prova 1 Flashcards
eixo hipotálamo hipofise do GH
GhRH (hipotalamo) –> GH (hipofise) –> Figado –> IGF1
eixo hipotálamo hipofise do CRH
CRH–> AcTH (hipofise) –> adrenal zona fasciculada–> cortizol
eixo hipotálamo hipofise TRH
TRH (hipotálamo) –> TSH (hipofise) –> tireoide –> T3 e T4
eixo hipotálamo hipofise GnRH
GnRh –> FSH e LH –> testiculos –> testosterona
eixo hipotálamo hipofise prolactina
prolactina na hipofise –> atinge tecido alvo (mama)
hormonios liberados pela neurohipofise. quem os produz e quem sao
ocitocina e ada produzidos pela hipotálamo
o que acontece com ada na diabetes insípidos, e qual o quadro clinico
ausencia/falta de ADH
Poliúria
Polidipsia – sede excessiva;(umento da
concentração de sódio no
sangue;)
Urina pouco concentrada e clara (baixa
densidade);
dois tipos de DI
nefrogênico : ausencia de resposta dos rins ao adh (raro)
central: defeito na sintese ou liberacao de adh (ex: tumor de hipotálamo) (hipofise autoimune que inflama a neurohipofise e compromete a liberacao do adh) ou trauma grave
o que um pacinete de DI apresentaria no teste de restrição hídrica e o que uma pessoa normal apresentaria
TESTE DE RESTRICAO HIDRICA
pacientes com DI apresentam:
o Alto volume urinário;
o Diminuição de densidade urinária; o Aumento do sódio sérico;
o Diminuição do peso corporal;
o paciente normal vai apresentar diminuição do débito urinário, aumento da densidade e uma osmolaridade normal;
quais os dois métodos diagnósticos de DI
teste de restrição hídrica ou administração de adh
o que um pacinete de DI apresentaria na administração de ADH e pra que este teste serve
identificar qual é a etiologia;
Paciente com DI central:
§ Diminui volume urinário;
§ Aumenta densidade urinária;
§ Diminui sódio sérico;
Paciente com Di nefrogênico: não altera o quadro clínico – o rim não permite a ligação;
tratamento da di central
administrar adh via nasal
como e onde a prolactina é sintetizada ??
A prolactina é sintetizada e liberada pela hipófise anterior através do equilíbrio de fatores de inibição (PIF) e da liberação de prolactina (PRF); na maioria dos casos ha prevalecimento de fatores inibitórios que nao permitem a producao
quais os fatores de inibição da prolactina ?
dopamina (principal)
histamina
gaba
quais os fatores de liberacao da prolactina
serotonina, encefálicas, endorfinas, TRH
causas de producao de prolactina
- Fisiológico: gravidez, lactação, sono, estresse, estimulação mamilar, neonatal;
- Doença hipotalâmica: tumores, doenças granulomatosas, pseudotumor cerebral;
porque hipotireoidismo pode aumentar a prolactina ??
t3 e t4 livre estariam baixos, trh e tsh estara aumentado (TRH é um liberador da prolactina)
tumores produtores de prolactina. quais sao ?
Prolactinoma : maioria. (Microprolactinoma < 1,0cm;
Macroprolactinoma > 1,0cm – mais repercussões no paciente);
Tumor não funcionante (Pseudoprolactinomas): redução do tonus inibitorio por compressao d haste hipofisária = aumento da prolactina .
