Preparo pré-operatório, risco cirúrgico e complicações + Hérnias

Question 1

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO - Controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica

Answer 1

1) Avaliação do risco cirúrgico

i) Avaliação Cardiovascular:
- Não operar se Cardiopatia Ativa: Angina instável, ICC descompensada, Arritmia grave, Valvopatia grave
- Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR): (1) Coronariopatia; (2) Insuf. Cardíaca; (3) DRC (Cr > 2); (4) DM com insulina; (5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT); (6) Porte cirúrgico ||| <2 = Cirurgia
- SE 2 ou mais preditores: Capacidade Funcional >=4 METs? SE SIM = Cirurgia // SE NÃO = Teste cardíaco não-invasivo
- CLASSIFICAÇÃO ASA || Sufixo ASA-“E”: Cirurgia de Emergência

2) Exames pré-operatórios

i) Exames por idade: <45a - Nada // 45-54a: ECG para homens // 55-70a: ECG + Hemograma // >70a: ECG + Hemograma + Eletrólitos + Glicemia + Fç renal //
ii) Com relação à Cirurgia: Coagulograma: Estimativa de perda >2L, Neurocirurgia, Cirurgias cardíaca e torácica // RX tórax: Cirurgias cardíaca e torácica
iii) Outros exames na dependência de patologia de base

3) Medicações de uso crônico

i) Manter (inclusive no dia): Corticóide (Hidrocortisona IV) // Anti-hipertensivo (Questionável: iECA/BRA) // Insulina: 1/2-2/3 da dose de NPH; Glargina 1/2 dose

ii) Suspender: Antidiabético oral (no dia; iSGLT2 3-4 dias; Acarbose 24h) // AINEs (1-3d) // Antiagregantes plaquetários (Manter AAS em coronariopata) // NOACs (24/48h) // Warfarina (4-5d - Operar INR <1,5) - Anticoagulação de ponte: Suspender Warfarina por Heparina (HBPM: 24h)

iii) Ervas Medicinais/Fitoterápicos: Suspender Ginko (48h) / Cápsula de Alho (7d) / Ginseng (7d)

4) Profilaxia antibiótica

i) Graus de contaminação de ferida

(1) Limpa: Não penetra biliar, respiratório, GI e urinário => NÃO FAZ ATB (Só SE Osso ou Prótese)
(2) Limpa-contaminada/Potencialmente contaminada: Penetra de forma controlada (Sem extravasamento) => CEFAZOLINA
(3) Contaminada: Penetra sem controle; “Ite” sem pus; Trauma recente => CEFAZOLINA // SE COLO-RETAL: COBRIR GRAM NEG + ANAERÓBIO
(4) Infectada: “Ite” supurada; Trauma antiga; Contaminação fecal => ATBTERAPIA

• Administrar 30-60 min antes da incisão // Repicar se sangramento agudo OU cirurgia prolongada

5) EXTRAS

i) Tricotomia: Idealmente não fazer

ii) Tempo de Jejum: Sólidos (6-8h) / Leite não-humano OU chá e torrada (6h) / Leite materno (4h) / Líquidos claros (2h)

Question 2

FEBRE NO CONTEXTO CIRÚRGICO

Answer 2

1) PER-OPERATÓRIO

i) Infecção pré-existente
ii) Reação à droga ou transfusão
iii) Hipertermia maligna
- Exposição a: Anestésico inalatório (Halotano) e Succinilcolina
- Hipermetabolismo muscular > Hipercapnia; Rabdomiólise; Hipertermia; Rigidez de Masseter
- Tratamento: Cessar exposição; Resfriamento; Bicarbonato; Oxigênio || DANTROLENE

2) 24-72H PÓS-OP

• Atelectasia
• Infecção necrosante de ferida (S. pyogenes ou Clostridium perfringens)

3) >72H PÓS-OP

• Infecção de ferida operatória (S. aureus); ITU; Pneumonia
• Paroditive supurativa (S. aureus) - Homem, DM
• TVP

Question 3

COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA

Answer 3

1) SEROMA

i) Coleção de LINFA no subcutâneo
ii) Tratamento: Compressão ou aspiração || Expectante

2) HEMATOMA

i) Coleção de sangue e coágulos no subcutâneo
ii) Tratamento: Reabrir se volumoso

3) DEISCÊNCIA APONEURÓTICA

i) Defeito de sutura músculo-aponeurose
ii) 4-14° dia: Líquido serohemático
iii) Tratamento: Reoperar

Question 4

INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA

Answer 4

1) Definição: Infecção até 30 dias após procedimento (1 ano se prótese)

2) Níveis:

i) Superficial (Pele + Subcutâneo):
- Manifestações: Febre + dor + flogose + pus
- Tratamento: Retirar pontos, drenar e lavar

ii) Profunda:
- Manifestações: Idem à superficial
- Tratamento: Acrescentar antibiótico

iii) De órgãos e cavidades:
i) Manifestações: Febre + distensão + toxemia
ii) Tratamento: Antibiótico + Drenagem

