2 Les hemoglobinopathies Flashcards

Question

3eme complication Les infections Drepanocytose

Answer 1

Ce sont des complications graves, sévères qu’il faut traiter en urgence. La rate est le piège de germes encapsulés. En effet ces germes y sont détruits par les macrophages spléniques. Si la rate est non fonctionnelle car constamment sujette à des infarctus, il y a un risque important de faire des infections aux germes encapsulés comme les staphylocoques. En plus de cela, les caillots qui se forment dans les différents organes sont de vrais nids à microbes en particulier dans les organes déjà cibles de germes encapsulés comme les poumons avec le pneumocoque qui donne des pneumopathies. On a aussi des infections osseuses telles que les ostéomyélites. Les patients drépanocytaires sont également très sensibles aux salmonelloses. Il faut être vigilants lorsqu’ils sont sujets à une toxi-infection alimentaire car les tableaux de salmonellose sont en général très bruyants et très graves.

Answer 2

Complications hépatobiliaires des lithiases vésiculaires liées à l’hémolyse : L’hémolyse chronique donne une surcharge d’hème à recycler. En conséquence, on a une production importante de bilirubine et cela va surcharger les capacités hépatobiliaires. On retrouve assez fréquemment de volumineuses lithiases biliaires qui peuvent donner des tableaux de cholécystite, de cholangite et si ces lithiases bloquent les canaux d’évacuation on peut aller jusqu’à la pancréatite aigüe sur une lithiase biliaire. Ces complications s’auto entretiennent : Les infections adorent se loger dans les thrombus. Il est très difficile pour le système immunitaire d’aller chercher les germes à l’intérieur de ces caillots. Les infections vont entraîner de la fièvre → qui entraîne de la déshydratation →qui va à son tour faire précipiter les drépanocytes→ Thrombose → Infarctus

Answer 3

L’éducation thérapeutique est extrêmement importante. Il faut expliquer au patient ce qu’il doit faire pour éviter les crises vaso-occlusives. Ainsi, il y a un certain nombre de facteurs de risques à connaître : - Les infections : dès qu’il y a de la fièvre, c’est une urgence. Le patient drépanocytaire doit immédiatement consulter son médecin traitant. Celui-ci ne doit pas temporiser. Dès qu’il y a suspicion d’infection d’origine bactérienne, il faut mettre en place un traitement antibiotique. - Les efforts prolongés : par l’acidose et l’hypoxie, les patients drépanocytaires ont droit de pratiquer une activité physique mais il ne faut pas pousser jusqu’aux limites du corps. - L’altitude, l’avion : les patients doivent marcher dans l’avion + souvent que les autres et augmenter leur hydratation → avec le phénomène de surpression dans l’avion, le risque de thrombose est accru, la précipitation se fait plus facilement dans les capillaires. - La déshydratation : Dès que les patients sont déshydratés, les drépanocytes précipitent. Elle menace les tubules rénaux. Il est très important que les patients drépanocytaires s’hydratent. C’est LE secret. Difficile de faire passer le message, surtout chez les jeunes. Il faudrait boire au moins 2L d’eau par jour en s’adaptant à la température extérieure. - L’hyperthermie → durant les fortes chaleurs ou liée à un épisode fébrile, elle entraîne une déshydratation - L’hypothermie → Le diamètre vasculaire diminue afin de conserver la température corporelle mais cela favorise les crises vaso-occlusives. Les patients doivent se couvrir +++.

