Pré-eclâmpsia Flashcards
Definição?
- Síndrome hipertensiva que ocorre em gestantes após as 20 semanas, associada a proteinúria, envolvimento sistêmico e/ou RCU
Valores para diagnóstico da hipertensão na gestação?
≥ 140x90 em duas aferições com intervalo mínino de 4 horas
Epidemiologia?
- 4% gestações nos EUA
- 2-8% no mundo (considerando PE pós parto)
- PE grave: 0,5% desenvolvidos, 1% desenvolvimento
- Eclampsia: 0,1%
Etiologia?
- Insuficiência da invasão normal das células trofoblásticas > má adaptação das arteríolas espiraladas maternas + distúrbios de hiperplacentação (dg, mola, gemelaridade)
- Sistema imunológico?
# Anormalidade genética no cromossomo 13, anormalidades imunológicas e isquemia ou infartos placentários
Como é a hipótese fisiopatológica do envolvimento do sistema imunológico materno na PE?
- Problemas na adaptação do sist imun ao trofoblasto → problemas na perfusão trofoblástica → HIPOXIA
- Hipóxia + reoxigenação → ERO (peroxidação lipídica membranas celulares), ativaç sist inflamatório, apoptose (limita placentação), fatores anti angiogênicos →
ATIVAÇÃO GENERALIZADA SISTEMA INFLAMATÓRIO + DISFUNÇÃO ENDOTELIAL UNIVERSAL + LIMITAÇÃO VASCULARIZAÇÃO PLACENTÁRIA
Fonte de fornecimento de sangue para o feto?
Arteríolas espiraladas
Fisiopatologia?
- Invasão trofoblástica insuficiente + má adaptação das arteríolas espiraladas > ↑ citocinas pró inflamatórias + disfunção endotelial + ↓ fluxo placentario
Frequência de PE pós partos? Até quantos dias pode se desenvolver?
- 25% são pós parto
- Até 6 semanas, principalmente nos primeiros 4 dias
Resultado da ativação/disfunção endotelial que leva a Insuficiência múltiplos órgãos?
Espasmo arteriolar
Alterações e consequências da ativação/disfunção endotelial? (4)
- Vasoconstrição > ↑ RVP > ↑ PA
- Alterações permeabilidade > edema
- Ativação sist coagulação > microtrombos + ↓ plaquetas
- Vasoespasmo > isquemia
Alterações da PE nos rins? (2) Consequências? (2)
- Glomeruloendoteliose
- Esclerose focal
- Proteinúria
- Comprometimento TFG
Alterações da PE no fígado?
- Isquemia > disfunção > ↑ transaminases
- Edema ± hemorragia → distensão cápsula → risco de ruptura hepática e hemorragia maciça
Por que há redução do fluxo útero placentário?
- Espasmo vascular
- Intensidade variável
- Maior redução se comorbidades
redução útero placentaria > RCIU, alteração doppler umbilical ou art uterina alterados
Alterações possíveis no cérebro?
- Isquemia
- Agravo: edema > convulsão (eclampsia) ou AVE
Alteração possível nos pulmões?
Edema pulmonar
Fatores de risco?
- Nuliparidade
- Hipertensão crônica preexistente
- Distúrbios vasculares (distúrbios renais, vasculopatia diabética, doença autoimune - vasculite/saaf)
- Diabetes preexistente ou gestacional
- > 35 (↑ morb/mort) ou < 15
- História familiar de pré-eclâmpsia
- PE ou complicações em gestações anteriores
- Gestação multifetal (↑ morb/mort)
- Obesidade
- Distúrbios trombóticos(síndrome do anticorpo antifosfolipídio)
- Subfertilidade (SOP, embrião doado, técnicas fertilização…)
Classificação? (5)
- Leve/Moderada
- Grave
- Eclampsia
- Síndrome HELLP
- Hipertensão com sobreposição de PE
Critérios diagnóstico de PE? (PE leve/mod)
classificação: de acordo com a PA e envolvimento sistêmico
Após 20 semanas:
1) PA 140-159 e 90-109 + proteinúria, OU
2) PA 140-159 e 90-109 (sem proteinúria) + 1 item: plaquetopenia, ↑ cr (> 1,1 ou 2x basal), hemolise, alteração função hepática (2x basal), edema pulmonar, distúrbios cerebrais, civd, gastrointestinais (dor abd), (confusao, cefaléia, convulsão) ou visuais (turvação, escotomas, diplopia)
3) PA > 140x90 + RCIU
Parâmetros definidores de PE grave?