Tumores mistos (PRL + GH): são mais agressivos; (secrecao e prolactina e GH)
quadro clinico do aumento da prolactina no sexo feminino
prolactina alta INIBE o gnRh = LH e FSH baixos = nao ovula = Infertilidade e Amenorreia
Galactorreia;
Redução da densidade óssea
Puberdade tardia ou interrupção da
puberdade
Dor na relação sexual; (ausencia de lubrificação adequada) e perda de libido
quadro clinico do aumento da prolactina no sexo masculino
o Hipogonadismo – impotência, diminuição da libido, infertilidade;
o Ginecomastia rara;
(apenas em grandes tumores) galactorreia nao é comum mas pode ocorrer
o Osteoporose;
(diminui gnrh, diminui fsh e lh = perda de massa msucular, ossea, diminuicao de pilificacao, hipogonadismo)
efeitos decorrentes da compressao tumoral (macroprolactinomas)
o Cefaleia;
ohemianopsia bitemporal;
o Atrofia do nervo óptico;
o Paralisia dos nervos cranianos – III, IV e VI;
o hipoestrogenismo é risco para o que ?
osteoporose e doenca coronariana
o crescimento tumoral exacerbado hipofisário leva a:
perda visual e pan-hipopituitarismo (pode destruir a hiposife = para de produzir outros hormonios hipofisarios
adh e ocitocina sao produzidos no hipotalamo —> se o tumor for na hipofise eles nao serao afetados )
porque adh e ocitocina nao sao afetados em tumores de hipofise ?
adh e ocitocina sao produzidos no hipotalamo
como definir micro ou macrâprolactinoma
acima de 200 - macro
entre 100-200 = micro
abaixo de 1oo = geralmente nao sao causas tumorais (pode ser pseudoprolactinoma)
como fazer a avaliacao laboratorial dos prolacitnomas ?
- Dosar prolactina sérica;
- Os níveis de PRL no soro refletem seguramente o
tamanho do tumor;
qual o conceito de MACROPROLACTINEMIA (FALSO POSITIVO)? qual o quadro clinico que me leva a pensar nisso?
Conceito: hiperprolactinemia, mas sem substrato ou justificativa = erro laboratorial;
aumento de nível sérico de prolactina sem qualquer manifestação clínica da hipersecreção hormonal (ex: continua menstruando normal)
pacinete sem qualquer quadro clinico de aumento de prolactina vem com dosagem elevada= pensar em macroprolâctinemiá (falso positivo)
como diagnosticar macroprolactinemia ?
Identificar o peso molecular do composto analisado;
A macroprolactina possui alto peso molecular; pois esta ligada a uma imonoglobulina
(pedir no exame de sangue : pesquisa de macroprolactina)
efeito gancho (falso negativo). descreva o quadro clinico
quadro clinico de prolactina aumentada, mas exames com ela baixa (limitrofe) = pensar em efeito gancho (oposto da macroprolâctinemiá
Quando procurar este resultado? No paciente com tumoração exuberante já evidenciada, mas com prolactina sérica normal;
o que acontece para gerar o efeito gancho
A quantidade de anticorpo sinalizador é diretamente proporcional à concentração do antígeno → fazendo com que seja possível calcular a concentração do antígeno (PROLACTINA);
O falso negativo ocorre quando há um excesso de prolactina e os anticorpos “sanduíches” são insuficientes para contabilizar toda prolactina presente na amostra;
Como resolver? Diluir a amostra;
tratamento clinico de prolactinomas
Agonistas dopaminérgicos: imitam a dopamina, que inibe a produção de prolactina na hipófise
diminui a secrecao de prolactina
se diminui prolactina o gnrh volta a ser secretado, volta a menstruar …
isso tambem reduz o tumor
cabergolina: diminui o tumor e reverte os problemas visuais;
§melhor tolerada;
§Paciente pode ter resistência
precisa tratar cirurgicamente;
porque o tratamento radioterapia nao é usado?
destrói outros hormonios = pan-hipopituitarismo
onde é produzido o GH?
