Purpura et thrombopenies

Question 1

Comment sont fabriquées les plaquettes ?

Answer 1

Dans la moelle
Une cellule souche ( myéloïde ) donne progéniture puis un précurseur ( promettre ) .
Une megacaryocytes avec un noyau et un énorme cytoplasme .
Le megacaryocyte reste dans la moelle mais des morceaux de son cytoplasme partent dans la moelle . C’est les plaquettes qui n’ont pas de noyaux

Question 2

Par quoi sont regulés les plaquettes

Answer 2

La TPO
Ou Thrombopoietine
Fabriquée dans le foie
Elle régule majoritairement les plaquettes minoritairement les lignées myéloïde

En contrepartie les plaquettes circulante la régule aussi

Question 3

Quelle est la durée de vie des plaquettes ?

Answer 3

1 semaine

Question 4

Qu’est ce qui redut la durée de vie des plaquettes ?

Answer 4

La coagulation dissémine entraine une thrombopénie de consommation qui réduit la durée de vie des plaquettes
Enfaite puisqu’elles ont consommées en permanence , elles ont une durée de vie faible

Question 5

Quels sont les symptômes du syndrome anemique ?

Answer 5

Paleur , tachycardie et défaut de transfusion

Question 6

Comment recherche t’on d’un point de vue clinique une thrombopénie ?

Answer 6

On le rechercher avec un syndrome hémorragique qui est propotionnelle a la gravité de la thrombopénie

Question 7

Manifestation chronologique selon la gravité de l’hémorragie

Answer 7

D’abord par le purpura (sang qui passe dans le tissu cutané) : tâches rouges/ violacées :
§ Nes’effacentpasàlavitropression(pascommelesdilatationsvasculairesquidisparaissentquandonappuiedessus
en coupant la vascularisation)
§ Pas d’infiltration +++ (plan sans relief)
Ce purpura thrombopénique peut-être :
è Pétéchiale : petites tâches de faible diamètre (de < 1 à 3mm)
è Ecchymotique : tâches plus volumineuses

Epistaxis (assez fréquent)
- Hémorragies muqueuses (gingivorragies), bulles hémorragiques buccales (déjà des signes de gravité)
- Hématomes (thrombopénie un peu plus sévère)
- Hémorragies digestives ou un peu plus rare des hématuries

Question 8

Hémorragie du SNC , en cas de troubles de la coagulation , que faire ?

Answer 8

Hémorragie du SNC +++(faire un examen neurologique+++ car c’est ce qui conditionne en grande partie le pronostic de
ces patients, il insiste bcp pour les ecos)
Le prof insiste : thrombopénie/troubles de coag : le SNC avec l’examen neuro

Question 9

Examen clinique en cas de thrombopénie

Answer 9

On va d’abord faire un examen general puis on va regarder s’il y aurait des signes tumoraux et une grosseur comme une Adeno hépato ou spleen megalie .
L’examen neuro +++

Question 10

Quels sont les types de thrombopénies ?

Answer 10

Elles peuvent etre centrale ou peripherique .

Si elle est centrale
Diminution des megacaryocytes dans la moelle
Origine
Diminution B6 B12 folate
Infiltration médullaire
Origine médicamenteuse
Infection

Si elle est peripherique
La qtt de megacaryocytes est conservée

PTI ou Purpura Thrombopenique Immunologique
Destruction immunologique des plaquettes

Sequestration splénique notamment chez les cirrhotique ,

Consommation des plaquettes : microangiopathie thrombotique (MAT) : activation diffuse de la coagulation et de l’agrégation plaquettaire -> création d’obstacles dans les vaisseaux qui consomment les plaquettes et détruisent les érythrocytes qui “viennent éclater dessus” (donc anémie généralement associée)

à CIVD : coagulation intravasculaire disséminée (complication des infections sévères et d’autres pathologies comme le cancer)

à SHU : syndrome hémolytique et urémique
Thrombopénies familiales qui peuvent être normales ou pathologiques

Question 11

Les autres causes de thrombopénie

Answer 11

Elle peut etre constitutionnelle , centrale par insuffisance médullaire ou peripherique

Question 12

La thrombopénie constitutionnelle

Answer 12

Due a des anomalie génétique notamment chez le nourrisson qui naissent avec des anomalie et développent peu à peu des thrombopénies

Question 13

Les thrombopénies centrale par insuffisance médullaire

Answer 13

En générale l’ensemble des lignées sanguine sont touchées
Au frottis Le nombre de magacaryote a diminué , le nombre de plaquette réticulée a diminué mais le nombre de plaquette est normale ou augmenté

Question 14

Quelles sont les origines des insuffisances médullaires ?

