Preguntas Julio Flashcards
- Femenina de 25 años acaba de sufrir un accidente de tránsito en el que ella colisiona la parte trasera de otro auto a alta velocidad. Se encuentra alerta y refiere dolor en ambas rodillas y en región inguinal derecha. Signos vitales: temp. de 37°C, FC de 110 lpm, FR de 20 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico hay dolor en ambas rótulas y la región inguinal derecha está sensible a la palpación. La pierna derecha se encuentra ligeramente acortada, flexionada, aducida y rotada internamente.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Fractura del cuello femoral.
B. Luxación anterior de la cadera.
C. Luxación posterior de la cadera.
D. Fractura pélvica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Lesiones de la cadera – sospecha semiológica.
Argumento: La luxación posterior de la cadera es el tipo más común de luxación de cadera, ocurriendo en aprox. el 90% de los casos y clásicamente ocurren posterior a un traumatismo de alta energía, en el que una fuera dirigida hacia atrás se dirige hacia la cadera. La pierna afectada suele encontrarse acortada, levemente flexionada, rotada internamente y aducida. Dada la considerable cantidad de fuerza requerida para que se produzca una luxación posterior de la cadera, las fracturas de la cabeza femoral o del acetábulo son comunes. La dislocación se diagnostica con la ayuda de una radiografía de cadera anteroposterior. En el caso de la luxación posterior de la cadera, la cabeza femoral del lado dislocado suele parecer más pequeña que del lado normal, el trocánter menor puede no ser visible como resultado de la rotación interna de la articulación de la cadera y la línea de Shenton suele estar interrumpida.
-La fractura de cuello femoral se puede manifestar con dolor de cadera y la ingle. Una fractura desplazada del cuello femoral también produce un acortamiento de la extremidad. Sin embargo, la pierna suele estar en una posición neutra o rotada externamente, no rotada internamente.
-Los pacientes con una luxación anterior de la cadera pueden presentar dolor en la ingle y una leve deformidad en flexión de la cadera. Sin embargo, la pierna estaría alargada, rotada externamente y levemente abducida.
-Las fracturas del anillo pélvico se presentan con dolor en la cadera o la ingle y discrepancia en la longitud de las piernas. Sin embargo, esta paciente no tiene evidencia de inestabilidad pélvica, hemorragia perineal o edema en el examen físico. Además, en pacientes con fractura del anillo pélvico, las extremidades se rotan externamente.
Lecturas recomendadas:
-Masiewicz S, Mabrouk A, Johnson DE. Posterior Hip Dislocation. [Updated 2023 Apr 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.2. Respuesta correcta: B
Masculino de 69 años es llevado a urgencias por epigastralgia intensa y vómitos desde hace 30 minutos. Signos vitales: FC de 55 lpm, FR de 30 rpm y PA de 90/50 mmHg. Al examen físico el paciente está diaforético con distensión venosa yugular. Se toma un electrocardiograma con elevación del ST en DII, DIII y aVF, asociado a un bloqueo AV de tercer grado.
Usted espera encontrar compromiso del siguiente vaso:
A. Arteria coronaria izquierda.
B. Arteria coronaria derecha.
C. Arteria descendente anterior.
D. Arteria circunfleja izquierda.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome coronario agudo – identificar cara y arteria afectada.
Argumento: El dolor epigástrico y los vómitos, asociados a elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, indican un infarto de la pared inferior. La oclusión de la arteria coronaria proximal derecha puede causar un infarto de miocardio de la pared inferior, que a su vez puede presentarse atípicamente con dolor epigástrico. El bloqueo AV de alto grado puede ocurrir en este contexto porque el nódulo sinoauricular y el nódulo auriculoventricular generalmente son irrigados por la arteria coronaria derecha. En este paciente también deben tomarse derivaciones derechas con el objetivo de evaluar un posible infarto de ventrículo derecho, especialmente dada la distensión venosa yugular del paciente.
-La arteria coronaria izquierda se ramifica en la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja izquierda. La oclusión de alguno de estos vasos debería producir cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia en la cara anteroseptal (V1-V4) y lateral (V5-V6, DI, AVL). El ECG de este paciente es compatible con un infarto de la pared inferior.
Lecturas recomendadas:
- Zea J, Vélez J. EKG en síndrome coronario. Medellín: XIX Curso de Actualización para Médicos Generales. La visión del residente. 2019
Femenina de 30 años presenta amenorrea desde hace 6 meses. Refiere que anteriormente sus menstruaciones eran regulares, sin embargo, desde entonces no presenta su periodo. Se realiza una prueba de embarazo que resulta negativa. Refiere además presentar cefalea y que para ver los bordes exteriores de la pantalla del cine debe girar la cabeza. Usted considera que probablemente la condición de esta paciente se deba a crecimiento de:
A. Adenohipófisis.
B. Glándula pineal.
C. Células ependimarias.
D. Células de Schwann.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Adenoma hipofisiario – Sospecha diagnóstica.
Argumento: El crecimiento anormal de la adenohipófisis es la causa subyacente más probable de los síntomas de esta paciente, probablemente por un adenoma hipofisario. Los adenomas de la glándula pituitaria se deben comúnmente a la proliferación aberrante de células productoras de prolactina en la adenohipófisis. La hiperprolactinemia resultante finalmente provoca supresión de las gonadotropinas y subsiguiente amenorrea secundaria, como en esta paciente. La hemianopsia bitemporal es el hallazgo oftalmológico más importante a reconocer y es secundario a la compresión del quiasma óptico.
-El crecimiento de la glándula pineal conduce al desarrollo de un pinealoma, que suele manifestarse durante la infancia. Los síntomas de los pinealomas incluyen alteraciones visuales, mareos y cefalea (Por hidrocefalia). Sin embargo, se asocian con parálisis vertical de la mirada más hemianopsia bitemporal (Este último hallazgo se observa en este paciente). Además, en el pinealoma no se esperarían trastornos menstruales.
-El crecimiento de las células ependimales se denominan ependimomas, la mayoría de los cuales surge cerca del cuarto ventrículo. Los ependimomas comúnmente causan hidrocefalia obstructiva, que puede manifestarse como cefalea recurrente. Sin embargo, estos se desarrollan en la niñez y no se asocian a irregularidades menstruales o trastornos visuales.
-El crecimiento de las células de Schwann se denomina scwannoma que generalmente surge cerca del ángulo pontocerebeloso. Este tipo de lesiones producen síntomas secundarios a hipertensión endocraneal. No se asocian a irregularidades menstruales o hemianopsia bitemporal.
Lecturas recomendadas:
- Russ S, Anastasopoulou C, Shafiq I. Pituitary Adenoma. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
Femenina de 32 años con gestación de 32 semanas consulta por dolor en flanco derecho irradiado a región inguinal desde hace 2 horas. Refiere la sensación de contracciones irregulares ocasionales no asociado a amniorrea o sangrado vaginal. Sus signos vitales y el monitoreo fetal son normales. Al examen físico hay dolor a la palpación en flanco y región inguinal derecha. El útero no es doloroso y no hay cambios cervicales. Un uroanálisis es positivo para hematuria. ¿Cuál es el abordaje adecuado para esta paciente?
A. Realizar una ecografía de vías urinarias.
B. Realizar un urotac.
C. Iniciar betametasona e indometacina.
D. Traslado a quirófano para cesárea.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Urolitiasis – Enfoque diagnóstico en el embarazo.
Argumento: Probablemente esta paciente tiene una nefrolitiasis. La nefrolitiasis es común durante el segundo y tercer trimestre de gestación a causa de la estasis urinaria inducida por la progesterona y el aumento de la excreción de calcio a nivel urinario. A medida que el cálculo recorre el uréter, causa obstrucción intermitente (Dolor intermitente en el flanco que se irradia a la ingle) y daño epitelial (hematuria). El examen de elección en la mayoría de pacientes con sospecha de nefrolitiasis es la tomografía computarizada de abdomen y pelvis “Urotac”; sin embargo, durante la gestación, este método de imagen se encuentra contraindicado por la irradiación fetal. Aunque el mayor riesgo de lesión fetal se presenta en el primer trimestre, la radiación debe limitarse durante el embarazo para evitar complicaciones fetales. Por lo tanto, las mujeres embarazadas con sospecha de nefrolitiasis se someten a una ecografía de vías urinarias por su nula exposición a la radiación.
-La betametasona para maduración fetal y la indometacina como tocolítico, se administra en pacientes que se encuentran en trabajo de parto pretérmino: Contracciones regulares, dolorosas y cambios cervicales, los cuales no están presentes en esta paciente.
-El parto por cesárea se puede usar en pacientes con desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina. Sin embargo, el útero de esta paciente no es doloroso y el monitoreo fetal es tranquilizador.
Lecturas recomendadas:
-Quinceno C. Abordaje inicial del abdomen agudo ginecológico. Medellín: XXXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2023
-Meher S, Gibbons N, DasGupta R. Renal stones in pregnancy. Obstet Med. 2014 Sep;7(3):103-10.
Masculino de 34 años consulta por otalgia izquierda asociado a secreción desde hace 5 días. El dolor es constante y mejora ligeramente con analgésicos. Trabaja como instructor de armas de fuego por lo que usa tapones para oído casi todos los días. Signos vitales: temperatura de 37.1°C, FC de 78 lpm, FR de 13 rpm y PA de 128/80 mm Hg. Al examen físico el pabellón auricular izquierdo se encuentra edematizado y con secreción maloliente del conducto auditivo externo. El trago es sensible a la palpación. A la otoscopia el canal auditivo está inflamado. La membrana timpánica es normal.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Tomar hemocultivos, realizar tomografía computarizada de hueso temporal y manejo antibiótico sistémico con ciprofloxacina IV.