Answer 4

→ La séquestration splénique : détaillée plus haut →L’anémie aigue: due à une infection par le parvovirus B19 dans 80% des cas. Elle donne des érythroblastopénies. L’enfant a de la fièvre pendant 48-72h suivie d’une anémie profonde arégénérative. Cette complication est commune à toutes les anémies hémolytiques chroniques. Par exemple les enfants qui ont une sphérocytose vont aussi aggraver leur anémie en cas d’érythroblastopénie à parvovirus. Mais elle a des conséquences + sévères chez les patients drépanocytaires. En plus de la fièvre sévère, elle ajoute une diminution des capacités de fabrication centrale au niveau de la moelle des érythrocytes. Ce sont souvent des patients que l’on va transfuser, si l’hématocrite devient < 20%. →Syndrome thoracique aigu : + classique, que l’on voit aux urgences. Il peut venir d’une vaso-occlusion pure, d’une infection ou des 2 en même temps. Les deux vont donner des douleurs thoraciques avec détresse respiratoire associée. Souvent la thrombose survient au niveau des os et entraîne une nécrose osseuse. Cette nécrose libère de la graisse. Cela donne des emboles graisseux au niveau pulmonaire → ce qui donne le syndrome thoracique aigu, avec des infarcissements pulmonaires. C’est une urgence thérapeutique+++, souvent prise en charge en réanimation médicale. →L’AVC : la thrombose cérébrale survient chez 10 à 15 % des patients. Le + souvent malheureusement à l’âge pédiatrique (commence de 4 à 6 ans). Il se manifeste par des déficits brutaux, ou de manière progressive (souvent avec une dégradation des performances de l’intellect. A l’école : l’enfant à des acquisitions ralenties, décrochage scolaire, troubles mnésiques, symptômes de ralentissement du fonctionnement cérébral). Puis brutalement : symptômes de l’AVC : anomalies oculaires (amaurose) et hémiplégie. Il se diagnostique comme l’AVC de l’adulte par scanner ou avec un angio-IRM. Chez l’enfant on a la possibilité de dépister ces anomalies avant qu’elles n’arrivent : avec le doppler vasculo- cérébral. Les enfants drépanocytaires SS homozygotes sont suivis avec des échographies transfontanellaires tous les ans : on pose la sonde au niveau de la fontanelle pour mesurer la vitesse de circulation au niveau des artères cérébrales, qui doit rester < 2 m/s. Une augmentation est pathologique. Chez l’enfant drépanocytaire, le fait d’avoir des anomalies des artères cérébrales, peut être une indication pour l’avant greffe de cellules souches hématopoïétiques. Avant que l’AVC n’arrive. Une fois qu’on a des signes d’altération des vaisseaux cérébraux, on va tout faire pour que le phénomène d’agression des vaisseaux cérébraux soit stoppé.

Answer 5

La seule façon de soigner un patient souffrant de drépanocytose à l’heure actuelle : c’est la greffe de moelle osseuse. C’est une allogreffe : on remplace la moelle osseuse malade par celle d’un sujet sain. (Le + souvent un frère ou une sœur saine hétérozygote). Attente des thérapies géniques : l’idée est de remplacer les cellules souches du patient par ses propres cellules souches dont on aura modifié l’information génétique pour dégager le gène SS, faire en sorte que le patient soit au moins hétérozygote afin d’avoir une vie normale. Ces thérapies existent à l’heure actuelle mais sont réservées aux américains car l’UE a jugé le coût du traitement abusif et a refusé le prix demandé par le laboratoire fournissant la thérapie géniques (un million l’injection de médicament).

Answer 6

La plupart n'ont pas de consequences cliniques Certaines hemoglobinopathies heterozygotes prevent entrainer une hemolyse ou aggraver une autre hemoglominopathie présente

Answer 7

Des hemolyses importantes

Answer 8

Les thalassémies sont les maladies génétiques les plus fréquentes. Leur répartition est mondiale et hétérogène, différente de celle de la drépanocytose : c’est plutôt le Moyen-Orient, le Sud-Est asiatique et le pourtour méditerranéen qui sont touchés (Afrique du nord, Italie, Espagne, Sud de la France).