- PA ≥ 160 ou 110 (2 ocasiões c/ interv 6h, c/ pct em repouso no leito)
- Proteinúria ≥ 5g/24h (não mais utilizado)
- EAP/cianose
- Síndrome HELLP
- Iminência de eclampsia
- Ácido úrico ≥ 7
- Oligúria
- ↑ TGO/TGP/Cr
- Complicações fetais
Como é definida a proteinúria? (3)
- Uri 24h: ≥ 300 mg
- Random: ≥ 1+ (2 amostras interv 4h)
- Prot/creat ≥ 0.3 mg/dL
Quais são os sinais da iminência de eclampsia?
- Cefaléia
- Escotomas
- Dor epigástrica forte (dor em barra de Chaussier)
- ↑ reflexos
Complicações graves que indicam o término da gestação?
- SNC: eclampsia, PostRevEncefSd, AIT, AVC, DefNeuRev, ECG < 13, descolamento retina, cegueira cortical
- ACV e AR: HAS grave n controlada, IOT, SaO² <90, choque, EAP, IAM
- Pqt < 50k
- IRA por nta devido sepse ou dpp
- Hematoma hepático
- DPP, Onda A reversa ducto venoso, morte fetal
O que é a síndrome HELLP?
- Hemólise
- ↓ plaquetas
- ↑ transaminases
# sub tipo de pré eclampsia grave # pode ocorrer com ou sem hipertensão
Prevenção primária de PE?
- AAS (75-100mg na 11-14 sem) se alto risco
- Controlar HAS e função renal antes da gravidez
- ↓ peso
- Exercícios físicos supervisionados
- Suplementação cálcio nas pacientes de risco (iniciar após 12 semana)
Prevenção secundária? (1)
- AAS baixa dose (75-150mg/d da 11-14 semanas) nas gestações seguintes
- Iniciar antes da 16 semana (pode ser mantida até a 36 semana)
# Claros benefícios em alto risco (vários fr), doença grave ou se início precoce # Dç leve/mod ou tardia: prognóstico bom de qualquer maneira > benefício AAS não claros
Classificação pelo tempo de início?
- Início precoce: < 34 semanas
- Início intermediário: ≥ 34 sem até 37 sem
- Início tardio: > 37 sem
- Pós parto
Manifestações clínicas da PE
- Principalmente assintomática
- Pode apresentar com: cefaléia, dor abd, distúrbios visuais, dispneia, convulsões, oligúria, ↓.movimentos fetais > geralmente indicam PE grave
Como é a cefaléia da PE?
- Geralmente frontal
- Acomete até 40% pcts
- Indica iminência eclampsia
- Sua presença classifica a PE como grave
Onde e como é a dor abd da PE?
- QSD - dor em barra de Chaussier
- Indica iminência eclampsia ou sd HELLP
- Ocorre em 16% pcts com doença grave
- Sua presença classifica a PE como grave
Achados ao exame físico?
- Hipertensão (2/3 medidas)
- Edema
- Hierreflexia (raro)
- Fundoscopia anormal: indica HA antes da gestação
- AUF diminuida: pode ser RCIU > fazer USG
Em quantos % PE ocorre RCIU?
30%
Quando se faz avaliação fetal? (3)
- Suspeita de RCIU (AUF ↓)
- ↓ movimento fetal
- Aumento da gravidade da doença
encaminhar para maternidade e USG imediata
Métodos de avaliação fetal?
- USG: 1° → 2x/sem
- Cardiotocografia
- PBF (confirma RCIU - 1° → 2sem → 2°)
- Avaliação líquido amniótico
- USG Doppler (velocimetria) art umbilical
geralmente realizados na maternidade
Para que se utiliza a cardiotocografia? Frequência de realização?
- Avaliação bem estar fetal
- Pouco valor prognóstico
• 1° na internação + 2x/semana (maior frequência se outros acontecimentos - sangramento, ↓ mv, ↑ gravidad dç) > diariamente ou continuamente se próximo ao parto
Principal ferramenta de avaliação do RCIU ou repercussões fetais?
