Prof. Madureira Flashcards
Conceito de ferida:
Ferida é uma interrupção da camada de um tecido causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica que acione o sistema de defesa do organismo.
Classificação das feridas: Tipos de lesão
Lesões abertas ou fechadas
Classificação das feridas: Tempo
Crónica ou aguda
Classificação das feridas: Causa
Cirúrgica, traumática, ulcerativa
Classificação das feridas: Grau de contaminação
Limpa, Limpa-contaminada, contaminada, infectada
Classificação das feridas: Profundidade, compromisso dos tecidos:
Superficial
Profunda
Cavitária
Classificação das feridas: Quanto ao Mecanismo de lesão
Escoriações , abrasão, incisas ou cortantes
Contusas (corto-contusa)
Perfurante (perfuro-contusas, perfuro-incisas)
Lacerante (lácero-contusas)
Compressão, tração, equimoses, hematomas
Lesões abertas, Traumatismo Penetrante
A continuidade da pele é interrompida. Permitem a perda directa de líquido corporal e a entrada de partículas estranhas e organismos potencialmente perigosos.
Lesões fechadas, Traumatismo não penetrantes
Mantém a continuidade da pele, mas podem ser mais graves do que as abertas, uma vez que a quantidade de tecidos lesados não é visível a olho nu.
Decorrem de quedas, pancadas directas, colisões automobilísticas, acidentes com peões, agressões…
Ferida complexa ou complicada (crónica)
Ferida que continua a necessitar de tratamento depois de seis semanas do seu aparecimento
Longa duração ou de recorrência frequente
Ferida Aguda
- Interrupção na integridade cutânea, pele e tecidos subjacentes com desencadeamento imediato do processo de hemostasia
Lesão que persiste até 14 dias depois de intervenção cirúrgica ou trauma
(lacerações, lesões por esmagamento, queimaduras…)
Cicatrizam por primeira intenção
Feridas superficiais
Envolvem somente a epiderme ou a porção superior da derme. Estas feridas cicatrizam por regeneração, sem cicatriz ou perda da função
Feridas profundas
Envolvem a destruição ou perda total da epiderme, da derme e do tecido celular subcutâneo. Pode também ocorrer destruição muscular e óssea.
Classificação em função da espessura
Espessura superficial (1º grau) Espessura parcial (2º Grau) Espessura parcial superficial Espessura parcial profunda Espessura total (3º grau)
Profundidade independentemente da etiologia:
Superficial
Perda parcial de tecido
Perda total de tecido
Feridas cavitárias (locas)
Caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas Infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica
Feridas Cirúrgicas:
Consiste na alteração da integridade da pele e dos tecidos moles sob condições asséticas e com instrumentos esterilizados, que minimizam a lesão da pele.
Feridas Traumáticas
Geralmente são lesões acidentais: escoriações, cortantes, perfurantes, esmagamentos, mordeduras de animais, queimaduras…
As feridas traumáticas diferem das cirúrgicas em quase todos os aspectos:
Ocorrem inesperadamente, normalmente têm bordos irregulares, podem resultar em considerável perda de tecido, ocorrem sob condições não asséticas e têm predisposição para infectar.
Feridas Ulcerativas
São lesões cavitárias, circunscritas na pele, formadas pela morte e expulsão do tecido, resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com a diminuição da perfusão sanguínea.
O Termo úlcera de pele representa uma categoria de ferimento que inclui úlceras por pressão, assim como de estase venosa, arteriais e diabéticas.
Feridas ulcerativas: Categorias
Categoria I: pele avermelhada, não rompida, mácula eritematosa bem delimitada, atingindo epiderme.
Categoria II: pequenas erosões na epiderme ou ulcerações na derme. Apresenta-se normalmente com abrasão ou bolha.
Categoria III: afecta derme e tecido subcutâneo.
Categoria IV: perda total da pele atingindo músculos, tendões e exposição
óssea
Escoriações
A lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.
Abrasão
Ferida superficial com perda de solução de continuidade da pele provocada por fricção
Incisas ou cortantes
Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo ao outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.
Bordos regulares, geralmente retilíneos
Sem perda de tecido.
São provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas…
Contusas
Lesão fechada (edema, hemorragia, dor, alteração da coloração da pele)
Causadas por objecto rombo.
Sangramento nos tecidos profundos pelo traumatismo
Corto-contusa
O agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.
Perfurante
São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.
Envolvendo perda de solução de continuidade da epiderme, derme, assim como dos tecidos e órgãos
Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.
Perfuro-contusas
São as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.
Quais os graus de contaminação?
Contaminação – presença de microrganismos (não reproduzíveis)
Colonização – presença de microrganismos replicáveis sem reacção do hospedeiro
Colonização crítica – aumento do numero de microrganismos replicáveis associados com um atraso na cicatrização mas sem reacção do hospedeiro.
Infeção – presença de microrganismos que se reproduzem com reação do hospedeiro que resulta na inibição de cicatrização da ferida.
Perfuro-incisas
Provocadas por instrumentos perfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por ex. um punhal.
Nota: pode apresentar uma pequena marca na pele, porém profundamente
podemos ter comprometimento de órgãos importantes (lesão no miocárdio).
Lacerante
Tecidos rasgados com bordos irregulares, como as produzidas por vidro ou arame farpado.
Lácero-contusas
Os mecanismos mais frequentes são:
Compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente,
Tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.
Equimoses
Há rompimento dos capilares, extravasamento para o espaço extracelular, sem perda da continuidade da pele. Não infecta
Hematomas
Há rompimento dos vasos sanguíneos e forma-se uma colecção de sangue ou seja, o sangue extravasado forma uma cavidade. Não há perda da continuidade da pele. Pode infectar.
Exemplos de ferida limpa
Ferida cirúrgica resultante de cirurgia eletiva
Não traumática
Não infetada, não se verificou transgressão da técnica cirúrgica
Não penetrou no tracto respiratório, digestivo, genito-urinário nem cavidade orofaríngea.
A cicatrização processa-se por primeira intenção. O risco de infecção situa-se entre o 1 -5%.
Exemplos de feridas limpas-contaminadas
Ferida cirúrgica
Realizada em condições controladas (técnica cirúrgica) e sem contaminação aparente
Penetrou no aparelho respiratório, digestivo, genito-urinário, em condições controladas (técnica cirúrgica correta) e sem contaminação aparente
Não há sinais de infecção.
O risco de infecção é de 3-11%
Ex: apendicectomia não perfurada, histerectomia
Exemplos de feridas contaminadas
Ferida cirúrgica
Grave transgressão da técnica cirúrgica
Desvio” na técnica asséptica - procedimentos cirúrgicos de emergência
Lesão traumáticas ou aquela em que penetrou no aparelho respiratório, digestivo ou genito-urinário, na presença de infecção.
Lesão traumática exposta (com contacto com material como terra, conteúdo fecal)
Com inflamação. O risco de infecção é de 10-20%.
Ex: apendicectomia com perfuração, traumatismo abdominal envolvendo intestino ou ferida de abdómen por projétil (arma de fogo)
Exemplos de feridas infetadas
Feridas traumáticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos e contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio.
Infeção clínica já existente (sinais inflamatórios, drenagem purulenta, odor e organismos bacterianos na ferida > 105 por grama de tecido)
Cicatrização por primeira intenção retardada
Risco de infecção é de 27%
Ex: drenagem de abcesso
Cicatrização das feridas é Igual para todas as feridas, com variações dependendo da:
Localização
Gravidade
Extensão
Capacidade da célula para se regenerar (ex: pele, músculo, neurônio, ossos…)
As fases têm durações de tempos diferentes
Processo de cicatrização, fases:
- Fase de Hemostase
- Fase Inflamatória
- Fase Proliferativa
- Fase Remodelação
Processo de cicatrização: hemostase
A hemostase primária corresponde a uma fase vascular que só ocorre desde que fisiologicamente haja necessidade de parar uma hemorragia.