B. Amoxicilina – clavulanato vía oral.
C. Manejo con ácido acético y betametasona ótico y manejo antibiótico sistémico con ciprofloxacina.
D. Manejo ótico con gentamicina, prednisolona y ácido acético.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Otitis externa aguda – Manejo
Argumento: El dolor de oído intenso, la otorrea, edema del canal auditivo y sensibilidad a la palpación en el trago indican otitis externa aguda, causada con mayor frecuencia por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El uso de tapones para oído puede causar lesiones en piel y aumentar la humedad en el canal auditivo externo, lo que aumenta el riesgo de esta condición. El manejo de la otitis externa sin complicaciones se puede tratar con una preparación tópica que contenga esteroides (Hidrocortisona, betametasona), un antiséptico (Alcohol, ácido acético) y un antibiótico eficaz contra las bacterias causantes (Aminoglucósidos, quinolonas). La membrana timpánica debe evaluarse antes de iniciar la terapia, ya que si la membrana timpánica no está intacta o no se puede visualizar los medicamentos óticos están contraindicados por mayor riesgo de daño al oído medio.
-La toma de hemocultivos, tomografía computarizada de hueso temporal y terapia sistémica con ciprofloxacina IV son el manejo de elección para la otitis externa maligna. Sin embargo, este paciente no tiene factores de riesgo o hallazgos clínicos que sugieran esta condición.
-La amoxicilina – clavulanato es el manejo de primera línea para la otitis media aguda por su eficacia contra S. pneumoniae y H. influenzae. Esta condición se puede manifestar con otorrea y dolor de oído. Sin embargo, también se caracteriza por una membrana timpánica abultada y roja en la otoscopia. Esta terapia antibiótica no es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa que es uno de los agentes más comunes en la otitis externa aguda.
-La terapia con ciprofloxacina oral solo está indicada en caso de pacientes con otitis externa, inmunosupresión, diabetes mellitus u otitis externa grave. Sin embargo, este paciente no tiene estas indicaciones, por lo que esta opción es incorrecta.
Lecturas recomendadas:
-Laura A Goguen, MD, Marlene L Durand, MD. External otitis: Treatment. Available on Uptodate Advanced 2023.
Emiliano es un paciente de 3 horas de nacido por cesárea, con EG de 37 semanas. Su madre tiene DM2 controlada. Usted observa que desde hace unos minutos ha presentado cianosis peribucal, por lo que decide iniciarle O2 por cánula nasal a 2 litros/minuto, con lo cual satura 85%. A la auscultación, con soplo holosistólico II/VI a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. La ecocardiografía muestra que las arterias pulmonares surgen de la parte posterior del ventrículo izquierdo y la aorta se eleva anteriormente desde el ventrículo derecho.
¿Cuál es el manejo inmediato que requiere el paciente?
A. Administrar prostaglandina E1.
B. Administrar indometacina
C. Llevar a cx urgente
D. Realizar una angiotomografía para confirmar diagnóstico antes de tomar decisiones
Respuesta correcta: A.
Tema e ítem: Cardiopatías congénitas - Transposición de grandes vasos.
Argumento: Este paciente presenta hallazgos ecocardiográficos consistentes con una transposición de grandes arterias (TGA) o transposición de grandes vasos, donde la circulación sistémica se desconecta de la circulación pulmonar y la sangre venosa que es recibida por el ventrículo derecho es bombeada al resto del cuerpo sin ser oxigenada, por lo tanto, genera un rápido empeoramiento de la hipoxemia y cianosis poco después del nacimiento, depende de un conducto arterioso permeable. El conducto arterioso se mantiene permeable por el efecto de la baja presión parcial de oxígeno en la circulación fetal, así como por la producción endógena de prostaglandina E (PGE). Después del nacimiento, el conducto arterioso comienza a cerrarse en respuesta a un aumento en la presión parcial de oxígeno. Al administrar PGE IV, se mantiene abierto el conducto arterioso, permitiendo la mezcla de sangre entre la circulación pulmonar y sistémica. Este efecto es crucial para la supervivencia inicial de los pacientes con TGA porque es la única forma de mantener la oxigenación de la sangre arterial hasta que se pueda realizar la reparación quirúrgica. La indometacina es inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que actúa cerrando el conducto arterioso al disminuir la síntesis de PG, por lo cual no es el tratamiento de elección en este paciente.
La TGA es, por definición, la inversión anatómica de la aorta y la arteria pulmonar, saliendo la aorta del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho. Es la segunda cardiopatía congénita más frecuente, después de la Tetralogía de Fallot. El factor de riesgo más estudiado es el ser nacido de una madre diabética.
Al examen físico encontramos una cianosis posnatal que no mejora a pesar de la administración de O2 (por lo tanto, la TGA es una cardiopatía cianosante) y taquipnea. A la auscultación, podemos encontrar o soplo cardíaco. En la rx de tórax podemos observar un corazón en forma de “huevo colgado de una cuerda”, observando el corazón agrandado que se asemeja a un huevo acostado de lado y la cuerda que representa el mediastino superior que parece estrecho debido a la atrofia tímica inducida por el estrés. La ecocardiografía es la prueba confirmatoria, no requiere otros estudios adicionales. El manejo es iniciar lo más pronto posible la infusión de PGE1 IV para evitar el cierre del ductus arterioso. La reparación quirúrgica está recomendada dentro de las primeras dos semanas de vida. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes con TGA mueren dentro del primer año de vida.
(foto radiogafia pag. 5)
Lecturas recomendadas:
- Lince R; et al. Enfoque del recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita. Tácticas y prácticas pediátricas: Un mar de posibilidades, 2021. UPB.
- Uricchio N. Transposition of the great arteries. Giornale Italiano Di Cardiologia, 2015 Feb;16(2):92-9. doi: 10.1714/1798.19582.
Paciente de 3 años, llevado a urgencias por su madre por cuadro de dos días de evolución de fiebre objetiva de 39.5°C que cede con acetaminofén, acompañado de tos perruna de aparición brusca, afonía y estridor inspiratorio. Al examen físico, saturando 89%, se evidencian retracciones intercostales y supraesternal. De acuerdo a la patología que sospecha,
¿Cuál sería el tratamiento de elección?
A. Intubar de forma inmediata e iniciar antimicrobiano
B. Observación y antipiréticos
C. Iniciar esteroides orales.
D. Iniciar ciclos de salbutamol nebulizado
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfermedades del aparato respiratorio - Obstrucción aguda de vía aérea superior.
Argumento: El cuadro clínico que presenta este paciente corresponde a un crup: tos perruna, disfonía, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El término CRUP engloba un conjunto de síntomas que generalmente tienen un origen infeccioso, dentro de las infecciones podemos tener un origen viral o bacteriano. De acuerdo a la historia clínica, este paciente presenta fiebre elevada (a favor de un origen bacteriana), sin embargo, tiene varios días de evolución (dato de benignidad porque de tratarse de una enfermedad grave y bacteriana se habría complicado antes) y cede con antipiréticos. Además, no presenta signos o síntomas de una epiglotitis aguda (crup bacteriano) como lo son postración, babeo, voz en patata caliente o postura en trípode (posición sentada, con cuello en hiperextensión, boca abierta y lengua saliente). El manejo inicial en una laringitis aguda (crup viral), dependerá de su clasificación inicial (leve, moderada, grave), pero en todos los casos se recomienda la administración de una dosis única de esteroides.
El crup viral es una inflamación de las vías respiratorias superiores. La incidencia máxima se da entre los 6 meses y los 3 años de edad. El patógeno más común es el virus parainfluenza. Dentro del cuadro clínico, podemos encontrar varias fases:
- Fase prodrómica de infección del tracto respiratorio superior: 1-2 días de síntomas (fiebre, odinofagia, rinorrea).
- Síntomas de crup (de predominio vespertino nocturno): Duración de 2-7 días. Tos perruna, afonía-disfonía, estridor inspiratorio (por estrechamiento subglótico).
Es importante tener en cuenta que al revisar un paciente con estridor significativo no deberíamos revisar la garganta, porque la agitación puede precipitar una obstrucción completa de las vías respiratorias.
El diagnóstico es clínico. Es importante clasificar la severidad de acuerdo a la escala de Westley, para identificar si nos encontramos ante un crup leve, moderado o grave y así definir el manejo.
- Leve: El paciente puede ser dado de alta con una dosis de esteroide (de preferencia oral si tolera esta vía, sino IM), pues esto disminuye la duración de los síntomas y reduce las visitas a urgencias.
- Moderado-Grave: L-epinefrina nebulizada (0.05 ml/kg/dosis, máximo 5 ml, diluida en 3 cc de SS al 0.9%) y dosis única de esteroide.
En los casos graves, definir si el paciente requiere soporte ventilatorio.
La epinefrina inicia su acción a los 10 minutos de la administración, algunos pacientes requerirán un segundo ciclo de nebulización en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas. Es necesario dejar en observación durante 3-4 horas al paciente, antes de decidir dar de alta.
Los criterios para definir manejo en casa, son:
- Ausencia de estridor en reposo
- SatO2 adecuada al aire ambiente
- Buen intercambio de aire a la auscultación
- Coloración normal de la piel
- Nivel de conciencia conservado
- Tolerancia a la vía oral
- Adecuado acceso a los servicios de salud y entendimiento de los cuidadores de los signos de alarma.
Lecturas recomendadas:
- Woods C. Management of croup, 2023. UpToDate Advanced.
Laura tiene 3 años, sin antecedentes patológicos relevantes. Sus padres refieren cuadro de inicio súbito de palidez y debilidad progresiva. Desde hace aproximadamente 12 horas con oliguria marcada. Se encuentra deshidratada y con petequias, afebril. Usted decide realizar un HLG con los siguientes hallazgos: Hb 7, GB 20.000, plaquetas 43.000 y Cr 3. De acuerdo a su impresión diagnóstica,
¿Cuál de las siguientes es cierta?
A. El manejo es con antimicrobianos
B. El diagnóstico definitivo es histológico
C. En la mayoría, el cuadro es precedido por una enfermedad diarreica prodrómica.
D. Requiere nefrectomía bilateral
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Microangiopatía trombótica - Síndrome hemolítico urémico.