O GH é produzido na Adenohipófise (através do estímulo de GHRH) e age no fígado para produção de IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina);
causas de aumento do GH
o Tumores com produção de GH – macroadenomas;
o Tumores mistos – com produção de GH/prolactina;
gigantismo : definição
excesso crônico de GH e IGF-1 causado por um tumor manifestado antes da puberdade; (tumor na infância, logo as epífises estao abertas e o paciente adquire alta estatura)
acromegalia : definição
doença (secundária a tumor) por excesso de produção e de ação do GH e do IGF-1;
IGF-1 aumentado = manifestações clínicas;
o tumor aparece apos as epífises se fundirem
sintomas sao insidiosos (posterga ida ao medico)
manifestacoes clinicas da acromegalia
Lábios hipertrofiados; Diastema Macroglossia com apneia do sono , prognatismo –
manifestacoes endocrinologias da acromegalia
Resistência a insulina – Diabetes Mellitus (GH é hiperclimecimante)
Bócio e nódulos tireoidianos –> visceromegalias por excesso de GH e ação de IGF-1;
Hipogonadismo :Prolactinoma que leva a diminuição do GNRH ou (tumor misto)
pela destruição da hipófise pelo adenoma;
Hipotireoidismo central e hipocortisolismo –
tumores que destroem a hipófise;
a maioria é macro e gera pan hipopituitarismo
cortisol, catecolaminas, e gh = hormonios hiperglicemiante s= aumentam glicemia = favorece diabete mellitus
alteracoes oftalmológicas da a acromegalia
Hemianopsia heterônima bitemporal – tumores grandes que comprimam o quiasma óptico;
alteracoes neurológicas da acromegalia
- Síndrome do túnel do carpo – compressão de nervo mediano;
- Cefaleia e parestesia;
- Dor facial – compressão dos nervos cranianos;
alteracoes cardiovasculares da acromegalia
- Cardiomegalia;
- Hipertensão arterial – reabsorção de sódio por ação
do IGF-1 nos túbulo renais e hipertrofia das
arteríolas renais; - Arritmia cardíaca – decorrente da cardiomegalia e
fibrose do miocárdio reduzindo a condução elétrica
adequada; - Doença valvar;
alteracoes respiratorias da acromegalia
- Obstrução de vias aéreas – macroglossia e hipertrofia da mucosa da laringe
- Depressão respiratória central;
- Cifoescoliose – expande menos o pulmão;
diagnostico de agromegalia
Dosagem de IGF-1: exame com sensibilidade boa – é um exame de triagem e não de diagnóstico;
o Se o paciente tiver IGF-1 alto, deve-se dosar GH após sobrecarga de glicose = GH vai continuar alto;. Nos pacientes normais o GH vai abaixar depois dessa sobrecarga de glicose;
OBS: o GH basal não pode ser usado para diagnosticar acromegalia pois sua liberação é pulsátil;
o que fazer em paciente que apresente IGH alto na triagem
o Se o paciente tiver IGF-1 alto, deve-se dosar GH após sobrecarga de glicose= GH vai continuar alto;
o que é o teste de supressão de GH
teste de supressao do GH
no diabetes insipidus suspeito que a pessoa nao tem adh ou nao funciona adequdamente , para provar isso eu faco teste de restricao hidrica (ao diminui volume de agua, adh deve aumentar)
nesse caso, o gh esta em excesso. vou tentar suprimir isso entao. em pacientes normais ele deve abaixar
o gh é hiperglicemiante (aumenta a glicemia quando estamos em hipoglicemia). logo se der glicose para uma pessoa normal o gh diminui (ele nao precisa mais elevar a glicemia). mas se tenho um tumor produtor de gh, ele nao diminuira, independente da glicemia do paciente
tratamento da acromegalia
a radioterapia é pouco utilizada pois gera hipopituitarismo, defeitos visuais e um segundo tumor;
cirurgico é primeira opção
quando é micro : tenta curar
quando é macro: diminuir o tamanho tumoral
a cura nao foi possivel ou sobrou tumor = tratar com medicamento
medicamento é a primeira opção se a cirurgia nao é a melhor opção para o paciente
quais as opções medicamentosas para tratar acromegalia ?
