy przebijające się do układu zbiorczego nerki.
   • Najczęściej występują u osób przyjmujących narkotyki dożylne, chorych na cukrzycę oraz chorych leczonych dializami.
   • Posiewy krwi i moczu zwykle są ujemne.
   • Badaniem z wyboru jest TK.
   • Leczenie: antybiotyki oraz zabiegi chirurgiczne;
3. Ropień okołonerkowy.
   
   • Ropny wysięk między torebką nerki a powięzią nerkową.
   • Przyczyny: roponercze (zwłaszcza w przebiegu kamicy), odmiedniczkowe zapalenie nerki i ropnień korowo-rdzeniowy nerki, ropnie korowe nerki;
   • W ~1/4 => u chorych na cukrzycę.
   • Objawy : gorączka, dreszcze i ból w okolicy lędźwiowej; wyczuwalny palpacyjnie guz w okolicy lędźwiowej.
   • Posiew krwi jest dodatni w 10–40% przypadków.
   • Badaniem obrazowym z wyboru jest TK
   • Leczenie: drenaż chirurgiczny lub przezskórny i antybiotyki;
4. Roponercze. Zwykle powstaje wskutek wstępującego zakażenia istniejącego wodonercza, często jako powikłanie kamicy. Ostre roponercze przebiega jako ciężkie ZUM. Leczenie: interwencja urologiczna.

Question 64

Czym charakteryzuje się ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ?

Answer 64

• martwicze zapalenie ziarniniakowe zwykle zajmujące górne i dolne drogi oddechowe oraz martwicze zapalenie naczyń zajmujące głównie małe i średnie naczynia;
• Często z martwiczym KZN, zapaleniem naczyń oka, zapaleniem włośniczek płucnych z krwawieniem pęcherzykowym oraz ziarniniakowym i nieziarniniakowym zapaleniem toczącym się poza naczyniami krwionośnymi.
• Może mieć postać ograniczoną, zwłaszcza do górnych lub dolnych dróg oddechowych bądź oka.

Question 65

Przedstaw obraz kliniczny ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Answer 65

1. zmiany w GDO :
   
   • ograniczenie drożności przewodów nosowych,
   • owrzodzenia (mogą być niebolesne) błony śluzowej (także w jamie ustnej),
   • obfita ropna / ropno-krwista wydzielina lub krwawienia,
   • przebicie przegrody nosa i destrukcja chrząstki => nos siodełkowaty,
   • objawy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych,
   • chrypka, objawy niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowane podstępnie rozwijającym się zwężeniem podgłośniowym (w 80% nieodwracalne wskutek bliznowacenia)
2. ciężkie zapalenie ucha środkowego, niekiedy z utratą słuchu;
3. zmiany płucne - kaszlel i krwioplucie, duszność, ból opłucnowy;
4. zmiany w nerkach – KZN
5. zespół płucno-nerkowy
6. zmiany oczne – zapalenie nadtwardówki i twardówki, spojówek, błony naczyniowej, przewodu łzowego, rzadko guz rzekomy oczodołu z wytrzeszczem i diplopią, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie naczyń oka (może prowadzić do nieodwracalnej ślepoty);
7. zmiany skórne (u 40–60%) – najczęściej plamica uniesiona, rzadziej grudki ulegające owrzodzeniu, guzki podskórne, rzadko martwica;
8. zmiany w układzie ruchu – ból mięśni i stawów;
9. zmiany w układzie nerwowym – najczęściej mononeuropatia wieloogniskowa;
10. zmiany w przewodzie pokarmowym – ból brzucha, biegunka, krwawienie z owrzodzeń
11. zmiany w układzie moczowo-płciowym – krwawienia z owrzodzeń
12. zmiany w sercu (u <10%) – najczęściej wysiękowe zapalenie osierdzia;

• Przebieg naturalny: objawy ogólne => objawy z GDO (u 70%), płuc i nerek;

Question 66

Jakie badania posłużą Ci do diagnostyki ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ? Co w przypadku choroby będą prezentować te badania ?