Argumento: Esta paciente presenta trombocitopenia, signos de hemólisis (anemia) y disfunción renal (creatinina elevada), tríada indicativa de síndrome hemolítico urémico (SHU). Es una de las causas de microangiopatía trombótica. La etiología más común es la E. coli enterohemorrágica productora de toxina Shiga, por lo que suele estar precedido por un cuadro de diarrea. El manejo NO es con antimicrobianos, porque paradójicamente suelen empeorar la enfermedad (por aumentar la liberación de toxina Shiga). El diagnóstico es netamente clínico. Antes el tratamiento era con nefrectomía bilateral, siendo un manejo muy poco efectivo y altamente mórbido.
La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica mediada por disfunción endotelial y caracterizada por formación de microtrombos a nivel de los pequeños vasos. Puede deberse a múltiples causas, entre las cuales encontramos: HTA acelerada, SHU, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), coagulación intravascular diseminada y otros (fármacos, tumores, vasculitis, etc.). El SHU y la PTT pueden tener manifestaciones clínicas similares (fracaso renal agudo y anemia hemolítica microangiopática), pero la PTT predomina en el adulto, mientras que el SHU es la principal causa de lesión renal aguda en <5 años. En la PTT, hay una disminución de la actividad de la metaloenzima ADAMTS13 (<10% de lo normal), mientras que en el SHU hay una activación de la vía alterna del complemento mediado directamente por la toxina Shiga, en este caso denominado SHU típico. El término SHU atípico se reserva para el resto de causas de SHU.
La clínica consta fundamentalmente de aparición repentina de mal estado general, palidez mucocutánea, debilidad, letargia y oliguria, con un antecedente de 5-10 días de diarrea. Al examen físico se observa deshidratación, edemas, petequias y megalias. La PTT habitualmente se presenta con fiebre, siendo la péntada característica la trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, lesión renal aguda, deterioro neurológico (estado mental alterado o convulsiones) y fiebre.
El diagnóstico es clínico, se realiza biopsia en los casos de lesión renal aguda prolongada (>2 semanas).
El manejo del SHU típico es de soporte. Se debe considerar la necesidad de realizar diálisis y transfusión sanguínea. La transfusión de plaquetas se realiza solo en casos de <30.000 plaquetas + sangrado y/o necesidad de procedimientos invasivos.
La púrpura trombocitopénica inmune es un diagnóstico de exclusión y se manifiesta con trombocitopenia aislada. El paciente se encontrará en buen estado general, a veces con petequias.
Lecturas recomendadas:
- Equipo académico Grupo AMIR. Tema 8: Microangiopatía trombótica: Síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica. 16 Ed. Manual AMIR de Nefrología. 2022
Masculino de 61 años se encuentra en una cita control de rutina para su DM2. Se encuentra confundido sobre sus valores recientes de glucosa. Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina e insulina glargina. Durante los últimos 6 meses ha presentado niveles de sangre en ayunas que se encuentran entre 110 y 130 mg/dL. Sin embargo, sus dos últimos valores de HbA1c son de 8.5% y 8.1%. Refiere además 2 episodios de hipoglicemia esta mañana.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Medir más frecuentemente los niveles de glucosa en ayunas.
B. Aumentar la dosis de insulina glargina.
C. Medir la albumina glicosilada.
D. Medir los niveles de glucosa 2 horas posprandial. GOOD
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Diabetes Mellitus tipo 2 – Toma de decisiones en la consulta externa.
Argumento: Este paciente requiere de la medición de niveles de glucosa 2 horas posprandial (2 horas después de la comida). En el control de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, un escenario clínico frecuente, son aquello pacientes cuyos niveles de sangre en ayunas sugieren un buen control glicémico, pero no se correlaciona con los valores de HbA1C. Existen varias explicaciones para este suceso:
1.La HbA1C se encuentra falsamente alterada en el contexto de una hemoglobinopatía o anemia hemolítica. No hay razón para sospechar de un trastorno sanguíneo en este paciente.
2.La causa más común es que esta falta de relación se deba a niveles elevados de glucosa posprandial. La cual debe evaluarse midiendo los niveles de glucosa en sangre 2 horas después de las comidas varias veces a la semana. Si se observan niveles elevados de glucosa posprandial, es apropiado agregar un análogo de insulina de acción rápida a la hora de las comidas: insulina aspart, lispro o glulisina. Estás preparaciones de insulina tienen una acción máxima dentro de los 30 – 90 minutos y una duración de acción de 2 a 4 horas, modulando con éxito el aumento posprandial de la glucosa.
Medir más frecuentemente la glucosa en sangre agregará poca información procesable a los datos ya recopilados. No hay razón para descartar los resultados de mediciones de glucosa en sangre en ayunas obtenidas en los últimos 6 meses.
Las insulinas basales o de larga acción, como la insulina glargina y la insulina detemir, son agentes eficaces para controlar los niveles de glucosa en ayunas y, en la mayoría de circunstancias, los valores de HbA1C. Sin embargo, no es tan eficaz con el objetivo de reducir las elevaciones de glucosa posprandiales. Por lo tanto, no se debe aumentar la dosis de esta insulina, ya que, además, puede aumentar la incidencia de hipoglucemia nocturna.
Cuando una hemoglobinopatía o una anemia hemolítica son responsables de lecturas incorrectas de la HbAC1, se puede usar otra medida bioquímica para evidenciar los niveles de glucosa a largo plazo: fructosamina o albúmina glicosilada, en lugar de la HbA1C.
Lecturas recomendadas:
- ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Et Al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S140-S157.
Paciente de 10 años con linfoma de Burkitt, llevado a urgencias por cuadro de 1 día de evolución de náuseas, vómito, dolor en ángulo costovertebral bilateral y orina oscura. Hace dos días inició quimioterapia de inducción con ciclofosfamida, vincristina, prednisolona y doxorrubicina. Se realiza uroanálisis evidenciando sangre +++ y abundantes cristales romboides de color ámbar.
¿Cuál de los siguientes es importante en el manejo de esta patología?
A. Restricción hídrica
B. Administración de alopurinol.
C. Transfusión de plaquetas
D. Alcalinización de la orina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Urgencias oncológicas-Puntos clave en urgencias oncológicas
Argumento: Este paciente presenta hematuria y cristales romboides en la orina, lo cual es compatible con nefropatía por uratos como consecuencia de la hiperuricemia ocasionada por el síndrome de lisis tumoral (SLT). El paciente requería profilaxis, debido a que se encontraba en riesgo alto de presentarlo (alto riesgo: leucemia linfoblástica aguda o leucemia mieloide aguda con leucocitos >100.000, LDH >2 veces el límite superior, linfoma Burkitt, tumores de rápida proliferación celular, tumores >10 cm). La profilaxis y el pilar del tratamiento es con la hiperhidratación, contrario a la restricción hídrica, que empeoraría la lesión renal aguda. La transfusión de plaquetas no tiene ningún papel en la prevención o manejo del SLT. La alcalinización de la orina ya no se recomienda de forma rutinaria debido a la evidencia controvertida y los efectos renales deletéreos que se muestran en algunos estudios.
El síndrome de lisis tumoral es un trastorno metabólico potencialmente mortal que puede ocurrir en el debut, durante el tratamiento o en recaídas de la enfermedad oncológica. Se produce debido a la rápida destrucción de las células tumorales, lo que conduce a liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico. Como mnemotecnia podemos pensar en “PUKE CALCIO” (vomito calcio) para pensar en los electrolitos afectados en el síndrome de lisis tumoral: Aumento de Fósforo (P), ácido Úrico y Potasio (K), con disminución de calcio. El mayor riesgo ocurre de 12 a 72 horas post quimioterapia y hasta 1 semana en tumores sólidos.
El diagnóstico se hace con los criterios diagnósticos de Cairo y Bishop del 2004, modificados por Howard et al en el 2011. Los paraclínicos iniciales a solicitar son hemoleucograma, ionograma completo, lactato deshidrogenasa (LDH), función renal, electrocardiograma y gases arteriales.
El manejo es con hiperhidratación, además de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas Se deben suspender los potenciales nefrotóxicos (AINES). En pacientes con riesgo intermedio o si hay hiperuricemia, se administra alopurinol a dosis de 10 mg/kg/día, corregido de acuerdo a la tasa de filtración glomerular. La rasburicasa es un medicamento recombinante del urato oxidasa, tiene ventajas sobre el alopurinol, pero no está muy disponible en nuestro medio.
Bibliografía recomendada:
- Builes N; et al. Puntos clave en urgencias oncológicas. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES.
Un paciente de 6 años de edad es llevado a su consulta debido a la aparición de lesiones cutáneas eritematosas bilaterales en las regiones flexoras de codos y rodillas, muy pruriginosas. Dice que este cuadro va y viene desde hace dos años. Se adjunta fotografía. Según la patología que sospecha,
¿Con cuál otra enfermedad tiene asociación?
A. Enfermedad celíaca
B. Asma.
C. Hepatitis C
D. Artritis psoriásica
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Enfermedades inflamatorias de la piel-Dermatitis atópica
Argumento: Este paciente presenta pápulas eritematosas muy pruriginosas, con máculas escamosas confluentes y placas liquenificadas en fosas poplítea y antecubital, lo cual es altamente sugestivo de dermatitis atópica. En los pacientes con enfermedad celíaca podríamos encontrar una dermatitis herpetiforme, que se presenta con pápulas y vesículas agrupadas y pruriginosas, predominantemente en glúteos o superficies extensoras; es más común en adultos. La hepatitis C, se asocia con liquen plano, que la recordamos con las 6 P (pápulas, placas, planas, pruriginosas, poligonales, purpúricas), lo cual no se encuentra en este paciente. La artritis psoriásica puede ocurrir en pacientes con psoriasis, la cual se manifiesta en superficies extensoras (no flexoras) y las lesiones están cubiertas por escamas plateadas.
