Preguntas Junio Flashcards
Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestacion con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90mg/dL, AgsHb(-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida.
¿Cuál seria la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas.
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea alas 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina+Lamivudina+Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
Tema e ítem: Profilaxis antirretroviral en recién nacidos hijos de madre con VIH/SIDA – Esquemas basados en la edad gestacional y el riesgo del recién nacido según las guías de práctica clínica colombiana 2021
Argumento: Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo de transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL (como el caso de esta paciente) la vía del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba estándar en menores de 18 meses debido a que el diagnóstico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
Lectura recomendada:
1. Moreno E, T. Garces S, CG. M. VIH perinatal: Nuevas guías de práctica clínica 2021. Medellín: XXXVIII Memorias Curso de Actualización en Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022.
2. Gillespie, SL. Diagnostic testing for HIV infection in infants and children younger than 18 months. Available on Uptodate Advanced 2023.
Femenina de 22 años, sin antecedentes de interés, nuligesta. Trae reporte de su primera citología con ASCUS.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
A. Citología de control en 12 meses
B. Realizar colposcopia y biopsia
C. La guía colombiana no la recomienda citología en este grupo etario, por lo que se debe realizar nueva citología a los 25 años
D. Realizar prueba ADN VPH
A. Citología de control en 12 meses
Tema e ítem: Lesiones preinvasivas de cérvix - ¿Qué hacer ante una paciente menor de 25 años con primera citología que reporte de células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS] o lesión intraepitelial escamosa [LIE] de bajo grado?
Argumento: Esta pregunta fue realizada en el examen UdeA del presente año. Si bien es cierto que en Colombia NO se recomienda realizar citología en pacientes menores de 25 años, en caso de que se realice, la recomendación es guiarse de las directrices de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), la cual recomienda que en pacientes de este grupo etario con reporte para ASCUS o LIE de bajo grado se debe realizar vigilancia con citología en 12 meses (Respuesta correcta A). En caso de que esta citología de vigilancia se reporte como normal, la conducta adecuada es continuar con el control de rutina, o sea realizar citología en 3 años. Ahora, si en caso tal la citología de vigilancia reportara ASCUS o LIE de bajo grado, se continúa haciendo vigilancia con citología nuevamente en 12 meses. Si esta nueva citología de vigilancia reporta nuevamente ASCUS o LIE de bajo grado, la conducta es remitir para colposcopia.
Ahora, como pregunta fija que realizaremos durante el curso, debes tener presente que si en las citologías de vigilancia se reportara cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado (P. Ej., LIE de alto grado, células escamosas atípicas [ASC-H], células glandulares atípicas [AGC]), la conducta adecuada a seguir es realizar colposcopia de forma INMEDIATA.
Lectura recomendada:
1. Borrero F, M. Casos clínicos interactivos: Lesiones preinvasivas de cérvix. Medellín: XXX Memorias Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2022.
Paciente de 78 años, masculino, antecedente de HTA y diabetes tipo . Consulta a un primer nivel de atención manifestando disconfort torácico de 3 horas de evolución, sin ningún otro síntoma. Al examen físico no se encuentran hallazgos anormales y se realiza el siguiente EKG de 12 derivaciones. Se decide remitir a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar ICP, el cual se encuentra a 3 horas del primer nivel.
¿Qué medicamentos debería iniciar en este paciente antes de realizar la remisión?
A. Clopidogrel 75 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 1 mg/kg s.c
B. Clopidogrel 300 mg v.o + ASA 100 mg v.o + enoxaparina 30 mg i.v
C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c
D. Prasugrel 60 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg i.v
C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c
Tema e ítem: Síndrome Coronario Agudo (SCA) – Ajuste de dosis según edad y contraindicaciones
Argumento: Este tema ha sido evaluado dos veces en el examen UdeA de los últimos tres años. Cuando se trata de ajuste de dosis en los SCA, la clave SIEMPRE estará en tener presente la edad del paciente y los antecedentes médicos relevantes. De esta manera, recordaremos con facilidad que:
- En pacientes >75 años, NO se dan dosis de carga de clopidogrel de 300 mg, sino de 75 mg seguido de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Por el contrario, en un paciente <75 años, la dosis de carga oral es de 300 mg, seguido de una dosis de mantenimiento de 75-100mg/día.
- En pacientes ≥ 75 años, la dosis de enoxaparina se inicia con 0.75mg/kg s.c y NO en bolo IV. Por el contrario, en pacientes <75 años la dosis inicial comienza con un bolo i.v de 30 mg seguido 15 minutos más tarde de 1mg/kg/s.c cada 12 horas hasta la revascularización o el alta médica.
No se recomienda usar prasugrel en pacientes con edad ≥ 75 años debido al riesgo hemorrágico, además de estar contraindicado en pacientes con historial de ACV previo.
Lectura recomendada:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.
Femenina de 17 años, remitida a la consulta de planificación familiar por demandar un método anticonceptivo y seguro ya que desea iniciar vida sexual con su pareja. Tiene antecedente diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de 4 años de evolución con Ac anticardiolipina (+) – Ac β2 glicoproteina (+) – Ac lúpico (+).
¿Qué método le recomendaría?
A. Anticonceptivos orales combinados (Levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30mcg)
B. Método del retiro (coito interrumpido)
C. Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM c/ 3 meses
D. DIU liberador de levonorgestrel
D. DIU liberador de levonorgestrel
Tema e ítem: Anticoncepción – Situaciones Especiales
Argumento: La anticoncepción es una consideración clínica importante en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES), dado que la incidencia máxima de este trastorno se da en mujeres en edad reproductiva. La elección del método ideal en estas pacientes depende de la historia clínica e incluye PRINCIPALMENTE la presencia o ausencia de anticuerpos antifosfolípidos (Ac anticardiolipina - Ac β2 glicoproteina -Ac lúpico); actividad actual de la enfermedad; edad del paciente, historia reproductiva; deseo de gestación y factores religiosos y culturales.
Las pacientes que desean usar un anticonceptivo reversible de acción prolongada (ARAC), el dispositivo intrauterino (DIU) que contiene levonorgestrel (LNg) es una opción segura y eficaz para la mayoría de las pacientes con LES y/o anticuerpos antifosfolípidos (aPL) positivos. Si bien es cierto que otros ARAC también pueden ser seguros y efectivos para estas pacientes, se prefiere el DIU-LNg porque no ha demostrado que aumente el riesgo de trombosis o que tenga un impacto detectable en la densidad ósea. Otra ventaja es que reduce la severidad del sangrado durante la menstruación, lo que muchas mujeres consideran un beneficio y es particularmente útil para las pacientes que reciben anticoagulación. El DIU de cobre, por otro lado, puede empeorar los cólicos menstruales y puede causar un sangrado más abundante en comparación con el DIU-LNg, aunque la mayoría de las mujeres no suspenden este DIU por esta razón.
- El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno está contraindicado en mujeres con aPL con o sin LES, debido al mayor riesgo de trombosis.
- El acetato de depomedroxiprogesterona, un anticonceptivo inyectable de progestágeno solo NO es una buena opción a largo plazo para pacientes con osteoporosis o que usan glucocorticoides a largo plazo debido al riesgo de disminución de la densidad ósea (lo cual es muy frecuente en pacientes lúpicas).
- No se recomendaría el método del retiro debido a que es uno de los métodos menos eficaces, porque a veces es difícil determinar correctamente cuándo hay que retirar el miembro lo que puede provocar que se eyacule estando éste aún dentro del canal vaginal.
Lectura recomendada:
1. Bermas, BL. Sammaritano, LR. Approach to contraception in women with systemic lupus erythematosus. Available on Uptodate Advanced 2023.
La Universidad de Antioquia realiza un metaanálisis con el objetivo de comprobar la eficacia de un medicamento A con un medicamento B para dejar de fumar. El Riesgo Relativo (RR) para dejar de fumar con el medicamento A es de 0.45 con un IC al 95% de 0.10 - 0.85, I2: 80%. Ante este resultado usted concluiría que:
A. Debería recomendarse la utilización del medicamento A para fumadores que decidan abandonar el hábito
B. El medicamento A reduce el riesgo relativo en un 65%
C. Los resultados revelan una precisión pobre por ser muy heterogéneo
D. El medicamento A puede reducir mortalidad hasta en un 85%
C. Los resultados revelan una precisión pobre por ser muy heterogéneo
Tema e ítem: Metaanálisis - Interpretación del I2 de Higgins
Argumento: En el examen UdeA era muy probable que se evaluara al menos una pregunta sobre cómo interpretar los resultados de un metaanálisis (MA). En estadística, la variabilidad de los efectos de ≥2 estudios incluidos en un MA se denomina heterogeneidad. Esta heterogeneidad entre los estudios seleccionados debe ser evaluada para permitir una mejor comprensión de los resultados. Para ello, se pueden realizar diversas estrategias, y entre esas está la interpretación de medidas como el I2 de Higgins expresada en porcentaje. Si bien no existe un punto de corte definitivo (el cual puede variar según la bibliografía consultada), recomendamos interpretarlo de la siguiente manera:
- Índice I2: 0-40%: heterogeneidad baja
- Índice I2: > 40% heterogeneidad moderada-alta
En nuestro ejemplo, el valor de I2 del 80% nos indica que existe una heterogeneidad alta importante. En términos simples, cuánto más heterogéneos sean los estudios en un MA significa que NO debieron incluirse ya que presentan una alta variabilidad que hace que pierda su validez, y esto puede deberse a varios aspectos que incluyen: características de la población seleccionada, tipo de intervención, medición de los desenlaces o diferencias en el diseño del estudio y en la ejecución.
Lectura recomendada:
1. Acta Med Peru. 2019;36(2):157-69
Masculino de 65 años presenta cuadro clínico de 45 minutos de evolución caracterizado por asimetría facial derecha. Signos vitales: Temp. De 37°C, FC de 99 lpm y PA de 165/90 mmHg. Al examen físico destaca asimetría facial derecha, hemiparesia derecha y lenguaje disártrico. Los paraclínicos iniciales y de rutina son normales. Se realiza una tomografía computarizada de cráneo simple que evidencia una arteria cerebral media hiperdensa sin otros hallazgos.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar una craneotomía.
B. Iniciar manejo con Labetalol IV.
C. Administrar metilprednisolona IV.
D. Administrar Alteplasa IV.
C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tema e ítem: Accidente cerebrovascular isquémico – Determinar el manejo inicial.
Argumento: Este paciente presenta una presentación de un Accidente Cerebrovascular (ACV). El cuadro clínico resultante de un ACV es agudo, de inicio súbito y dependerá del territorio vascular afectado presentándose con síndromes específicos, en este caso con compromiso del territorio irrigado por la arteria cerebral media que nutre al hemisferio cerebral dominante: afasia y déficit motor. Clínicamente es difícil distinguir entre un ACV isquémico (ACVi) de un ACV hemorrágico (Aunque estadísticamente entre el 85 – 90% son de origen isquémico) por lo que antes de tomar decisiones terapéuticas se deben realizar 2 paraclínicos iniciales: Una glucometría ya que la hipoglicemia es el principal imitador de los accidentes cerebrovasculares y una neuroimagen, siendo la tomografía computarizada de cráneo simple la de elección en mayoría de ocasiones con el objetivo de descartar hemorragias (Que cambiaría totalmente el manejo del paciente) y posibilidad de evidenciar cambios isquémicos tempranos, como en este caso que se evidencia el “Signo de la cuerda” o Signo de hiperdensidad de la arteria cerebral media que indica compromiso de esta. El manejo del ACVi inicia con la valoración del ABC, la administración de O2 suplementario para garantizar SatO2 >94%, intubación orotraqueal de ser necesario, manejo de la presión arterial y la elección de un método para restaurar la irrigación al territorio cerebral afectado. El alteplasa es un trombolítico intravenoso indicado para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin contraindicaciones para terapia trombolítica. Este paciente tiene un diagnóstico claro de ACVi encontrándose en tiempo de ventana terapéutica de menos de 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas por lo que es elegible para manejo con alteplasa.
- La craneotomía es una cirugía descompresiva que se usa para aliviar la hipertensión intracraneal en pacientes que presentan ACV hemorrágico con signos de herniación cerebral (Tríada de Cushing: Hipertensión arterial, Bradicardia y alteraciones respiratorias), compresión del tronco encefálico, hidrocefalia obstructiva o extensión de la hemorragia >3 cm.
- En pacientes con ACVi, candidatos a trombolisis y además hipertensos se debe tener un control adecuado de la presión arterial en dónde estaría indicada la administración de labetalol. Antes de iniciar la terapia trombolítica, se recomiendo el mantenimiento de la PAS ≤ 185 mmHg y PAD ≤110 mmHg. La presión arterial de este paciente no es lo suficientemente alta como para justificar el manejo antihipertensivo.
- Los glucocorticoides reducen la inflamación y edema cerebral que pueden desarrollarse como resultado de la isquemia. Sin embargo, no se recomienda su uso de forma inicial en el ACVi agudo porque no hay pruebas que indiquen que mejoren los resultados del paciente. Además, su uso aumentaría el riesgo de hemorragia gastrointestinal, infecciones e hiperglicemia en este paciente.
Lecturas recomendadas:
- Manejo agudo del ataque cerebrovascular isquémico. Recomendaciones sobre diagnóstico y manejo – VIII Simposio de Residentes de Neurología - Asociación Nacional de Internos y Residentes – 2020
- Déficit Neurológico Focal: Decisiones Críticas – XI Simposio de Medicina de Urgencias – Asociación Nacional de Internos y Residentes – 2023
Femenina de 58 años presenta disnea progresiva desde hace 3 meses asociado a tos seca ocasional. Ha fumado un paquete de cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 94 lpm, FR de 21 rpm y PA de 130/88 mmHg. Al examen físico se auscultan una fase espiratoria prolongada y sibilancias al final de la espiración. Se toma una espirometría que evidencia un FEV1/FCV de 58% luego de prueba con broncodilatadores, un FEV1 del 60% del predicho, una capacidad vital forzada del 125% del predicho. La capacidad de difusión pulmonar está disminuida.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Enfermedad pulmonar intersticial.
B. Neumonitis por hipersensibilidad.
C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
D. Asma bronquial.
C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tema e ítem: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Diagnóstico y reconocimiento de patrón espirométrico.