Answer 9

Il est indispensable pour tous les patients Si aux ECOS hemoglobinopathie == conseil génétique doit etre proposé

Answer 10

Ce sont des maladies autosomiques dominantes

Answer 11

C'est un défaut de synthèse de la globine Les thalasemie alpha sont dues a un défaut de synthèse de la chaine alpa Les thalassemias beta sont dues a un défait de synthèse de la chaine beta

Answer 12

La plupart du temps C'est une anémie microcytaire hyprochrome regenerative

Answer 13

Elles peuvent etre centrale ou peripherique mais elles sont majoritairement perioheriques

Answer 14

La cellule souche hématopoïétique n’est pas anormale. En présence d’une thalassémie, on a une hémolyse intramédullaire et une très importante surcharge martiale. Lorsque la surcharge martiale est trop élevée, cela intoxique tout le circuit de l’érythropoïèse. Donc on a un ralentissement de la fabrication médullaire.

Answer 15

Elles donnent d'abord une anémie hémolytique peripherique parce que les GR sont anomaux

Answer 16

L'anemie peripherique entraine une surcharge martiale qui va etre à l'origine d'un dysfonctionnement de l'erythropoiese centrale Ainsi l'anémie sera alors centrale

Answer 17

Selon leur symptômes à savoir Majeur Intermédiaire et Mineur

Answer 18

Le tableau le + sévère est la beta thalassémie homozygote= maladie de Cooley, liée à l’absence de synthèse de la chaîne β de la globine. Les hématies survivantes contiennent essentiellement de l’hémoglobine fœtale.

Answer 19

Les thalassémies majeures donnent des anémies hémolytiques microcytaires régénératives souvent profondes (Hb < 6g) Sur le frottis sanguin : Les hématies ont une forme de cible, anisocytose (= plein de formes différentes), poikylocytose ( les GR ont des anomalies de forme), de coloration→assez évocateur mais ne permet pas de faire le diagnostic, seulement d’orienter vers une hémoglobinopathie . Le diagnostic de certitude repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine (comme dans la drépanocytose). Qui sera complétée par une analyse génétique : séquençage des gènes de globine. →A l’électrophorèse des protéines on retrouvera : une absence d’HbA, seulement de l’hémoglobine fœtale entre 60 à 98% selon la synthèse résiduelle de chaîne ß (rang B) Sur le plan clinique : c’est du rang c donc pas à savoir On observe des hypertrophies osseuses : la moelle osseuse étant stimulée, l’activité ostéoblastique et ostéoclastique le sont aussi → ça entraîne un remodelage de l’os et donne des anomalies morphologiques du crâne, en particulier du faciès. On retrouve également une splénomégalie. Sur la radio : thalassémie majeure évoluée, l’os du crâne est remanié par surstimulation de l’érythropoïèse : les pics d’os que l’on voit possède un nom : la bordure en brosse.

Answer 20

Vers 3 , 4 mois

Answer 21

Sujets homozygotes ayant une expression résiduelle plus importante des chaînes ß (rang B) - Le taux d’hémoglobine est un petit peu + important : anémie spontanée entre 6 et 9 g/dL - Ce sont des patients qui nécessitent parfois des transfusions.

Answer 22

Thalassémies mineures = hétérozygotes : - Le plus souvent asymptomatiques - Anémie modérée>10g/dL ou absente - Microcytose et hypochromie

Answer 23

Elles sont plus rares : au lieu d’avoir 2 gènes pour la chaîne béta, on a 4 gènes pour la chaîne alpha, il est donc plus rare d’avoir tous les gènes alpha délétés. Si absence d'1 des 4 gènes : aucune manifestation Si absence de 2 des 4 gènes : thalassémie mineure, très fréquente dans les populations subsahariennes et méditerranéennes. Peu ou pas d'anémie, microcytose modérée à 70-75, HbA2 normale ou basse Si absence de 3 des 4 gènes : hémoglobinose H (tétramères beta), surtout sujets asiatiques ou méditerranéens. Splénomégalie, hémolyse d'importance variable, syndrome anémique, présence de corps de Heinz. Si absence des 4 gènes : · anasarque fœto-placentaire de Bart · décès précoce, mort placentaire en général.