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel que típicamente se manifiesta por primera vez en la primera infancia. Aunque suele mejorar durante la adolescencia, también puede convertirse en una afección crónica que se prolonga hasta la edad adulta. Esta patología suele asociarse a otras enfermedades atópicas, como el asma o la rinitis alérgica, componentes de la llamada tríada atópica que está relacionada con la activación de mastocitos desencadenada por la IgE. Aunque la etiología subyacente no se comprende por completo, se cree que los componentes genéticos, así como los desencadenantes exógenos y endógenos, desempeñan un papel importante. Los síntomas principales son el prurito y la piel seca; sin embargo, la localización de las manifestaciones en piel variará de acuerdo al grupo etario:
- <2 años: Localización en cara, cabeza y superficies extensoras de las extremidades, generalmente no afecta el área del pañal. Puede presentarse inicialmente con características similares a la dermatitis seborreica, por ejemplo, costra láctea.
- > 2 años: Eccema en pliegues flexores de las extremidades (predominantemente en fosa antecubital y poplítea).
El manejo inicial implica evitar los desencadenantes de erupciones e hidratar la piel. Se pueden agregar esteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina si los síntomas persisten. En casos refractarios y severos, se puede utilizar fototerapia o terapia sistémica con medicamentos inmunomoduladores.
Lecturas recomendadas:
- Siegfried E, Hebert A. Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications. J Clin Med. 2015.
- Eczema Types: Atopic Dermatitis Symptoms. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic-dermatitis/symptoms
Femenina de 46 años se encuentra en una evaluación posoperatoria de un bypass gástrico en Y de Roux realizada hace 2 meses. Ha perdido 13.6 kg y recientemente ingresó al gimnasio. Tiene antecedente de DM2 e HTA. Encontrándose en tratamiento con metformina, insulina glargina a dosis baja, clortalidona, lisinopril, atorvastatina, vit. B12, vit. D, tiamina, calcio, hierro y ácido fólico. Sus signos vitales y examen físico se encuentran dentro de lo normal. El monitoreo ambulatorio de glucosa en los últimos 7 días muestra un promedio de 108 mg/dl de glucosa en ayunas. No hay episodios de hipoglicemia.
¿Cuál de los siguientes medicamentos se debe suspender?
A. Atorvastatina.
B. Insulina glargina.
C. Lisinopril.
D. Metformina.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diabetes Mellitus tipo 2 – Toma de decisiones en la consulta externa.
Argumento: El medicamento más adecuado a suspender es la insulina glargina. La perdida de peso posterior a una cirugía bariátrica es rápida durante los primeros meses, siendo un promedio de 4.5 a 7 kg por mes y un promedio de 36 kg en 6 meses posterior a una derivación gástrica en Y de Roux. Por lo tanto, el peso debe ser controlado de forma estricta en el período postoperatorio temprano. Además, a medida que los pacientes pierden peso, se debe revalorar que medicamentos necesita cada paciente. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus, se deben buscar síntomas de hipoglicemia y con ello reducir y suspender de forma preventiva algunos agentes hipoglicemiantes para prevenir su desarrollo. Suspender la insulina basal en esta paciente es razonable teniendo en cuenta que sus niveles de glucosa en ayunas se encuentran casi que normales. La metformina no causa hipoglicemia por lo cual no debe suspenderse.
-Aquellos pacientes entre 40 a 75 años de edad con DM deben ser tratados con una estatina de intensidad moderada. Si hay factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica adicionales, se pueden usar escalas de riesgo para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años y determinar si hay indicación de estatinas de alta intensidad. Este paciente tiene DM y por lo tanto debe continuar con las estatinas independientemente de su perdida de peso.
-En pacientes con hipertensión y DM se recomiendan objetivos de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. Aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o en alto riesgo deben tener un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg. Esta paciente se encuentra con una presión arterial controlada y sin efectos secundarios con los medicamentos actuales, por lo tanto, debe continuar con estos para un buen control.
Lecturas recomendadas:
-O’Kane M. Nutritional consequences of bariatric surgery - prevention, detection and management. Curr Opin Gastroenterol. 2021 Mar 1;37(2):135-144.
Femenina de 22 años consulta por náuseas intermitentes, anorexia y estreñimiento ocasional desde hace 6 meses. No tiene antecedentes de importancia. Sus signos vitales y examen físico son normales. Un perfil metabólico inicial evidenció hipercalcemia por lo que se repite dicho perfil evidenciando los siguientes resultados: Calcio 11,1 mg/dL - Creatinina 1,0 mg/dL - Fósforo 4,4 mg/dL- Hormona paratiroidea <10 pg/mL - 25-hidroxivitamina D 36 ng/ml - 1,25-dihidroxivitamina D 97 pg/ml - Calcio en orina de 24 horas 450 mg/24 h.
¿Cuál de las siguientes pruebas indicaría usted?
A. Radiografía de tórax.
B. Ecografía de cuello.
C. Medición de proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea.
D. Determinación de la relación calcio-creatinina en orina.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque diagnóstico de la hipercalcemia.
Argumento: La prueba complementaria más adecuada en este paciente es la realización de una radiografía de tórax. Este paciente tiene hipercalcemia levemente sintomática y un nivel de fósforo sérico alto-normal, supresión de la hormona paratiroidea (PTH) y un nivel elevado de 1,25-dihidroxivitamina D. La conversión no regulada de 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D puede ocurrir en tejido granulomatoso asociado con infección fúngica, tuberculosis, sarcoidosis y linfoma, lo que lleva a una mayor absorción intestinal de calcio. La hipercalcemia dependiente de la vitamina D se relaciona con niveles normales o elevados de fósforo sérico porque la vitamina D aumenta la absorción intestinal de fósforo y la supresión de la secreción de PTH reduce la excreción renal de fósforo. En ausencia de una causa establecida de hipercalcemia dependiente de vitamina D, como la ingestión documentada, es razonable una radiografía de tórax para diagnosticar sarcoidosis, infección micótica, tuberculosis o linfoma.
-Puede ser razonable considerar la ecografía de cuello en un paciente con hipercalcemia dependiente de PTH para localizar un adenoma. Sin embargo, la PTH de este paciente está suprimida, lo que hace que el hiperparatiroidismo sea poco probable.
-La proteína relacionada con la PTH producida por tumores (PTHrP) es la causa más común de hipercalcemia por neoplasias malignas. Al igual que en este paciente, la PTH estaría suprimida pero la 1,25-dihidroxivitamina D no estaría elevada y el fósforo sérico sería bajo. La mayoría de los pacientes con hipercalcemia humoral de malignidad tienen cáncer avanzado asociado con hipercalcemia grave.
-La determinación del cociente calcio-creatinina en orina es útil para confirmar el diagnóstico de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH). Los pacientes con este trastorno son asintomáticos, tienen antecedentes de hipercalcemia desde la infancia y antecedentes familiares de hipercalcemia. En esta condición, el nivel de PTH está elevado y la excreción de calcio en la orina es baja, lo que produce hipocalciuria paradójica en el contexto de hipercalcemia. Los perfiles clínicos y bioquímicos de este paciente son inconsistentes con FHH, por lo que no es necesaria la medición de la relación calcio-creatinina en la orina.
Lecturas recomendadas:
- Román G, Enfoque de la hipercalcemia. Medellín: XXI Curso de Actualización para Médicos generales. La visión del residente. ANIR 2021.
Femenina de 46 años es valorada tras el seguimiento por una trombosis venosa profunda proximal no provocada. La TVP fue diagnosticada hace 3 meses y en ese momento se inicia manejo anticoagulante con rivaroxabán el cual ha sido bien tolerado. No tiene antecedentes de importancia. Su riesgo de sangrado es bajo.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Continuar con rivaroxabán durante otros 3 meses, luego suspender.
B. Suspender rivaroxabán ahora.
C. Tratamiento prolongado de anticoagulación con rivaroxabán.
D. Realizar pruebas de trombofilia ahora.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfermedad tromboembólica venosa – Determinar duración de tratamiento anticoagulante.
Argumento: En pacientes con trombosis venosa profunda proximal no provocada o en pacientes con tromboembolismo pulmonar que tienen un riesgo de sangrado bajo o moderado se encuentra indicada la terapia anticoagulante extendida. A este paciente se le debe ofrecer una terapia anticoagulante prolongada. Debido a que su tromboembolismo venoso no fue provocado, por lo que tiene un riesgo relativamente elevado de recurrencia (10% en el primer año y 5% en cada año posterior) sin anticoagulación. Se ha demostrado que el tratamiento con dosis completas de anticoagulantes disminuye esta recurrencia en aproximadamente un 90%. La decisión de tratar a este paciente durante un período prolongado es coherente con las directrices actuales, que sugieren un tratamiento anticoagulante prolongado en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal de la pierna no provocada o embolia pulmonar que tienen un riesgo de hemorragia bajo o moderado. Las guías también sugieren considerar la anticoagulación en dosis reducida con un anticoagulante oral directo (apixaban o rivaroxabán) al optar por una terapia de anticoagulación prolongada.
-La terapia anticoagulante a corto plazo (3 a 6 meses) se encuentra indicada para pacientes con tromboembolismo venoso asociado con un factor de riesgo transitorio importante, trombosis venosa profunda de pierna distal no provocada y aquellos con trombosis venosa profunda de pierna proximal no provocada que tienen un alto riesgo de sangrado.
- La identificación de una trombofilia hereditaria a menudo no cambia las decisiones de tratamiento en un paciente con TEV, porque no predice de manera confiable el riesgo de recurrencia ni influye en la duración de la anticoagulación recomendada; por lo tanto, las pautas basadas en la evidencia recomiendan no realizar pruebas de trombofilia de rutina.