Argumento: La GOLD define a la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) como una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios (Disnea, tos, expectoración y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, Bronquiolitis) y/o alvéolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire. Fisiopatológicamente y como lo indica su nombre se debe entender como una enfermedad obstructiva (Recuerda que las enfermedades pulmonares se pueden dividir en restrictivas y obstructivas) en la que el flujo de aire espiratorio se encuentra alterado. Para el diagnóstico de EPOC en la práctica clínica se requiere de todo lo siguiente:
a. Presencia de síntomas pulmonares: disnea, tos y/o producción de esputo.
b. El contexto clínico apropiado, sobre todo, pero no exclusivamente exposición al tabaco.
c. Evidencia de limitación del flujo de aire, demostrado por espirometría. Actualmente la GOLD hace hincapié en que la confirmación espirométrica de la EPOC se hace obteniendo una relación FEV1/FVC <0.7 (o 70%) post broncodilatador.
Este paciente cuenta con todas estas características adicionando una FEV1 disminuida (<80% del valor predicho) y una capacidad vital forzada (>120% del valor predicho) lo que apoyaría el diagnóstico. Los niveles reducidos de difusión pulmonar indican una superficie reducida para el intercambio de gases seguramente debido a destrucción alveolar (Enfisema). Recuerde que posterior al diagnóstico los pacientes deben ser clasificados en función de la FEV1 postbroncodilatador para determinar la gravedad de obstrucción de flujo aéreo y realizar las escalas de disnea mMRC y de evaluación de síntomas con el cuestionario CAT que junto con los antecedentes de exacerbaciones permitirá determinar el manejo farmacológico inicial. NOTA IMPORTANTE: En versiones anteriores la GOLD clasificaba a los pacientes en 4 grupos: ABCD con el objetivo de determinar el manejo inicial. La versión 2023 simplifica esto a un sistema ABE en el que solo existen 3 grupos en los que se encasillan a los pacientes para determinar dicho manejo.
- La enfermedad pulmonar intersticial y la neumonitis por hipersensibilidad son enfermedades pulmonares restrictivas por lo que dentro de los hallazgos espirométricos destacan la capacidad vital forzada reducida y una FEV1/FCV normal o aumentada.
- El asma bronquial, al igual que la EPOC, es una enfermedad obstructiva, sin embargo, se diferencian clínicamente porque el asma se caracteriza por exacerbaciones agudas, en contraste de los 2 meses de disnea de esta paciente. Además, espirométricamente se diferencian porque en las pruebas postbroncodilatador hay una mejora significativa de la FEV1/FCV >0.7.
Lecturas recomendadas:
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).
Femenina de 30 años es llevada a urgencias luego de ser mordida por su gato. Recibió todas las vacunas en su infancia, pero no ha recibido más desde entonces. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay 4 heridas punzantes en su mano izquierda con leve edema, pero sin eritema. Los movimientos se encuentran conservados. La herida se limpia con yodopovidona y se irriga con solución salina.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Tomar cultivos de la herida.
B. Administrar amoxicilina- Ac. clavulánico VO.
C. Cierre quirúrgico de la herida.
D. Administrar vacuna antirrábica.
B. Administrar amoxicilina- Ac. clavulánico VO
Tema e ítem: Mordedura por animales – Manejo.
Argumento: Las mordeduras por animales son comunes en todo el mundo. Las mordeduras por perros representan aprox. el 90% de las mordeduras por animales siendo la mayoría de víctimas niños entre los 5 y 10 años. Las mordeduras de gato representan aprox. el 10% de heridas por mordeduras de animales y ocurren con mayor frecuencia en mujeres adultas. Los patógenos relevantes en este contexto incluyen la flora oral del animal que muerde (Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Bartonella henselae en gatos y anaerobios) y la flora propia de la piel humana como estafilococos y estreptococos. Para pacientes con una mordedura reciente sin signos de infección los componentes del tratamiento incluyen el cuidado de la herida, la extracción de cuerpos extraños como dientes si están presentes y la evaluación de la necesidad de profilaxis antibiótica, tétanos y rabia. Esta paciente ya recibió parte del abordaje inicial. Se sugiere además profilaxis antibiótica para pacientes con las siguientes características que aumentan el riesgo de infección: Laceraciones sometidas a cierre primario o que requieren reparación quirúrgica, heridas en manos (Como esta paciente), cara o área genital, heridas con proximidad a hueso o articulación, heridas en áreas de compromiso venoso o linfático, en pacientes inmunosuprimidos, heridas punzantes o profundas especialmente debido a mordeduras de gato (Las mordeduras de gato tienen mayores tasas de infección). La amoxicilina- Ac. Clavulánico es el manejo de primera línea ya que es eficaz contra la mayoría de bacterias presentes en la saliva felina.
- Se puede realizar un cultivo de una herida con el objetivo de identificar bacterias responsables de una infección para garantizar una adecuada selección de antibióticos. Sin embargo, la herida debe estar infectada, caso contrario a la evaluación física de esta paciente.
- Las heridas por mordedura deben dejarse abiertas para que cicatricen por segunda intención con el objetivo de permitir un drenaje espontáneo y prevenir una infección profunda. Generalmente solo se recomiendo el cierre quirúrgico de heridas grandes y/o desfigurantes o en áreas anatómicas como la cara.
- Si bien la vacuna antirrábica debe administrarse ante la mordedura de un animal potencialmente infectado con rabia: murciélagos, mapaches, zorrillos, zorros y animales domésticos no vacunados primero se debe interrogar a la paciente sobre el estado de vacunación de su gato, o en todo caso dejar en observación al felino por 10 días.
Lecturas recomendadas:
- Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management – UpToDate – 2022
- Rabia, Guía Práctica para la Atención de Personas Agredidas por un Animal Potencialmente Transmisor de Rabia – Instituto Nacional de Salud de Colombia – 2009
Masculino de 80 años presenta fatiga y mareo. Tiene antecedente de hipertensión arterial e hiperlipidemia por lo que toma atorvastatina, metoprolol y lisinopril. Signos vitales: FC de 48 lpm, FR de 16 rpm y PA de 80/50 mmHg. Al examen físico las mucosas están secas, la región distal de las extremidades está frías y el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos. Se toma un electrocardiograma evidenciándose el siguiente trazado.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Iniciar manejo con adenosina.
B. Colocar un marcapasos transcutáneo.
C. Iniciar manejo con amiodarona.
D. Iniciar manejo con atropina.
(ver imagen pregunta 9)
B. Colocar un marcapasos transcutáneo.
Tema e ítem: Abordaje de las Bradiarritmias – Reconocimiento y manejo de los bloqueos Auriculo-Ventriculares (AV) en urgencias.
Argumento: Este paciente presenta una bradicardia sintomática asociado a alteraciones hemodinámicas y con la presencia de un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II en el electrocardiograma. Los bloqueos AV se definen como un retraso o interrupción en la transmisión del impulso de despolarización desde las aurículas hacia los ventrículos. Este tipo de bloqueo AV se caracteriza electrocardiográficamente por la presencia un intervalo PR constante con presencia de ondas P regulares seguidos de una onda P que no conduce a un complejo QRS, como se ve en este electrocardiograma. Este tipo de bloqueo se suele presentar en pacientes con cardiopatía subyacente pudiéndose identificar causas como la presencia de infarto de miocardio con isquemia del nódulo AV y medicamentos que alteran la conducción a través de este nódulo como los betabloqueadores (Este paciente toma metoprolol). La mayoría de pacientes son sintomáticos presentando: disnea, dolor torácico de características isquémica, síncope e incluso presentar paro cardiaco.
En el abordaje de las bradiarritmias se debe iniciar por determinar el estado hemodinámico del paciente, en este caso inestable por lo que se requiere de un manejo inmediato ya que esta condición tiene un alto riesgo de progresar a un bloqueo AV de tercer grado e incluso la muerte. Recuerde que la administración de atropina y agentes adrenérgicos como la dopamina y epinefrina se encuentran indicados en el contexto de la mayoría de casos de bradicardia sintomática. Sin embargo, en pacientes con bloqueo infranodal, con el bloqueo AV Mobitz II la atropina suele ser ineficaz y puede empeorar los síntomas (Respuesta D incorrecta). Por lo tanto, la colocación de un marcapasos cardíaco transcutáneo o transvenoso es la medida indicada para el manejo de pacientes inestables con este tipo de bloqueo.
- La adenosina reduce la conducción del nódulo AV y suele estar indicada en el manejo de taquiarritmias. Este fármaco se encuentra contraindicado en pacientes con bloqueo AV porque puede empeorar el retraso de la conducción y a su vez, aumentar el riesgo de bloqueo AV completo o de tercer grado. (Respuesta A incorrecta)
- La amiodarona está indicada en el manejo de taquiarritmias ventriculares y supraventriculares refractarias. Este medicamento se asocia a un mayor riesgo de bradicardia sinusal y bloqueo AV por lo que se encuentra contraindicado en este paciente.
Lecturas recomendadas:
- ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc.
Femenina de 40 años consulta por palpitaciones intermitentes desde hace 2 horas. Refiere que cada episodio dura aprox. 10 minutos. Niega otros síntomas. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 190 lpm y PA de 104/76 mmHg. Al examen físico los pulmones son claros y el examen cardiaco no evidencia soplos, galope o roces. Se toma un electrocardiograma en el que se evidencia una taquicardia supraventricular por reentrada del nodo auriculoventricular.
¿Cuál es el manejo inicial adecuado para esta paciente?
A. Administrar procainamida IV.
B. Realizar maniobras vagales.
C. Realizar angioplastia coronaria.
D. Administrar adenosina IV.
B. Realizar maniobras vagales
Argumento: Manejo de las taquiarritmias en pacientes hemodinámicamente estables.
Comentario: Las taquiarritmias se definen como ritmos cardíacos anormales con una frecuencia ventricular de 100 o más latidos por minutos siendo con frecuencia sintomáticos y a menudo hacen que los pacientes busquen atención médica. En pacientes con una taquiarritmia sintomática, se debe obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones mientras se realiza una breve evaluación clínica del paciente en busca de signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico isquémico, signos de shock, hipotensión, alteración del estado de la conciencia y hallazgos sugestivos de insuficiencia cardiaca. El hallazgo de estas condiciones será fundamental para la toma de decisiones. Esta paciente presenta una taquiarritmia tipo taquicardia por reentrada del nodo AV el cual es un tipo de taquicardia supraventricular paroxística que se caracteriza por la presencia de QRS angostos (≤0.12 seg) regulares, con ausencia de onda P. En tal caso las maniobras vagales son el manejo inicial en el manejo de pacientes estables hemodinámicamente (Esta paciente no tiene signos de inestabilidad). Actualmente la maniobra de Valsalva modificada se recomienda por su mayor efectividad y seguridad que otras maniobras, esta consiste en realizar una espiración prolongada en una jeringa de 10 cc por 15 segundos y luego colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas a 45° durante otros 45 segundos mientras se observa el trazado electrocardiográfico. Esta maniobra tiene sus bases fisiológicas en la estimulación vagal sobre los nódulos sinusal y auriculoventricular, lo cual ralentiza el ritmo cardiaco y conduce a reducción de la velocidad de conducción. Si las maniobras vagales no funcionan, otras opciones para el tratamiento agudo incluyen la adenosina, los betabloqueadores y algunos bloqueadores de canales de calcio.
- Como todos los antiarrítmicos de clase Ia, la procainamida estabiliza la membrana celular y tiene un papel en el manejo de las taquiarritmias incluyendo las taquicardias supraventriculares. Sin embargo, es un tratamiento de segunda línea y solo se usa si el manejo de primera línea no tiene éxito.
- La angioplastia coronaria tiene indicación en infarto agudo del miocardio el cual puede causar arritmias cardiacas. Sin embargo, esta paciente no tiene una presentación que sugiera un infarto y el caso clínico ya nos brinda un diagnóstico definitivo.
Lecturas recomendadas:
- ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc.
Femenina de 42 años se realiza una ecografía abdominal sin indicación médica. La paciente consulta a urgencias preocupada porque dicha ecografía reporta la presencia de múltiples cálculos biliares pequeños, el de mayor tamaño de 1 cm, sin signos de colecistitis o dilatación de la vía biliar. La paciente niega síntomas asociados. Sus signos vitales son normales y el examen físico es anodino. Ante dichos hallazgos usted indicaría:
A. Realizar colecistectomía laparoscópica programada.
B. Realizar una nueva ecografía de control en 6 meses.
C. Iniciar manejo con ácido ursodesoxicólico y solicitar hemograma, bilirrubinas, Fosfatasa alcalina y valoración por cirugía general.
D. Indicar signos de alarma y recomienda consultar ante clínica de cólico biliar.
D. Indicar signos de alarma y recomienda consultar ante clínica de cólico biliar.
Tema e Ítem: Colelitiasis – Indicaciones de manejo expectante.
Argumento: El tema de la patología biliar ha sido relevante en los exámenes de la UdeA en lo que corresponde al área de cirugía general. Esto se debe a que los cálculos biliares (Colelitiasis) son una condición particularmente común en nuestra población por la presencia de múltiples factores de riesgo. Recuerde las 5F de factores de riesgo para colelitiasis: Fat, Female, Fertile, Foreign (Sudamericanos) y Forty (Mayores de 40 años). La mayoría de personas con colelitiasis son asintomáticas a lo largo de su vida y el diagnóstico suele hacerse de forma incidental, como en este caso clínico. Por tanto, el abordaje para estos pacientes dependerá de sus síntomas, de los resultados de las pruebas diagnósticas y la presencia o no de complicaciones. La mayoría de pacientes con colelitiasis asintomática no requerirán un manejo adicional, es decir, pueden manejarse de forma expectante e indicar la realización de colecistectomía si se desarrollan síntomas posteriormente. Esta recomendación de manejo se basa en estadísticas, en la que, solo el 20% de los pacientes con colelitiasis desarrollan síntomas dentro de los próximos 15 años al diagnóstico. Además, el riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales es bajo y, si se presentan síntomas suelen ser leves al inicio. Siendo así, los pacientes diagnosticados deben recibir información sobre los síntomas relacionados a los cólicos biliares: dolor intenso y sordo ubicado en cuadrante superior derecho del abdomen, epigastrio o con menos frecuencia en área subesternal que puede irradiarse a omóplato derecho y que a menudo se asocia a diaforesis, náuseas y vómitos. (A pesar de su nombre, el cólico biliar es un dolor constante y no cólico).