USG doppler de artéria umbilical
↓ mortalidade perinatal, permite tomar decisões melhores sobre o parto
Frequência de realização da USG doppler art umbilical?
- 1° → na internação
- Normal: 2x/semana
- Anormal: mais vezes, inclusive velocimetria de outras artérias ± CTG/Ava liq amn + avaliar parto
Como deve ser a avaliação do líquido amniótico?
- Preferir maior bolsão que ILA
- Associada a velocimetria
Frequência de solicitação da urinalise?
- Somente para o diagnóstico (proteinúria não indica progressão da doença)
Testes de acompanhamento (avaliação materna) da PE?
- Hmg
- Cr
- Função hepática
pelo menos duas vzs na semana ou mais frequente dependendo da gravidade
Principal critério utilizado para classificar a gravidade da doença?
Contagem de plaquetas
Exames a se solicitar se contagem plaquetária < 100.000 na PE? (2)
- Coagulograma completo
- Esfregaço sanguíneo
# descartar ou confirmar Sd HELLP
Por que a PE ocorre mais em primíparas?
- Após a primeira gestação aumenta-se a tolerância a fatores imunológicos específicos > adaptações placentárias
Risco de recorrência? Maior em que pacientes?
10-50%
- Maior nas mulheres com início precoce ou doença grave (50%) e menor se tardio ou dç leve/mod ou se troca de parceiro (10%)
Por que a troca de parceiro pode reduzir o risco de recorrência de PE?
- Especialistas acreditam que fatores imunológicos específicos da PE estão associados às adaptações placentárias onde interagem fatores imunológicos maternos e paternos > PE acionada pela circulação sistêmica de fragmentos placentários > mesmo com a tolerância a fatores maternos, permite que fatores paternos afetem a resposta sistêmica
troca de parceiro pode evitar o fator paterno desencadeante da gestação anterior
Por que a Obesidade é fator de risco para PE?
- ↑ qnt ↑ IMC
- Tecido adiposo: fornecedor de mediadores inflamatórios > resp inflam exagerada
- Dificuldade medir PA > diag exagerado
Como o diabetes configura fator de risco para PE?
- Placenta maior
- Aumento da doença vascular inflamatória
- Estado inflamatório > ↑ resposta inflamatória materna
O que a presença de convulsões na PE indica? Qual a conduta?
- Eclampsia
- UTI > estabilizar > parto
Como classificar oligúria na PE?
- < 500 ml/24h
- < 30 ml/h por duas horas consecutivas
Quando dispneia presente, o que pensar?
Edema agudo de pulmão # principal causa de morte depois do parto (EAP é mais provável no pós parto)
Como e pq da utilização do PBF?
- Confirmar/descartar RCIU
- Só é possível avaliação do crescimento com intervalo de pelo menos duas semanas entre dois exames de PBF
Informações que o exame único de PBF pode fornecer? (3)
- Peso fetal
- Se é pequeno para o fundo do útero
- Informações ao neonatologista sobre a necessidade de parto imediato
Quais são os quatro tipos de achados à velocimetria da artéria umbilical por Doppler?
- Normal
- Fluxo diástolico final reduzido
- Diastole zero (indica necessidade de parto em alguns dias)
- Diastole reversa > parto
Quais são os resultados que podem ser encontrados na avaliação do maior bolsão do liq amniótico? (2)
- ≥ 2 cm → normal
- < 2 cm → aumento da morbidade fetal (considerar realização de parto)
A dosagem do fator de crescimento placentário tem qual benefício?
- Diag mais cedo de PE quando diminuído
Diagnósticos diferenciais?
- HA crônica: < 20 sem, retinopatia
- Hipertensão gestacional: s/ proteinúria ou siste
- Epilepsia: HA nl, história pregressa
- SAAF: abortos, TVP, AIT, AVC > anticorpos
- PTT
- SHU
- Doença renal
- Doença hepática
- Colelitíase
- Doença pancreática
Como é a base do manejo da PE?
• Encaminhar para alto risco + hospital
- Monitoramento
- Decisão sobre data e método do parto
- ↓ PA
- Controle convulsão
- Manejo hidroeletrolítico
Quando se considera internação hospitalar?
- Para todas as pacientes para avaliação inicial
• Se dç leve/mod e controlada > ambulatório alto risco
• Avaliação completa para DHEG já na internação > PA 6/6h na enfermaria e constante na UTI
• PA monitorada para avaliar variação dos níveis, necessidade de intervenção e resposta a terapia
Visão geral do tratamento PE antes do parto?