Question 5

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL - MENOS COMUNS

Answer 5

1) UMBILICAL

i) O que ocorre: Não fechamento do anel umbilical
ii) Etiologia: Criança: Congênito / Adulto: Adquirido
ii) Tratamento:
- Criança: Conservador / Cirurgia SE: (1) Concomitante a hérnia inguinal; (2) >2 cm; (3) DVP; (4) Não fechamento com 4-6 anos)
- Adulto: Conservador / Cirurgia SE: Sintomático ou Ascite volumosa

2) EPIGÁSTRICA

i) Definição: Hérnia entre cicatriz umbilical e xifoide, na linha média (linha ALBA)
ii) Tratamento: Correção cirúrgica

3) INCISIONAL

i) Definição: Hérnia em incisão cirúrgica prévia
ii) Fatores de risco: Técnica incorreta / ISC, hematoma, seroma / Desnutrição, idade avançada, corticoide / Obesidade

4) SPIEGEL

i) Definição: Hérnia entre a borda lateral e a linha de Spiegel (semilunar) // Sobre ou abaixa da linha arqueada de Douglas
ii) Existe no interparietal: Avaliar imagem para diagnóstico

5) LOMBARES

i) Definição: Hérnia nos triângulos lombares // Superior: GRYNFELT (abaixa da 12° costela) / Inferior: PETIT (acima da crista ilíaca)

Question 6

HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA

Answer 6

1) ANATOMIA

i) Limites do canal femoral: Parede Posterior: Fáscia Transversalis; Músculo tranverso; Músculo oblíquo interno // Parede anterior: Aponeurose do músculo oblíquo externo
ii) Forames: Anel Inguinal Interno (início do canal inguinal) // Canal Femoral // Anel Inguinal Externo (final do canal inguinal) // Ligamento Inguinal (Poupart)
iii) Canal Inguinal: Anel inguinal interno => Anel inguinal externo // Estruturas: Funículo Espermático (conduto peritôneo-vaginal obliterado) / Mulher: Ligamento redondo do útero]

2) INGUINAL

• INDIRETA) Característica: Se anuncia através do anel inguinal INTERNO > Defeito Congênito (Não fechamento conduto peritôneo-vaginal /// FICA MAIS ENCARCERADA /// MAIS COMUM DO LADO DIREITO
• DIRETA) Causa: Defeito adquirido (Enfraquecimento da parede posterior): Fáscia transversalis (Ligamento inguinal; Vasos epigástricos inferiores; Borda lateral do M. retoabdominal) => Triângulo de Hesselbach
• Diferenciar por vasos epigástrico inferiores: MEDIAL&raquo_space; DIRETA // LATERAL&raquo_space; INDIRETA
• Diferenciar por Exame físico: POLPA do dedo > DIRETA // PONTA do dedo > INDIRETA

3) FEMORAL:

i) Característica: Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL e no canal femoral / Mais em mulheres / Mais comum à direita / Maior risco de encarceramento

4) Classificação de NYHUS para hérnias (Checar):

(1) Indireta anel normal > (2) Indireta anel dilatado > (3) Defeito na parede posterior (A, B e C) > (4) Recidivante (A, B, C e D)

Question 7

TRATAMENTO HÉRNIA INGUINO-FEMORAL

Answer 7

1) Tratamento:

i) REDUTÍVEL: Cirurgia Eletiva

ii) ENCARCERADA: Redução manual > Manobra de Taxe (em Trendemleburg) ||| Não reduzir em sofrimento isquêmico: Tempo >6-8h / Obstrução intestinal / Peritonite/Sepse

iii) ESTRANGULADA: Cirurgia de Emergência: Inguinotomia // SE redução espontânea: Laparotomia

2) Técnicas operatórias

i) Abordagem anterior: Herniorrafia anterior + Reforço posterior
- Técnica de Shouldice: Imbricação de músculos
- Técnica de Lichtenstein (de escolha): Tela livre de tensão (fixa no LIGAMENTO INGUINAL)
- Técnica de Mc Vay: Boa pra hérnia femoral

ii) Abordagem posterior: Acesso pré-peritoneal
- Indicações: Recidivas; Bilaterais
- Ténicas: Stoppa (Tela Bilateral) / VLP

3) Abordagem Videolaparoscópica

i) Posterior e sempre utiliza tela
ii) Indicações: Primárias e unilaterais / Sexo feminino / Bilaterais / Recidivas
iii) Técnicas: TEP (Totalmente ExtraPeritoneal) / TAPP (TransAbdominal Pré-Peritoneal)
iv) Anatomia Laparoscópica: Y invertida + Triângulos (Doom e da Dor)

4) Denominações Especiais

i) Hérnia de Richter: Pinça borda antimesentérica / mais comum na hérnia femoral

ii) Hérnia de Littré: Divertículo de Meckel

iii) Hérnia de Amyand: Apêndice (na inguinal)

iv) Hérnia de Garangeot: Apêndice (na femoral)