- La colecistectomía laparoscópica se realiza en pacientes con cólico biliar o colecistitis aguda. En pacientes con colelitiasis asintomática suele indicarse en pacientes seleccionados ante un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar o trastornos hemolíticos.
- Actualmente no hay evidencia que respalde el control ecográfico en paciente con colelitiasis asintomática. Puesto que el riesgo de complicaciones es bajo y en caso de presentarlas los pacientes se tornarían sintomáticos lo que motivaría a consultar.
- La suplementación oral con ácido ursodesoxicólico reduce los síntomas de los cálculos biliares, pero no conduce a su resolución completa. Se utiliza en pacientes con colelitiasis sintomática pero que no son buenos candidatos para cirugía. No hay indicación para su uso en pacientes asintomáticos. La solicitud de paraclínicos adicionales y valoración por el servicio de cirugía general no se encontraría indicada por la ausencia de sospecha de complicaciones.
Lecturas recomendadas:
- Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023.
Paciente masculino de 39 años presenta dolor abdominal en flanco derecho irradiado a testículo ipsilateral. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 82 lpm, FR de 12 rpm y PA de 130/78 mmHg. Al examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Se realiza una ecografía abdominal que revela un cálculo ureteral derecho de 3 mm y un único cálculo biliar de aprox. 5 cm. Se inicia manejo médico y al cabo de 2 horas el paciente expulsa el cálculo por la orina con resolución del cuadro clínico.
¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente?
A. Realizar una colangiorresonancia.
B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada.
C. Seguimiento ecográfico en 6 meses.
D. El paciente no amerita manejo adicional.
B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada.
Tema e ítem: Colelitiasis – Indicaciones de colecistectomía profiláctica.
Argumento: Como se menciona en la justificación de la pregunta anterior, la mayoría de pacientes con diagnóstico de colelitiasis son asintomáticos y por lo tanto se recomienda el abordaje conservador para este tipo de pacientes. Sin embargo, hay algunas áreas de discusión, en la cual la colecistectomía se encuentra indicada ante la presencia de un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar u otro tipo de indicaciones, siempre y cuando estos sean buenos candidatos quirúrgicos. Algunas de estas indicaciones son:
- Un drenaje anómalo del conducto pancreático en el que este drena en el colédoco. Varios estudios han demostrado, el aumento de la incidencia de colangiocarcinoma limitado a este grupo de pacientes debido a la presencia de mutaciones del K-ras y p53 en la mucosa biliar de estos.
- La presencia de pólipos en la vesícula biliar: Se recomienda la colecistectomía profiláctica en todo paciente con pólipos vesiculares de ≥10 mm de tamaño. Además, en pacientes con otros factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar (Edad >60 años y/o la presencia de un pólipo sésil con pared de vesícula biliar >4mm) se recomienda la colecistectomía ante pólipos de >5 mm. Si el paciente no cuenta con estas características, se realizará seguimiento ecográfico.
- Presencia de vesícula biliar de porcelana.
- Cálculos biliares grandes: particularmente si miden más de 3 cm (Como este paciente).
Actualmente se encuentran en discusión otras indicaciones como la realización de colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica, ya que la obesidad y la rápida pérdida de peso son factores de riesgo para los cálculos biliares. Además, la migración de los cálculos biliares hacia el colédoco en pacientes con antecedente de cirugía bariátrica (Debido a las alteraciones en la anatomía) el manejo estándar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y extracción de cálculos biliares sería complicado. Sin embargo, la colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica agrega tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.
Lecturas recomendadas:
- Mark P. Lamberts. Indications of cholecystectomy in gallstone disease. Current Opinion in Gastroenterology 34(2):p 97-102, March 2018
- Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023.
Masculino de 80 años presenta dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos desde hace 24 horas. Sus signos vitales son: T° de 39.1°, PA de 105/55 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 20 rpm. Al evaluarlo se evidencia letárgico, pero responde ante estímulos fuertes. Al examen físico destacan mucosas secas, ictericia escleral y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho y epigastrio. Dentro de los paraclínicos destaca leucocitosis con neutrofilia, BT: 5 mg/dL, FA: 215 U/L, AST: 68 U/L, ALT 95 U/L y una Lipasa de 520 U/L. Una ecografía de abdomen revela colelitiasis y un colédoco con un diámetro de 9 mm. Se inicia manejo con líquidos IV y antibióticos.
¿Cuál de los siguientes procedimientos está indicado como manejo inicial?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen.
B. Realizar una colecistectomía de emergencia.
C. Realizar una CPRE.
D. No se necesitan intervenciones adicionales.
Abreviaciones: BT: Bilirrubina Total, FA: Fosfatasa Alcalina, AST: Aspartato Aminotransferasa, ALT: Alanino Aminotransferasa, CPRE: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica.
C. Realizar una CPRE.
Tema e ítem: Pancreatitis biliar + Colangitis – Abordaje diagnóstico y terapéutico.
Argumento: El cuadro clínico de este paciente sugiere que el diagnóstico más probable es una pancreatitis de origen biliar complicada con una colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se produce cuando un cálculo biliar migra hacia la vía biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, lo que permite el reflujo de bilis al páncreas. Además del cuadro clínico típico de pancreatitis (Dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), los pacientes con obstrucción de la ampolla también presentar un patrón colestásico de la función hepática: Elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Si el cálculo permanece en las vías biliares, la estasis de la bilis permite que las bacterias asciendan desde el duodeno y provoquen colangitis aguda. En este último caso, además del patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (Dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugieren el diagnóstico, y el estado mental alterado y la hipotensión (Es decir, pentada de Reynolds) indican una enfermedad particularmente grave. La dilatación del conducto biliar común (>6 mm en pacientes sin antecedente de colecistectomía) o la presencia de coledocolitiasis en una ecografía abdominal respaldan aún más el diagnóstico. El tratamiento de este paciente incluye la hidratación intravenosa y el inicio precoz de manejo antibiótico. Además, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra indicada con el objetivo de aliviar la obstrucción biliar, durante la cual se puede realizar una esfinterotomía, extracción de cálculos y/o colocación de un stent biliar.
- La tomografía computarizada (TC) de abdomen puede estar indicada en el diagnóstico de la pancreatitis, sin embargo, las características clínicas y elevación de la lipasa son suficientes para realizar el diagnóstico (Recuerde que se necesitan 2 de 3 criterios para el diagnóstico de pancreatitis: dolor característico, elevación de enzimas pancreática 3 veces por arriba del valor normal y hallazgos imagenológicos compatibles). Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados con coledocolitiasis y puede pasar por alto la presencia de cálculos biliares.
- La realización de una colecistectomía debe hacerse de forma electiva con el objetivo de prevenir complicaciones asociados a la presencia de colelitiasis, como en este paciente. Sin embargo, la cirugía debe posponerse hasta después de que se hayan resuelto las complicaciones actuales.
Lecturas recomendadas:
- Pineda G, Molina V. Coledocolitiasis, lo aprendido y lo actual. Medellín: VI Curso de Actualización en Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2022
- Serna R, Mejía I. Opciones terapéuticas en pancreatitis grave. Medellín: Actualización en Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2021
Masculino de 70 años ha presentado 4 episodios separados de hematoquecia desde hace 2 meses. Niega dolor al defecar y refiere que realiza deposiciones 1 a 2 veces por semana desde hace más de 1 año. Se realizó una colonoscopia hace 2 años sin hallazgos significativos. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 85 lpm y PA de 140/80 mmHg. Su IMC es de 32 kg/m2. El examen físico incluido el tacto rectal es normal. El hemograma concluye una anemia microcítica.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Carcinoma colorrectal.
B. Enfermedad diverticular.
C. Colitis isquémica.
D. Fisura anal.
B. Enfermedad diverticular.
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas bajas: Diagnostico etiológico.
Argumento: Como abordaje inicial usted debe conocer la diferencia entre dos conceptos importantes. 1. La diverticulosis que se define como la presencia de divertículos en la mucosa colónica, la cual puede ser sintomática o asintomática. 2. La enfermedad diverticular que se trata de una condición clínicamente significativa y sintomática de la diverticulosis: diverticulitis y sus complicaciones, hemorragia diverticular, etc. Entienda que la diverticulosis es una afección en la que se desarrollan evaginaciones anormales de la mucosa y la submucosa del colon (Divertículos falsos) la cual es resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (como por la edad avanzada de este paciente) y un aumento de la presión intraluminal (Este paciente presenta estreñimiento desde aprox. 1 año) asociado a otros factores de riesgo como la obesidad (IMC de 32 kg/m2). La principal causa de hemorragia del tracto digestivo inferior es la enfermedad diverticular correspondiente a aproximadamente al 30 a 50% de los casos. El sangrado se limita en un 80% de los casos, por lo que se recomienda la realización de colonoscopia temprana para encontrar a esta enfermedad como la fuente de sangrado, teniendo una tasa de recurrencia de hasta un 40%. El sangrado diverticular se manifiesta clínicamente con hematoquecia indolora intermitente, la cual, si es recurrente se asocia a anemia microcítica o normocítica. El método diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, sin embargo, ante la sospecha de complicaciones graves (Como la diverticulitis) la colonoscopia se encuentra contraindicada por el riesgo de perforación. En su caso, se indica la realización de una tomografía computarizada.
- La edad avanzada de este paciente, el cuadro clínico de estreñimiento y hematoquecia indolora podría indicar la presencia de un carcinoma colorrectal y es un diagnóstico diferencial que debe excluirse en este paciente. Sin embargo, el antecedente de una colonoscopia normal y estreñimiento que NO se asocia a pérdida de peso o síntomas metastásicos hacen que sea un diagnóstico poco probable.
- La colitis isquémica se manifiesta con hematoquecia, siendo la edad avanzada y el tabaquismo (No nos refieren que este paciente sea fumador) son factores de riesgo importantes. Sin embargo, esta condición se asocia a otros síntomas como dolor abdominal y sensación de urgencia fecal. No se asocia a estreñimiento.
- Aunque el estreñimiento de larga evolución que presenta este paciente predispone al desarrollo de fisuras anales, esta condición causa hematoquecia dolorosa. Por lo que la ausencia de dolor anorrectal durante la defecación y la ausencia de hallazgos al tacto rectal descartan este diagnóstico.
Lecturas recomendadas:
- Méndez G, Vásquez M. Hemorragia del Tracto Digestivo. XVIII Curso de Actualización para Médicos Generales, La visión del residente. 2018
Masculino de 50 años presenta deposiciones melénicas desde hace 5 días asociado a mareo. Presenta cefaleas ocasionales por lo que consume frecuentemente naproxeno. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 100 lpm y PA de 100/70 mmHg. El examen físico es completamente normal y presenta un nivel de hemoglobina de 10 g/dL. Se inicia manejo con líquidos IV. La endoscopia de vías digestivas altas no muestra fuente del sangrado. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de este paciente?
A. Realizar una enteroscopia de doble balón.
B. Realizar una cápsula endoscópica. WRONG
C. Realizar una laparotomía exploratoria.
D. Realizar una colonoscopia.
D. Realizar una colonoscopia.
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas – Enfoque diagnóstico.
Argumento: Los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas comúnmente presentan hematemesis y/o melenas. La evaluación inicial de estos pacientes implica la estadificación de la estabilidad hemodinámica, la reanimación con líquidos y administración de inhibidores de la bomba de protones. Además, se deben realizar estudios diagnósticos como la endoscopia de vías digestivas altas (Esofagogastroduodenoscopia) con los objetivos de establecer un diagnóstico y, cuando sea necesario, el tratamiento del trastorno específico. Aunque las melenas (Heces negras) generalmente se presentan en el contexto de hemorragia de vías digestivas altas, también puede deberse a lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo tanto, debido a que la esofagogastroduodenoscopia de este paciente no encontró una causa de hemorragia de vías digestivas altas, el paso a seguir en el manejo de este paciente es la realización de una colonoscopia para evaluar el tracto gastrointestinal inferior. En caso de que la colonoscopia sea normal, es necesario entonces, examinar el intestino delgado mediante una enteroscopia o una cápsula endoscópica (Respuestas A y B incorrectas).
- En caso de hemorragia de vías digestivas la laparotomía solo se encuentra indicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente que no responde a manejo endoscópico y que causa inestabilidad hemodinámica a pesar de la realización de transfusiones repetidas.
Lecturas recomendadas:
- Rojas D, Escobar P, Hemorragia de vía digestiva superior agudo no variceal. Medellín: II Curso de Actualización en Cirugía General, Universidad de Antioquia. 2019
- Hawks, MD, AND Svarverud, DO. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020.
Paciente diabético tipo 2 de 71 años con 21 años de evolución. Es remitido para manejo de la diabetes. Tiene antecedente de enfermedad coronaria que requirió un stent y enfermedad renal crónica con TFG de 27 mL/min. Manejo actual con semaglutide, insulina glargina y glulisina, ASA mg, losartán, rosuvastatina. Peso 71 kilos, talla 165 cm. Asiste con Hb1Ac en 9,5 % y glucometrías todas por fuera de metas.
¿Cuál de los siguientes es el mejor medicamento para intensificar la terapia antidiabética en este paciente?
A. Empagliflozina
B. Sitagliptina
C. Glimepirida
D. Linagliptina
D. Linagliptina
Tema e ítem: Manejo individualizado de la diabetes - Depuración renal/TFG como factor clave para elegir la mejor terapia antidiabética
Argumento: Si bien es cierto que el principal punto hoy en día para definir el manejo de un paciente diabético es si presenta o no un evento cardiovascular mayor, recordemos que el principal factor que permite elegir si un medicamento es o no adecuado es la depuración renal. Por ejemplo, los iSGLT-2 están contraindicados con depuraciones por debajo de 45 ml/ minuto por lo que se descartaría la opción A, aunque algunos estudios sugieren beneficio hasta 30 ml/minuto.