- Internação e monitoramento
- Decisão sobre o parto
- ± Corticoides
- Se PA ≥ 160x110 → terapia anti hipertensiva
- Se convulsões → sulfato de magnésio
Visão geral do tratamento PE pós parto?
- Monitoramento estrito do equilíbrio hidro eletrolítico
- ± anti hipertensivos ± sulfato magnésio
Tratamento definitivo da PE?
Parto
Plano de parto na paciente estável (PA controlada, sem convulsões)?
- < 32 semanas: prolongar gestação + corticóides + monitoramento materno e fetal (se PA ≥ 160x110 → terapia anti hipertensiva por 15 dias > parto)
- 32-36 semanas: individualizar + corticóides (< 34 sem). Geralmente se prolonga a gestação até a 37 semana se estável (reduz taxa de desconforto respiratório no lactente)
- ≥ 37 semanas: parto
se gravidade da doença aumentar: considerar parto imediato
Se paciente instável (PA não controlada o convulsões), qual a conduta?
- Estabilizar: sulfato de magnésio ± terapia anti hipertensiva
- Após estabilização: considerar parto
Qual a via de parto a se escolher?
- < 32 semanas: cesárea
- 32-36 semanas: individualizar
- ≥ 37 semanas: normal (a menos que condição materna impeça)
Qual tipo de anestesia preferir?
- Preferir regional (raqui, epi) à geral, para evitar resposta hipertensiva (resposta neurovegetativa) à intubação e extubação, e edema de laringe
Quando é indicado o manejo da hipertensão?
Se PA ≥ 160x110
- Estudo Chips: manejo da PA se ≥ 140x90 melhora peso fetal, ↓ taxa de prematuridade, ↓ HAS grave, ↓ casos de plaquetopenia, ↓ necessidade de transfusão
Quais a drogas de escolha para manejo da hipertensão? (3)
- Labetalol > droga de escolha (n disponível br)
- Nifedipino (escolha no Brasil)
- Metildopa
Modelo para predição de desfechos maternos graves?
- fullPIERS calculator
- Risco de desfecho fatal ou complicação grave nos próximos 7 dias
- IG, dispneia/dor torácica, SpO², plaquetas, Cr, AST/TGO
Drogas de escolha na crise hipertensiva?
- Nifedipino
- Hidralazina
- Labetalol
- Nitroprussiato de sódio: somente se não resposta aos outros medicamentos ou encefalopatia hipertensiva
Desvantagens do uso da Hidralazina?
- Maior taxa de:
Hipotensão materna
DPP
Bradicardia fetal
sempre que for utilizar Hidralazina, associar expansão do plasma
Em quem evitar Labetalol?
- Asmáticas
- Insuficiência cardíaca
- Afrocaribenhas
Passo a passo do manejo do tto da hipertensão aguda (PA ≥ 160x110)?
1) DLE + SG 5% IV
2) Nifedipina 10mg VO > repetir a cada 30 min se necessário (Max 30mg)
- ausência de resposta após uma hora (PA > 155x105)? (associar ou trocar)
3) Hidralazina 5mg IV > repetir (5-10mg) a cada 20 min se necessário (Max 30mg) até resposta adequada
opções: Labetalol, Nitroprussiato
Como deve ser o Monitoramento durante a terapia anti hipertensiva?
- PA de 5/5 min
- CTG
- Manter PA < 160x90 e > 135x85
- Dor abd forte e persistente > USG/TC para avaliação de hemorragia subcapsular e distensão da cápsula hepática
Qual droga se utiliza para a prevenção/tto da eclampsia?
- Sulfato de magnésio IM/IV
(superior ao diazepam, hidantoína)
# ↓ incidência mas não evita
# eclampsia não traz maiores riscos para a mãe
Quando está indicado o uso de sulfato de magnésio nas pacientes com PE? (3)
- Durante trabalho de parto
- Previamente a cesariana
- Iminência de eclampsia
sulfato magnésio ↓ incidência eclampsia, mas não evita
Se comprovado o hematoma hepático, qual a conduta?
