Psoríase Flashcards
A psoríase tem predominancia de acometimento entre os sexos? e faixa etária?
Não. Acomete igualmente ambos os sexos, podendo iniciar em qualquer faixa etária
Cite as duas formas de psoríase baseadas no ponto de vista genético
Tipo 1: início antes dos 40 anos, incidência familiar, manifestações clínicas mais exuberantes e forte associação com o HLA
Tipo 2: início depois dos 40 anos, menor prevalência familiar e com menor correlação com o HLA
Cite os fatores ambientais que estão relacionados com a psoríase
1- Trauma cutâneo
2- Infecções: estreptococo B-hemolítico - psoríase em gotas, HIV
3- Drogas: lítio, betabloqueadores, IECA, antimaláricos, AINE e interrupção de corticoide (grave (grave psoríase pustulosa generalizada)
4- Fatores psicogênicos/ emocionais
5- Distúrbios endócrinos e metabólicos
6- Tabagismo, abuso de álcool
7- Variações climáticas
Na patogenia da psoríase, há uma ______________ do ciclo germinativo epidérmico, ________________ das células em proliferação e ______________ do tempo de renovação celular na epiderme, tanto da lesão quanto na pele “normal” do paciente com psoríase
Aceleração
Aumento
Encurtamento
Por que na psoríase ocorre hiperproliferação de queratinócitos?
Aumento de (atuam como misóginos para os queratinócitos):
1- Fator de Crescimento Epidérmico (EGF)
2- Fator de Crescimento e Transformação alfa (TGF- alfa)
3- Citocinas pró-inflamatórias: IL-1, IL-6 e IFN-gama
+
Falha na resposta dos queratinócitos a citoquinas inibitórias (TNF- alfa e TGF- beta), produzidas por CD8
Qual a variante clínica mais comum da psoríase?
Psoríase em placas (90%)
Cite a característica clínica da psoríase em placas
Placas eritematoescamosas (escamas secas, brancas ou prateadas, aderentes e estratificadas), bem delimitadas, com graus variados de infiltração, de tamanhos variados
Afeta geralmente de forma simétrica a face extensora dos membros, couro cabeludo e região sacra
Qual a diferença das escamas nas variantes atípicas da psoríase na infância?
As escamas podem ser finas e pouco aderentes
O que caracteriza a psoríase rupioide?
Escamas extremamente grosseiras e aderentes
O que caracteriza a psoríase invertida?
Acometimento de dobras flexurais
Nesses casos, a sudorese pode mascarar a descamação
O que é a seborríase?
Psoríase que atinge áreas seborreicas
A psoríase gotada é mais comum em qual faixa etária?
Crianças, adolescentes e adultos jovens
Qual a clínica da psoríase gotada?
Pápulas eritematodescamativas de 0,5-1 cm geralmente localizadas no tronco e raíz dos membros
Geralmente o quadro da psoríase gotada é precedida por qual evento?
Infecção estreptocócica, geralmente de vias áreas superiores
Qual o prognóstico da psoríase gotada?
Geralmente, resolve espontaneamente em 2-3 meses
Mas, pode persistir e aumentar de tamanho, tomando as características da psoríase em placas
Qual a clínica da psoríase eritrodérmica?
Eritema intenso, universal, com descamação variável
Há um predomínio do eritema sobre a descamação
A psoríase eritrodérmica pode ocorrer na evolução natural da doença, porém mais frequentemente está relacionada a alguns fatores desencadeantes. Quais são eles?
Terapias intempestivas, interrupção de corticoide sistémico ou em pacientes com Aids
Quais as possíveis complicações da psoríase eritrodérmica?
Hiper ou hipotermia
Em casos de longa duração pode haver:
Diminuição do debito cardíaco
comprometimento da função hepática e renal
Eminente risco de choque cardiogênico ou séptico»_space; indica imediata internação e pronta intervenção terapêutica associada a medidas de suporte
O que é a chamada psoríase de Von Zumbusch?
Psoríase pustulosa generalizada
O que desencadeia a psoríase pustulosa generalizada?
A psoríase pustulosa generalizada pode ser desencadeada em um paciente com psoríase vulgar por:
- Interrupção do corticoide sistêmico
- Hipocalcemia
- Infecção
- Irritantes locais
O que caracteriza a psoríase pustulosa generalizada?