La sitagliptina y linagliptina son inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), los cuales tienen efecto incretina, definido como aquel en el cual una carga oral de glucosa produce una mayor elevación en los valores de insulina que una carga intravenosa. Este efecto se explica por la secreción de hormonas gastrointestinales conocidas como GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástrico o péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Tienen la ventaja de no producir hipoglucemia (a no ser que se asocien con sulfonilureas o insulina), que son orales y tienen un efecto neutro sobre el peso, además estudios recientes han demostrado seguridad cardiovascular con el uso hasta por 2-3 años (Excepto con Saxagliptina que tiene controversia en este escenario). En este paciente con enfermedad renal crónica y TFG de 27 mL/min se prefiere el uso de linagliptina ya que es el ÚNICO IDPPA que NO requiere ajuste de dosis en este escenario, ya que su vía de eliminación se da principalmente a través del sistema enterohepático. En pacientes con TFG <30 mL/min la sitagliptina no se recomienda.
En el mercado colombiano tenemos disponible sitagliptina, linagliptina, saxagliptina y vildagliptina, todos como presentación única o combinados con metformina.
- Las sulfonilureas como glimepirida están contraindicadas en pacientes con depuración menor de 50 ml/ min, además de que no se recomiendan usarlas en pacientes mayores de 65 años, falla renal, antecedente de hipoglucemia, sin control de glicada luego de uso prolongado (2 años) y enfermedad cardiovascular previa donde sería menester usar iSLGT2 o arGLP-1.
Lectura recomendada:
1. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S5-S9.
2. Román Gonzales, A. Manejo individualizado de la diabetes. Medellín: XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022.
Como se menciona en la justificación de la pregunta #1 un factor importante en la elección de medicamentos para el manejo de pacientes diabéticos es la tasa de filtración glomerular, pues estadios avanzados de la enfermedad renal contraindican su administración. Si bien, el uso de uno de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) traerían un amplio beneficio en este paciente por los efectos ya descritos y el uso de la linagliptina no necesitaría ajuste de dosis por su TFG; debemos recordar que este grupo de medicamentos NO debe asociarse con otros fármacos antidiabéticos con efecto increatinico como la semaglutide (Que ya viene recibiendo este paciente) por su alto riesgo de presentar efectos adversos no deseados.
2️⃣También es relevante mencionar que, en la práctica clínica diaria, se elegiría de primera elección la semaglutide por encima de la linagliptina para este paciente ya que ofrece mayores beneficios por su antecedente de enfermedad cardiovascular establecida y sería más ideal para la reducción de la Hb1Ac.
Varón de 59 años remitido por aparición reciente de bulto en cuello. No refiere sintomatología asociada y no tiene antecedentes de interés. A la exploración física se encuentra un nódulo tiroideo derecho de 1.7 cm, liso, duro, móvil, sin cambios en la piel suprayacente o adenopatías. TSH: 4,5 mUI/L (VR: 0.3-4.7). La ecografía de tiroides reporta un nódulo hiperecoico de 18 x 10 x 12 mm de diámetro en lóbulo tiroideo derecho, sin microcalcificaciones en su interior, ni adenopatías.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado realizar nueva ecografía y ACAF en los siguientes 6 a 12 meses.
B. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado se recomienda no realizar seguimiento, solo se debe educar al paciente sobre la patología.
C. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado realizar nueva ecografía a los 12 meses.
D. Realizar ACAF de la lesión, y si la citología reporta categoría Bethesda II se recomienda programar para tiroidectomía total.
C. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado realizar nueva ecografía a los 12 meses.
Tema e ítem: Nódulo tiroideo (NT) – Enfoque Práctico basados en las directrices de la American Thyroid Association’s (ATA)
Argumento: El principal reto en el enfoque del paciente con nódulo tiroideo es definir si es benigno o maligno. La prevalencia de malignidad en los NT es del 7 - 15 % aproximadamente y es independiente del tamaño del nódulo. Todos los pacientes con nódulo tiroideo deben tener TSH En la versión resumida sería: nódulo tiroideo palpable con TSH suprimida va a gammagrafía de tiroides y con TSH normal o alta va a ecografía para definir según las características si amerita ACAF (aspirado con aguja fina). Para fines prácticos de examen de admisión, definiremos las indicaciones de ACAF en NT según las directrices de la ATA:
* Nódulo sólido hipoecoico ≥ 1 cm
* Nódulo sólido ≥ 1 cm con características ecográficas de malignidad (bordes irregulares, más alto que ancho, microcalcificaciones centrales, ganglios redondos, vascularización central)
* Nódulo complejo o sólido iso o hiperecoico ≥ 1,5 cm
* Quiste o forma espongiforme ≥ 2 cm
Este paciente tiene un nódulo hiperecoico de 18 mm (1.8 cm), lo cual sería indicación para realizar ACAF según directrices de la ATA. Si es negativo el resultado se debe realizar nueva ecografía de seguimiento a los 12-24 meses para evaluar cambios morfológicos. RECUERDA que ningún nódulo tiroideo menor de 1 cm es indicación para ACAF.
Lectura recomendada:
1. Builes Barrera, CA. Enfoque diagnóstico del paciente con nódulo tiroideo. Medellín: XXI Memorias Congreso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022.
Mujer de 25 años, es evaluada en consulta externa por una lesión vulvar tipo úlcera: única, indurada, indolora, bordes definidos y sobreelevados con centro limpio. Analítica: ELISA VIH (-), AgsHB (-), VDRL (+).
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
A. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM + azitromicina 1 gr VO dosis única
B. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU
C. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM, una DU cada semana por 3 semanas
D. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días.
B. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU
Tema e ítem: Síndrome ulceroso genital – sífilis primaria: manejo de primera línea
Argumento: Las características de la lesión y la prueba no treponémica positiva (VDRL) sugieren indudablemente un chancro sifilítico. Los chancros suelen ser lesiones únicas, pero pueden ser múltiples. Las lesiones suelen ser indoloras y el borde de la úlcera es elevado, con una consistencia firme e indurada. Estos suelen asociarse a linfadenopatía inguinal regional.
El método necesario para demostrar la presencia de Treponema pallidum en el tejido o exudado son definitivas para diagnosticar la sífilis precoz, sin embargo, esta prueba no está disponible en la mayoría de los centros de atención (examen de campo oscuro), por lo que el diagnóstico clínico puede confirmarse mediante pruebas serológicas. Es necesario tener en cuenta que las pruebas no treponémicas como la VDRL suelen ser negativas en la mayoría de los casos de sífilis primaria. El tratamiento se hace según la siguiente clasificación:
* Sífilis primaria, secundaria o latente menor a 1 año. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM penicilina benzatínica dosis única.
* Sífilis latente mayor a un año o indeterminada. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM, penicilina benzatínica cada semana por 3 dosis. Además, ofrecer tratamiento a compañero sexual de los últimos 90 días.
Sin tratamiento, las lesiones primarias remitirán espontáneamente en un plazo de 3 a 6 semanas antes de que la enfermedad pase a estadios posteriores. A estos pacientes se les debe solicitar ELISA para VIH, screening para gonorrea y clamidia, y asesoramiento sobre la reducción de riesgos. Además de la sífilis, el diagnóstico diferencial del síndrome ulceroso genital incluye el chancroide (Haemophilus ducreyi) y la infección por virus herpes simple (VHS).
Lectura recomendada:
1. Hernández Cardona, MI. Síndrome ulceroso genital. Medellín: XXIX Memorias Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
Femenina de 32 años presenta dolor en hemiabdomen inferior desde hace 3 días el cual ha empeorado significativamente en las últimas 3 horas asociado a sangrado vaginal con coágulos. Tiene antecedente de útero bicorne y ciclos menstruales irregulares. No recuerda su FUM. Signos vitales: PA de 90/50 mmHg y FC 120 lpm. Al examen físico hay signos de defensa abdominal y hay sangrado moderado con coágulos en cuello uterino. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La eco-transvaginal evidencia un saco gestacional en cuerno uterino izquierdo y líquido libre en fondo de saco posterior de la pelvis.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar exploración quirúrgica.
B. Realizar dilatación y legrado uterino.
C. Solicitar niveles de beta-hCG en suero.
D. Iniciar tratamiento con metotrexato.
A. Realizar exploración quirúrgica.
Tema e ítem: Embarazo ectópico – Indicaciones de manejo quirúrgico.
Argumento: Es altamente probable que esta paciente con abdomen agudo (Dolor abdominal intenso y signos de defensa abdominal) tenga un hemoperitoneo relacionado a la ruptura de un embarazo ectópico. Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la ampolla de la trompa de Falopio, también pueden ocurrir en otras ubicaciones, en este caso un embarazó ectópico cornual o intersticial. Los factores de riesgo para embarazos ectópicos cornuales incluyen anomalías en la anatomía uterina como el útero bicorne que presenta esta paciente. Sea cual sea el caso, un embarazo ectópico debe sospecharse ante una paciente embarazada sin evidencia de embarazo intrauterino (Como esta paciente) asociado a cualquiera de los siguientes criterios:
- Masa anexial extra ovárica que contiene un saco gestacional o sangrado intraperitoneal en las eco-transvaginal.
- Una beta-hCG sérica que aumenta de manera anormal (<35% en dos días).
- Dolor abdominal y/o sangrado vaginal, en pacientes con factores de riesgo para embarazo ectópico.
La elección de realizar manejo quirúrgico con el fin de extirpar el embarazo ectópico y lograr la hemostasia se basa en los siguientes criterios:
- Inestabilidad hemodinámica – Hipotensión y taquicardia – como en esta paciente.
- Signos o síntomas de ruptura inminente: signos de irritación peritoneal o evidencia de sangrado intraperitoneal (En ecografía) que sugiera ruptura, como en esta paciente.
- Embarazo heterotópico.
- Anomalías clínicamente importantes en pruebas de laboratorio que contraindiquen el manejo con metotrexato: inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa (Tuberculosis) y enfermedad por úlcera péptica son algunos ejemplos.
Lecturas recomendadas:
- Torres, P. Hemorragias en el primer trimestre de gestación. Medellín: XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2022
Luciana, 4 años. Consulta a urgencias por 7 días de evolución de fiebre y dolor abdominal leve. Hace dos días, observaron una erupción, que desapareció espontáneamente. No tiene antecedentes patológicos, sus padres no saben si el PAI está completo. Al examen físico febril. Se evidencia inyección conjuntival bilateral y fisuras en labios, con orofaringe congestiva. Se palpa una linfadenopatía cervical dolorosa. Hay edema de manos y pies, ambas rodillas con rangos de movimiento limitados por dolor. Se observa una erupción morbiliforme macular sobre el tronco. De acuerdo a la sospecha diagnóstica,
¿Qué tratamiento indicaría?
A. Penicilina
B. Prednisolona IV
C. Manejo sintomático
D. Inmunoglobulina IV
D. Inmunoglobulina IV
Tema e Ítem: Enfermedades infecciosas en pediatría – Enfermedad de Kawasaki (EK)
Argumento: La enfermedad de Kawasaki se puede confirmar por fiebre durante ≥ 5 días y ≥ 4 de los siguientes: eritema, edema o descamación de manos y pies (incluidas las palmas y las plantas de las plantas), erupción polimorfa (originada en el tronco), inyección conjuntival bilateral indolora sin exudado, mucositis orofaríngea (lengua en fresa, labios agrietados y rojos). Estas características se pueden recordar con la mnemotecnia CRASH and BURN: Conjuntivitis, Rash, Adenopatía, Strawberry tongue, Hands and feet and BURN (fiebre ≥5 días).
La EK es una de las vasculitis más comunes de la infancia. Por lo general, es una afección autolimitada, con fiebre y manifestaciones de inflamación aguda que duran un promedio de 12 días sin tratamiento. Sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones mortales. La etiología es mucho más común en menores de 5 años, con predominio en sexo masculino. Es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en los niños. El diagnóstico es clínico, sin embargo si se realiza una ecocardiografía y hay afectación cardíaca, se confirma el diagnóstico. Es obligatorio realizarla en el momento del diagnóstico, así como a las 2 semanas y 6-8 semanas posteriores al inicio, para evaluar los aneurismas de las arterias coronarias.
Se recomiendan dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para pacientes con enfermedad de Kawasaki para reducir el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias. Es más eficaz en los primeros 10 días de inicio de la enfermedad. Además, los pacientes deben recibir dosis altas de aspirina oral para tratar otros síntomas inflamatorios (por ejemplo, artritis) hasta que la fiebre disminuya. Si bien la ASA suele estar contraindicada en niños debido a su asociación con el síndrome de Reye, la enfermedad de Kawasaki es una rara excepción en la que está indicada.
- La penicilina oral es el tratamiento de elección en pacientes con escarlatina o faringitis estreptocócica por S. pyogenes. La escarlatina también puede manifestarse con fiebre, linfadenopatía cervical, faringitis y rash. Sin embargo, el edema de las manos y los pies y la conjuntivitis no son típicas de la afección.
- La prednisolona IV se puede utilizar como tratamiento complementario en pacientes con enfermedad de Kawasaki resistente al tratamiento o con síntomas graves como aneurismas de las arterias coronarias o shock. Actualmente no se recomienda la prednisolona como parte del tratamiento de rutina en casos no complicados.
- La enfermedad de Kawasaki se asocia con complicaciones graves como aneurismas de las arterias coronarias, IAM y arritmias cardíacas. Los tratamientos médicos reducen significativamente la incidencia de estas complicaciones en pacientes con enfermedad de Kawasaki.
Lectura recomendada:
1. Sundel R. Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis. Available on UpToDate Advanced 2022.
Varón de 41 años, sin antecedentes de interés, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en picos febriles intermitentes (Max T° 38.7°C), fatiga, aparición de hematomas en todos los miembros y episodios de epistaxis. Examen físico: T 38°C, PA 110/70 mh, FC 110 lpm, FR 23 rpm, palidez mucocutánea y múltiples hematomas en miembros superiores e inferiores, además de petequias palpables a nivel de ambos maléolos. Analítica: TTP 38s, Tp 26s, Dimero D 2.6, Hto: 20%, leucocitos 2100, plaquetas 21.000, albumina 3.6 g/dL, ALT/AST 31/36, BT 0.8 mg/dL, fibrinógeno 60 (VR: 200-400).
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Anemia aplásica
B. Síndrome urémico hemolítico
C. Coagulación intravascular diseminada
D. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
C. Coagulación intravascular diseminada
Tema e ítem: Pancitopenia - ¿Cómo enfocarla de manera práctica?
Argumento: Ante un paciente que curse con tiempos de coagulación prolongados, fibrinógeno bajo, y dímero D elevado debes pensar indudablemente en coagulación intravascular diseminada (CID). Las neoplasias sólidas y hematológicas pueden cursar con CID, especialmente la leucemia promielocítica aguda (lo que explicaría la pancitopenia de este paciente).