Answer 14

Un envahissement : cancer , myelofibrose

Une aplasie = Quantitatif , Maladie Auto Immune qui entraine une destruction

Une dysmyelopoiese = quantitative a cause de différentes carences

Question 15

Les thrombopénie peRripherique

Answer 15

Sont les plus fréquentes
On étudie le PTI et le TIH

Question 16

C’est quoi le PTI
Comment est ce que ça débute ?
Qui est ce que ça touche ?
Quand peut on parler de PTI ?

Answer 16

Purpura Thrombopenique immunologique
Debut brutal , souvent liée a une infection virale

Touche beaucoup les jeunes enfants

C’est une pathologie isolée qui ne concerne que le plaquettes ainsi des que d’autres celles sanguines sot anormales on ne peut plus employer le terme de PTI

Question 17

Quels sont les critères de gravité du PTI

Answer 17

Un purpura muqueux avec hémorragie
Une hémorragie extériorisée
Un epistatxis abondant

Si il y a des signes neuro méninge d’hémorragie ça devient une urgence absolue +++

§ Diagnostic par scanner non-injecté pour rechercher les saignements
§ Ponction lombaire contre indiquée (attention dans les ecos si gestes invasifs il faut vérifier l’hémostase, la coag,
les anticoagulant / anti-agrégant plaquettaire ++++)
§ Tableau clinique en fonction de la localisation
§ Évènement rare (0.1 à 0.5% des PTI) mais qu’il faut systématiquement rechercher car c’est une urgence absolue

è Syndrome hémorragique sévère qui n’est pas très fréquent : 4% des PTI

Question 18

Quelle est la classification des PTI

Answer 18

On évalue la gravité du PTI selon la clinique et non selon les plaquettes
La classification est en 3 stades

§ GRADE A : quelques pétéchies et hématomes de petites tailles
§ GRADE B : hématomes plus gros, hémorragies muqueuses
§ GRADE C : sévère, hémorragie cérébro-méningée ou rétine, saignements extériorisés avec choc hémorragique

Question 19

Diagnostiquer un PTI typique

Answer 19

• NFS sur tube citraté (élimine la fausse thrombopénie) avec réticulocytes et schizocytes (pour éliminer les MAT) et autres recherches
  Si c’est un automate qui donne une thrombopénie il faut qu’un cytologie recompte

Question 20

Diagnostiquer un PTI atypique

Answer 20

• Sérologies virales plus vastes : CMV, EBV, hépatites, toxoplasmose (en dehors d’un sujet à risque et d’éléments cliniques)
• Ac anti-plaquette qui ont une mauvaise spé et sensibilité (n’existe plus)
• Inutile : temps de saignement : sera toujours très allongé
  Le myélogramme n’est plus recommandé sauf chez les patients traités par corticoïdes. Le myélogramme en sternale est un geste simple qui peut-être fait dans n’importe quelles conditions (même sans plaquette et avec un surdosage en anticoagulant), ce qui n’est pas le cas en iliaque et notamment chez les enfants.

Question 21

C’est quoi le mécanisme des PTI ?

Answer 21

Le corps fabrique des Ac qui reconnaissent certains Ag plaquettaires, le plus souvent post-viraux car le corps a fabriqué des Ac dirigés contre certains Ag viraux proches dans leurs formes des Ag portés par les plaquettes des patients. Donc les plaquettes sont opsonisées en périphérie par des Ac, puis phagocytées par les macrophages. Les macrophages ont des récepteurs à leur surface qui reconnaissent les fragments FC de l’immunoglobine (portion constante au niveau de la queue de l’Ig).
La plaquette est donc internalisée, phagocytée et recyclée.