Erupção súbita e generalizada
Geralmente, com comprometimento do estado geral, febre alta e leucocitose
A forma localizada da psoríase pustulosa compreende 3 subformas. Quais são elas?
- Psoríase pustulosa em placas ou anular
- Acrodermatite contínua de Hallopeau
- Pustulose palmoplantar
Qual o prognostico da psoríase pustulosa generalizada?
Geralmente, persiste por poucas semanas, revertendo ao quadro anterior ou se transformando em psoríase eritrodérmica
A psoríase pustulosa em placas ou anular pode evoluir para a forma generalizada?
Não
O que caracteriza a Acrodermatite contínua de Hallopeau?
Pústulas ou lagos de pus nos quirodáctilos e, mais raramente, nos pododáctilos
Curso crônico
Sem tendência a remissão espontânea
O que caracteriza a psoríase pustulosa palmoplantar?
Surtos de pústulas estereis comprometendo palmas e/ou plantas, simetricamente
Sem manifestações sistêmicas
O que caracteriza a psoríase palmoplantar?
Nítida delimitação e simetria das placas e intensa hiperqueratose
Com ou sem fissuras
Tende a poupar o cavo plantar
Comprometimento ungueal, presença de lesões em outras regiões e o exame anatomopatológico auxiliam o diagnóstico
A psoríase ungueal acomete mais frequentemente as unhas das mãos ou dos pés?
Das mãos!
Mãos: 50%
Pés: 35%
Quais os diagnósticos diferenciais da psoríase ungueal?
Onicomicose
Líquen plano ungueal
A manifestação clinica da doença ungueal na psoríase varia de acordo com a região anatômica acometida. Quando o acometimento é da matriz ungueal, quais alterações iremos visualizar?
O acometimento da matriz ungueal determina alterações da lâmina ungueal:
Depressões cupuliformes em dedal (pitting ungueal)
Leuconiquia
Sulcos de Beau
Onicomadese
Manchas eritematosas na lúnula
A manifestação clinica da doença ungueal na psoríase varia de acordo com a região anatômica acometida. Quando o acometimento é do leito ungueal, quais alterações iremos visualizar?
O acometimento do leito ungueal determina alterações compatíveis com a presença de lesões de psoríase sob a lâmina ungueal:
Manchas de óleo
Onicólise distal
Hemorragia em estilhaço subungueal (resultado do aumento da fragilidade capilar)
Hiperceratose subungueal
A psoríase ungueal tem relação com a gravidade da doença cutânea e articular?
O grau de acometimento ungueal tende a se relacionar diretamente com a gravidade da doença cutânea e articular
A psoríase ungueal surge em que momento do curso clinico da psoríase?
As alterações ungueais podem preceder o aparecimento das lesões cutâneas e ser, durante anos, a única manifestação da afecção
A psoríase infantil possui particularidades em suas manifestações clínicas. Cite 4
1- Pode se apresentar como placas eritematosas únicas ou pouco numerosas, ligeiramente descamativas, acometendo áreas insólitas, tal como a região periorbitária, perioral ou genital
2- Acometimento folicular: melhor detectado nas lesões dos membros
3- No couro cabeludo pode ocorrer lesão única em placa ou mesmo na forma de lesões mal delimitadas e descamativas, clinicamente indistinguível da dermatite seborreia (seborríase)
4- As formas artropáticas são extremamente raras na infância
Quais são os diagnósticos diferenciais da psoríase do idoso?
Dermatite asteatósica
Dermatite Seborreica
Quais as principais áreas acometidas na psoríase do idoso?
Membros inferior e couro cabeludo
Quais os principais fatores desencadeante da psoríase?
- Traumatismo local
- Infecção bacteriana ou viral
- Estresse
- Tabagismo
- Alcoolismo
- Medicações: antimaláricos, litio e betabloqueadores
Explique o fenômeno de Koebner
Surgimento de determinada dermatose em áreas de pele sã após diferentes tipos de trauma local em doentes acometidos pela doença e geneticamente predispostos
Sobre o fenômeno de Koebner: quanto tempo depois do trauma, surgem lesões de psoríase?
Cerca de poucas semanas depois
Mas, também pode ocorrer poucos dias ou mesmo anos após o trauma
O que é o fenômeno de Renbok?