É desencadeada pelo organismo uma vasoconstrição com o objetivo de interromper a hemorragia e reduzir a exposição às bactérias
A hemostase secundária ocorre quando os elementos plasmáticos designados fatores de coagulação respondem em cascata de coagulação, para formar uma rede de fibrina, que fortalece o tampão plaquetário
Processo de cicatrização: fase inflamatória
Após a fase hemostática inicia-se a fase inflamatória, que pode durar até 4 dias.
Consiste na reação local à agressão tecidular ou à invasão bacteriana.
Controlar a hemorragia e remover microrganismos, restos celulares, tecido desvitalizado e necrosado e material inorgânico, preparando o local para o crescimento de tecido novo.
Surge alterações nos vasos sanguíneos locais que são condicionadas pela ativação dos fatores de coagulação que vão libertar determinadas substâncias:
A fase inflamatória é vital para estimular as fases seguintes, daí a dificuldade de
cicatrização nos imunodeprimidos.
Processo de cicatrização: fase proliferativa
A fase proliferativa é assim designada pois é neste período que ocorre a mitose celular, com a formação de tecido conjuntivo.
Esta fase é composta por três etapas a granulação ou angiogénese (formação de novos vasos capilares), a contração e a epitelização (Finalmente, inicia-se a formação do novo epitélio, a partir do aumento de tamanho, da divisão e da migração das células da camada basal da epiderme. a duração desta fase varia entre o quarto e o vigésimo primeiro dia)
Uma vez limpo o leito da ferida a reparação da lesão continua através da migração de células endoteliais, dos bordos para o centro da lesão
Processo de cicatrização: fase remodelação
É a última fase da cicatrização de uma ferida (iniciando-se a partir do vigésimo primeiro dia podendo durar até dois anos).
Inicia-se a partir da formação do tecido cicatricial e caracteriza-se pelas mudanças na forma, tamanho e resistência da cicatriz.
Isto é possível devido à atuação das matrizes metaloproteinases (MMPs) que removem lentamente a MEC desorganizada substituindo-a sucessivamente por uma MEC com estrutura mais normalizada e altamente organizada
Na fase inicial da epitelização a cicatriz apresenta uma coloração avermelhada a rósea brilhante, mas à medida que a fase de maturação vai evoluindo, a sua coloração vai-se esbatendo até que adquire um tom sbranquiçado, pálido e liso.
Feridas Agudas vs. Complexa
Processo de cicatrização, patologia, complicações e processo
Agudas: Processo de cicatrização Regulado Patologia Nenhuma Complicações Raras Progresso Cicatrização
Copmplexas: Processo de cicatrização Anárquico Patologia Subjacente Complicações Frequentes Progresso Falha na cicatrização / Recorrência
Círculo de Cullen
Círculo vicioso, designado de círculo de Cullen, que impede que a ferida passe da fase inflamatória para a fase proliferativa
Fatores que influenciam a cicatrização
Factores sistémicos Idade Estado imunitário Imobilidade Doenças crónicas (diabetes…) Medicação imunossupressoras, anti-inflamatórios, esteróides Estado nutricional Estado psicossocial
Factores locais Localização anatómica Infecção Profundidade Pressão e fricção Linhas de tensão Corpos estranhos
+ Temporatura da ferida, pH do tecido e humidade no leito da lesão
Tipos de cicatrização
Primeira intenção
Segunda intenção
Terceira intenção
Primeira intenção
Incisão limpa, estreita, quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a união dos bordos da lesão por meio de sutura ou qualquer outro tipo de aproximação
Aproximação dos bordos da ferida por suturas, agrafos.
Este tipo de cicatrização pode ser comprometido pela presença de infeção ou corpos estranhos
Com reduzido potencial para infecção todas as camadas(músculo, tecido
subcutâneo e tecido epitelial) encontram aproximados
A cicatrização ocorre rapidamente e o risco de infeção é meno
Segunda intenção:
Verifica-se em soluções de continuidade cujos bordos que não se podem aproximar. A cicatrização é feita com o tecido de granulação (+ cicatriz e maior risco de infecção e maior tempo de cicatrização)
Ferida que envolve perda acentuada de tecido
(queimaduras, úlceras de pressão, laceração grave…)
Não é possível aproximar os bordos da ferida.
Maior tempo de cicatrização.