Análogos de Somatostatina: deprimem a produção de GH –> diminui o IGF-1–>diminui o tumor;
Agonistas dopaminérgicos (cabergolina) : usados em pacientes que tem prolactina elevada, além do GH;
Antagonistas do receptor de GH: não deixam o GH
interagir com o receptor hepático e formar IGF-1;
qual o diagnostico e tratamento para deficiencias de GH/ doencas que alteram a altura/ baixa estatura
triagem : dosar o igf. se veio baixo eu prossigo
Administrar insulina: é esperado que haja um aumento de GH; (insulina gera hipoglicemia = estimula o gh)
* GH é aplicado no subcutâneo e é de aplicação em período noturno – aplicar durante 3 ou 4 anos;
diferenca do hipotireoidismo primeiro e central
primario: t4 baixo e tsh elevado
central: t4 baixo e tsh baixo
diferenca do hipertireoidismo primario e central
primario : t4 alto e tsh baixo
central : t4 alto e tsh alto
eixo dos hormonios tireoidianas
O hipotálamo produz TRH, o qual age sobre a hipófise; esta, irá produzir TSH, o qual age na tireoide; a tireoide vai produzir T3 e T4 que irão agir na periferia e tecidos alvo; a produção é controlada por meio de feedback negativo dos níveis de T3/T4;
producao dos hormonios tireoidianas
- O TSH se liga ao seu receptor (TSHR) e há entrada de iodeto para dentro da célula; –> regiao apical.
- na regiao apical: enzima tireoperoxidade (TPO) que realiza:
a. Oxidação: une 2 iodetos em 1 iodo;
b. Iodinação: fixa o Iodo ao resíduo de tirosina formando o MIT (mono-iodo-
tirosina) e o DIT (di-iodo-tirosina);
c. Acoplamento: ligação do MIT com o DIT formando o T3 ou DIT com DIT formando o
T4; - T4 sofre ação da deiodinase tipo 2 e é convertido em T3 para atuar sobre as células;
tireoidite medicamentosa
Amiodarona (antiarrítmico) – tem muito
iodo (1cp com quantidade de iodo para 1 mês);
§ Faz hipotireoidismo por saturamento da glândula – deflagra autoimunidade;
§ Faz hipertireoidismo por doença de Graves;
Lítio (psiquiátrico) – causa aumento dos níveis de anticorpos contra a tireoide levando a um hipotireoidismo;
§ Pode ser um gatilho para desenvolver a doença autoimune;
o teste do pezinho detecta hipotireoidismo central?
nao! tem que fazer dosagem de T4;
qual o medicamento para tratar hipotireoidismo ?
Repor com Levotiroxina (t4)
hipertireoidismo primario. o que ocorre com t3/4 e tsh
excesso de hormônio tireoidiano causado pela tireoide – T3 e T4;
o TSH estará suprimido – pelo feedback negativo;
o T4 livre aumentado;
hipertireoidismo secundário. o que ocorre com t3/4 e tsh
tumor produtor de TSH;
o TSH estará aumentado;
o T4 estará aumentado;
principais causas de hipertireoidismo
Doenças de Graves;
Bócio uni- e multinodular – o bócio se
torna autônomo e passa a produzir
hormônios por conta própria;
Secreção inapropriada de TSH por tumor
específico;
tireoidite nao costuma causar hipertireoidismo
doenca de graves. o que ocorre com trab e receptor de TSH
Ocorre um polimorfismo no receptor de
TSH;
TRAb – (anticorpo que se liga ao receptor
de TSH;) estimula o receptor pois tem uma afinidade maior pelo receptor do que o próprio TSH–> maior produção de T3/T4;