Lecturas recomendadas:
- American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
Femenina de 27 años asiste a una cita ginecológica. Tiene antecedente de infección por N. gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, actualmente tiene vida sexual con dos parejas masculinas y usa condón como método anticonceptivo. Sus signos vitales son: Temp. de 37°C, FC de 75 lpm y PA de 100/75 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa única, móvil de 2 cm de diámetro, no dolorosa en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia es normal. Usted considera que el diagnóstico es un quiste de la glándula de Bartolino. En ese caso,
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Manejo expectante.
B. Realizar biopsia de la masa.
C. Realizar una escisión quirúrgica.
D. Realizar incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Quiste de Bartolino – Manejo conservador.
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida debido a su tamaño (≤3 cm) y su clínica (Paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. Por otro lado, si el quiste de Bartolino tuviera un tamaño > 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.).
-En caso de que el diagnóstico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnóstico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado.
-En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial.
-La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
Lecturas recomendadas:
-Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Avaible in UpToDate 20232.
Masculino de 35 años consulta por 3 días de dolor poliarticular abrupto en ambas manos. Recientemente su hija de 5 años tuvo febrícula y malestar general con 1 día de deposiciones y 2 días después ella desarrolló una erupción eritematosa en sus mejillas. Los signos vitales son normales. Al examen físico hay dolor en las 2°, 3° y 4° articulación interfalángica proximal derecha, en la 2° y 3° articulación metacarpofalángica derecha, en la 2° y 3° articulación interfalángica proximal izquierda y en la 2° y 3° articulación metacarpofalángica izquierda. Se encuentran pendientes las pruebas serológicas.
¿Cuál de los siguientes tratamientos se debería iniciar?
A. Diclofenaco.
B. Etanercept.
C. Hidroxicloroquina.
D. Metotrexato.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque del paciente con dolor articular.
Argumento: Este paciente tiene un inicio agudo de artralgia poliarticular con hallazgos mínimos de sinovitis inflamatoria en el examen físico. El antecedente de enfermedad febril en su hija sugiere una infección por parvovirus B19 (quinta enfermedad). En pacientes adultos, hasta el 60% de los adultos con infección por parvovirus B19 experimentan artritis. A menudo se presenta de forma aguda, es simétrica y poliarticular, y por lo general afecta las pequeñas articulaciones proximales de las manos. Se debe sospechar artritis por parvovirus B19 cuando las características clínicas apropiadas están presentes en alguien que ha estado expuesto a niños. La infección aguda por parvovirus B19 se diagnostica mediante la detección de anticuerpos IgM antiparvovirus en el suero. Los síntomas del paciente también podrían sugerir artritis reumatoide o artritis psoriásica, pero la breve duración de los síntomas no permite el diagnóstico de ninguna de estas entidades en este momento. Es adecuado aliviar los síntomas con un AINE, pero no iniciar ahora una terapia inmunosupresora.
Lecturas recomendadas:
- Vanegas G, Enfoque clínico del paciente adulto con dolor articular en la consulta externa. Medellín: XXI Curso de Actualización en Medicina Interna. Universidad de Antioquia. 2022
- Mauermann M, Hochauf-Stange K, Kleymann A, et al. Parvovirus infection in early arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2016 Mar-Apr;34:207-13
Femenina de 25 años consulta por dolor y signos de inflamación en el labio menor izquierdo de su vagina desde el día de ayer, asociado a dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. La paciente refiere ser sexualmente activa con una pareja masculina y usa condón constantemente. Signos vitales: Temp de 37.9°C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa sensible, fluctuante, edematizada y con eritema de aprox. 3 cm.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión.
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol.
respuesta correcta: B
Tema e ítem: Absceso de la glándula de Bartolino – Manejo quirúrgico
Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación. Dichas características deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados, siempre y cuando no exista antecedente previo de este mismo diagnóstico (Es decir de absceso de la glándula de Bartolino previo). En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word. Si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm también se recomienda la colocación de un catéter de Word.
-Recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino. Los baños de asiento se indican como medida de apoyo si fuera el caso.
-Los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli. El Trimetoprim/sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica.
-Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene dicho antecedente.
Lecturas recomendadas: Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Avaible in UpToDate 2023
Femenina de 34 años, G2P1, con 39 semanas de gestación consulta por rotura espontánea de membranas y aumento de las contracciones desde hace una hora. Al examen físico cuello uterino tiene 2 cm de dilatación y borramiento del 50%; el vértice está en la estación -1. La ecografía informa feto en presentación cefálica con un peso fetal de 3400 gr. Dos horas después, el examen pélvico evidencia una dilatación cervical de 7 cm y un borramiento del 70%; el vértice está en la estación -1. Tres horas más tarde, el cuello uterino está dilatado 8 cm y un borramiento del 70%, el vértice está en la estación -1. Las contracciones ocurren cada 4 minutos y duran 40 segundos. La frecuencia cardíaca fetal es de 130 lpm, con aceleraciones moderadas y sin desaceleraciones tardías o variables.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar parto por cesárea.
B. Brindar tranquilidad a la paciente y realizar seguimiento cercano.
C. Iniciar parto vaginal asistido inmediatamente.
D. Iniciar infusión de oxitocina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Trabajo de parto - Manejo de la fase activa.
En esta paciente la dilatación cervical de ≥ 6 cm en combinación con ruptura espontánea de membranas indica se encuentra en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto, y su dilatación de menos de 1 cm en un tiempo de 2 horas indica una fase activa prolongada, donde la infusión de oxitocina está indicada para aumentar la intensidad de las contracciones (Esta paciente presenta baja frecuencia y la corta duración de las contracciones lo que sugiere actividad uterina hipocontractil).
-El parto por cesárea está indicado en una fase activa detenida del trabajo de parto que se caracteriza por la ausencia de progreso en la dilatación cervical en el transcurso de 6 horas. El cuello uterino de esta paciente se dilató de 7 a 8 cm en las últimas 2 horas, lo que es consistente con una fase activa del trabajo de parto prolongada, más que detenida. Además, esta paciente no existe una indicación fetal para realizar un parto por cesárea.
-La tranquilidad y observación con seguimiento estrecho se encuentra indicado en pacientes en fase latente de trabajo de parto que se caracteriza por dilatación cervical de <6 cm ya que puede tener una duración de aprox. 14 horas o más en multíparas y >20 horas en nulíparas.
-Se puede considerar el parto vaginal asistido en una paciente en segunda etapa prolongada del trabajo de parto; sin embargo, el cuello uterino de esta paciente aún no está completamente dilatado (está < 10 cm), lo que significa que todavía está en la primera etapa del trabajo de parto. Además, el parto vaginal asistido no se puede realizar durante esta etapa, ya que la cabeza fetal aún no es visible en la abertura vaginal.
Lecturas recomendadas: Hutchison J, Mahdy H, Hutchison J. Stages of Labor. In: Stat Pearls. Treasure Island. Publishing; 2023 Jan.
Femenina de 26 años, primigesta, con 39 semanas de gestación, consulta por trabajo de parto activo. Es un embarazo complicado por oligohidramnios leve, detectado hace una semana, el cual se manejó con hidratación. Signos vitales 92 lpm, FR 18 rpm, PA 134/76 mm/Hg. El examen físico evidenció borramiento cervical del 100% y dilatación de 10 cm; el vértice está en la estación 0. Se realiza monitoreo fetal con el siguiente trazado del corazón fetal (Ver imagen).
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar cesárea de emergencia.
B. Realizar reposicionamiento materno y administración de oxígeno.
C. Iniciar administración de tocolíticos.
D. Brindar tranquilidad a la paciente y realizar seguimiento cercano.
(imagen de electro pag 14)
Respuesta correcta: B
Tema-ítem: Monitoreo fetal- Interpretación y toma de decisiones
Argumento: En el monitoreo fetal se evidencian desaceleraciones variables recurrentes, las cuales se caracterizan por ser desaceleraciones que ocurren en ≥ 50% de las contracciones uterinas en un período de 20 minutos, la presencia de estas desaceleraciones variables recurrentes sugiere compresión del cordón umbilical; por ende, se deben iniciar lo antes posible medidas de reanimación intrauterina como el reposicionamiento materno, debido a que ayudan a aliviar la compresión del cordón umbilical. Además, se debe administrar oxígeno y líquidos para mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y la oxigenación fetal.
-En cuanto a la cesárea, no tiene indicación para esta paciente. Podría estar indicada para esta paciente, si persistiese las desaceleraciones o si se desarrolla bradicardia fetal (FCF < 110 lpm), o si se cumplieran indicaciones como situaciones de riesgo como un desprendimiento placentario, una ruptura uterina, acidosis fetal o circunstancias que pusieran el riesgo de la madre y/o del bebé.
-Por otro lado, la administración de tocolíticos se indica en insuficiencia cervical, contracciones prematuras entre las 24 y las 34 semanas de gestación y para dar tiempo a una intervención adecuada si surgen complicaciones (parto por cesárea). Si bien los tocolíticos pueden estar indicados en este caso, no son el primer paso en el manejo.
-La tranquilidad en casos de cambios en la frecuencia cardíaca fetal es adecuada si se producen desaceleraciones tempranas o desaceleraciones variables intermitentes, debido a que se ha demostrado que ambos tipos de desaceleraciones son benignos y no requieren intervención.
Lecturas recomendadas: Vélez C. Monitorización fetal intraparto. Medellín: Memoria ginecología y obstetricia. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2019
Un recién nacido a término con peso de 4670 gr y apgar 9-10 se encuentra siendo evaluado en sala de partos posterior a un trabajo de parto prolongado. Al examen físico el recién nacido tiene edema, sensibilidad y crepitación sobre la clavícula izquierda. El movimiento de las manos y muñecas es normal, el reflejo de prensión es normal en ambas manos, el reflejo de Moro es asimétrico. El resto del examen no muestra anormalidades. Ya se solicitó radiografía.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Estudio de conducción nerviosa.
B. Fijación manga a la camisa.
C. Terapia física.
D. Entablillado del brazo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Lesiones durante el parto.
Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución
de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) presenta hallazgos compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual el manejo indicado es sujetar la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados.