La CID es el resultado de la activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis. Se asocia a sepsis grave, específicamente con shock séptico; a neoplasias diseminadas, más clásicamente con adenocarcinoma pancreático secretor de mucina; y en el embarazo, con complicaciones de desprendimiento de placenta y eclampsia. La patogenia inicial implica una lesión endotelial generalizada con la posterior liberación de procoagulantes que forman trombos microvasculares diseminados, con consumo de plaquetas y factores de coagulación, y lesión por cizallamiento eritrocitario que conduce a hemólisis. La fibrinólisis se acelera, lo que provoca la disolución del trombo microvascular, normalmente antes de que se observen complicaciones trombóticas. Los hallazgos clásicos en los paraclínicos incluyen trombocitopenia, TPT y TP prolongados, INR elevado, hipofibrinogenemia y dímero D elevado.
El tratamiento se dirige principalmente a la causa desencadenante de la CID y se apoya con transfusiones de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado según sea necesario.
- La anemia aplásica puede explicar la pancitopenia del paciente, pero no explicaría los hallazgos en el perfil de coagulación.
- La trombocitopenia y la hemólisis microangiopática son las características de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Sin embargo, la PP no se asocia a anomalías de la coagulación ni a hipofibrinogenemia grave, como se observa en este paciente.
Lectura recomendada:
1. Braulio Cabrera, H. Regino Agamez, C. Domingo Torres, J. Enfoque del paciente con pancitopenia. Medellín: XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
2. Levi M, Sivapalaratnam S. Disseminated intravascular coagulation: An update on pathogenesis and diagnosis. Expert Rev Hematol. 2018;11:663-672.
Varón de 35 años, sin antecedentes de interés, acude a su consulta externa por presentar palpitaciones diarias durante los últimos 15 días de algo más de 1 minuto de duración las cuales se resuelven de forma espontánea. Al examen físico presenta signos vitales estables, sin ningún hallazgo relevante.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Ordenar prueba de esfuerzo con ejercicio
B. Hospitalizar y ordenar holter de 30 días
C. Realizar ECG de 12 derivaciones
D. Ordenar holter ambulatorio de 24 horas
C. Realizar ECG de 12 derivaciones
Tema e ítem: Palpitaciones – Enfoque práctico para el médico general
Argumento: Las palpitaciones son un síntoma frecuente, su etiología está explicada la mayoría de las ocasiones por entidades benignas, no obstante, puede ser la manifestación inicial de una condición potencialmente fatal.
La prueba diagnóstica más importante en el enfoque del paciente con palpitaciones es el electrocardiograma de 12 derivaciones, ya que es el estándar de referencia a la hora de determinar si las causas de las palpitaciones son de origen arritmogénico o no, cuando se toma mientras el paciente está experimentando las palpitaciones. También nos puede proveer información adicional, incluso cuando el paciente no experimenta las palpitaciones, ya que puede evidenciar signos de cardiopatías arritmogénicas como: indicios de preexcitación, ritmos ectópicos, bloqueo auriculoventricular o retraso de la conducción intraventricular, que pueden ayudar a comprender la causa de los síntomas. Otras afecciones que pueden sospecharse a partir del EKG son la miocardiopatía hipertrófica (hipertrofia ventricular izquierda marcada y ondas Q septales profundas en las derivaciones DI, aVL y V4 a V6) o un infarto de miocardio previo (ondas Q), que sugieren la posibilidad de taquicardia ventricular. También puede sospecharse una taquicardia ventricular si el EKG muestra un intervalo QT prolongado.
La necesidad de estudios adicionales viene determinada por los resultados del ECG y la sospecha de cardiopatía estructural o funcional. Por ejemplo, un holter de 30 días es útil para síntomas poco frecuentes que se cree que están relacionados con una arritmia. Esta herramienta sería ideal cuando los síntomas duran más de 1 o 2 minutos, de modo que los pacientes puedan activar el monitor a tiempo para que se registren los síntomas. Estos monitores pueden llevarse encima y sujetarse al tórax cuando aparecen los síntomas o fijarse al tórax mediante electrodos. Sin embargo, aunque el ECG de 12 derivaciones en reposo fuera normal, este paciente tiene síntomas frecuentes, que se producen a diario. En esta situación, un holter de 24 horas sería una prueba diagnóstica más adecuada, no obstante, la prueba inicial sigue siendo un ECG de reposo de 12 derivaciones.
Lectura recomendada:
1. Jaramillo Álvarez, JC. Ribero Vargas, DA. Gándara Ricardo, JA. Enfoque del paciente con Palpitaciones. Medellín: XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
Luis, 1 mes de edad. Se encuentra hospitalizado, sin tolerancia a la vía oral. Utilizando el método del peso corporal para el cálculo del volumen diario de líquidos de mantenimiento, a este paciente le correspondería:
A. 30 ml/kg/día
B. 40 ml/kg/día
C. 95 ml/kg/día
D. 100 ml/kg/día
D. 100 ml/kg/día
Tema: Líquidos Intravenosos de Mantenimiento en Pediatría.
Argumento: Se han planteado diversas propuestas para el cálculo de los líquidos de mantenimiento, basadas en el peso corporal, el área de superficie corporal y el gasto calórico. En este último grupo, encontramos la planteada por Malcolm Holiday y William Segar en 1957, más conocida como “Fórmula Holliday y Segar” la cual ha prevalecido en el tiempo por su simplicidad:
- <10 kg: 100 ml/kg/día
- 10.1-20 kg: 1000 ml + (50 ml x (kg adicional >10 kg))
- >20 kg: 1500 ml + (20 ml x (kg adicional >20 kg))
A pesar de que en la pregunta no se menciona específicamente el peso del paciente, podemos intuir que pese menos de 10 kg por su edad, por lo que la respuesta es 100 ml/kg/día.
Es importante destacar que los LEV son un medicamento más, con indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos, dosis; etc. Por lo demás, debe ser individualizado para cada paciente. Siempre debemos suspenderlos lo más rápido posible e iniciar la vía oral de forma precoz. Si no son necesarios, no debemos usarlos.
Recordemos que se clasifica como neonato, a un paciente <30 días. Este paciente tiene un mes, por lo que se considera lactante menor. Los requerimientos para los neonatos, son completamente diferentes y serán distintos dependiendo de si son pretérmino o a término. Esto, debido en parte a que el neonato tiene un exceso de ACT al nacimiento. En los prematuros menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua y en los nacidos a término es en promedio un 70 a 83% de su peso. Además, la superficie corporal del recién nacido es grande por lo que sus pérdidas insensibles de agua también lo son.
Lecturas recomendadas:
1. Correa J; et al. Capítulo 51, Líquidos Intravenosos de Mantenimiento en Urgencias. Manual de urgencias en pediatría. 2018, 11 edición por Health Books Editorial.
2. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clinical Nutrition. 2018; 37(6): p.2344-2353.
Femenina de 36 años, primigestante de 26 semanas, consulta por disuria asociado a escalofríos y adinamia desde hace 1 semana, junto polaquiuria desde hace 4 meses. Signos vitales: T° de 38.1°C, PA de 110/60 mmHg y FC de 110 lpm. Al examen físico hay dolor a la palpación en ángulo costovertebral derecho. FCF de 175 lpm. El resto del examen físico es normal. El uroanálisis es sugestivo de una infección urinaria. El urocultivo se encuentra pendiente.
¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta paciente?
A. Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.
B. Fosfomicina 3 gr VO dosis única.
C. Iniciar aztreonam 2 gr IV cada 6 horas.
D. Iniciar ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas.
D. Iniciar ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas.
Tema e ítem: Pielonefritis en el embarazo – Inicio de antibiótico empírico.
Argumento: El cuadro clínico de esta paciente: disuria, fiebre, escalofríos, taquicardia materna y sensibilidad en ángulo costovertebral asociado a un uroanálisis sugestivo de infección de vías urinarias sugiere la presencia de una pielonefritis aguda. La pielonefritis durante la gestación se considera un factor de riesgo importante para complicaciones maternofetales graves: sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Por lo tanto, ante la sospecha de este diagnóstico se requerirá hospitalización e inicio de manejo antibiótico IV empírico (Teniendo en cuenta dosis óptimas, indicaciones y contraindicaciones de los antibióticos) mientras se esperan los resultados del urocultivo. De esta forma, una vez la paciente se encuentre afebril y tenga una mejora clínica durante 48 horas, se podrá realizar un cambio a antibióticos orales basados en los resultados del urocultivo.
Recordemos que nos podemos enfrentar a 3 entidades relacionadas a infección del tracto urinario durante el embarazo:
- Bacteriuria asintomática: El diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza al encontrar crecimiento bacteriano significativo (≥105 UFC/ml en una muestra orina espontánea o ≥102 UFC/ml en una muestra recogida por sonda vesical) en ausencia de síntomas compatibles con infección del tracto urinario. La importancia de su tratamiento radica, es que sin este un 40% de las bacteriurias asintomáticas se tornaran a una infección sintomática aumentando el riesgo de complicaciones. Algunos antibióticos recomendados son: Nitrofurantoina, y la fosfomicina en dosis única. Tenga en cuenta que estos antibióticos no alcanzan niveles terapéuticos en los riñones por lo que no se deben usar si se sospecha de pielonefritis (Respuestas A y B incorrectas.
- Cistitis aguda: El diagnóstico se realiza en presencia de síntomas como urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, malestar suprapúbico y un urocultivo con crecimiento bacteriano significativo. Las opciones de tratamiento empírico incluyen: betalactámicos, nitrofurantoína y fosfomicina.
- Pielonefritis aguda: El cuadro de esta paciente es sugestivo de una pielonefritis aguda el cual se confirmaría con la presencia de un urocultivo con crecimiento significativo ≥103 UFC/ml de un uropatógeno. Como ya se mencionó, la pielonefritis conlleva a un alto riesgo durante el embarazo. Por lo tanto, el manejo intravenoso se suele ser con antibióticos intravenosos: Aztreonam 1 gr IV cada 8 horas (Respuesta C incorrecta ya que es una dosis inadecuada), Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas (Manejo adecuado para esta paciente dentro de las opciones de respuesta), cefepime 1 gr IV cada 12 horas, entre otros.
Lecturas recomendadas:
- Gupta, MD - Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy - Available on Uptodate Advanced 2023.
- Enrique O. Infección de tracto urinario en el embarazo. XX Curso de Actualización para Médicos Generales, ANIR, 2020.
Paciente de 2 años, llevado a su consulta por fiebre y otalgia izquierda desde hace 3 días. Tiene antecedentes de dermatitis atópica, la madre dice que su último brote se resolvió hace una semana. Hace seis meses tuvo un episodio de urticaria tras un tratamiento antibiótico para una faringitis. Al examen físico se encuentra febril, taquicárdico. A la otoscopia, se evidencia una membrana timpánica opaca, eritematosa y abombada.
¿Cuál sería el manejo más adecuado para este paciente?
A. Timpanocentesis
B. Cefuroxima o ceftriaxona
C. Amoxicilina/clavulanato oral
D. Ofloxacina tópica
B. Cefuroxima o ceftriaxona
Tema-Ítem: Infecciones respiratorias altas en pediatría – Otitis media aguda
Argumento: Recordemos los criterios diagnósticos de otitis media aguda de acuerdo a la AAP (Asociación Americana de Pediatría): Efusión en oído medio con cualquiera de las siguientes:
* Abombamiento moderado a grave de la MT (membrana timpánica)
* Abombamiento leve de la MT y otalgia reciente (<48 horas) o eritema intenso
* Nuevo inicio de otorrea no debida a otitis externa aguda
La incidencia más alta es entre los 6-24 meses. La incidencia ha disminuido desde la introducción de las vacunas antineumocócicas y contra la influenza. Es un poco más común en sexo masculino. Los principales agentes patógenos son: Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis. El diagnóstico es clínico y una vez establecido debemos analizar si se debe iniciar antimicrobiano o podríamos dar manejo expectante. Debemos iniciar antimicrobiano de forma inmediata si:
1. <6 meses de edad
2. OMA grave en niños ≥6 meses con cualquiera de las siguientes:
* Otalgia moderada a severa
* Otalgia por ≥48 horas
* Temperatura ≥39°C
3. OMA bilateral en niños <24 meses sin signos de severidad.
4. Si empeora o no mejora dentro de 48-72 horas del inicio de los síntomas
5. Riesgo de presentar complicaciones por una condición subyacente: Inmunosuprimidos, malformación craneofacial (paladar hendido), afección genética asociada a anomalías craneofaciales (síndrome de Down).
Podríamos iniciar observación y seguimiento cercano en:
1. OMA unilateral en niños de 6-23 meses sin signos o síntomas graves.
2. OMA no grave (bilateral o unilateral) en niños ≥24 meses.
Recordemos que en OMA la terapia antimicrobiana de primera línea es la amoxicilina y si hay falla al tratamiento (no respuesta por ≥48 horas) se debe asociar a clavulanato. Sin embargo, en pacientes con alergia no grave a la penicilina (rash, como en este paciente), se debe iniciar cefuroxima acetil o ceftriaxona y en caso de una alergia grave, iniciar clindamicina.
Las gotas se usan para tratar la otitis externa (OE), en la OMA no son útiles debido a que el manejo tópico no puede penetrar la membrana timpánica y llegar al oído medio. La OE usualmente se manifiesta con otalgia, prurito y otorrea y puede estar asociada con la exposición al agua. Al examen físico, se observa un conducto auditivo externo eritematoso y edematoso, con sensibilidad en el trago.
Lectura recomendada:
1. Londoño; et al. Infección respiratoria alta, ¿cuándo dar antibióticos?. XXXVI Actualización en pediatría “saberes y argumentos compartidos”, 2020. Universidad de Antioquia.
Diego de 14 años, llega a su consulta refiriendo odinofagia y fiebre. No ha podido ir a su práctica de fútbol porque se siente muy agotado. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico febril, con amígdalas edematosas, eritematosas y exudativas, con linfadenopatía cervical posterior. En el HLG con GB 11.200 y linfocitos 48%. La prueba de anticuerpos heterófilos es positiva. Además de manejo sintomático,
¿cuál de los siguientes considera el tratamiento más apropiado?