Question 22

Comment traiter un PTI

Answer 22

On administre au patient des immunoglobulines polyvalentes afin de saturer tous les rc de fragment Fc des macrophages qui ne seront plus capables de phagocyter les plaquettes recouvertes d’Ac. C’est utile au maintien d’un pool de plaquettes circulant en attendant/espérant que le phénomène du PTI s’arrête.

Question 23

A savoir sur le PTI

Answer 23

c’est de loin la cause la plus fréquente de thrombopénie périphérique, bénin chez les petits enfants et le plus souvent il faut faire attention à ne pas faire d’explorations toxiques, ne pas faire de myélogramme sur ces patients.

Question 24

C’est quoi le TIH

Answer 24

C’est une thrombopénie induit par l’heparine

• Complication peu fréquente suite à l’administration de l’héparine (anticoagulant).
• Plus fréquent avec l’héparine non fractionnée (sodique) qu’avec les HBPM
• Baisse brutale et constante ++ du nombre de plaquettes entre le 4e et le 14e jour de traitement par héparine sans cause surajoutée
  à
  Pour les patients ayant reçu de l’héparine dans les 3mois : la réaction peut être plus rapide, la thrombopénie apparait dès le premier jour de traitement

-> le corps génère des Ac dirigés contre le facteur 4 plaquettaire.
Le délai peut être plus long avec les HBPM sans excéder un mois.
- Mécanisme : l’action d’anticorps contre le facteur 4 plaquettaire modifié par l’héparine entraîne la destruction des plaquettes
à On recherche les Ac anti PF4 au labo.

Question 25

Comment diagnostiquer un TIH

Answer 25

Le diagnostic doit être évoqué devant un patient sous héparine avec une numération plaquettaire <100G/L et/ou devant une diminution de sa numération plaquettaire initiale >50% par rapport à une précédente valeur obtenue (généralement en début de ttt).
La thrombopénie est typiquement modérée et comprise entre 30 et 70 G/L.

Question 26

CIVD et TIH

Answer 26

Une coagulopathie de consommation (CIVD) associée est possible : la précipitation des complexes immuns provoquent la formation de thrombis. Sa présence n’exclut pas le diagnostic de TIH.
Des complications thrombotiques peuvent survenir en l’absence d’une thrombopénie, mais il existe presque toujours une diminution relative de la numérotation plaquettaire. L’existence d’accident thrombotique veineux et/ou artériels sous héparine est très évocatrice

Question 27

CAT si TIH

Answer 27

La conduite à tenir (CAT) de la TIH :
- Arrêt de l’héparine
- Rechercher le plus rapidement possible des Ac anti-FP4 : test Elisa
- Nouveau prélèvement sur citrate qui permet d’exclure une fausse thrombopénie sur EDTA
- Prescription TP, TCA, fibrinogène, D-dimères : recherche d’une éventuelle CIVD possible dans certaines TIH sévères
et n’excluant donc pas ce diagnostic
- Si nécessaire : instaurer une autre anticoagulation ne contenant pas d’héparine.

Question 28

Les normes de l’agranulocytose

Answer 28

= PNN circulants < 0,5 G/L ou 500/ mm3

Question 29

Les différentes agranulocytose

Answer 29

Agranulocytose médicamenteuse ou neutropenie febrile .

Question 30

Les types d’agranulocytose médicamenteuse

Answer 30

Il y a 2 types d’agranulocytoses induites par les médicaments :

• Pancytopénie consécutive à une chimiothérapie myelo-toxique :

® Durée & profondeur variables suivant la chimio
® Dépend de la patho traitée (ex pathologies hématologiques dans lesquelles la chimio détruit l’hématopoïèse :
neutropénie très prolongée > 1 mois dans le ttt de la leucémie aigue)
® Dépend de l’âge

• Agranulocytose médicamenteuse hors chimiothérapie :
  ® Anciennes drogues : noramidopyrine, chloramphénicol…
  ® Nouvelles drogues : antithyroïdiens de synthèse // cocaïne : coupée par du lévamisole