excesso de t3 e t4 interfere no sistema imune (il1, tif alfa, interferon gama e trab) = piora = gera mais trab = mais hipert = maior interferencia no sistema imune
fisiopatologia da doenca de graves
- receptor de TSH na tireoide
- predisposição genética: perda da tolerância imunológica, no qual a célula apresentadora de antígeno irá reconhecer o receptor de TSH como corpo estranho – componente autoimune;
3.O linfócito B vai começar a produzir o TRAb –
anticorpo anti-TSH; - O TRAb irá atuar sob o receptor de TSH, o
estimulando; o receptor irá dar sinais para aumento deT3eT4;
O aumento de T3/T4 leva ao aumento de células
inflamatórias; (aumento de células na histopatologia)
O evento final dessa ativação inflamatória e a maior produção de TRAb, que irá atuar nas células da tireoide, promovendo um aumento de T3 e T4 +
hipertrofia/hiperfunção da glândula;
quadro clinico da doenca de graves
efeitos do t3 e t4 = comum entre todas as formas de hipertireoidismo
* Intolerância ao calor e sudorese;
* Taquicardia;
* Diarreias (aumento do peristaltismo);
* Hiperreflexia;
* Exoftalmia;
* Taquipneia;
* Irregularidade menstrual e infertilidade;
* Emagrecimento;
* Extremidades quentes;
* Queda de pelos e cabelo e unhas fracas;
* Polifagia;
* Tremores periféricos;
* Insônia;
* Hiperatividade e dificuldade de concentração;
* Irritabilidade;
manifestacoes exclusivas da doca de graves - decorrentes do trab
ORBITOPATIA DE GRAVES
- Fatores de risco:
o Mulheres – mas é mais grave nos homens;
o Descontrole da doença;
o Grande quantidade de TRAb;
o Tabagismo;
MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL
ACROPATIA DE GRAVES
ORBITOPATIA DE GRAVES descreva
fibroblastos na orbita que são estimulados pelo TRAb e produzem glicosaminoglicanos com formação de edema e inflamação= exoftalmia;(fibrablasto tem receptor pra TSH - o trab liga e estimula)
Fibroblasto pode se diferenciar em tecido muscular ou PERG:
=ruptura do nervo óptico – amaurose;
= Começar a ter diplopia – um ventre muscular puxa mais forte para um lado
(forma miogenica : forma mais musculo
ou nao miogenica : forma mais adiposo (porde dar mais proptose)_
MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL descreva
Os fibroblastos pré-tibiais se ligam ao TRAb e são estimulados = causando um edema e processo inflamatório;
* Podem aparecer nódulos e placas; (duro e nao depressivo)
ACROPATIA DE GRAVES
O TRAb se liga ao periósteo das falanges das mãos e pés estimulando o processo proliferativo; (aumento do turover osseo)
DIAGNÓSTICO DO HIPERTIREOIDISMO
TSH baixo e T3/T4 altos; (todo hipertireoidismo)
TRAb positivo e alto; (so no graves)
Cintilografia da Tireoide: a glândula se mostrará
quente ( alta captação de iodo;)
( cintilografia do greves é um bocio difuso e homogeneo )
Ultrassonografia da glândula: aumento difuso da glândula e hipervascularização;
tratamento
Precisa tratar os sintomas:
Betabloqueador para tratar a taquicardia, tremor e melhorar o estado geral do paciente;
Bloqueador de canal de cálcio para tratar a hipertensão;
Para tratar a Doença de Graves: drogas anti- tireoidianas, radioiodo ou cirurgia;
Drogas anti-tireoidianas
Tireoidectomia
Iodo Radioativo
quais as drogas antitireoidianas ?