O risco de infeção é maior.
Cicatrização mais lenta e maior incidência de
complicações cicatriciais.
Terceira intenção
- Quando há factores que atrasam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida ao processo de primeira intenção
Ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenar o exsudado e posteriormente é fechada
Complicações da cicatrização
Infecção
Necessidade de biópsia (zaragatoa, aspiração com agulha, biópsia de tecido)
Fístulas
Comunicação entre duas cavidades e ou entre uma cavidade e o exterior.
Complicações da má cicatrização ou devido a algumas patologias.
Aumentam o risco de infecção e desequilíbrio hídrico
Cicatrizes hipertróficas
Cicatrizes elevadas, avermelhadas hipervascularizadas), endurecidas
Surgem logo após a cirurgia e geralmente tende a desaparecer/esbater espontaneamente como tempo (1 a 2 anos depois).
As localizações mais frequentes são: região torácica, pescoço e as superfícies de flexão dos membros, abdómen e articulações.
Quase sempre em zona de tensão
Dentro dos limites da lesão
Queloides
Pequenas pápulas até grandes saliências pendulares
Lesão brilhante, pruriginosa, dolorosa e pode ultrapassar os limites da lesão (tamanho desproporcional)
As localizações mais comuns são: área pré-esternal, dorso, região cervical posterior, região deltoide e pavilhão auricular
Não está relacionada diretamente com a tensão cutânea;
Podem aparecer meses/anos depois da cirurgia
Não melhoram como tempo
Avaliação da ferida
Localização anatómica
Tamanho: cm2/ diâmetro;
Profundidade: cm;
Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, desvitalizado e
necrose;
Bordas: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica,
hiperqueratose;
Pele perilesional: edema, coloração, temperatura, endurecimento,
flutuação, descamação;
Exsudato: quantidade, aspecto, odor. Hemático: Fino, vermelho brilhante; Seroso: Fino. Aguado, claro; Purulento: Fino ou espesso, acastanhado opaco para amarelo Seroso hemático: Fino, aguado, de vermelho pálido para róseo; Seropurulento; Hemopurulento
- Odor: presente ou ausente
Avaliação da pele
Temperatura Humidade Cor Hidratação Integridade
Tipos de tecido
Necrosado
Húmido e mole ou seco e duro “negro”
Fibrina
“Solto” e amarelado Firme, aderente
Granulação
Vermelho, firme, frágil
Epitelização
Rosa com diminuição significativa da quantidade de exsudado.
Será SEMPRE necessário LIMPAR uma ferida?
Ferida com boa evolução cicatricial, apresentando reduzido exsudado, ausência de corpos estranhos, sem tecido inviável e sem sinais de infeção - a evidência define que a ferida não necessita de ser LIMPA.
A limpeza por “rotina” resulta em trauma dos novos tecidos.
Será SEMPRE necessário recorrerá TÉCNICA ASSÉTICA para limpar uma ferida?
Apenas em: 48h após a primeira intenção
Feridas com drenos
Feridas agudas não traumáticas
Os antissépticos devem ser utilizados?
A utilização “rotineira” de antissépticos com o objetivo de limpar as feridas não está recomendada.
Tipos de desbridamento
Cirúrgico Cortante Mecânico Autolítico Enzimático Biológico
Tipos de úlceras
ÚLCERA por humidade
ÚLCERA associada aos dispositivos médicos
ÚLCERA por pressão
As UPP são especialmente dolorosas e estão entre as mais difíceis de cicatrizar. Liste os fatores que as causam.