Answer 66

1. Badania laboratoryjne:
   
   1. wzrost OB i CRP,
   2. anemia normocytowa,
   3. leukocytoza (czasami >20 000/µl),
   4. nadpłytkowość,
   5. cechy KZN;
   6. przeciwciała w surowicy – PR3-ANCA;
2. Badania obrazowe:
   
   1. RTG i TK obraz przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, często z destrukcją kości; w płucach zwykle rozsiane nacieki, guzki z rozpadem, zmiany śródmiąższowe w postaci zacienień linijnych;
3. Badania histologiczne: zapalenie ziarniniakowe, martwica i zmiany zapalne w ścianach naczyń;

• Rozpoznanie : obraz histopatologiczny + zmiany płucne i/lub w osadzie moczu + cANCA;

Question 67

Jakie inne jednostki chorobowe powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ?

Answer 67

1. inne przyczyny zespołu płucno-nerkowego :
   
   1. ​mikroskopowe zapalenie naczyń;
   2. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Churga i Strauss),
   3. zapalenie naczyń z krioglobulinemią,
   4. zapalenie naczyń związane z IgA (plamica Henocha i Schönleina; rzadko),
   5. inne zapalenia małych naczyń (np. w chorobie posurowiczej, SLE),
   6. zapalenie naczyń związane z przeciwciałami anty-GBM;
2. inne (poza zapaleniami naczyń) przyczyny rozlanego krwawienia pęcherzykowego;
3. guzkowe zapalenie tętnic;
4. samoistne KZN z tworzeniem półksiężyców bez złogów immunologicznych;

Question 68

Jakie wyróżniamy postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ?

Answer 68

1. ograniczona – zajęcie górnych lub dolnych dróg oddechowych bez objawów ogólnych i ze strony innych narządów;
2. wczesna układowa – jakakolwiek inna manifestacja, bez zmian zagrażających wydolności narządu lub życiu;
3. uogólniona – zagrażająca niewydolność nerek (stężenie kreatyniny <500 μmol/l [5,6 mg/dl]) lub innego narządu/układu;
4. uogólniona ciężka – niewydolność nerek (stężenie kreatyniny >500 μmol/l) lub innego narządu/układu ważnego dla przeżycia;
5. oporna na leczenie – choroba postępuje pomimo leczenia GKS i cyklofosfamidem;

Question 69

Diagnozujesz ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, jak będziesz chciała pomóc pacjentowi ?

Answer 69

• W ostrej fazie choroby zastosuję leczenie indukujące remisję => po jej osiągnięciu – leczenie podtrzymujące;
  1. Postać uogólniona (w tym ciężka):
  
  1. cyklofosfamid / 3–6 mies. (kumulacyjna dawka cyklofosfamidu w ciągu życia <25 g); w razie niewydolności nerek i u chorych w podeszłym wieku zmniejsz dawkę o 25–50%, u większości chorych stosuj profilaktykę zakażenia Pneumocystis jiroveci => kotrimoksazol !
  2. GKS – prednizon -> zwykle przez 1 mies., następnie w stopniowo zmniejszanej dawce;
  3. rytuksymab => w sytuacjach zwiększonego ryzyka zakażeń i u młodych chorych planujących potomstwo
  4. plazmafereza – w ciężkich przypadkach z gwałtownie postępującym KZNi/lub zagrażającym życiu krwawieniem pęcherzykowym.
     
     2. Postać ograniczona i wczesna układowa :
  5. metotreksat,
  6. mykofenolan mofetylu;
     
     3. Postać oporna na leczenie : DIG LARi
        * DPGL - DeoksyPerGuaLina
        * IVIG
        * Globulina antytymocytowa
        * Leflunomid
        * Alemtuzumab
        * Rituximab
     4. Schyłkowa niewydolność nerek: leczenie nerkozastępcze.
     5. Leczenie podtrzymujące => ≥2 lata po uzyskaniu remisji klinicznej :
  7. azatiopryna,
  8. metotreksat lub leflunomid,
  9. mykofenolan mofetylu,
  10. rytuksymab,
  11. GKS w stopniowo zmniejszanej dawce;

Question 70

Common Variable Immunodeficiency (CVID)

Answer 70

• Hypogammaglobulinemia : low serum levels of one or more Ig isotypes;
• associated with at least partially defective antibody production in response to vaccine antigens.
• B lymphocyte counts are often normal but can be low.
• complications : infections, lymphoproliferation (splenomegaly), granulomatous lesions, colitis, antibody-mediated autoimmune disease, lymphomas.
• prophylaxis ? => immunoglobulins !

Question 71

Wymień agonistów dopaminy, stosowanych w terapii prolaktinoma.