A. Prescribir amoxicilina oral
B. Iniciar esteroides
C. Recomendar evitar ir a lugares públicos y reuniones sociales
D. Escribir una nota médica que exima al paciente de practicar fútbol
D. Escribir una nota médica que exima al paciente de practicar fútbol
Tema e ítem: Enfermedades infecciosas - Enfermedades por virus (Virus Epstein Barr)
Argumento: En un paciente con la tríada de fiebre, faringitis o amigdalitis y linfadenopatías cervicales asociadas a linfocitosis atípica, debemos sospechar mononucleosis infecciosa.
Es ocasionada por el virus de Epstein Barr (VEB) también conocido como virus herpes humano 4, en el 90% de los casos. El virus se adquiere tempranamente y para la edad adulta más del 90%. Se transmite por contacto estrecho de persona a persona por medio de secreciones, principalmente saliva. También se transmite por hemoderivados y órganos trasplantados.
La infección por VEB tiene un espectro clínico muy amplio, puede manifestarse con cuadros más leves/asintomáticos o con afectación de prácticamente cualquier órgano, que puede llevar a la muerte. El crecimiento ganglionar usualmente es simétrico y afecta las cadenas ganglionares posteriores, pero también puede afectar otras. La faringitis puede ocurrir con lesiones blancas, grises, verdosas o incluso necróticas sobre las amígdalas. Puede haber petequias en el paladar. La presentación puede ser indistinguible de una faringoamigdalitis estreptocócica. Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia, en algunos casos puede ser de gran tamaño (esplenomegalia masiva). La ruptura esplénica es RARA pero GRAVE.
El diagnóstico se hace con la combinación de manifestaciones clínicas. En el HLG es común encontrar linfocitosis atípica durante la segunda semana de la enfermedad, que se define clásicamente como más del 10% de los linfocitos totales. La medición de anticuerpos específicos, en general, no es necesaria en pacientes con clínica compatible y anticuerpos heterófilos positivos.
El manejo de la mononucleosis es sintomático. El control de la fiebre y el malestar, estado de hidratación y cuidados de soporte, son la piedra angular del tratamiento. Se recomienda evitar la actividad física intensa por al menos 3 semanas para reducir el riesgo de ruptura esplénica. Después de este periodo, se puede reanudar la actividad aeróbica si no hay síntomas y no hay esplenomegalia evidente. Los deportes de contacto se reanudan luego de 6-8 semanas. En cuanto al aislamiento, se debe evitar el intercambio de saliva, alimentos o bebidas con personas que hayan tenido recientemente mononucleosis infecciosa. La decisión del retorno al colegio dependerá más de la resolución de los síntomas y no se requiere un aislamiento social estricto.
Lecturas recomendadas:
1. Díaz A. Mononucleosis infecciosa. Tácticas y prácticas pediátricas: Explorando conocimientos, 2022. UPB.
2. Becker JA, Smith JA . Volver a jugar después de la mononucleosis infecciosa. Salud deportiva . 2014 ; 6 (3) : pág. 232-8 . doi: 10.1177/1941738114521984.
Varón de 51 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro clínico 1 día de evolución caracterizado por pérdida visual en campo ocular derecho (COD) referida como una ‘’nube’’ que no le permite ver. También refiere fotopsias y miodesopsias las cuales han ido aumentando en intensidad. No refiere otra sintomatología. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2 en manejo actual con Galvus Met (Vidagliptina 50 mg/metformina 850 mg) y cirugía de cataratas en COD. Examen físico: agudeza visual 20/20 en COI y 20/40 en COD, pupilas reactivas, reflejo corneal presente, además de una diferencia de presión intraocular en ambos campos oculares de 5 mmhg. El fondo de ojo es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Endoftalmitis
B. Glaucoma agudo de ángulo cerrado
C. Hemorragia supracoroidea espontánea
D. Desprendimiento de retina
D. Desprendimiento de retina
Tema e ítem: Desprendimiento de retina (DR) - perspectivas para el médico no oftalmólogo
Argumento: La pérdida visual de inicio abrupto e indolora en un campo ocular asociado a fotopsias y miodesopsias en un paciente con antecedente de cirugía de cataratas sugieren indudablemente desprendimiento de retina, una urgencia oftalmológica que requiere atención inmediata.
El DR se define como una separación entre la retina neurosensorial y la capa externa de esta llamada epitelio pigmentario de la retina (EPR), es en este lugar donde la capa de los segmentos externos de los fotorreceptores tiene una unión más débil y susceptible a la desinserción. Dentro de las causas de este padecimiento se encuentran antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas como la cirugía de catarata, así como enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, entre otras.
La queja principal de un paciente con desprendimiento de retina es la pérdida visual referida en muchas ocasiones como una “nube” que tapa la visión; este hallazgo puede estar acompañado de fotopsias descritas como destellos que son más notorios en penumbra y miodesopsias descritas por el paciente como manchas/telarañas/moscas que si el paciente ya las venía percibiendo con anterioridad al evento referirá que estas han aumentado en tamaño y cantidad. Dentro de los signos que se pueden encontrar son la pérdida del reflejo rojo cuando hay compromiso del área macular, y la disminución PIO en el ojo afectado. Al fondo del ojo puede verse una retina con zonas más pálidas (zona del desprendimiento), con pliegues en dicha zona y móvil; en algunos casos puede observarse sangre flotando en la cavidad vítrea (hemorragia vítrea) cuando, en presencia de un desgarro se lesiona un vaso retiniano; en otras ocasiones, no es posible visualizar ningún hallazgo por opacidad del vítreo (vítreo turbio por hemorragia vítrea) y se debe acudir al uso de ayudas diagnósticas para dilucidar el estado de la retina (ecografía ocular).
Lectura recomendada:
1. Buendia Berdugo, JA. Montoya Carrasquilla, DC. DESPRENDIMIENTO DE RETINA: PERSPECTIVAS PARA EL MÉDICO NO OFTALMÓLOGO. Medellín: I SIMPOSIO DE RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA UPB, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana; 2018.
Valentina nace con una edad gestacional de 30 semanas, por parto vaginal y con un peso de 1780 g. A los 30 minutos. La enfermera le comenta que se encuentra con retracciones subcostales moderadas y quejido respiratorio, con FC 140 lpm, FR 64 rpm, T 36.8°C y saturando 88% al aire ambiente. A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular de forma bilateral.
¿Cuál de los siguientes cree que es el diagnóstico más probable?
A. Taquipnea transitoria del recién nacido
B. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
C. Neumonía neonatal
D. Displasia broncopulmonar
B. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
Tema: Enfermedades del Aparato Respiratorio en Neonatos -
Diagnósticos diferenciales.
Argumento: El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDRRN, antes llamado enfermedad de membrana hialina), se manifiesta típicamente con taquipnea (es decir, frecuencia respiratoria >60 rpm), disminución de saturación de oxígeno al aire ambiente, cianosis, aleteo nasal, quejido, retracciones y murmullo vesicular disminuido a la auscultación.
La incidencia de esta patología aumenta con la disminución de la edad gestacional. El riesgo es mayor en los neonatos extremadamente prematuros. Consiste en un déficit de surfactante (agente tensioactivo), que provoca un aumento en la tensión superficial y tendencia al colapso alveolar (alvéolos perfundidos, pero no ventilados: efecto shunt). Esto provoca una tendencia a la hipertensión pulmonar con shunt derecha-izquierda (persistencia del ductus arterioso y del foramen oval). El surfactante es producido por los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas, la madurez pulmonar se alcanza a las 34 semanas de edad gestacional.
Los principales factores de riesgo son: RNPT, varón, raza blanca, antecedentes familiares, parto gemelar, parto rápido, hydrops fetal, diabetes gestacional, asfixia perinatal, hipotermia.
Generalmente, progresa durante las primeras 48-72 horas de vida con un aumento de la dificultad respiratoria y comienza a resolverse después de 72 horas. La mejoría posterior coincide con una mayor producción de surfactante endógeno, con resolución de los síntomas a la semana de edad.
El diagnóstico, se confirma con las características clínicas propias de la patología y una rx de tórax donde se evidencie vidrio esmerilado, broncograma aérea y en ocasiones atelectasias. El tratamiento se basa en la suplementación con oxígeno, surfactante endotraqueal y antimicrobianos empíricos en pacientes con riesgo de enfermedad infecciosa porque la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible de una neumonía neonatal.
El principal diagnóstico diferencial es la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), sin embargo es importante destacar que esta se observa en neonatos a término o prematuros tardíos (”más maduros”) en comparación con el SDRRN. Los pacientes con TTRN tienen dificultad respiratoria más leve y mejoran más rápidamente. Solo los casos extremadamente graves, que son raros, requieren ventilación mecánica.
Lecturas recomendadas:
1. Reuter S, Moser C, Baack M. Dificultad respiratoria en el recién nacido . Pediatría Rev. 2014 ; 35 (10) : págs. 417-429 . doi: 10.1542/pir.35-10-417 .
2. Equipo académico Grupo AMIR. Enfermedades del aparato respiratorio. 16 Ed. Manual AMIR de Pediatría. 2022
Femenina de 51 años consulta por sudoración nocturna y sofocos desde hace 4 meses, asociado a cefaleas, dispareunia, urgencia miccional y palpitaciones e irritabilidad. La paciente refiere que no ha estado durmiendo bien, y que siente mareos a lo largo del día por “intensas sensaciones de calor”. Tiene antecedentes de miomatosis uterina por lo que fue sometida a una histerectomía hace 5 años. Sus signos vitales son normales. Al examen físico destaca la presencia de tejido vulvovaginal delgado y seco con algunas fisuras. Los paraclínicos de rutina y la función tiroidea son normales.
¿Cuál es el diagnóstico más probable de esta paciente?
A. Síndrome genitourinario.
B. Liquen escleroso.
C. Vaginismo.
D. Enfermedad de Paget extra-mamaria.
A. Síndrome genitourinario.
Tema e ítem: Síndrome genitourinario de la menopausia – Enfoque diagnóstico.
Argumento: El cuadro clínico de esta paciente: sudoración nocturna, sofocos, cefaleas y palpitaciones a la edad de 51 años son altamente sugestivos de síntomas vasomotores debidos a la menopausia. El síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), se trata de un conjunto de síntomas molestos y hallazgos a la exploración física, asociados fisiopatológicamente a la disminución de estrógenos y otras hormonas sexuales, que involucran el tracto genitourinario (Aunque no se limita a síntomas genitales, sexuales o urinarios). Los cambios genitourinarios, a diferencia de la sintomatología vasomotora, no se resuelven con el tiempo, tienen un carácter gravativo y puede incluso tener un impacto significativo en la calidad de vida y salud física, mental y sexual de las mujeres. El SGUM puede incluir, pero no se limita a síntomas genitales: sequedad, ardor e irritación; Síntomas sexuales: falta de lubricación, malestar, dispareunia o disfunción sexual y Síntomas urinarios: urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias recurrentes. La sospecha de este síndrome aumenta ante la presencia de dispareunia secundaria a la sequedad vaginal y los hallazgos al examen físico pueden incluir ulceraciones y fisuras producidas durante el coito y, en su forma más grave se evidencia una superficie vaginal delgada, friable e hipopigmentada con petequias, ulceraciones, inflamación, desgarros, hasta fibrosis y obliteración de la vagina. Si bien las pruebas de laboratorio no se requieren para establecer el diagnóstico y no se recomiendan de forma rutinaria, en algunos casos pueden ayudar al enfoque y evaluación de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo: valores superiores a 5 en la medición del pH vaginal tiene cierta correlación con los síntomas clínicos. El objetivo del tratamiento es la mejora de síntomas y de calidad de vida en donde encontramos terapia farmacológica (principalmente hormonal, como los estrógenos vaginales) y la no farmacológica (Lubricantes, humectantes, ejercicios de estiramiento vaginal, etc).
Lecturas recomendadas:
- Botero B, Padilla L. Enfoque de la paciente con síndrome genitourinario de la menopausia. Medellín: XXIX Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2021
Femenina de 28 años consulta al presentar una prueba de embarazo positiva. Actualmente presenta 11 semanas de gestación por FUM. Sus signos vitales y examen físico son normales. La eco-transvaginal evidencia una franja endometrial engrosada, pero no hay gestación intrauterina ni masas anexiales. Se toma una Beta-hCG cuantitativa de ingreso de 1100 mlU/ml y las 48 horas de es 1370 mlU/ml. La paciente decide realizarse un legrado ya que no desea ser madre aún por lo que este procedimiento se le es realizado. Al día siguiente el nivel de beta-hCG es de 1566 miu/ml.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con metotrexato.
B. Administrar misoprostol intravaginal.
C. Medir niveles de progesterona sérica.
D. Brindar tranquilidad a la paciente y dejar en observación.
A. Iniciar manejo con metotrexato.
Tema e ítem: Embarazo de localización desconocida – Manejo médico.
Argumento: Esta paciente tiene un embarazo de ubicación desconocida, es decir, sin gestación intrauterina o extrauterina visible en la ecografía transvaginal, lo que podría indicar un embarazo ectópico o un embarazo intrauterino temprano (viable o no viable): Debido a que más del 99% de los embarazos intrauterinos viables tienen un aumento de ≥35% en niveles de beta-hCG durante 48 horas y que el embarazo de esta paciente, con un aumento de sólo el 25%, es probable que tenga un embarazo ectópico o un embarazo intrauterino no viable. Sin embargo, ella decide una finalización voluntaria del embarazo por lo que se somete a un legrado uterino (El cual podría estar indicado además como método diagnóstico ya que el procedimiento confirma la ubicación del embarazo anormal según los niveles de beta-hCG posteriores al procedimiento):
- Un nivel de beta-hCG negativo o disminuido confirma que la paciente tuvo un embarazo intrauterino, con alta probabilidad de ser no viable con respecto a los valores ya descritos de beta-hCG. En estos pacientes el manejo es brindar tranquilidad y la observación porque los productos de la concepción han sido eliminados por el legrado. Los valores de beta-hCG de esta paciente no disminuyeron, por su parte, aumentaron por lo que este no sería el manejo adecuado (Respuesta D incorrecta).
- Por el contrario, un aumento en los niveles de beta-hCG después de la dilatación y realización del legrado sugieren un embarazo ectópico, es decir, el útero ha sido evacuado, pero un embarazo extrauterino continúa produciendo beta-hCG. Este es el caso de nuestra paciente, por lo que requiere un manejo adicional.