Recordemos la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras lo visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo.
-Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial, especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente.
-En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos. Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales
Lectura recomendada: Tiffany M McKee-Garrett. Neonatal birth injuries. Avaible in UpToDate 2023
Femenina de 37 años, primigesta con embarazo de 34 sem. Fue encontrada por su esposo inconsciente hace 30 minutos con mejora gradual de su estado de conciencia. La paciente ha presentado náuseas y vómitos progresivos en las últimas horas asociado a cefalea frontal severa. Tiene antecedentes de migraña no tratada. Signos vitales: Temp. de 36.7°C, PA de 138/98 mmHg, FC de 78 lpm y FR de 20 rpm. Al examen físico la altura uterina es adecuada para la edad gestacional, hay edema pretibial mínimo y reflejos tendinosos profundos 3+. Dentro de los paraclínicos destaca una creatinina de 1,2 mg/dl. Una TAC de cráneo revele edema bilateral del lóbulo frontal sin lesiones masivas o sangrado.
¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una punción lumbar.
B. Iniciar infusión de sulfato de magnesio.
C. Iniciar terapia abortiva con triptanes.
D. Realizar un video electroencefalograma.
RESPUESTA CORRECTA B. Iniciar infusión de sulfato de magnesio.
Femenina de 34 años, G2P1 con 14 semanas de embarazo, asiste a su primera cita de control prenatal de rutina. Refiere haber presentado náuseas y vómitos durante las primeras semanas de gestación, pero actualmente se encuentra asintomática. Su primer embarazo terminó en un parto por cesárea a las 30 semanas de gestación indicada por preeclampsia con características graves. Su PA es de 110/70 mmHg, IMC de 24 kg/m2. Al examen físico destaca un útero grávido adecuado para su edad gestacional.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar aspirina en dosis bajas.
B. Iniciar dosis altas (4 mg) de ácido fólico.
C. Administrar hidroxiprogesterona intramuscular.
D. Iniciar progesterona vaginal.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Prevención de la preeclampsia.
Argumento: La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal debido al mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo: accidente cerebrovascular, desprendimiento de placenta y coagulación intravascular diseminada. Fisiopatológicamente la preeclampsia probablemente se debe a una vasoconstricción anormal y un aumento de la agregación plaquetaria, lo que provoca infarto e isquemia de la placenta. Las pacientes con las siguientes características tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia:
- Embarazo previo con preeclampsia, especialmente de inicio precoz y con evolución adversa (Como esta paciente).
- Diabetes mellitus tipo 1 o 2.
- Hipertensión arterial crónica.
- Gestación multifetal.
- Enfermedad renal crónica.
- Enfermedad autoinmune con posibles complicaciones vasculares (SAAF, LES).
En estas pacientes, la aspirina diaria a dosis bajas es una terapia que ha demostrado disminuir el riesgo de preeclampsia ya que inhibe la agregación plaquetaria y ayuda a prevenir la isquemia placentaria. Se recomienda su inicio entre las 12 – 28 semanas de gestación, pero de manera óptima antes de las 16 semanas y se continua diariamente hasta el parto.
- Las dosis altas de ácido fólico (4 mg) se encuentra indicadas en pacientes con alto riesgo de presentar fetos con defectos del tubo neural: Embarazos afectados previamente o uso de medicamentos antagonistas del folato. Esta paciente no tiene alguna indicación por lo que la dosis típica de 0.4 mg es la ideal para ella.
- La hidroxiprogesterona intramuscular está indicada en pacientes embarazadas con parto prematuro espontáneo previo (es decir, ruptura de membranas antes del trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prematuro) para disminuir el riesgo de recurrencia. No está indicado en pacientes que se sometieron a un parto prematuro por otras indicaciones.
- La progesterona vaginal está indicada para disminuir el riesgo de parto prematuro en pacientes con cuello uterino acortado, que generalmente se identifica incidentalmente en una ecografía anatómica entre las 16 y 24 semanas de gestación. Este paciente tiene 14 semanas.
Lecturas recomendadas:
- Phyllis August, MD, MPHArun Jeyabalan, MD, MSCR. Preeclampsia: Prevention. Avaible in UpToDaTe 2023
- Clinical practice guideline for the prevention and management of hypertensive disorders of pregnancy. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2022 Mar 30;73(1):48-141.
. Femenina de 30 años, primigesta con embarazo de 29 semanas acude a consulta de control prenatal refiriendo fatiga, disnea de esfuerzos y edema bilateral de miembros inferiores desde hace algunas semanas. Su control prenatal inició a las 10 semanas de gestación con los siguientes resultados paraclínicos: Hb de 11.9 g/dL, PLT de 240.000/mm3 y LEU de 8.000/mm3. Actualmente sus signos vitales son: PA de 120/80 mmHg, FC de 77 lpm y FR de 22rpm. La FCF es de 160 lpm. Al examen físico destaca edema bilateral con fóvea 2+ de miembros inferiores hasta las rodillas. El hemograma más reciente evidencia: Hb de 11.2 g/dL, PLT de 118.000/mm3 y LEU de 8.200/mm3. Las pruebas de VIH y sífilis son negativas.
¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Brindar tranquilidad y observar.
B. Realizar recolección de proteínas en orina de 24 horas.
C. Realizar estudios de la coagulación.
D. Medir títulos de anticuerpos antinucleares.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trombocitopenia gestacional.
Argumento: Lo más probable es que esta paciente tenga trombocitopenia gestacional. Esta es una condición benigna que causa una trombocitopenia leve aislada (Plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3). La trombocitopenia gestacional ocurre en 5% a 10% de los embarazos y probablemente se deba a aumentos fisiológicos en el volumen plasmático durante el embarazo (es decir, efecto de dilución). Por lo general, se diagnostica en el tercer trimestre en un hemograma completo de rutina. Las pacientes son asintomáticas (es decir, sin hematomas, sangrado o anemia) o tienen síntomas fisiológicos normales del embarazo, como fatiga, dificultad para respirar e hinchazón simétrica de las piernas de este paciente.
Se supone que las pacientes con trombocitopenia aislada, asintomática y leve durante el embarazo tienen trombocitopenia gestacional. Debido a que esta condición no afecta los resultados obstétricos o neonatales y debido a que los recuentos de plaquetas por lo general se normalizan dentro de las 6 semanas posteriores al parto (es decir, se autolimitan), el manejo incluye tranquilidad y observación. Por el contrario, la trombocitopenia sintomática o de moderada a grave (es decir, <100.000/mm3) requiere evaluación para un diagnóstico alternativo-
-Se usa una recolección de orina de 24 horas para evaluar la preeclampsia, que puede causar trombocitopenia (es decir, preeclampsia con características graves). Sin embargo, estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas <100.000/mm3 e hipertensión arterial, que no se observan en esta paciente.
-Los estudios de coagulación se pueden utilizar para evaluar pacientes con trombocitopenia que presentan sangrado o coagulación anormal, que no se observa en este paciente.
-Los títulos de anticuerpos antinucleares están elevados en trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico, que pueden estar asociados con trombocitopenia inmunomediada. Sin embargo, generalmente causa recuentos de plaquetas <100.000/mm3, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
Lecturas recomendadas:
-Cortés Y. Trombocitopenia en el embarazo. Medellín: XXXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2023
Un niño de 3 años de edad es llevado a urgencias por 3 días de evolución de fiebre objetiva y escalofrío. Su madre nota que hace dos días “cojea”, pero no se ha golpeado ni se ha caído. Al examen físico, febril, con dolor a la palpación y a la movilización de la extremidad inferior izquierda. Al caminar, evita poner peso sobre su pierna izquierda. Se realiza una VSG: 67 mm/h.
¿En cuál de las siguientes regiones es más probable que una resonancia magnética muestre anomalías?
A. Epífisis proximal del fémur.
B. Metáfisis proximal del fémur.
C. Diáfisis de la tibia.
D. Acetábulo del ilion.
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Emergencias infecciosas-Osteomielitis aguda
Argumento: Nos encontramos ante puntos claves, que nos hace sospechar una osteomielitis: Fiebre, escalofrío, cojera, sensibilidad local y VSG elevada. La osteomielitis aguda en niños suele estar causada por diseminación hematógena (> 50% de los casos ocurren en niños ≤ 5 años). El riego sanguíneo metafisario es único, ya que la arteria nutricia que irriga la metáfisis hace un bucle cerrado antes de vaciarse en los espacios sinusoidales, donde la tasa de flujo sanguíneo disminuye. Esto crea un medio para que proliferen las bacterias. Más del 80% de los casos de osteomielitis hematógena se dan en los huesos largos, siendo el fémur y la tibia los más frecuentes, y los casos suelen originarse en las metáfisis. En recién nacidos, el húmero proximal es la principal localización. En neonatos y lactantes menores es más frecuente la presentación multifocal y la asociación con artritis séptica.
En cuanto a la epífisis proximal del fémur, recordemos que se ve afectada en el deslizamiento epifisiario, pero ojo, porque el dolor estaría localizado más en la ingle o en el área de la cadera y la actitud será una extremidad en rotación externa. La fiebre, el escalofrío y una VSG elevada, serían poco probables. En cuanto a la localización de una osteomielitis, la epífisis obtiene su riego sanguíneo de las anastomosis vasculares periarticulares, que entran allí a través de agujeros vasculares. Después de los 18 meses de edad, el número y el tamaño de estos forámenes disminuyen, lo que reduce la posibilidad de siembra hematógena.
La diáfisis tibial a menudo se ve afectada en enfermedades cancerosas como el sarcoma de Ewing , que se presenta con dolor localizado, fiebre, escalofrío y VSG elevada. Pero recordemos que lo característico es que el dolor empeora en la noche y la incidencia máxima es entre los 10-15 años. La diáfisis obtiene su riego sanguíneo del periostio suprayacente a través de una red de capilares de alto flujo . Como resultado, los patógenos se alojan con menos frecuencia allí.