Question 31

Tableau clinique de la neutropenie febrile

Answer 31

La neutropénie fébrile est une urgence que tous les médecins doivent savoir gérer parfaitement.
- Fièvre > 38,3°C une fois ou > 38°C plus d’une heure
- Souvent associée à un syndrome septicémique, voire état de choc (vigilance choc septique ++)
- Absence classique de foyer infectieux*
- Atteinte muqueuse ulcéro-nécrotique
- Prédomine à la cavité buccale
- Angine
- Parfois troubles digestifs : colite (colon inflammatoire/infecté sans abcès), diarrhée

Question 32

Hémogramme des agranulocytoses

Answer 32

2) Hémogramme
Agranulocytose médicamenteuse :
- Neutropénie isolée
- Absence de myélémie (apparition de cellules normalement confinées dans la moelle dans le sang périphérique)
- Absence de blastes (cellules immatures de la moelle)
- Monocytes présents

Aplasie post-chimiothérapie :
- Neutropénie
- Anémie arégénérative - Thrombopénie
Les produits de chimio intoxiquent la cellule souche hématopoïétique car elle se renouvelle rapidement -> l’ensemble des lignées s’effondrent

Question 33

Myélogramme de l’agranulocytose

Answer 33

Agranulocytose médicamenteuse :
- Lignée granulocytaire (polynucléaire) réduite
- Ou aspect de blocage de la lignée neutrophile (blocage de la maturation : un progéniteur est bloqué car intoxiqué par le
mdc)

Aplasie post-chimiothérapie :
- Myélogramme inutile (on ne verrait rien dans la moelle)

Question 34

Les sources d’infections si agranulocytoses

Answer 34

La plupart du temps ce sont les propres bactéries du patient qui sont à l’origine de la NF
- Pathogènes
® Identifiés dans seulement 30% des épisodes de NF
® Bactéries dans 85-90% des cas (peut être des champignons chez les patients d’hémato)
® Flore endogène ++ dans >80% des cas
- Sources d’infection
® Tractus digestif
® Tractus respiratoire
® Tractus urinaire
® Peau
® Cathéter+, prothèse
Le cathéter utilisé pour la chimio est une source d’infection très difficile à traiter sans retirer la voie centrale :
Exemple ecos : patient neutropénique fébrile sous chimio MAIS on ne nous dit pas qu’il a un cathéter (on doit le savoir)
-> dire ouvertement je regarde sa voie centrale/son cathéter
Un patient d’onco-hématologie a forcément une voie centrale (99% des cas). ++
Il faut donc penser à examiner le dispositif veineux central (point d’insertion cutanée…) + réaliser des hémocultures dessus.

Question 35

Examiner les patients avec une neutropenie febrile

Answer 35

Examen classique avec pouls, PA, sat, température & examen clinique classique Le plus souvent on n’arrive pas à trouver la zone infectée
- Examen clinique
® Les signes d’infection classique manquent souvent ® Examiner
- Peau – site du cathéter +
- Oropharynx (examen ORL+)
- Intestins
- Poumons
- Périnée - Plis + (plein de bactéries/champignons mais a tendance à être oublié car le patient ne parle
pas de ses symptômes par pudeur -> infections gravissimes)

Question 36

Evaluer le risque d’une neutropenie febrile

Answer 36

• Détermine le ttt
  ® Voie d’administration des ATB (le + souvent IV)
  ® Type d’ATB (on commence le + souvent à large spectre puis on resserre en fonction des résultats de bactério)
  ® Durée d’ATB
• Patients à haut risque (rang B)
  ® PNN ≤100 x > 7j et/ou comorbidités
• Patients à bas risque (rang B)
  ® Neutropénie (<500) x ≤ 7j et pas de comorbidités

Question 37

RECAP d’une neutropenie febrile

Answer 37

Ø Urgence thérapeutique
Ø C’est le nombre de bactéries qui va tuer le patient
Ø Le patient a assez de germes pour s’infecter, quelque soit l’isolement
Ø Toxicité commune des chimiothérapies :
® Fréquente avec les chimio d’hématologie (>80%) : la quasi-totalité des patients vont développer une neutropénie post-
chimio
® Variable pour les cancers solides (10-50%)
Ø Les épisodes compromettent le pronostic du patient : ils retardent la réalisation de la cure de chimio suivante
Ø Nécessite une hospitalisation