Answer 71

1. bromokryptyna - w razie oporności na bromokryptynę => kabergolina;
2. kabergolina - najlepiej tolerowany lek i najskuteczniejszy w zmniejszaniu stężenia PRL i wielkości guza prolaktynowego
3. chinagolid;

Question 72

Jakie obowiązuje nas postępowanie w przypadku prolaktinoma u kobiety planującej ciążę ?

Answer 72

1. Aby uniknąć zaburzeń neurologicznych zw. z powiększeniem guza przysadki w ciąży pod wpływem łożyskowego estradiolu => leczenie farm. aby uzyskać max. zmniejszenie guza. Jeśli w 3–6 mies. stwierdzi się zmniejszenie i stabilne, ograniczone do siodła, rozmiary w powtarzanym MR, zajście w ciążę jest bezpieczne;
2. W ciąży przerwij leczenie, kontroluj pole widzenia w każdym trymestrze. Jeśli wystąpią objawy „efektu masy” → zastosuj lek. Dopuszcza się wykonanie MR, bez kontrastu.
3. Bardzo duże zwiększenie stężenia PRL może być wskazaniem do zastosowania leku dop.

Question 73

Jakie badania laboratoryjne zlecisz celem rozpoznania akromegalii - guza somatotropinowego wydzielającego GHRH ?

Answer 73

1. podstawowe stężenie GH może być prawidłowe;
2. brak zahamowania wydzielania GH w 2 h po doustnym podaniu roztworu 75 g glukozy (2 h OGTT) – stężenie GH oznaczone metodą immunochemiczną nie spada <46 pmol/l (1,0 μg/l]);
3. stężenie IGF-1 powyżej normy dla płci i wieku.

Question 74

Jak leczy się akromegalię ?

Answer 74

1. Leczenie operacyjne : Metodą z wyboru jest usunięcie guza przez zatokę klinową (po przygotowaniu analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu);
2. Leczenie farmakologiczne :
   
   • analogi somatostatyny o przedłużonym działaniu:
     
     • oktreotyd;
     • lanreotyd;
     • Wskazania: przed operacją makrogruczolaka, zabieg nieskuteczny, u chorych nieleczonych operacyjnie, przy małym prawdopodobieństwie skuteczności zabiegu
   • nieskuteczności analogów somatostatyny :
     
     • lek dopaminergiczny, antagonistę receptora GH (pegwisomant) wykonać reoperację guza lub w ostateczności rozważyć radioterapię.
3. Radioterapia => Normalizacja stężenia GH następuje po kilku latach od zakończenia radioterapii; do tego czasu konieczne jest leczenie analogami somatostatyny. Skutkiem niepożądanym jest przede wszystkim niedoczynność przysadki;

Question 75

Jak leczymy chorobę Cushinga ?

Answer 75

• Postępowaniem z wyboru jest operacyjne usunięcie gruczolaka przysadkiz dojścia przez zatokę klinową.
• chorego należy przygotować do zabiegu, stosując inhibitor steroidogenezy nadnerczowej:
  
  1. ketokonazol,
  2. metyrapon,
  3. mitotan;

Question 76

W jakich grupach populacyjnych i jak często zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy ?

Answer 76

• Co rok w grupach zwiększonego ryzyka DM2:

1. nadwaga lub otyłość (BMI≥25 kg/m2 lub obwód w talii >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn),
2. cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa,
3. mała aktywność fizyczna,
4. uprzednio stwierdzone IFG lub IGT,
5. przebyta cukrzyca ciążowa,
6. urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg,
7. nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mm Hg),
8. HDL-C <1,0 mmol/l (40 mg/dl) lub stężenie triglicerydów >1,7 mmol/l (150 mg/dl),
9. zespół policystycznych jajników,
10. miażdżycowa choroba układu krążenia,
11. mukowiscydoza (badanie raz w roku od 10. rż.),

• co 3 lata u wszystkich osób ≥45. rż.

Question 77

Jakie badania czynnościowe są dostępne w celu diagnostyki cukrzycy ?

Answer 77

1. Doustny test obciążenia glukozą;
2. Test obciążenia glukagonem;
3. Ocena insulinooporności metodą HOMA;

Question 78

W jakich grupach chorych docelowe wartości HbA1c mają wynosić :

• ≤7.0% ?
• ≤6.0% ?
• ≤6.5% ?
• ≤8.0% ?