Também denominado Koebner reverso
Situação na qual o traumatismo local imposto a uma placa de psoríase resulta no desaparecimento da lesão e o surgimento de pele aparentemente sã no local
O fenômeno de Kobner e o fenômeno de Renbok estão associados?
Não. Os dois eventos parecem ser mutuamente exclusivos
Quais são os achados sugestivos de psoríase que conseguimos observar através da curetagem metódica de Brocq?
Sinal da vela: estratificação das escamas
Sinal do orvalho sangrante ou sinal de Auspitz: pequenos pontos de sangramento abaixo da membrana de Duncan, quando a escama é removida
O que é o halo ou anel de Woronoff?
Zona clara perilesional, que é bastante característico da patologia, porém raramente observado
Quais são os achados histopatológicos da psoríase?
Vasodilatação e infiltrado inflamatório (principalmente linfócitos) perivascular
Este infiltrado invade a epiderme, onde surge discreta espongiose
Paraqueratose
Desaparecimento da camada granula
Microabcessos de Munro: agrupamento de neutrófilos na epiderme
Quais as ferramentas utilizadas para determinar o grau de gravidade da psoríase?
PASI
BSA
PGA
LS-PGA
Qual dos scores de gravidade para psoríase é o ideal para monitorizar a resposta terapêutica?
Nenhum
O PASI avalia o que?
Leva em consideração o grau de alteração em cada segmento corpóreo multiplicado pela área de acometimento:
Eritema
Infiltração
Descamação
A pontuação do PASI varia de 0 até quanto?
72
Quais as pontuações do PASI para cada nível de gravidade da psoríase?
Leve: < 8
Moderada: 8-12
Grave: > 12
O BSA avaliar qual alteração da psoríase?
O BSA leva em consideração apenas a área corporal comprometida pela psoríase
O BSA utilizada o que como unidade de medida?
O BSA utiliza a superfície de uma palma da mão (correspondente a 1% da superfície corporal total) como unidade de medida para o cálculo da extensão do acometimento da psoríase
Qual a ferramenta mais amplamente utilizada para avaliação do acometimento ungueal pela psoríase?
Napsi
O que representa a “regra dos 10”?
Serve para lembrarmos que psoríase moderada a grave é aquela com PASI> 10 ou BSA >10 OU DLQI > 10
Qual a diferença do prognostico da psoríase tipo I e tipo II?
Psoríase do tipo I:
Manifestações clinicas mais graves e exuberantes
Mais resistente ao tratamento
Recidivas frequentes
Psoríase do tipo II:
Lesões mais localizadas
Menor tendência a exacerbações e recorrências
resposta terapêutica mais favorável
Quais efeitos benéficos o corticoide tópico apresenta na psoríase?
Ação antiinflamatória
Antiproliferativa (antimitótica)
Imunossupressora
Vasoconstritora
Antipruriginosa
Podemos utilizar o tratamento tópico nas formas moderadas a graves?
Sim, desde que associado à fototerapia e/ou terapêutica sistêmica
Nesses casos, o tratamento tópico propicia maior conforto ao doente e acelera a melhora
Qual potência de corticoide utilizar no tratamento da psoríase? Por que?
Optamos por corticoide de media ou baixa potencia
Apesar de menos eficaz, visamos minimizar os efeitos colaterais e rebotes observados com o uso de corticoides de alta potência, como atrofia e telangiectasias
A eficácia da resposta aos corticoides tópicos varia conforme a forma clínica. Qual forma responde melhor?
A psoríase invertida
A eficácia da resposta aos corticoides tópicos varia conforme a forma clínica. Como responde a psoríase do corpo?
A corticoterapia topica tem uma eficácia moderada na psoríase do corpo
A eficácia da resposta aos corticoides tópicos varia conforme a forma clínica. Quais formas não respondem bem?
Psoriase palmoplantar e ungueal
Após a melhora clinica, devemos manter a mesma potencia de corticoide tópico? Por que?
Não. O ideal é tentar a substituição por corticoide de menor potência, para prevenir efeitos colaterais e taquifilaxia
O que é a taquifilaxia?
É a perda de eficácia como uso contínuo da medicação e necessidade de preparados cada vez mais potentes para o controle das lesões
Nas crianças e gestantes devemos evitar o uso de corticoide tópico em quais locais?
Face e dobras, principalmente
Qual a ação do calcipotriol no tratamento tópico da psoríase?