Intensidade da pressão • Hiperemia Duração da pressão • Oclusão do fluxo sanguíneo e nutrientes Tolerância dos tecidos • Fricção e humidade • Desnutrição e envelhecimento
Três processos fisiopatológicos das UPP
Oclusão do fluxo sanguíneo e subsequente dano por reperfusão abrupta do leito vascular isquémico
Lesão endotelial das arteríolas e da microcirculação devido à aplicação de forças de deslizamento ou fricção
Direta oclusão dos vasos sanguíneos devido a aplicação de pressão externa resultando em morte celular
ÚLCERA POR PRESSÃO
Factores de risco
Pressão – principal factor
Fricção / Forças de deslizamento
Idade (pele menos firme e menos elástica)
Estado geral
Estado da pele
Estado nutricional
Humidade (incontinência: urina e fezes – maceração da pele)
Imobilidade
Temperatura e infecção
Anemia (factor determinante na hipoxémia e necrose)
Edema (↓ da circulação interfere com o aporte de nutrientes às células)
Administração de medicamentos (quimioterapias, neurolépticos, tranquilizantes)
Nível de consciência, doenças
debilitantes
Neurológicas (Alteração da sensibilidade, consciência)
Perda de sensibilidade (à dor e à pressão)
Cardiovasculares (Insuficiência respiratória, choque, hipovolémia)
Alterações endócrinas
Espasticidade/atrofia muscular
Psíquicas/depressão/agitação
Desequilíbrios hidro-electrolíticos (desidratação, edemas)
O aparecimento da ÚLCERA por pressão deve-se essencialmente à ocorrência, isoladamente ou em conjunto, de dois grandes factores:
INTRÍNSECOS
• Estado de saúde da pessoa
• Constituição e integridade de sua pele
EXTRÍNSECOS
• Mecanismo da ÚLCERA (impedem uma circulação eficiente para nutrição e oxigenação da pele e refletem o grau em que a pele é exposta).
• Pressão, Tração (cisalhamento), fricção.
ÚLCERA POR PRESSÃO
Factores Intrínsecos
Imobilidade
Alterações da sensibilidade
Incontinência urinária e/ou fecal
Alterações do estado de consciência
Idade (<5 e >65 anos de idade), sexo masculino
Má perfusão/oxigenação tecidular
Estado nutricional
Lesões medulares (níveis altos e lesões completas), encefálicas, e pós-operatório principalmente de cirurgia ortopédica e cardiotorácica
Lesões neurológicas (polineuropatias, lesões medulares)
Doença vascular, anemia, DPCO, fármacos vasopressores, tabagismo, diabetes mellitus, nefropatia, septicémia
Marcadores: diminuição do peso corporal (>10%), linfopenia (<1800/mm3),
hipoalbuminemia (<3,5mg/dL), hipoproteinemia (<6,4g/dL)
Risco de UP com albumina < 3,5g/dL (75%) versus doentes com albumina
normal (16%)
ÚLCERA POR PRESSÃO
Factores Extrínsecos
Muito dependentes dos cuidados de enfermagem Pressão(factor mais importante) Forças de tração Forças de fricção Maceração - Humidade excessiva
ÚLCERA POR PRESSÃO
Avaliação da pessoa com UPP
1 - Realizar uma avaliação inicial completa da pessoa com uma UPP.
A avaliação inicial deve incluir:
Valores e objetivos de cuidados da pessoa e/ou das pessoas significativas para a pessoa.
História médica/saúde e social completa.
Um exame físico específico que inclua:
fatores que possam afetar a cicatrização (por exemplo, perfusão deficiente, sensibilidade comprometida ou infeção sistémica);
avaliação vascular no caso de úlceras nas extremidades (por exemplo, exame físico, antecedentes de claudicação e índice tornozelo-braquial ou pressão nos dedos dos pés)
análises laboratoriais e radiografias quando for necessário.
Avaliação nutricional.
Dor associada à ÚLCERA por pressão.
Risco de desenvolver lesões por pressão adicionais
2 - Reavaliar a pessoa, a UPP e o plano de cuidados definido caso a ÚLCERA não
mostre os sinais de cicatrização esperados apesar dos cuidados adequados
prestados à ferida e da redistribuição correta da pressão e da nutrição
Esperar alguns sinais de cicatrização da UPP no prazo de duas semanas
3 - Informar a pessoa e a respetiva pessoa significativa sobre:
o processo normal de cicatrização
como identificar os sinais de cicatrização ou deterioração e
os sinais e sintomas que devem ser referidos aos profissionais de saúde.
Ler: Detalhes das categorias das UPP
.
Princípios de tratamento de feridas MEASURES
MEasure Appearance Suffering Urdermining RE-evaluation EdgeS