Answer 78

• ≤7.0% - kryterium ogólne, dla wszystkich chorych z wyjątkiem grup, których dotyczą inne normy, w tym chorzy na DM1, u których osiągane wartości 6.5% wiązało się z podwyższonym ryzykiem/występowaniem hipoglikemii oraz u chorych >65. rż. (jeśli przewiduje się przeżycie >10 lat), u których wyrównanie cukrzycy należy osiągać stopniowo;
• ≤6.0% - kobiety planujące zajście w ciąże oraz kobiety w ciąży;
• ≤6.5% - u chorych na DM1, u których osiągnięcie tego celu nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii ani z pogorszeniem jakości życia, w krótkotrwałej cukrzycy typu 2 oraz u dzieci i młodzieży;
• ≤8.0% - u chorych z zaawansowaną wieloletnią cukrzycą i makroangiopatią (przebytym zawałem serca i/lub udarem mózgu i/lub z ciężkimi chorobami towarzyszącymi);

Question 79

Przedstaw kryteria wyrównania gospodarki lipidowej.

Answer 79

1. cholesterol całkowity <4,5 mmol/l (175 mg/dl)
2. LDL-C: <1,9 mmol/l (70 mg/dl) – ogólny cel u wszystkich chorych na cukrzycę, <2,6 mmol (100 mg/dl) – jedynie u młodych chorych na cukrzycę typu 1, bez innych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej
3. HDL-C u mężczyzn >1,0 mmol/l (40 mg/dl), u kobiet >1,3 mmol/l (50 mg/dl)
4. cholesterol „nie–HDL” <3,4 mmol/l (130 mg/dl)
5. triglicerydy <1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Question 80

Jakie są kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego ?

Answer 80

Wytyczne rzymskie III rozpoznanie ustala się na podstawie :

• stwierdzenia typowych objawów (objawy muszą być obecne przez ostatnie 3 mies., z początkiem przed ≥6 mies.): nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający ≥3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 mies., któremu towarzyszyły ≥2 z następujących:
  
  • poprawa po wypróżnieniu,
  • początek dolegliwości związany ze zmianą częstości wypróżnień (biegunka lub zaparcie),
  • początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu stolca.

Question 81

Jakie jest dostępne leczenie farmakologiczne zespołu jelita drażliwego ?

Answer 81

1. postać z zaparciem :
   
   1. lubiproston - C-2 chloride channel activator;
   2. tegaserod
   3. prukalopryd
   4. linaklotyd - guanylate cyclase-C agonist => activation of the CFTR ion channel;
   5. leki przeczyszczające
2. postać z biegunką :
   
   1. rifaksymina - gut-selective antibiotic, used to eradicate bacterial overgrowth;
   2. alosetron - serotonin type-3 receptor antag- onist;
   3. ramosetron;
   4. leki przeciwbiegunkowe: loperamid, difenoksylat z atropiną;
3. łagodzenie innych objawów:
   
   1. wzdęcie → symetykon, dimetykon;
   2. ból poposiłkowy → hioscyna, olejek miętowy;
   3. ból przewlekły → amitryptylina, SSRI;

Question 82

Jak możemy podzielić leki przeciwcukrzycowe ze względu na ich działanie na poziom insuliny/glukozy w surowicy ?

Answer 82

1. leki hipoglikemizujące :
   
   1. ​pochodne sulfonylomocznika;
   2. analogi GLP-1;
2. leki antyhiperglikemiczne:
   
   1. pochodna biguanidu (metformina);
   2. inhibitor α-glukozydazy (akarboza);
   3. inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4), tzw. gliptyny;
   4. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) tzw. flozyny lub gliflozyny;
   5. agonista receptora jądrowego PPAR-γ, należący do pochodnych tiazolidynodionu, tzw. glitazonów (pioglitazon);

Question 83

Które doustne leki przeciwcukrzycowe chętniej przepiszesz grubaskowi ?

Answer 83

1. Metformina - pochodna biguanidu
2. Inhibitor SGLT1 - dapagliflozyna
3. Analog GLP1 - eksenatyd, liraglutyd

Question 84

Które przeciwcukrycowe leki doustne niosą ryzyko zwiększenia masy ciała ?