Por lo tanto, se debe valorar si la paciente es candidata a manejo médico con metotrexato, como es el caso de esta paciente: se encuentra estable hemodinámicamente, sin contraindicaciones descritas en el caso, con niveles de beta-hCG que no superan las 5000 mlu/ml, sin presencia de masas, sin ruptura u otras contraindicaciones absolutas. Después del tratamiento, los pacientes requieren un control de los niveles de β-hCG hasta que se vuelvan indetectables para garantizar que el tratamiento esté completo.
Lectura recomendada:
- Barnhart, MD, Approach to the patient with pregnancy of unknown location, Available on Uptodate Advanced 2023.
Femenina de 45 años G3P3 consulta por sangrado menstrual abundante y prolongado. Las menstruaciones ocurren a intervalos regulares de 28 días y dura 7 días con flujo abundante. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay un útero firme, irregular, de tamaño consistente a un embarazo de 15 semanas. Un hemograma evidencia anemia microcitica. Una ecografía pélvica evidencia múltiples masas intramurales en un útero irregular. La paciente refiere haber culminado su maternidad por lo que le gustaría un tratamiento definitivo para sus síntomas por lo que se programa para histerectomía total en 2 meses.
¿Cuál es el adecuado previo a la intervención quirúrgica?
A. Anticonceptivos orales de solo progestágeno.
B. Manejo con leuprolida.
C. Terapia con ácido tranexámico.
D. Anticonceptivos orales combinados de estrógenos y progestágenos.
B. Manejo con leuprolida.
Tema e ítem: Miomatosis uterina – Enfoque terapéutico
Argumento: Es probable que las alteraciones en la menstruación de esta paciente sean secundarias a la presencia de leiomiomas, los cuales se pueden visualizar en la ecografía ya realizada como múltiples masas intramurales. Además, esta paciente refiere que tiene una paridad satisfecha, por lo que se programa para la realización de una histerectomía, sin embargo, durante el abordaje prequirúrgico se requiere manejo para disminuir el tamaño del útero miomatoso y para corregir la anemia disminuyendo la pérdida de sangre. Se encuentra indicada la terapia con leuprolida (Un agonista de GnRH) para pacientes con leiomiomas uterinos grandes y/o múltiples, 2 a 3 meses antes de la cirugía. La leuprolida puede reducir el tamaño de los miomas al inducir hipoestrogenismo e hipoprogesteronismo. Una reducción en el tamaño de un útero leiomiomatoso disminuye el tiempo quirúrgico, acelera la recuperación postoperatoria e incluso puede permitir la realización de una histerectomía vaginal que generalmente causa menos pérdida de sangre que una histerectomía abdominal. Además, la leuprolida también ayuda a tratar la menorragia al inducir amenorrea, lo que mejora los niveles de hemoglobina antes de la cirugía.
- Las píldoras anticonceptivas de solo progestágenos pueden indicarse en ciertas ocasiones ante la presencia de un sangrado uterino anormal. Sin embargo, existe una alta evidencia de que este tipo de anticonceptivos podría aumentar el tamaño de los miomas, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta paciente.
- La terapia a corto plazo con ácido tranexámico se puede usar para tratar la menorragia grave y se puede administrar poco antes de una histerectomía para reducir el sangrado durante la cirugía. Sin embargo, no tiene efecto sobre el tamaño de los miomas.
- La terapia anticonceptiva oral combinada es eficaz para reducir el flujo sanguíneo menstrual y se ha demostrado que puede disminuir la incidencia de leiomiomas. Sin embargo, no es eficaz para disminuir el tamaño de estos.
Lecturas recomendadas:
- Toncel C, Gallego V. Miomatosis uterina: enfoque terapéutico. Medellín: XXIX Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2021
Femenina de 30 años G2P1 con gestación de 31 semanas consulta por inicio espontáneo de trabajo de parto. Sus controles prenatales se encuentran al día y no tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico el abdomen es doloroso y ha tenido 8 contracciones en la última hora. Presenta 3 cm de dilatación cervical. El monitoreo fetal es categoría I. Se administra dexametasona e indometacina.
¿Cuál de los siguientes también se encuentra indicado en esta paciente?
A. Realizar cesárea de emergencia.
B. Administrar inmunoglobulina anti-RhD.
C. Administrar sulfato de magnesio.
D. Administrar azitromicina profiláctica.
C. Administrar sulfato de magnesio.
Tema e ítem: Trabajo de parto pretérmino – medicamentos indicados.
Argumento: La neuroprotección fetal con sulfato de magnesio se encuentra indicada si se prevé un parto pretérmino de menos de 32 semanas de gestación. Además, el sulfato de puede administrarse en combinación con agentes tocolíticos (Como esta paciente en la que se inicia administración de indometacina) para retrasar el trabajo de parto hasta 48 horas permitiendo así la acción de los corticosteroides prenatales para inducir la madurez pulmonar fetal. El sulfato de magnesio no tiene ningún papel en la uteroinhibición. Sin embargo, su efecto neuroprotector está claramente demostrado, ya que ha logrado disminuir tanto el número como la gravedad de la parálisis cerebral. Para tal efecto, se debe administrar este fármaco ante la inminencia de parto en las próximas 6 horas o parto programado en las próximas 24 horas, solo por un periodo máximo de 24 horas. Se debe iniciar un bolo de 4-6 gramos en 30 minutos seguido de una infusión de 1-2 gramos/hora. Si pasadas 12 horas de la infusión no ha sucedido el parto, se debe reevaluar el escenario clínico y definir su continuidad o no. Además, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial de la paciente. Ya que, ante la presencia de signos de intoxicación por sulfato de magnesio se indica la administración de gluconato de calcio.
- Esta paciente tiene 31 semanas de gestación y no hay evidencia de un riesgo de muerte materna o fetal. La principal prioridad es retrasar el parto hasta 48 horas para permitir la administración de corticosteroides prenatales y brindar profilaxis contra la parálisis cerebral. Esta paciente no tiene indicaciones de cesárea de emergencia.
- La inmunoglobulina anti-RhD se administra en mujeres Rh negativas que no están sensibilizadas a los anticuerpos anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido. Por lo general, se administra en la semana 28 de gestación y dentro de 72 horas posteriores al nacimiento. En este caso no se menciona el Rh de la paciente. Sin embargo, el buen control prenatal incluye la tipificación ABO y de Rh y nos refieren que no tuvo anomalías, por lo que esta condición es poco probable. Es más importante ahora el trabajo y manejo del parto pretérmino.
- Los antibióticos se encuentran indicados en pacientes con trabajo de parto pretérmino y estado de infección desconocida por estreptococo del grupo B como método profiláctico para infecciones neonatales. Sin embargo, los agentes de primera línea son la penicilina G o la ampicilina, no la azitromicina.
Lecturas recomendadas:
- Arenas M. Parto Pretérmino. Medellín: XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2022
Femenina de 24 años consulta por dolor pélvico intermitente desde hace un mes el cual se ha vuelto constante desde hace 2 días, sin mejora con la administración de ibuprofeno. Refiere sangrado vaginal anormal leve desde hace un mes. Tiene el antecedente de colocación de un DIU liberador de progestina hace 2 años con posterior desarrollo de amenorrea. En el examen pélvico bimanual hay dolor uterino y anexial bilateral. A la especuloscopia los hilos del DIU son visibles en el cuello uterino y se observa una secreción cervical purulenta.
¿Cuál es la sospecha clínica principal de esta paciente?
A. Endometriosis.
B. Enfermedad pélvica inflamatoria.
C. Adenomiosis.
D. Pólipos endocervicales.
B. Enfermedad pélvica inflamatoria.
Tema e ítem: Enfermedad Pélvica Inflamatoria – sospecha clínica y diagnóstico.
Argumento: El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
-Presencia de dolor abdominal bajo.
-Dolor a la palpación de los anexos.
-Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
-Secreción endocervical purulenta.
-Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
-Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
-Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El CDC también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Lecturas recomendadas:
- Álvarez M, Enfermedad pélvica inflamatoria: un problema de salud pública, Medellín: XXVIII Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2020.
Femenina de 20 años consulta por disuria de 8 días, luego de haber consultado por el mismo cuadro hace una semana y haber completado un curso de 7 días de nitrofurantoína sin mejora. Signos vitales T° de 36,7 °C, PA de 118/74 mm Hg y FC de 68 lpm. En la especuloscopia hay secreción cervical espesa y amarilla, y el cuello uterino es doloroso a la movilización y sangra al contacto con un hisopo. El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria, pero negativo para nitritos y sangre. La prueba de embarazo en orina es negativa y la eco-transvaginal es normal. Se obtienen hisopos cervicales para realizar más pruebas.
¿Cuál de los siguientes es el esquema antibiótico adecuado para esta paciente?
A. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
B. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
C. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Gentamicina a dosis de 7 mg/kg peso IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
D. Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina dosis de carga de 2 mg/kg de peso, luego continuar a 7 mg/kg de peso al día.
A. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
Tema e ítem: Enfermedad pélvica inflamatoria – Tratamiento
Argumento: El cuadro clínico de esta paciente es altamente sugestivo de una enfermedad pélvica inflamatoria en donde los agentes bacterianos más frecuentes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Ante su sospecha clínica, se debe iniciar un tratamiento empírico para prevenir la transmisión a las parejas sexuales y disminuir el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad). Actualmente el tratamiento antibiótico recomendado se basa en la combinación de 3 medicamentos:
- Ceftriaxona intramuscular 500 mg dosis única.
- Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
- Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Para aquellas pacientes que no pueden tolerar la doxiciclina, la azitromicina (1g vía oral por semana durante dos semanas) es una alternativa; Para aquellas pacientes que no pueden tolerar el metronidazol, la clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas es una alternativa.
El tratamiento hospitalario (Cuando hay indicaciones) debe basarse en terapia endovenosa, que debe ser continuada hasta 24 horas después de que la paciente experimente mejoría clínica. En ese orden de ideas, el manejo intrahospitalario se basa en la combinación de los siguientes antibióticos:
- Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas.
- Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2 mg/kg peso, seguido de una única dosis diaria de 7 mg/kg peso.
Si bien la opción de respuesta D, es un manejo aceptado para el tratamiento de la EPI, esta paciente no presenta criterios de hospitalización: embrazo, enfermedad clinicamente severa, intolerancia a la vía oral, absceso tubo-ovárico, emergencia quirúrgica, falla al tratamiento oral. Por lo tanto, la combinación de clindamicina + gentamicina no se encuentra indicada en esta paciente.
Lecturas recomendadas:
- Álvarez M, Enfermedad pélvica inflamatoria: un problema de salud pública, Medellín: XXVIII Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2020.
Recién nacido de 28 semanas de gestación desarrolla taquipnea, cianosis y retracciones subcostales poco después de su nacimiento. Su madre no tuvo control prenatal. Al examen físico los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos en ambos campos pulmonares. Una radiografía de tórax evidencia densidades reticulares finas difusas bilaterales.
¿La administración prenatal de cuál de los siguientes esquemas habría prevenido la condición actual de este neonato?
A. Betametasona 6 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
B. Dexametasona 12 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
C. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
D. Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis.
C. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis. GOOD
Tema e ítem: Dosis de corticoides en parto pretérmino – prevención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
Argumento: Los signos clínicos de este neonato: taquipnea, retracciones subcostales, cianosis y disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación, junto con los hallazgos en las imágenes: densidades reticulares finas difusas o en vidrio deslustrado y el antecedente de parto pretérmino sin atención prenatal hacen que el síndrome de dificultad respiratoria neonatal sea el diagnóstico más probable. Se recomienda el uso de corticosteroides para pacientes entre la semana 24 y 33.6 de gestación con inminencia de parto pretérmino en los próximos 7 días. Esta recomendación se encuentra soportada por todas las sociedades científicas y se ha demostrado que ha logrado impactar favorablemente sobre desenlaces adversos importantes relacionados con la prematuridad como lo son el síndrome de dificultad respiratoria tanto en su incidencia como en su severidad y la muerte del recién nacido. Los siguientes son los esquemas validados para su uso:
- Betametasona 12 mg IM y repetir una segunda dosis en 24 horas.
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (Respuesta correcta).
Los glucocorticoides como la betametasona y la dexametasona promueven la madurez pulmonar fetal y aumentan la producción de surfactante a través de la estimulación de los neumocitos tipo II. Estos se deben administrar al menos 48 horas antes del parto en pacientes con riesgo de parto pretérmino, para garantizar el tiempo suficiente para que surtan efecto.
Lecturas recomendadas:
- Arenas M. Parto Pretérmino. Medellín: XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2022
Femenina de 61 años asiste a un control de rutina refiriendo sentirse bien. Se realizó una colonoscopia hace 3 años que resultó normal. Hace 2 años se realizó una prueba de Papanicolau con pruebas para el VPH que no mostró anomalías. Además, reporta una mamografía realizada hace 10 meses que no evidenció anormalidades. Su padre desarrolló cáncer de colon a los 75 años. No tiene otros antecedentes de importancia. Los signos vitales y el examen físico son normales.
¿Cuál de las siguientes pruebas de tamizaje indicaría usted en esta paciente?
A. Realizar una nueva mamografía.
B. Realizar una colonoscopia.
C. Realizar una prueba de Papanicolau.
D. Actualmente no requiere otras pruebas.
D. Actualmente no requiere otras pruebas.
Tema e ítem: Prevención primaria – Tamizajes de importancia en ginecología
Argumento: La historia clínica de esta paciente, los resultados de sus pruebas de tamizaje y los hallazgos al examen físico no sugieren que tenga un mayor riesgo de morbilidad que la población promedio. No es necesaria una recomendación específica sobre pruebas de tamizaje en este momento para esta paciente de 61 años que actualmente se encuentra al día con todas las pruebas de tamizaje de detección recomendadas para su edad, antecedentes y hallazgos al examen físico. Las recomendaciones que ha seguido esta paciente son:
- Cribado para cáncer de cuello uterino que se realiza cada 5 años en mujeres de entre 30 y 65 años con citología y prueba de ADN-VPH.
- Cribado para cáncer de colon mediante colonoscopia cada 5 años en pacientes con un familiar de primer grado con antecedente de cáncer colorrectal o cada 10 años en la población general.
- Cáncer de mama mediante mamografía cada 2 años en mujeres de entre 50 a 70 años.