Diminui a proliferação e induz a diferenciação dos queratinócitos
Modifica a resposta imunológica
Quais as vantagens da associação do calcipotriol ao corticoide tópico?
Períodos de remissão mais prolongados, sem o efeito rebote que a sonoterapia com corticoide induz
Quais as desvantagens do uso do calcipotriol?
Pode provocar irritação da pele, especialmente da face, onde deve ser evitado.
Prurido, eritema e ardor, pode ocorrer foliculite e alteração da pigmentação nos locais da aplicação
Quais são os imunomoduladores tópicos?
tacrolimo e pimecrolimo
Em quais locais o uso de imunomoduladores tópicos está indicado?
Formas localizadas na face, dobras e semimucosas, por provocarem menos efeitos colaterais do que os corticoides e os análogos da vitamina D, e por apresentarem melhor absorção nestas áreas
Quais as contraindicações do uso de imunomoduladores tópicos?
Não devem ser usados na presença de infecção viral, bacteriana ou fúngica
Deve-se ter cautela no uso durante a gravidez e lactação
Qual o mecanismo de ação da fototerapia?
Tem atividade antiproliferativa, antiinflamatória e imunossupressora
Qual a forma da psoríase para a qual a fototerapia tem a melhor indicação?
Psoríase moderada com predomínio de placas finas
Como é feita a fototerapia sistêmica com PUVA?
Administração oral de droga fotoativa (8-MOP) + exposição à radiação de ondas longas, entre 320-400 mm, a UVA.
Qual a dose utilizada de 8-MOP e com qual frequência é realizado o tratamento?
2-3 x por semana na dose de 0,6mg/Kg/dose
Seguido de aplicação de UVA 1 hora após, em doses progressivas
Toda a pele e a retina ficam sensíveis à radiação UV por cerca de 12 horas após a ingestão do 8-MOP. Quais cuidados temos que ter por conta disso?
Recomendar o uso de óculos escuro e proteção à luz solar por 24 horas após a tomada da medicação
Como há um maior risco de desenvolver carcinomas e catarata, não deve ser indicada para crianças, indivíduos com fotossensibilidade e antecedentes de CA de pele
Qual o mecanismo de ação do MTX?
É um inibidor da enzima di-hidrofolato redutase e antagonista do acido fólico
Quais as indicações do MTX na psoríase?
Psoríase vulgar moderada a grave
Psoriase artropática
Psoriase eritrodermica
Psoriase pustulosa generalizada
Após quanto tempo do inicio do MTX podemos observar melhora do quadro?
4 semanas
Quais as contraindicações absolutas ao uso do MTX?
Gestação
Lactação
Cirrose hepática
Infecção hepática ativa
Insuficiência hepática
Qual o antidoto do MTX?
Ácido folínico
Quanto tempo o paciente tem que esperar após interrupção do MTX para tentar gestação?
3 meses
Inclusive os homens, pois o MTX afeta a espermatogênese
Qual a classe e mecanismo de ação da acitretina?
É um derivado da vitamina A (retinol) e representa um retinoide sistémico de 2ª geração
Age sobre o crescimento e diferenciação celular epidérmica
Qual a principal forma de psoriase na qual a acitretína está indicada?
Psoríase pustulosa generalizada
Qual a dose da acitretína na psoríase?
0,5 - 1,0 mg/Kg/dia em tomada única após a refeição.
Devendo ser aumentada ou diminuída de acordo com a eficácia e a intensidade dos efeitos adversos
Qual a dose maxima de acitretina na psoriase?
75 mg/ dia
Quais as contraindicações absolutas da acitretina?
Gestação ou desejo de engravidar nos próximos 3 anos
Insuficiencia hepatica e renal graves
Alergia ao parabéns contido nas capsulas
Quais os efeitos colaterais da acitretina?
Os mais comuns:
Queilite leve a grave (dose dependente), xerose e prurido, epistaxe, conjuntivite, paroníquia, granulomas piogênicos periungueais, fotossensibilidade e alopecia
A acitretina interfere na espermatogênese?
Não
Quanto tempo os pacientes que tomam acitretína precisam ficar sem doar sangue?
Durante o tratamento e mais 3 anos
Qual o mecanismo de ação da ciclosporina?
Inibe os linfócitos TCD4 ativados, impedindo a liberação de IL12
Quais são os casos de psoríase nos quais podemos indicar a ciclosporina?