Answer 84

1. Pochodne sulfonylomocznika - np. gliklazyd;
2. Pioglitazon - agonista PPAR-y;

Question 85

Kiedy w przebiegu cukrzycy typu 2 zlecisz insulinoterapię ?

Answer 85

1. Nieskuteczność leczenia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (HbA1c > 7.0%)
2. Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych
3. Czasowe leczenie :
   
   1. w świeżo rozpoznanej cukrzycy z ciężką hiperglikemią i objawami klinicznymi (>300mg/dL)
   2. w przypadku zawału, udaru, zabiegu operacyjnego, ciąży, zakażenia, ciężkiej choroby ogólnoustrojowej, urazy;

Question 86

Jak leczymy kamicę przewodową ?

Answer 86

Rozpoznanie kamicy przewodowej, nawet bez dolegliwości, wskazaniem do leczenia inwazyjnego !!

1. ECPW ze sfinkterotomią: metoda z wyboru;
2. Litotrypsja pozaustrojowa za pomocą fali uderzeniowej: metoda pomocnicza w rozkruszaniu złogów, gdy litotrypsja mechaniczna wykonana w trakcie ECPW jest nieskuteczna.
3. Założenie protezy do przewodu żółciowego wspólnego: stosowane w przypadku nieskuteczności ww. metod.
4. Leczenie operacyjne: w przypadku niemożności lub niepowodzenia leczenia endoskopowego.

Question 87

Dlaczego kamica przewodowa bezobjawowa jest wskazaniem do leczenia inwazyjnego ?

Answer 87

1. Źródło poważnych objawów : kolka żółciowa, żółtaczka mechaniczna;
2. Groźne powikłania : ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie dróg żółciowych, ropnie wątroby, przewlekła cholestaza prowadząca do wtórnej żółciowej marskości wątroby;
3. Dostępne skuteczne, mało inwazyjne i bezpieczne leczenie => sfinkterotomia i usunięcie złogów do dwunastnicy.

Question 88

Jaka jest definicja i jakie są kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek ?

Answer 88

• PChN = utrzymujące się >3 mies. niepr. budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia;
• Kryteria rozpoznania PChN :
  
  1. Czas trwania >3 mies.
  2. GFR <60 ml/min/1,73 m2 (kategorie G3a–G5)
  3. albuminuria - utrata z moczem ≥30 mg/d lub
     wskaźnik albumina/kreatynina ≥30 mg/g
  4. nieprawidłowości osadu moczu
  5. zaburzenia czynności cewek nerkowych
  6. nieprawidłowości strukturalne wykrywane badaniami obrazowymi
  7. nieprawidłowości histopatologiczne znane (biopsja nerki) lub uzasadnione podejrzenie
  8. stan po transplantacji nerki

Question 89

Jakie wzory posłużą Ci obliczeniu GFR i jakie minimalne dane są Ci do tego potrzebne ?

Answer 89

1. wzór CKD-EPI :
   
   1. kobieta rasy białej:
      
      • eGFR = 144 × [Skreat/0,7]a × 0,993 wiek
      • a = –0,329 dla S kreat ≤0,7 mg/dl lub a = –1,209 dla Skreat >0,7 mg/dl
   2. mężczyzna rasy białej:
      
      • eGFR = 141 × [Skreat/0,9]a × 0,993 wiek
      • a = –0,411 dla Skreat ≤0,9 mg/dl lub a = –1,209 dla Skreat >0,9 mg/dl
2. skrócony wzór MDRD
   • eGFR = 186 × [Skreat]−1,154 × [wiek]−0,203 × [0,742 dla płci żeńskiej] × [1,21 dla rasy czarnej]
3. Potrzebne dane :
   
   • Rasa, wiek, płeć
   • Stężenie kreatyniny

Question 90

Jak określamy zaawansowanie PChN ?

Answer 90

1. na podstawie wielkości GFR (kategoria G)
   
   • (eGFR) na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C w surowicy;
2. wielkości albuminurii (kategoria A)
   
   • określana ze wskaźnika albumina/kreatynina w dowolnej próbce moczu lub dobowej utraty albuminy z moczem.

• Pełne rozpoznanie PChN zawiera :
  
  • nazwę choroby nerek;
  • kategorię G i A;

Question 91

Na podstawie jakiego wzoru określamy klirens kreatyniny i do czego jest on nam potrzebny ?