- Controla rigoroso da PA
- Indicar cesariana (período expulsiva do parto normal pode resultar em ruptura hepática)
Quais são os esquemas de utilização do sulfato de magnésio? (3)
- Pritchard (ataque IV + manutenção IM)
- Zuspan (atq + man IV)
- Sibai (atq + man IV)
Como é o esquema de Pritchard?
- A: 4g IV + 10g IM
- M: 5g IM 4/4h por 24h
regime de baixa dosagem
Como é o esquema de Zuspan?
- Ataque: 4g IV MgSO⁴ (em 20-30min)
- Manutenção: 1g/h/24h ou até o parto
regime de baixa dosagem
Esquema de Sibai?
- A: 6g IV
- M: 2g/h/24h ou até o parto
regime de alta dosagem
Monitorização durante o uso de sulfato de magnésio?
- PA
- FC
- FR
- Diurese
- Gluconato de cálcio 10% à cabeceira
- Regime de baixa dosagem (Pritchard e Zuspan): monitorar mg sérico somente se doença renal
- Regime alta dosagem (Sibai): verificar mg sérico após 6h
Mecanismo de ação do sulfato de magnésio?
- Antagonismo cálcio intracelular
- ↑ PGl2: alívio vasoespasmo
- Antagonista NMDA
- Vasodilatacão periférica
- ↑ prostaciclina e NO
- ↓ ECA e agregação plaquetária
- Broncodilatação
Manifestações clínicas da hipermagnesemia?
- 5-9 (4.8-8.4): terapêutica
- ≥ 10-15: arreflexia (reflexo patelar desaparece)
- 15-20: paralisia respiratória (pode ocorrer com ↓ níveis)
- > 20: PCR
Tto: gluconato de cálcio
Manejo pós parto?
- Controle da hipertensão e convulsões podem ser mantidos por até 24h após o parto
- Manejo hidroeletrolítico: 80ml/hora IV até ter liberação de beber livremente + avaliação diurese e pulmonar + gráfico de balanço hídrico
- Sobrecarga hídrica (pela adm fluidos durante o parto cesariano): diuréticos
Quai e como se utilizam os corticóides?
- Betametasona: 12mg IM 24/24h (2 doses)
- Dexametasona: 6mg IM 12/12h (4 doses)
Droga e dose para o tratamento crônico da hipertensão durante a gestação?
- Metildopa
- 250-750 mg VO 8/8h
Principais causas de morte nas gestantes com PE?
- EAP: maior risco pós parto
- AVC: maior risco na hipertensão descontrolada, se infecções, coagulopatia, condições pró trombóticas subjacentes
Monitoramento pós parto?
- Até condição melhorar
- Sem melhora em 6 semanas: reconsiderar diagnóstico e encaminhamento ao especialista
Complicações?
- RCIU
- Eclampsia
- EAP
- AVC associado à gestação
- DPP
- Ins Ren: NTA > aguda. Necrose cortical > DRC
- Natimorto: maior probabilidade se PE de início precoce, parto prematuro, doença grave
Como se manifesta o DPP? Conduta?
- Maior risco na PE não controlada
- Dor abd aguda, aumento uterino, sangramento vaginal, alterações cardiovasculares. Mais grave: coagulopatia, choque
- Bebê vivo: cesárea + esvaziamento uterino
- Bebê morto: parto normal se estabilidade (coagulação e hemodinâmica)
PE está associada a maior risco com quais doenças em longo prazo? (3)
- DM2
- HAS
- AVE
O que a hiperreflexia indica?
- Irritação neuromuscular > sinal de Iminência de eclampsia
Diferença PE e Hipertensão crônica?
- Hipertensão antes da gestação ou < 20 semanas
- PA ↑ que prevalece > 6 semanas pós parto
- Gestação pode mascarar: ↓ fisiológica da PA na gravidez
Diferença Hipertensão gestacional e PE?
- ↑ PA > 20 semanas +
- Sem proteinúria, sem sinais sistêmicos, sem RCIU
- Prevalece até 12 semanas pós parto
Normalmente, o parto imediato após a estabilização materna (p.ex., controle das convulsões, começando a controlar a PA) é indicado para quais casos?
- Gestação de≥37 semanas
- Eclâmpsia
- Pré-eclâmpsia com características graves se a gestação tem ≥ 34 semanas
- Degeneração das funções renais, pulmonares, cardíacas ou hepáticas
- Resultados preocupantes do monitoramento ou teste fetal