Lecturas recomendadas:
- Cadavid N, Múnera D. Tamizaje y diagnóstico del cáncer de mama. Medellín: VI Curso de Actualización en Cirugía. Universidad de Antioquia. 2022
- Tamizaje de cáncer de cuello uterino – Resolución 3280 de 2018 – Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Abril, 2 meses y 20 días. La lleva la madre a urgencias porque desde ayer la siente “caliente”, con hiporexia y adinamia, sin otros síntomas. Nació a término, con peso y talla adecuada para la edad gestacional y buena adaptación neonatal. Tiene vacunación completa. Al examen físico, irritable pero se consuela con la madre, se evidencian oídos con leve eritema timpánico bilateral.
¿Qué debemos hacer con Abril?
A. Hospitalizar, ordenar HLG, hemocultivos, punción lumbar e iniciar antimicrobiano inmediato
B. Iniciar manejo con amoxicilina/clavulanato por otitis media aguda
C. Manejo sintomático con acetaminofén y seguimiento en 24 horas
D. Solicitar HLG, PCR, uroanálisis, gram y urocultivo por sonda
D. Solicitar HLG, PCR, uroanálisis, gram y urocultivo por sonda
Tema - Ítem: Fiebre sin foco en pediatría - Algoritmo 29-90 días de edad
Argumento: Para enfocar este caso clínico, debemos recordar que el paciente con fiebre sin foco debe ser estudiado de acuerdo a la edad. Empecemos por mencionar que siempre se le debe creer a una madre que dice que su hijo tiene fiebre porque “está caliente”, aunque lo ideal es objetivar la temperatura. De acuerdo a la escala YIOS que se debe aplicar en pacientes de 29-90 días, esta paciente tiene un puntaje <7 (solo está irritable pero se consuela con la madre). También podemos clasificar a la paciente de acuerdo a la clasificación de semáforo de NICE, como verde o riesgo bajo. En este caso, solicitaríamos reactantes de fase aguda (HLG, PCR) y estudios de orina para esclarecer el diagnóstico. Si nos encontramos frente a un niño entre 1-3 meses con mala apariencia y leucocitos <5000 o >15000, se debería realizar una punción lumbar. El riesgo de infección bacteriana seria o grave (IBG) disminuye con la edad, por lo que se podría dar manejo sintomático y seguimiento en menos de 24 horas a pacientes >3 años. Recordemos los criterios de OMA, en un paciente con leve eritema de membranas timpánicas no se podría hacer el diagnóstico.
La fiebre sin foco aparente se define como el aumento de la temperatura corporal en un paciente previamente sano, en el que no se logra identificar la causa de su cuadro febril posterior a una anamnesis y examen físico completos, con buen aspecto al realizar el triángulo de evaluación pediátrica y con una duración de la fiebre menor a 7 días. La mayoría de estos cuadros son causados por una infección viral autolimitada, pero un porcentaje no despreciable es causado por una infección bacteriana grave (IBG). Cuando nos encontramos con una duración de la fiebre >7 días, hablamos de fiebre de origen desconocido y el enfoque sería distinto.
Los niños pueden experimentar entre 4-6 episodios de fiebre al año, de los cuales, el 90% serán virales, pero alrededor del 11-20% corresponderán a IBG, siendo las más habituales las infecciones del tracto urinario, la bacteriemia y la meningitis. A través de los años, se han creado y perfeccionado escalas para predecir el riesgo de IBG, entre ellas la escala YIOS para <3 meses. Finalmente, surgió el Step by Step, que permite una mejor identificación de los pacientes de bajo riesgo susceptibles de manejo ambulatorio y que, comparado con Lab-score y Rochester, es el más apropiado para descartar una IBG con la sensibilidad y el valor predictivo negativo más altos. Debemos recordar que ninguna de estas escalas reemplaza el ojo clínico.
Lecturas recomendadas:
- Acero P.; et al. Fiebre sin foco en niños. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES.
- Zapata M. Cohorte X Diplomatura virtual en actualización en áreas clínicas y quirúrgicas. Síndrome febril sin foco aparente. Medellín: Universidad de Antioquia.
(cuadro pagina 32)
Andrés, 5 años, previamente sano. Fue llevado a urgencias por dolor abdominal y vómito de 6 horas de evolución. Su madre, quien está en embarazo, lo llevó inmediatamente después de notar que se había metido en el botiquín donde tiene sus medicamentos. Al examen físico, con facies álgidas y taquicárdico, con dolor abdominal a la palpación. Se evidencian heces de color oscuro. Se solicitan paraclínicos: Hb 13.2, GB 14100, Na 140, K 3.3, Cl 105, Cr 1.1, pH 7.3, pCO2 32, HCO3 16.
¿Cuál es el manejo inicial más apropiado? ACIDOSIS METABÓLICA
A. Deferoxamina
B. Carbón activado
C. N-acetil cisteína
D. Bicarbonato de sodio
A. Deferoxamina
Tema e ítem: Intoxicaciones en edad pediátrica – Intoxicación por hierro.
La presencia de dolor abdominal, heces de color oscuro (causadas directamente por el hierro y/o sangrado gastrointestinal), vómitos, leucocitosis y acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (140 mEq/L - (105 mEq/L + 16 mEq/L) = 19 mEq/L) en un niño que posiblemente ingirió un medicamento desconocido indica intoxicación aguda por hierro, más aún si su madre está en embarazo, pues usualmente a las gestantes se les formula este suplemento. Las intoxicaciones agudas en menores de 20 años se asocian con aproximadamente 45.000 muertes anuales según la OMS, representando un problema importante de salud pública. La gran mayoría de los envenenamientos infantiles por hierro no son intencionales y resultan en una toxicidad mínima o nula. Las exposiciones más serias involucran vitaminas prenatales y preparaciones de hierro puro que contienen tabletas de sulfato ferroso, las cuales tienen más hierro elemental por tableta (60 a 65 mg) que otras preparaciones de hierro. Estas tabletas atraen a los niños porque a menudo tienen colores brillantes, están recubiertas de azúcar y tienen la apariencia de dulces. En un estudio de casos y controles el nacimiento de un hermano en los primeros seis meses se identificó como un factor de riesgo para el envenenamiento por hierro en niños menores de tres años (OR 1.9, 95% IC 0.9-3.9 ) y el riesgo fue mayor dentro del primer mes posparto.
En cuanto a la clínica, tenemos cinco fases:
*Estadio gastrointestinal: Se presenta en los primeros 30 minutos a 6 horas después de la ingesta (como en el paciente del caso). Se caracteriza por vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, acidosis metabólica con polipnea y vómitos.
*Estadio latente (o estabilidad relativa): 6 a 24 horas después de la ingesta. Hay mejoría clínica por redistribución de los tejidos (falsa resolución).
*Estadio de falla multiorgánica: 12 a 48 horas después. Hay shock multicausal: deshidratación, bajo gasto cardíaco, colapso vasomotor, sangrado gastrointestinal, coagulopatía, puede presentar convulsiones, y coma.
*Estadio de falla hepática: 12 a 96 horas después. Hay hipoglucemia, coagulopatía, hiperbilirrubinemia, muerte
*Estadio de secuelas: 2 a 8 semanas después de la ingestión. Puede presentar estenosis en los sitios afectados por corrosión de tracto gastrointestinal, y activación de gérmenes siderófagos, fiebre con o sin diarrea disentérica.
El lavado gástrico podría tener beneficio hasta una hora postingesta, por lo que en este paciente podría ser una potencial respuesta correcta, SIN EMBARGO, el paciente lleva SEIS horas desde el inicio de los síntomas, por lo que podríamos asumir que ya pasó el tiempo de ventana para este tratamiento. La madre lo llevó en cuanto se dió cuenta que estuvo en el BOTIQUIN, pero no VIÓ al paciente consumiendo las tabletas.
El carbón activado tiene una muy buena evidencia para la descontaminación, sin embargo no se debe usar en ingesta de alcoholes, corrosivos y metales (como el hierro) ya que no se ligan al carbón y por lo tanto es inefectiva.
La alcalinización urinaria no se debe realizar rutinariamente, tiene evidencia en intoxicaciones por salicilatos, metotrexate y 2-4 diclorofenoxiacético. Se logra a través de la administración de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sodio en infusión y el objetivo es aumentar el pH urinario hasta 7,5 u 8, buscando que las formas ionizadas se excreten mejor.
En cuanto a las ayudas diagnósticas, se podrían solicitar rayos X de abdomen (descartar presencia de tabletas o presentación de signos de perforación del tracto gastrointestinal), hemoleucograma (leucocitosis-neutrofilia), glucometría, pH y gases sanguíneos (acidosis metabólica), creatinina, ionograma, hierro sérico (realizar a las 4-6 h postingesta), pruebas de coagulación (prolongadas), bilirrubina total y directa, ALT, AST (elevadas) y fosfatasa alcalina. Los niveles séricos de hierro indican alta gravedad si son mayores de 500 µg/dL o de 350 µg/dL en pacientes sintomáticos. Posterior a la descontaminación y estabilización del paciente, se indica el uso de deferoxamina (quelante de hierro férrico, con excreción por orina y heces) en cuadros clínicos altamente sospechosos de intoxicación grave, hierro sérico ≥350 asociado a acidosis metabólica, vómitos repetidos (como en este paciente), apariencia tóxica o letargia, choque, concentración sérica de hierro mayor de 500 μg/dL, insuficiencia renal, oliguria o anuria. Se inicia infusión continua con 10-15 mg/kg/h y se titula hasta máximo de 30 mg/kg/h (no más de 6 g/día). Se suspende si hay resolución sintomática, hierro sérico menor de 150 μg/dL, ausencia radiológica de tabletas, y/o si se completaron 24 horas de tratamiento.
Lecturas recomendadas:
- R. María; et al. Intoxicaciones frecuentes en pediatría. XXXVIII Actualización en pediatría “saberes y argumentos compartidos”, 2022. Universidad de Antioquia.
- L. Erica; et al. Acute iron poisoning. May, 2023. UpToDate Advanced 2023
Paciente de 11 años, afroamericano, llevado al consultorio por sus padres por cuadro clínico de un día de dolor intenso en la cadera izquierda, que lo limita para la marcha. En los últimos días, presentó algo de tos leve. Ha acudido a urgencias en varias ocasiones por lo mismo. Se le administró una dosis de ibuprofeno en casa, pero no mejoró el dolor. Niega síntomas acompañantes. Al examen físico, taquicárdico, hidratado, con conjuntivas pálidas, con movimientos activos y pasivos de la cadera dolorosos. En el HLG: Hto 25%, GB 14000.
¿Cuál sería el manejo más apropiado?
A. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación y nueva dosis de ibuprofeno
B. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación e iniciar manejo con opioides.
C. Iniciar transfusión sanguínea y administrar corticoides
D. Administrar líquidos endovenosos y oxígeno
B. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación e iniciar manejo con opioides
Tema - Ítem: Anemia de células falciformes - Manejo de las urgencias.
Argumento: La anemia, el historial de hospitalizaciones y el origen étnico de este paciente en combinación con el dolor de cadera sugieren una crisis dolorosa vasooclusiva asociada con una enfermedad de células falciformes. Es probable que esta crisis sea provocada por una infección del tracto respiratorio superior (sugerida por la tos y la leucocitosis en el HLG).
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad que se establece a partir de una mutación en el gen de la beta globina secundario a un cambio durante la transcripción genética, que genera la codificación de valina en lugar de ácido glutámico.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad encontramos las crisis dolorosas o vaso oclusivas, que son la causa más frecuente de consulta al servicio de urgencias en esta población, puede ocurrir a cualquier edad y suele presentarse como el debut de la enfermedad. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, aunque las regiones más frecuentemente comprometidas son el pecho, la espalda y las extremidades. Pueden presentarse o no cambios como eritema, dolor o edema. Siempre se deben solicitar paraclínicos básicos iniciales, para identificar otras complicaciones.
Como medidas generales, debemos tener en cuenta que la hidratación es fundamental, si el paciente tolera la vía oral se puede estimular la hidratación enteral, pero si el paciente está deshidratado, debemos iniciar líquidos endovenosos (LEV).
En cuanto al oxígeno, la meta de SO2 es >95% para evitar la polimerización de la HbS por hipoxia e hipoxemia. Independientemente de los valores de saturación, se debe considerar oxígeno en pacientes con dolor intenso, hipovolemia o taquicardia, por lo que en este paciente podría ser apropiado iniciar O2 suplementario con cánula nasal.
Las indicaciones de transfusión en el contexto agudo son: Hb <5 y/o Hto <15 %, insuficiencia cardíaca asociada, anemia sintomática (por secuestro esplénico, crisis aplásica, crisis hemolítica, sangrado), síndrome torácico agudo con caída de la Hb de por lo menos 2 gramos con respecto a la basal conocida o siempre que esté menor a 7 y, en caso de cirugía, para lograr meta de Hb de 9 a 11 g/dL.
En las crisis dolorosas, lo más importante es la analgesia y ésta se debe ajustar según la gravedad del episodio doloroso. Inicialmente, el manejo es con AINES o acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas), pero si el dolor persiste será necesario iniciar opioides como hidromorfona o morfina. El paciente del caso ya recibió manejo con AINES en casa (ibuprofeno) y no mejoró, por lo que el manejo más adecuado sería con opioides. La intensidad del dolor se debe revalorar cada 15 a 30 minutos con la escala análoga del dolor para ajustar la dosis del medicamento. En las medidas no farmacológicas, se debe estimular la espirometría incentivada para prevenir la aparición de síndrome torácico agudo secundario. Dentro de las medidas no farmacológicas, tenemos el calor local y la terapia física como adyuvantes.
Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales o las complicaciones asociadas a una crisis dolorosa. El empeoramiento de la anemia puede indicar supresión de la médula ósea, secuestro hepático o esplénico de sangre o aumento de la hemólisis secundaria a una reacción transfusional hemolítica tardía. Un dolor asociado con distensión abdominal, puede indicar secuestro hepático o esplénico o colecistitis aguda. La ictericia puede indicar aumento de hemólisis o enfermedad hepatobiliar.
Lecturas recomendadas:
- P. Elliot. Evaluation of acute pain in sickle cell disease. 2023. UpToDate Advanced 2023.
- A. Erika. Enfoque y abordaje práctico del paciente pediátrico que consulta a urgencias con diagnósticos asociados a anemia de células falciformes. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES.