Answer 91

• przydatny podczas doboru dawek leków wydalanych przez nerki;
• wzór Cock-crofta i Gaulta

Cl kreat (ml/min) = (140 – wiek) × masa ciała (kg) ⁄ Pkreat × 72 × [0,85 dla płci żeńskiej]

* potrzebne dane :
    1. wiek
    2. masa ciała
    3. poziom kreatyniny w osoczu
    4. płeć

Question 92

Jaka jest patogeneza niedokrwistości w przebiegu przewlekłej choroby nerek ?

Answer 92

1. spadek wytwarzania erytropoetyny,
2. niedobór żelaza,
3. niedobór kwasu foliowego,
4. niedobór witaminy B12,
5. utajona lub jawna utrata krwi,
6. hamowanie szpiku przez toksyny mocznicowe,
7. skrócony okres przeżycia erytrocytów;

Question 93

Jaka jest patogeneza nadciśnienia tętniczego w przebiegu przewlekłej choroby nerek ?

Answer 93

1. upośledzenie wydalania sodu i wody przez nerki,
2. nadmierne uwalnianie wazokonstr. (ATII , ET1),
3. niedobór czynników wazodyl. (NO, PG),
4. wzmożona aktywności układu współczulnego,
5. zaburzenia hormonalne i metaboliczne,
6. zwiększania się sztywności ścian dużych tętnic,
7. EPO stosowana w leczeniu;

Question 94

Wymień podlegające modyfikacji czynniki związane z szybszym postępem PChN !

Answer 94

M : PASHHHA

1. Proteinuria
2. Acidosis
3. Smoking
4. HTN
5. HLP
6. HGL
7. Anemia

Question 95

Przedstaw obraz kliniczny osoby chorującej na Przewlekłą Niewydolność Nerek.

Answer 95

1. Ogólne: osłabienie, hipotermia, brak apetytu, obniżona odporność;
2. Skóra: bladość, suchość, ziemistobrunatna, przedłużone krwawienie, podbiegnięcia krwawe (mocznicowa skaza krwotoczna), świąd, „szron mocznicowy”;
3. Układ krążenia: HTN, LVH, HF, Arrythmia, miażdżyca, zwapnienia naczyń, zapalenie osierdzia;
4. Układ oddechowy: oddech kwasiczy (Kussmaula), zapalenie opłucnej, przekrwienie i obrzęk płuc (płuco mocznicowe);
5. Układ pokarmowy: zap. błony śluzowej żołądka i jelit, wrzód trawienny, krwawienie z PP, mocznicowy zapach z ust, NE, niedrożność porażenna, ostre zapalenie trzustki.
6. Układu nerwowy i mięśniowy: zaburzenia świadomości, koncentracji, pamięci, drgawki (objawy ciężkiej encefalopatii lub obrzęku mózgu), zespół niespokojnych nóg, zanik głębokich odruchów ścięgnistych, osłabienie mięśni, drżenie grubofaliste, kurcze pęczków mięśniowych, czkawka, porażenie nerwu strzałkowego, wiotkie porażenie czterokończynowe;
7. Układu rozrodczy: dysmenorrhea, niepłodność, spadek libido, impotencja;
8. Zab. mineralne i kostne : hipo- lub hiperkalcemia, hiperfosfatemia, niedobór aktywnej witaminy D i zaburzenia wydzielania PTH, osteodystrofia nerkowa, zwapnienia naczyń;
9. Gospodarka wodno-elektrolitowa i równowaga kwasowo-zasadowa : badania laboratoryjne;

Question 96

Jak zmienia się obraz kliniczny PNN w zależności od jej zaawansowania (na podstawie G) ?

Answer 96

1. G1 = GFR ≥90 :
   
   1. objawy choroby podstawowej;
   2. albuminuria 30–300 mg/d;
   3. HTN;
2. G2 = GFR 60–89 : “PChN wczesna”
   
   1. Upośledzenie zagęszczania moczu przez cewki => ryzyko odwodnienia,
   2. Retencja fosforanów i początek wtórnej nadczynności przytarczyc,
   3. Anemia;
3. G3 = GFR 30–59 - “umiarkowana PChN”
   
   1. HTN (50%)
   2. Izostenuria, wielomocz, nykturia i zwiększone pragnienie.
   3. Kreatyninemia 130–350 µmol/l (1,5–4 mg/dl),
   4. Hiperfosfatemia, mocznik, kwas moczowy;
   5. Anemia;
   6. Niesmak, spadek apetytu, nudności;
4. G4 = GFR 15–29 : “ciężka PChN”
   
   1. HTN (80%) => LVH => HF;
   2. Upośledzone łaknienie, nudności i wymioty,
   3. Kreatyninemia zwykle >442 µmol/l (5 mg/dl),
   4. Anemia => osłabienie,
   5. Kwasica nieoddechowa;
5. G5 : GFR <15 => leczenie nerkozastępcze.