Psoríase eritrodérmica
Formas rapidamente progressivas de psoríase em placas generalizadas
Rebote após retirada de corticoide sistêmico
Psoríase pustulosa generalizada
Psoríase artropática
Quais os efeitos adversos da ciclosporina?
Nefrotoxicidade
Hipertensão
Nauseas
Sensações Parestésicas
Hiperplasia gengival
Hipertricose
Aumento do risco de neoplasias
Os efeitos renais causados pela ciclosporina são reversíveis?
Sim, os efeitos renais sao dose-dependentes e regridem espontaneamente com a suspensão da medicação
Quais sao as contraindicações ao uso da ciclosporina?
Anormalidades na função renal
HAS não controlada
Malignidades
Lactação
Qual a dose utilizada da ciclosporina na psoríase?
2-5 mg/Kg/dia
Dividida em duas tomadas
Quando iniciada em doses baixas, pode ser aumentada de 0,5 a 1,0 mg/Kg/dia a cada 4 a 6 semanas
Por quanto tempo podemos utilizar a ciclosporina para psoríase?
Os cursos devem ser breves e intermitentes não devendo ultrapassar 1 a 2 anos
Na psoríase, a reposta ao tratamento com ciclosporina costuma ser satisfatória?
Sim
Melhoras rápidas e significativas ocorrem após 8-12 semanas de tratamento
Qual a forma mais frequente da artrite psoriásica?
Mono ou oligoartrite assimétrica, que afeta principalmente articulações das mãos e, mais raramente, dos pés
Em que momento da doença pode surgir a artrite psoriásica?
Qualquer momento
Pode preceder, surgir concomitantemente e o mais frequente é surgir após o inicio da psoríase na pele (em média 10 anos após)
A artrite psoriásica tem relação com a gravidade da psoríase?
Quanto mais grave o quadro cutaneo, maior a prevalência da artrite. Porém, não há relação do ponto de vista de atividade e evolução da doença
Qual a relação entre o acometimento articular e o acometimento ungueal?
80% dos pacientes com doença articular, possuem também acometimento ungueal.
Sendo que os pacientes com manifestações apenas cutâneas da psoríase apresentam acometimento ungueal em apenas 20-30% dos casos
Os padrões de acometimento articular na artrite psoriática podem ser divididos em 4 formas clínicas. Quais são?
- Mono ou oligoarticular assimétrica
- Simétrica
- Axial
- Mutilante
Cite as características da artrite psoriásica mono ou oligoarticular assimétrica
É a forma clinica mais comum
Inflamação das articulações interfalangeanas próximas e distais das mãos e, mais raramente, dos pés
O acometimento das metacarpofalangeanas é incomum
Bom prognóstico se diagnosticada precocemente
Cite as características da artrite psoriásica simétrica
Envolvimento oliarticular, simétrico, de pequenas e médias articulações (interfalangeana proximal, metacarpofalangeanas, pulso, cotovelo e tornozelos)
Pode ter FR positivo (indistinguível da AR, nesses casos)
Cite as características da artrite psoriásica axial
Acomete coluna vertebral e/ou articulação sacroilíacas
Pode acometer articulações perifericas
HLA-B27 positivo
Pode ter DII e/ou uveíte associadas
Cite as características da artrite psoriásica mutilante
Variante mais rara
Artrite de evolução rápida e grave, com destruição articular e deformidades permanentes
Pode ser indistinguível de AR grave e artrite mutilante da retículo-histiocitose multicêntrica
Qual o prognóstico da AP?
Costuma ter menos algia e perda de função do que a AR, tendo um bom prognóstico quando diagnosticada precocemente
Quais os indicadores de prognostico desfavorável da AP?
Idade de inicio precoce
Quadro cutaneo extenso
Sinovite poliarticular
Infecção pelo HIV
Aumento de VHS desde o inicio das manifestações clinicas
Positividade de HLA-B27, HLA-B39 e HLA-DLw3
Qual o tratamento das formas leves de AP?
AINE (nimesulida)
Corticoide (intra-articular ou sistêmico)
Associados a fisioterapia
Qual o tratamento para AP moderada a grave?
Droga de escolha: Metotrexato
Outras medicações: Ciclosporina, Sulfassalazina, azatioprina, imunobiológicos (adalimumabe, infliximabe e etanercepte)