El acetábulo del íleon puede verse afectado por la enfermedad de Paget, que se caracteriza por una mayor tasa de remodelación ósea y se presenta con dolor y una VSG elevada. Sin embargo, esta ocurre con mayor frecuencia en > 55 años y la fiebre o los escalofríos no serían típicos. El acetábulo, como la mayoría de los huesos planos, no suele verse afectado en la osteomielitis, debido a que la superficie articular está hecha de cartílago hialino puro y no tiene vasos sanguíneos, lo que resulta en inmunidad a la siembra hematógena.
(imagen pag. 21)
Bibliografía recomendada:
- Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017; 31(2): p.325-338. doi: [10.1016/j.idc.2017.01.010] (https://dx.doi.org/10.1016/j.idc.2017.01.010).
Paciente de 5 meses de edad, con antecedentes de displasia broncopulmonar y VIH por transmisión vertical. Es alérgico al huevo. Su madre acude para realizar la vacunación programada de acuerdo a su edad.
¿Cuál de las siguientes contraindicaría la aplicación de la vacuna de la influenza anual?
A. Alergia al huevo.
B. VIH.
C. Displasia broncopulmonar.
D. La edad.
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: PAI Colombia 2023 - Indicaciones aplicación Influenza.
Argumento: Para responder esta pregunta, debemos recordar las indicaciones de la vacuna de la influenza: ≥65 años, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (asma, EPOC), enfermedades cardiacas crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, inmunodeprimidos y personas que conviven con ellos, institucionalizados y trabajadores de la salud. De acuerdo a las indicaciones del CDC, no está indicado vacunar a niños menores de 6 meses, por lo que realmente lo que contraindicaría la vacuna es esto.
Con respecto a la alergia al huevo, aunque la información de prescripción de las vacunas a base de huevo incluye una reacción alérgica grave a la proteína del huevo como contraindicación, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda cualquier vacuna autorizada que sea apropiada para la edad y el estado de salud de personas con alergia al huevo de cualquier gravedad, siempre y cuando sea administrada en un entorno médico bien equipado para responder a cualquier tipo de reacción.
Bibliografía recomendada:
- Munoz F. Seasonal influenza in children: Prevention with vaccines. 2023. UpToDate Advanced.
- Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)—United States, 2022-23. CDC. Centers for Disease Control and Prevention, National Center of Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/summary/summary-recommendations.htm.
Nace un paciente de sexo masculino, de 3050 g, a término, por parto vaginal. A las seis horas, inicia con intolerancia a la vía oral y varios episodios de vómitos biliosos. Tiene signos vitales normales, se observa epicanto, párpados inclinados hacia arriba, orejas de implantación baja y un solo pliegue palmar transverso. A la auscultación, hay un soplo holosistólico II/VI en el borde esternal izquierdo. El hemiabdomen superior está distendido y en forma cóncava. Se realiza rx de abdomen, con signo de la doble burbuja y ausencia de gas distal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Atresia yeyunal.
B. Atresia duodenal.
C. Enfermedad de Hirschprung.
D. Estenosis hipertrófica del píloro
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Neonatología-Malformaciones viscerales congénitas
Argumento: El cuadro clínico de vómito bilioso unas horas después del nacimiento, con hemiabdomen superior distendido y hemiabdomen inferior con forma cóncava (por ausencia de gas presente en el tracto gastrointestinal distal a la obstrucción, mientras el gas se acumula de forma proximal), es altamente sugestivo de atresia duodenal. La confirmación se da con la rx con el signo de doble burbuja. Además, la atresia duodenal se asocia comúnmente con anomalías cromosómicas, especialmente síndrome de down, características descritas en el caso clínico.
La atresia duodenal es la oclusión completa o ausencia de luz duodenal. Se presenta en alrededor de 1:5000 – 10.000 nacidos vivos. Otro de los signos/síntomas adicionales a los mencionados, es el retraso en el paso de meconio.
(IMAGENES Pag. 20)
*La atresia yeyunal se manifiesta con un cuadro clínico muy similar, sin embargo en la radiografía se observa el signo de la triple burbuja (la tercera burbuja representa el yeyuno lleno de aire proximal a la obstrucción).
*En la enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico, encontraríamos de igual forma intolerancia a la vía oral y emesis biliosa, pero en la rx se evidenciaría un segmento de colon dilatado inmediatamente proximal a la región agangliónica y disminución o ausencia de aire en recto. Se debe a que existe una sección de la pared intestinal agangliónica (faltan nervios en la pared intestinal), por ello la motilidad del colon es totalmente inadecuada o inexistente. Se produce entonces una obstrucción intestinal por encima de la sección agangliónica que dilata la luz colónica. La ausencia de estas células impide que existan los movimientos peristálticos normales y necesarios para que avance el contenido intestinal, haciendo que se produzca un remanso de las heces. En el 100% de los pacientes pediátricos con enfermedad de Hirschsprung, el recto esta enfermo. Por este motivo la biopsia de recto es el estándar de oro para hacer el diagnóstico de la enfermedad
*La estenosis hipertrófica del píloro generalmente se presenta con vómitos en proyectil no biliosos y ocurre con mayor frecuencia alrededor de las 3 a 5 semanas de edad. Además, el signo de la doble burbuja no se observa en estos pacientes, porque el aire no llega al duodeno (lo que explica la segunda burbuja de este signo).
Bibliografía recomendada:
- Sigmon D; et al. Duodenal atresia and stenosis. StatPearls Publishing; 2023 Jan.
Luis, 2 años. Llevado a urgencias por un cuadro de tos persistente desde hace 30 minutos, que inició mientras se encontraba jugando con algunos juguetes nuevos. La madre refiere que al inicio presentó un episodio de llanto excesivo, pero logró calmarlo. Al examen físico, alerta, estable hemodinámicamente, sin ningún tipo de alteraciones. Se muestran radiografías del tórax. De acuerdo a lo evidenciado,
¿Cuál es el tratamiento más apropiado?
A. Realizar rx de tórax en serie.
B. Revisión en 48 horas.
C. Observación
intrahospitalaria.
D. Realizar una endoscopia urgente.
(imagen pag. 22)
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Emergencias respiratorias-Aspiración de cuerpo extraño
Argumento: De acuerdo a la historia referida por la madre, el paciente presentó un episodio de sofocamiento durante la manipulación de juguetes, posterior a lo cual ha presentado tos, lo cual debe alertarnos sobre la ingesta de un cuerpo extraño. En la rx, se observa un cuerpo extraño delgado, circular y con doble borde (halo) que indica que se trata de una pila de botón.
Debemos recordar que en todos los casos de sospecha de ingesta de cuerpo extraño, debemos solicitar una rx de tórax frontal y lateral y se deben considerar otras proyecciones (cuello, abdomen) para evaluar si el cuerpo extraño ha pasado al estómago.
Los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal generalmente se localizan en la evaluación radiográfica en 3 áreas: el esfínter esofágico superior (área más común, 75%), el esófago medio (10-20%) y el esfínter esofágico inferior (20%). Otros sitios comunes para objetos extraños retenidos incluyen el píloro, el duodeno, la válvula ileocecal y el recto
Identificar erróneamente una pila de botón como una moneda puede tener graves consecuencias clínicas. Las pilas de botón son bilaminares y parecen tener un doble anillo o halo en las radiografías, también tienen un escalón visible en una vista lateral donde el cátodo y el ánodo se separan.
Las indicaciones para una intervención urgente son: Signos de compromiso de la vía aérea; evidencia de obstrucción esofágica como la incapacidad para controlar las secreciones; batería de botón en el esófago (como el caso de este paciente); objetos afilados o largos (>5 cm) en el esófago o el estómago; imanes de alta potencia; signos y síntomas de inflamación u obstrucción intestinal, como fiebre, dolor abdominal o vómitos; un cuerpo extraño impactado en el esófago por más de 24 horas o por un período desconocido.
Cuando la pila de botón se aloja en el esófago, el material alcalino que se escapa de la batería puede causar quemaduras químicas graves 2 horas después de la ingestión, por lo que es necesario retirarla independientemente de si el paciente presenta síntomas o no. Es importante durante la EDS evidenciar la posición del polo negativo de la batería pues causa la lesión necrótica más grave. Las posibles complicaciones de una lesión de la mucosa incluyen estenosis traqueal, traqueomalacia, fístula, perforación y mediastinitis.
Bibliografía recomendada:
- Pineda C; et al. Ingesta de cuerpos extraños. Enfoque del paciente pediátrico en urgencias, 2023. CES.
Andrea, un año de edad, con cuadro de fiebre de 24 horas de evolución, rinorrea hialina nasal y una erupción maculopapular generalizada, rosada y poco confluente, que respeta palmas y plantas. Al examen físico, estable hemodinámicamente, con adenopatías occipitales.
¿Cuál considera el diagnóstico más probable?
A. Sarampión.
B. Rubéola.
C. Roséola.
D. Escarlatina.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Exantemas de la infancia: ¿Cómo reconocerlos?
Argumento: En esta paciente encontramos síntomas prodrómicos y una erupción maculopapular que respeta palmas y plantas. Lo característico de la rubéola es la presencia de adenopatías occipitales.
Esta erupción maculopapular generalizada ocasionalmente puede ser pruriginosa; generalmente no dolorosa, acompañada de síntomas sistémicos mínimos. La fiebre de bajo grado y la linfadenopatía pueden ocurrir simultáneamente o de uno a cinco días antes de la aparición del exantema. La linfadenopatía característicamente involucra los ganglios linfáticos cervicales posteriores, auriculares posteriores y suboccipital, con una duración de cinco a ocho días. En la fase prodrómica podemos encontrar también conjuntivitis SIN fotofobia.