Question 97

Jakie badania wykonasz celem rozpoznania PChN ?

Answer 97

1. Badanie ogólne moczu:
   
   1. albuminuria, białkomocz,
   2. krwinkomocz/krwiomocz,
   3. wałeczki,
   4. leukocyturia,
   5. mała gęstość względna moczu.
2. Badania krwi:
   
   1. anemia,
   2. zwiększone stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, potasu, fosforanów i PTH, hipokalcemi,
   3. triglicerydów, cholesterolu;
   4. kwasica nieoddechowa.
3. Badania obrazowe: USG – nerki zwykle zmniejszone (często <10 cm w osi długiej); wyjątki (duże nerki pomimo PNN) to nefropatia amyloidowa, nefropatia cukrzycowa, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek i nefropatia HIV;

Question 98

Chorzy z przewlekłą chorobą nerek mają upośledzoną odporność i większą podatność na zakażenia. Czy coś można z tym zrobić ?

Answer 98

Zapobiegaj zakażeniom poprzez szczepienia !

1. Coroczne szczepienie przeciwko grypie (wszystkich chorych na PChN),
2. szczepienie przeciwpneumokokowe (wszystkich chorych z eGFR <30 ml/min/1,73 m2, ponowne po 5 latach),
3. szczepienie WZW B (wszystkich chorych z eGFR <30 ml/min/1,73 m2 lub wcześniej, jeżeli obserwuje się postępujące zmniejszanie eGFR).

Question 99

Jakie leczenie farmakologiczne będziesz stosować u osoby z PChN ?

Answer 99

1. Leczenie zmniejszające proteinurię: cel – białkomocz <1 g/d, optymalnie <0,3 g/d. => ACEI lub ARB;
2. Leczenie HTN :
   
   1. B-blokery,
   2. CCB,
   3. Diuretyki,
   4. ACEI, ARI
3. Leczenie HLP : statyna lub leczenie zachowawcze;
4. Bilans wodno-elektrolitowy - 2L/dobę moczu;
5. Zwalczanie kwasicy (Acidosis): ograniczenie podaży białka, wodorowęglan sodu;
6. Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i nadczynności przytarczyc :
   
   1. Pi : ograniczenie spożycia, węglan wapnia, octan wapnia, sewelamer, węglan lantanu;
   2. PTH : vitD (alfakalcydol, kalcytriol) lub parykalcytol, kalcymimetyki (cynakalcet),
   3. Paratyroidektomia;
7. Leki pobudzające erytropoezę gdy Hb <10 g/dl, żelazo;
   
   • Działania niepożądane : HTN, koagulopatie, drgawki, wybiórcza aplazja erytrocytowa;
   • Przeciwwskazania: ciężkie HTN, wybiórcza aplazja erytrocytowa, przebyty udar mózgu, czynna, uleczalna choroba nowotworowa, nadwrażliwość na lek;

Question 100

Jakie są wskazania do leczenia nerkozastępczego ?

Answer 100

1. zanim rozwiną się objawy mocznicy i powikłania narządowe (zwykle gdy GFR 9–14 ml/min/1,73 m2).
2. podmiotowe i przedmiotowe objawy mocznicy (mocznicowe zapalenie osierdzia, mocznicowa skaza krwotoczna, encefalopatia lub neuropatia mocznicowa, przewlekłe nudności i wymioty),
3. niepoddające się kontroli przewodnienie lub nadciśnienie tętnicze, lub rozwijające się niedożywienie białkowo-kaloryczne;

• Przeciwwskazania: rozsiana choroba nowotworowa, ciężki zespół otępienny lub inne nieodwracalne zaburzenia psychiczne uniemożliwiające przestrzeganie wymogów związanych z leczeniem nerkozastępczym.