Propilitiouracil e Metimazol (mais usado)
remissão da doença e melhora da oftalmopatia;
–inibem a síntese de hormônio tireoidianos pela inibição da TPO
–começar com uma dose alta e ir diminuindo;
–Depois de 12-18 meses precisar dosar o TRAb – se estiver alto –> radioiodo ou cirurgia;
drogas tem um efeito indireto sobre autoimunidade
se diminuir t 3 e t4, melhoro o quadro clinico do paciente e cai Il1, TNF alfa, interferon gama e trab = melhora da autoimunidade
raro efeito de metimazol
agranulocitose (medir leucocitos)
quando indicar tireoidectomia para graves
Pacientes que desejam engravidar;
Pacientes com captações baixas– fazem uso de medicações iodadas (amiodarona);
Nódulos tireoidianos frios com suspeita de carcionoma;
Grandes bócios e com sintomas compressivos;
descreva o iodo radioativo
é um tratamento definitivo, assim como cirurgia. é seguro e pode ser realizado de maneira ambulatorial
pessoa passa a ter um hipotireoidismo; O iodo destrói a dupla fita de DNA –> mata
as células da tireoide e expõe o antígeno na circulação–> aumenta muito o TRAb (fica positivo por 5 anos)–> causa oftalmopatia;
Efeitos colaterais: o TRAb alto pode atingir a órbita (piorar a oftalmopatia), causa dor, náuseas, crise tireotóxica, hipocalcemia transitória ou atingir a placenta e pode causar hipertireoidismo neonatal;
HIPOTIREOIDISMO DE HASHIMOTO
A tireoide começa a não reconhecer como própria
algo que é próprio – cria anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina;
* Baixa de T4L e aumento de TRH;
o O TRH aumentado estimula a produção de prolactina à hipogonadismo;
porque pacientes com hipotireoidismo tem irregularidade menstrual e hipogonadismo
(aumento de TSH, aumento de TRH à hiperprolactinemia) - alteração de FSH e LH baixos;
O TRH aumentado estimula a produção de prolactina à hipogonadismo;
nódulos da tireoide : fatores predisponentes
sexo feminino e antecedente familiar;
* Idade avançada;
* Exposição a radiação;
* Quantidade de Iodo:
Avaliar o tempo de surgimento do nódulo e se
houve mudança de padrão
fatores que podem indicar neoplasia
- Nódulo recente no sexo masculino;
- Linfonodomegalia cervical;
- Rouquidão;
- Lesão de crescimento rápido associado a disfagia e
dispneia; - Disfagia e dispneia;
perda de peso : nodulo hiperfunciinante (geralmente nao indica malignidade)
aparecimento recento, de crescimento acelerado, com antecedente familiar = indicacao de malignidade do nodulo
características de lesoes benignas
Limites regulares e cápsula fibrosa; bordas bem definidas Fluxo periférico ao doppler;Nódulos císticos espongiformes;
características de lesoes malignas
o Limites irregulares;
o Bordas mal definidas;
o Halo ausente ou espesso;
o Crescimento;
* Microcalcificações: aumento do turnover – reposição;
* Hipervascularização central ao doppler;
A QUEM SE DESTINA A PUNÇÃO ASPIRATIVA DE AGULHA FINA - PAAF
o Pacientes com Eutireoidismo ou
Hipotireoidismo – TSH normal ou
aumentado;
o Nódulos maiores que 1cm;
o Nódulos < 1cm associados a características
malignas ou antecedentes
pessoais/familiares de câncer;
* É um exame citológico; (análise histológica é cirúrgica;)
RESULTADOS DA PAAF (SO FEIRA EM NODULOS FRIOS!!) (por isso sempre quando tsh é normal/alto, pois isso indica que t3/t4 estao em eutireoidismo ou hipotireoidismo) (em hiper nao se faz paaf)
- Classe I: insatisfatória – não acertou o nódulo ou teve artefato;
- Classe II: benigno – repetir o ultrassom em 1-1,5 anos; (so vou puncionar ele de novo se as caracteristicas do nodulo ao ultrassom mudarem (como passar a ter caracteristicas malignas)
- Classe III: indeterminado – repetir a PAAF;
- Classe IV: nódulo suspeito – cirurgia parcial e
biopsia de congelação; - Classe V: suspeito de malignidade – tireoidectomia parcial ou total e biopsia de congelação;
- Classe VI: maligno – tireoidectomia total;
repetir paaf em 1 e 3
2 é benigno = so acompanha
4 e 5 faz analise genetica ou cirúrgica
6 = cirurgia
CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE - pacientes com hipertireoidismo
Pacientes que tenham hipertireoidismo – realizar a cintilografia
Nódulos quentes: possuem baixa possibilidade de neoplasia;
o Precisa fazer terapia: radioiodo ou cirurgia;
o Droga anti-tireoidiana possui relação com autoimunidade – não tem efeito;