El exantema es maculopapular, rosado y puntiforme. La erupción aparece primero en la cara, se extiende caudalmente al tronco y las extremidades (cefalocaudal) sin afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se generaliza en 24 horas. La erupción suele ser evidente durante unos tres días, pero puede durar de uno a ocho días. También se pueden observar conjuntivitis no exudativa leve y pequeñas manchas rojas en el paladar blando (manchas de Forchheimer), y en ocasiones se desarrolla tiroiditis aguda.
En el sarampión también encontramos un fase prodrómica, dentro de los síntomas puede aparecer conjuntivitis CON fotofobia.
En la roséola lo característico es la aparición del exantema al desaparecer la fiebre.
En la escarlatina encontramos fiebre, mal estado general, cefalea, escalofríos y vómitos. Se da por estreptococo betahemolítico con toxina eritrogénica. Sin embargo, signos característicos son la lengua en fresa blanca con posterior descamación apareciendo la lengua en fresa roja o aframbuesada. Pueden aparecer adenopatías cervicales dolorosas. El exantema es micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que blanquea a la presión, más intenso en pliegues donde confluyen a modo de líneas hiperpigmentadas o líneas de Pastia. Además, es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. Puede afectar palmas y plantas.
(Cuadros pag. 24)
Bibliografía recomendada:
- Muzumdar S; et al. The rash with maculopapules and fever in children. Clinics in Dermatology. 2019 Mar-Apr;37(2):119-128. doi: 10.1016/j.clindermatol.2018.12.005.
Masculino de 36 años consulta por cervicalgia súbita desde hace 2 días mientras levantaba pesas. El dolor empeora con el movimiento, se irradia a espalda y mano izquierda, con parestesias en esta última. Al examen físico tiene espasmo muscular paraespinal cervical y leve disminución de la sensibilidad dolorosa en meñique y anular izquierdos.
¿Cuál es la conducta más apropiada para este paciente?
A. Evitar actividades que empeoren el dolor + AINES.
B. Realizar radiografía de columna cervical.
C. Realizar resonancia magnética de columna cervical.
D. Solicitar evaluación urgente por neurocirugía
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: radiculopatía cervical - conducta.
Argumento: Este paciente ha tenido un inicio agudo de dolor de cuello que se irradia a espalda y la mano izquierda. En asociación con déficits sensitivos en los dedos 4º y 5º, la presentación es sugestiva de una radiculopatía cervical C8. Las manifestaciones varían según la raíz afectada, pero suelen incluir dolor en el cuello o en el brazo y déficits sensoriales y/o motores que se extienden por dermatomas y miotomas. El movimiento puede empeorar el pinzamiento y provocar la irradiación del dolor al brazo. Maniobras como la de Spurling o la identificación de signos como el de Lhermitte, Hoffmann y de Babinski, pueden ser de utilidad para guiar un diagnóstico de mielopatía o de una radiculopatía.
Las radiculopatías suelen deberse a la compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal (aparición aguda de síntomas) o por una espondilosis espinal progresiva (aparición subaguda o progresiva de síntomas, que no sucede en el paciente). El diagnóstico suele hacerse clínicamente, y no se requiere neuroimagen en pacientes con déficits leves y bajo riesgo de malignidad o infección (ausencia de fiebre, pérdida de peso o déficits neurológicos progresivos).
La mayoría tienen una resolución gradual, así que el manejo se centra en el control de los síntomas con AINES y la evitación de maniobras de provocación. Los pacientes deben mantener una actividad física moderada en la medida de sus posibilidades, evitando el reposo estricto en cama. Pueden añadirse glucocorticoides orales para los pacientes con dolor intenso.
- Dado que la mayoría de las radiculopatías cervicales son autolimitadas, no suele ser necesaria la neuroimagen. La RM sólo se recomienda si hay déficits neurológicos graves, progresivos o bilaterales, o en aquellos con sospecha de malignidad o absceso epidural (fiebre, uso de drogas intravenosas). La radiografía evalúa una posible fractura por compresión o la sospecha de metástasis, pero tiene un uso limitado en la radiculopatía.
- La cirugía está indicada si hay déficits neurológicos progresivos (especialmente motores), evidencia de compresión medular (mielopatía) o síntomas graves y persistentes.
Test de Spurling:
Paciente: sentado en la camilla, con inclinación cervical hacia el lado a valorar
Terapeuta: detrás del paciente, con una mano en la cabeza y la otra en la cintura escapular homolateral
Realización: el terapeuta realiza una fuerza axial o presión de 7 kg aproximadamente sobre la cabeza del paciente
Resultado: el test será positivo si se reproducen los síntomas del paciente
Lectura recomendada: Carlos Ruiz Castaño, Daniela Puerta. Enfermedad discal cervical. Medellín: IV Curso de actualización en Emergencias Neuroquirúrgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2019.
Masculino de 62 años se encontraba moviendo unos muebles hace 2 días y tuvo un dolor punzante en región lumbar y pierna derecha. Tomó acetaminofén + hidrocodona. Al examen físico la plantiflexión se encuentra alterada, el reflejo aquiliano ausente y la sensibilidad reducida en la cara posterior de la pierna y en el borde lateral del pie de la extremidad derecha. Prueba de Lasègue positiva. La sensibilidad perianal está disminuida y tiene retención urinaria.
¿Cuál es la causa más probable de la clínica del paciente?
A. Compresión de la raíz nerviosa S1.
B. Compresión del cono medular.
C. Efecto adverso del medicamento.
D. Compresión de la cauda equina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síndrome de cauda equina - Diagnóstico.
Argumento: la retención urinaria, la anestesia en silla de montar y las anomalías motoras/sensoriales/reflejas unilaterales de la extremidad inferior sugieren un síndrome de cauda equina (SCE). La cauda equina está compuesta por las raíces de L2-L5, S1-S5 y el nervio coccígeo. La mayoría de los casos surgen cuando una hernia discal lumbar central (tras mover muebles) comprime raíces nerviosas en la cauda equina, provocando síntomas de una disfunción de neurona motora inferior. Otras causas son tumores, procesos inflamatorios y estenosis espinal (raros).
El SCE suele presentarse con dolor radicular intenso uni o bilateral. La debilidad y la pérdida sensorial de las extremidades inferiores suelen ser asimétricas y reflejan los miotomas/dermatomas afectados. Además, pueden presentar: disfunción intestinal, vesical o sexual (afectación de las raíces S3-S5); ausencia de reflejo aquiliano (afectación de las raíces S1-S2); Lasègue está positivo más del 90% de los casos de hernia lumbar aguda. Requiere una RMN urgente de la columna lumbosacra y por el alto riesgo de secuelas neurológicas permanentes, suele ser necesaria una descompresión quirúrgica urgente.
-El síndrome del cono medular se produce por la compresión del extremo terminal de la médula espinal. Puede causar disfunción vesical, dolor, disminución de la sensibilidad y debilidad. Pero el dolor suele limitarse a la zona lumbar y la disminución de la sensibilidad suele ser simétrica y limitarse a la zona perianal, al igual que la debilidad motora. Suele acompañarse de hiperreflexia.
-Los opiáceos pueden causar retención urinaria al provocar una disminución del tono del detrusor. Pero no causan anestesia perianal ni déficits neurológicos unilaterales.
-El pinzamiento unilateral de la raíz nerviosa S1 podría provocar una clínica similar. Sin embargo, el nervio S1 no está implicado en la función vesical ni en la sensibilidad perianal; este paciente tiene retención urinaria y anestesia perineal, lo que sugiere SCE.
(cuadro pag. 26)
Lecturas recomendadas: Carlos Ruíz Castaño. Radiculopatía lumbar. Medellín: VI Curso de Actualización en Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2021.
Masculino de 82 años consulta por fiebre, dolor abdominal y episodios eméticos desde ayer. Signos vitales: T° de 39.1°C, PA de 89/63 mmHg. Se encuentra letárgico, ictérico y con dolor en hipocondrio derecho. Paraclínicos: BT 2.5 mg/dL, FA 215 U/L AST 68 U/L, ALT 95 U/L, Lipasa 520 U/L (5-70). Una ecografía abdominal revela múltiples cálculos en la vesícula, sin paredes engrosadas, y un colédoco dilatado.
¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Solicitar TAC de abdomen.
B. Programar para CPRE.
C. Realizar colecistectomía urgente.
D. Solicitar colangioresonancia.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda - Manejo.
Argumento: La presentación de este paciente sugiere una pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo biliar atraviesa el árbol biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, permitiendo que la bilis fluya al páncreas. Además de las manifestaciones clásicas de la pancreatitis (dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), también pueden presentar patrones colestásicos.
Si el cálculo permanece en el tracto biliar, la estasis biliar favorece el ascenso bacteriano desde el duodeno, provocando colangitis aguda. Además del perfil patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugiere el diagnóstico, y la alteración del estado mental y la hipotensión (pentada de Reynolds) indican una enfermedad especialmente grave. La dilatación del conducto biliar común (como en este paciente) o la coledocolitiasis en una ecografía del cuadrante superior derecho apoyan aún más el diagnóstico.
El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva y antibióticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está indicada para aliviar la obstrucción biliar, durante la cual puede realizarse una esfinterotomía, la extracción de cálculos y/o la colocación de una endoprótesis biliar.
- Aunque la TC puede ayudar a diagnosticar la pancreatitis, la combinación de dolor abdominal agudo y elevación de la lipasa sérica es suficiente para el diagnóstico. Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados a la colangitis (dilatación del colédoco) y puede pasar por alto los cálculos biliares.
- La colangioresonancia se realiza a pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis. Solamente por la presencia de colangitis, este paciente ya es considerado de alto riesgo así que requiere CPRE seguida de colecistectomía, que se realiza para prevenir complicaciones adicionales una vez que se hayan resuelto las complicaciones actuales.
Lectura recomendada: Goodchild G, Chouhan M, Johnson GJ. Practical guide to the management of acute pancreatitis. Frontline Gastroenterol. 2019 Jul;10(3):292-299. doi: 10.1136/flgastro-2018-101102. Epub 2019 Mar 2. PMID: 31288253; PMCID: PMC6583768.
